Boble-udskridning

En hydatidiform modermærke er en proliferation af trofoblastvæv hos gravide eller nyligt gravide kvinder. Symptomer kan omfatte uterin hyperekstension, opkastning, vaginal blødning og præeklampsi, især i den tidlige graviditet. Diagnosen stilles ved beta-hCG og bækkenultralyd, og bekræftelse ved biopsi. Tumorer fjernes ved separat diagnostisk curettage. Hvis sygdommen fortsætter efter fjernelse af tumoren, ordineres kemoterapi.

Epidemiologi

Gestational trofoblastsygdom forekommer normalt hos kvinder i den reproduktive alder, med kun få tilfælde set hos kvinder i den perimenopausale alder. Det er ekstremt sjældent hos kvinder efter menopausen. [ 1 ]

Hydatidiform mole er mest almindelig blandt kvinder under 17 år eller over 35 år. I USA diagnosticeres disse tumorer med en hyppighed på 1 ud af 2.000 graviditeter. I asiatiske lande opdages de af ukendte årsager med en hyppighed på 2 ud af 1.000 graviditeter. [ 2 ] Mere end 80 % af tilfældene af hydatidiform mole er godartede og forsvinder spontant. I andre tilfælde kan tumorerne persistere, have en tendens til invasiv vækst; i 23 % af tilfældene kan de blive maligne og danne choriocarcinom.

Choriocarcinom forekommer i cirka 1 ud af 20.000 til 40.000 graviditeter i USA og 3 til 9 ud af 40.000 graviditeter i Sydøstasien og Japan.[ 3 ]

Hvad forårsager en hydatidiform mol?

Gestationel trofoblastsygdom er en tumor, der stammer fra trofoblasten, som omgiver blastocysten og penetrerer chorion og amnion. Denne sygdom kan forekomme under eller efter intrauterin eller ektopisk graviditet. Hvis sygdommen opstår under graviditet, spontan abort, er tilstedeværelsen af eklampsi og intrauterin fosterdød karakteristisk; fosteret overlever sjældent. Nogle former for tumoren er ondartede, men godartede tumorer, der opfører sig aggressivt, er observeret. [ 4 ]

Risikofaktorer omfatter sen graviditet, flerfoldsgraviditeter, tidligere spontan abort, kost med højt beta-carotenindhold, kost med højt fedtindhold, etnicitet, eksponering for miljøtoksiner, rygning, alkoholforbrug, socioøkonomisk status, eksponering for herbicider osv. [ 5 ], [ 6 ]

Patomorfologi

Klassificeringen af sygdommen er baseret på morfologiske data. En hydatidiform mole er en patologisk graviditet, hvor villi bliver ødematøse, og trofoblastvæv prolifererer. Destruktivt chorioadenom (invasiv hydatidiform mole) er en lokal invasion af myometriet af en hydatidiform mole.

Choriocarcinom er en invasiv, normalt udbredt metastatisk tumor, der består af maligne trofoblastceller og defekte ødematøse villi; de fleste af disse tumorer udvikler sig efter en hydatidiform mole. Trofoblastiske tumorer på placentastedet (de sjældneste) består af intermediære trofoblastceller, der persisterer efter graviditet. De kan invadere tilstødende væv eller metastasere.[ 7 ]

Risikoen for choriocarcinom stiger hos kvinder under 20 år og hos kvinder over 39 år. [ 8 ]

Symptomer på hydatidiform mol

De første symptomer på en hydatidiform mol observeres oftest i de tidlige stadier af graviditeten, hvor livmoderen bliver større end forventet og forstørres i 10-16 uger af graviditeten. Denne patologi er karakteriseret ved blodig udflåd, ingen fosterbevægelser, ingen embryonale hjertelyde og kraftig opkastning hos den gravide kvinde. Påvisning af druelignende væv kan bruges til at mistænke denne sygdom. Komplikationer såsom infektionssygdomme i livmoderen, sepsis, hæmoragisk shock og præeklampsi, som kan observeres i de tidlige stadier af graviditeten, opstår. Den placentale del af den trofoblastiske tumor kan forårsage blødning.

Choriocarcinom manifesterer sig symptomatisk som følge af metastase. Hydatidiform mole forringer ikke fertiliteten, men prædisponerer for prænatale eller perinatale komplikationer (f.eks. medfødte misdannelser, spontan abort).

Diagnostik

Hvis der er mistanke om en hydatidiform modermærke, udføres serum hCG-niveauer og bækkenultralyd. Hvis der påvises høje hCG-niveauer, kan diagnosen antages og bekræftes ved biopsi. [ 9 ], [ 10 ]

Behandling af hydatidiform mol

Hydatidiform modermærke, invasiv modermærke og placentadelen af trofoblasttumoren fjernes ved vakuumcurettage. Hvis fødslen ikke er planlagt, kan hysterektomi være et alternativ. Efter fjernelse af tumoren klassificeres gestationel trofoblastsygdom normalt klinisk for at bestemme behovet for yderligere behandling. Gentagen uteruscurettage synes at forhindre vedvarende sygdom og reducere behovet for efterfølgende kemoterapi.[ 11 ]

Den kliniske klassifikation svarer ikke til den morfologiske klassifikation. Der udføres et røntgenbillede af thorax, og serum-hCG-niveauer bestemmes. Hvis hCG-niveauet ikke normaliseres inden for 10 uger, klassificeres sygdommen som persisterende. Hvis sygdommen fortsætter, bør der udføres en CT-scanning af hjerne, bryst, mave og bækken. Baseret på undersøgelsesdataene bør den hydatidiforme mole klassificeres som ikke-metastatisk eller metastatisk. Ved metastatisk sygdom kan risikoen for død være lav eller høj.

NIH (National Institutes of Health) prognostiske kriterier for metastatisk gestationel trofoblastsygdom

• Urinudskillelse af hCG på over 100.000 IE inden for 24 timer
• Sygdomsvarighed mere end 4 måneder (startende fra den forrige graviditet)
• Metastaser til hjernen eller leveren
• Sygdom efter graviditet (efter fødslen)
• hCG-indholdet i blodserumet er mere end 40.000 mIU/ml
• Ineffektiv tidligere kemoterapi på mere end 8 kure (WHO)

Vedvarende trofoblastsygdom behandles normalt med kemoterapi. Behandling af en hydatidiform modermærke anses for vellykket, hvis tre på hinanden følgende serum beta-hCG-niveauer er normale (med ugentlige intervaller). Acceptable orale præventionsmidler ordineres normalt i 6-12 måneder; alternativt kan enhver effektiv præventionsmetode anvendes. Ikke-metastatisk sygdom kan behandles med monokemoterapi ved hjælp af et enkelt kemoterapilægemiddel (methotrexat eller dactinomycin). Af de godkendte lægemidler er methotrexat (MTX) det mest almindeligt anvendte med et godt terapeutisk indeks. [ 12 ] Alternativt kan hysterektomi udføres hos patienter over 40 år eller hos patienter, der ønsker sterilisation, samt hos patienter med alvorlig infektion eller ukontrolleret blødning.

Hvis monokemoterapi er ineffektiv, ordineres hysterektomi eller polykemoterapi. Faktisk kan 100 % af patienter med ikke-metastatisk sygdom helbredes. [ 13 ]

Den mest almindeligt anvendte polykemoterapibehandling er etoposid, methotrexat og actinomycin D skiftevis med cyclophosphamid plus vincristin (EMA-CO) som førstelinjebehandling for patienter med højrisikosygdom. [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Lavrisiko-metastatisk sygdom behandles med mono- eller polykemoterapi. Højrisiko-metastatisk sygdom kræver aggressiv polykemoterapi. Helbredelse forekommer hos 90-95% af patienter med lavrisiko-sygdom og hos 60-80% med højrisiko-sygdom.

Hvad er prognosen for en hydatidiform mol?

Overvågning efter kemoterapi bør omfatte ultralydsovervågning efter behandling. Duplex-ultralyd spiller en vigtig rolle i overvågningen af lavrisikosygdomme, og nøje overvågning af serum β-hCG er afgørende. De fleste tilbagefald forekommer inden for det første år efter afslutningen af kemoterapi. Den generelt accepterede β-hCG-overvågningsplan er ugentlig β-hCG-måling i 6 uger efter kemoterapi, efterfulgt af målinger hver anden uge i op til 6 måneder efter kemoterapi. Derefter udføres β-hCG-måling to gange om året i 5 år. [ 17 ]

Hydatidiform modermærke opstår igen i cirka 1% af efterfølgende graviditeter. Patienter, der har haft en hydatidiform modermærke, får foretaget ultralydsscanning tidligt i efterfølgende graviditeter.