Forbrændingschok

Brandchok er en patologisk proces forårsaget af omfattende termisk skade på huden og underliggende væv, hvilket fører til alvorlige hæmodynamiske forstyrrelser med en overvejende forstyrrelse af mikrocirkulationen og metaboliske processer i offerets krop. Periodens varighed er 2-3 dage.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hvordan udvikler brandchok sig?

Fra det øjeblik, man får en omfattende forbrænding, får kredsløbsforstyrrelser en særlig betydning, hvilket fremmes af plasmatab fra den berørte overflade. Fra de første timer falder BCC på grund af et fald i mængden af cirkulerende erytrocytter og plasma, hvilket fører til blodfortykkelse (hæmokoncentration). På grund af en kraftig stigning i kapillærpermeabilitet (ikke kun i forbrændingszonen, men også i intakt væv) og frigivelsen af en betydelig mængde protein, vand og elektrolytter fra dem, reduceres mængden af cirkulerende plasma hos den forbrændte person betydeligt. Hypoproteinæmi forekommer, hovedsageligt på grund af hypoalbuminæmi. Dens udvikling fremmes også af øget proteinnedbrydning i den forbrændtes væv. Et fald i mængden af cirkulerende erytrocytter sker på grund af ødelæggelsen af erytrocytter i forbrændingsområdet på tidspunktet for termisk skade og i højere grad som følge af patologisk aflejring af erytrocytter i kapillærnetværket på grund af mikrocirkulationsforstyrrelser. Et fald i BCC fører til et fald i blodets tilbagestrømning til hjertet og et fald i hjertets minutvolumen.

Forringelse af myokardiets kontraktilitet efter alvorlige forbrændinger anses også for at være årsagen til et tidligt fald i hjertets minutvolumen. Som følge heraf falder mængden af blod, der strømmer til forskellige organer og væv, hvilket sammen med forringelsen af blodets reologiske egenskaber fører til udtalte mikrocirkulationsforstyrrelser. Samtidig observeres der allerede i de første timer efter en forbrænding en kraftig nedgang i blodets hastighed, hvilket er fyldt med udelukkelse af en betydelig del af kapillærerne fra aktiv cirkulation. Aggregater af dannede elementer forekommer i små kar, hvilket forhindrer den normale passage af erytrocytter gennem kapillærerne. På trods af sådanne hæmodynamiske forstyrrelser ledsages brandschok af normalt arterielt tryk. Dette fremmes af en stigning i den samlede perifere modstand mod blodgennemstrømning på grund af vasospasme på grund af øget aktivitet i det sympatoadrenale system, samt en stigning i blodets viskositet på grund af hæmokoncentration og forringelse af blodets reologiske egenskaber. Kredsløbsforstyrrelser fører til en kraftig forstyrrelse af ilttilførslen til væv og til hypoxi. Det forværres af undertrykkelsen af mitokondrielle respirationsenzymer, hvilket fuldstændigt udelukker deltagelse af selv leveret ilt i oxidative reaktioner. Underoxiderede metaboliske produkter, især mælkesyre, forårsager et skift i iltmætningskoefficienten mod acidose. Metabolisk acidose bidrager til yderligere forstyrrelse af det kardiovaskulære system.

Brandchok har tre grader: mild, alvorlig og ekstremt alvorlig.

Mildt brandschok udvikler sig, når området med dybe forbrændinger er op til 20% af kropsoverfladen. Ofre indlægges på hospitalet med klar bevidsthed, nogle gange med kortvarig agitation, sjældent opkastning, kulderystelser. Moderat tørst er en bekymring. Der kan observeres en vis bleghed af huden. Blodtrykket forbliver inden for normale værdier, let takykardi er mulig (100-110 pr. minut). Nedsat nyrefunktion er ukarakteristisk, den daglige diurese forbliver normal, der er ingen hæmaturi eller azotæmi. Kropstemperaturen hos de fleste ofre er normal eller subfebril på den første dag og når 38 °C på den anden. Hæmokoncentrationen er moderat, hæmatokrit overstiger ikke 55-58%, men disse ændringer stopper på den anden dag. En stigning i antallet af blodleukocytter til 15-18x109/l, let hypoproteinæmi (niveauet af total protein er reduceret til 55 g/l) er karakteristiske. Bilirubinæmi, elektrolytubalance og acidose detekteres normalt ikke. Moderat hyperglykæmi (op til 9 g/l) observeres kun i løbet af den første dag. Normalt kommer de fleste ofre ud af mild forbrændingschoktilstand ved udgangen af den første - begyndelsen af den anden dag efter skaden. Den gennemsnitlige varighed af perioden er 24-36 timer.

Alvorligt brandchok udvikler sig ved dybe forbrændinger på et område på 20-40% af kropsoverfladen. I de første timer efter skaden er agitation og motorisk uro karakteristisk, snart efterfulgt af sløvhed med bevaret bevidsthed. Offeret generes af kulderystelser, tørst og smerter i forbrændingsområdet. Opkastning observeres hos et betydeligt antal patienter. Huden uden forbrændinger og synlige slimhinder er bleg, tør og kold. Akrocyanose observeres ofte. Takykardi op til 120 per minut og nedsat blodtryk er karakteristisk. Som regel forringes nyrefunktionen, den daglige diurese reduceres til 300-400 ml. Hæmaturi, albumin, undertiden hæmoglobinuri, en stigning i restnitrogen i blodet til 40-60 mmol/l på andendagen observeres. Hæmokoncentrationen er signifikant (hæmatokrit 70-80%, Hb 180-200 g/l), blodets koagulationshastighed falder til 1 min. Leukocytose op til 40x109/l observeres, ledsaget af neutrofili, unge former op til myelocytter, lymfopeni og eosinopeni forekommer ofte; antallet af leukocytter falder ved udgangen af den tredje dag. Indholdet af totalt plasmaprotein falder til 50 g/l på den første dag og 40 g/l på den anden dag. Antallet af blodplader reduceres let. Kombineret respiratorisk-metabolisk acidose udvikles.

Ekstremt alvorligt brandchok opstår, når der er dybe forbrændinger på et område, der dækker mere end 40% af kropsoverfladen. Patienternes generelle tilstand er normalt alvorlig, bevidstheden er forvirret. Kortvarig ophidselse viger hurtigt for hæmning og ligegyldighed over for, hvad der sker. Huden er kold og bleg. Karakteristiske symptomer inkluderer intens tørst, kulderystelser, kvalme, gentagen opkastning, takykardi op til 130-150 per minut og svag puls. Det systoliske blodtryk kan reduceres til 90 mm Hg fra de første timer, og det centrale venetryk falder også. Dyspnø og cyanose, høj hæmokoncentration (Hb 200-240 g/l, hæmatokrit 70-80%) observeres. Urinproduktionen reduceres kraftigt, op til anuri, den daglige diurese overstiger ikke 200-300 ml. Urinen er mørkebrun, næsten sort, med en brændende lugt. Acidose udvikles fra de første timer efter en forbrænding, og der opstår tarmparese. Kropstemperaturen reduceres. Varigheden af denne periode er 56-72 timer, dødeligheden når 90%.

Hvordan behandles brandchok?

Brandschok hos børn behandles med infusions-transfusionsbehandling, hvis volumen omtrent bestemmes af Wallace-skemaet - af produktet af barnets tredobbelte vægt (kg) og procentdelen af forbrændingen. Denne mængde væske skal administreres til barnet i de første 48 timer efter skaden. Kroppens fysiologiske behov for vand (fra 700 til 2000 ml/dag afhængigt af alder) tilfredsstilles ved yderligere administration af en 5% glukoseopløsning.

I de første 8-12 timer administreres 2/3 af den daglige væskemængde, resten - i de næste 12 timer. Mild brandsårschok kræver administration af en daglig dosis infusionsvæske, som er ca. 3000 ml for voksne og op til 1500-2000 ml for børn; alvorligt brandsårschok - 4000-5000 ml og 2500 ml; ekstremt alvorligt brandsårschok - henholdsvis 5000-7000 ml og op til 3000 ml. Hos ældre og senile personer er det nødvendigt at reducere infusionshastigheden med ca. 2 gange og reducere volumenet til 3000-4000 ml/dag. Hos brandsårspatienter med samtidige sygdomme i det kardiovaskulære og respiratoriske system bør transfusionsvolumenet også reduceres med 1/4 ~ 1/3 af den daglige mængde.

Ovenstående skemaer for infusions-transfusionsbehandling er omtrentlige. I fremtiden behandles brandschok under kontrol af blodtryk, centralt venetryk, hjertefrekvens, timediurese, hæmoglobinniveau, hæmatokrit, kalium- og natriumkoncentrationer i blodplasmaet, syre-basebalance osv. Volumen og hastigheden af administration af infusionsmedier bør øges ved lave CVP-værdier (mindre end 70 mm H2O); høje værdier (mere end 150 mm H2O) indikerer hjertesvigt og behovet for at stoppe infusionen eller reducere volumenet af administreret medie. Ved tilstrækkelig behandling er timediuresen 40-70 ml/t, natriumkoncentrationen i blodplasmaet er 130-145 mmol/l, kalium - 4-5 mmol/l. Hyponatriæmi stoppes hurtigt ved at administrere 50-100 ml 10% natriumkloridopløsning, hvilket normalt også eliminerer hyperkaliæmi. I tilfælde af hypernatriæmi er administration af 250 ml 25% glukoseopløsning med insulin indiceret.

Tilstrækkeligheden af infusions-transfusionsbehandling vurderes også ud fra kliniske data: tørst og tør hud indikerer et vandmangel i kroppen og udvikling af hypernatriæmi (oral vandindtagelse bør øges, en 5% glukoseopløsning bør administreres). Bleg og kold hud indikerer en forstyrrelse af den perifere cirkulation [dextran (rheopolyglucin), gelatine (gelatinol), hemodez bør administreres]. Svær hovedpine, kramper, synssvækkelse, opkastning, spytflåd observeres ved cellulær hyperhydrering og vandforgiftning (brug af osmotiske diuretika er indiceret). Kollaps af de subkutane vener, hypotension, nedsat hudturgor er karakteristiske for natriummangel (infusion af elektrolytopløsninger, 10% natriumklorid er nødvendig). Hvis offerets tilstand viser positiv dynamik, diuresen genoprettes, og laboratorieparametrene normaliseres, kan mængden af administreret infusionsmedium reduceres med halvdelen i 2-3 dage.

Ved udførelse af infusions-transfusionsbehandling til brandsårsramte bør kateterisering af de centrale vener (subclavia, jugularis, femoralis) foretrækkes, hvilket også kan udføres gennem de berørte hudområder efter omhyggelig behandling. Et sådant kateter bør dog ikke anvendes i lang tid på grund af risikoen for udvikling af purulent-septiske komplikationer.

Nogle gange behandles ekstremt alvorligt brandschok forårsaget af kombineret termomekanisk traume kompliceret af blødning med infusionsbehandling, som udføres samtidigt gennem to kateteriserede centrale vener.

Kriterier for at en patient kan komme ud af en tilstand af brandsårschok:

• vedvarende stabilisering af central hæmodynamik;
• genoprettelse af diurese; eliminering af hæmokoncentration;
• feberens begyndelse.