Behandling af nyreskade med Wegeners granulomatose

Under det naturlige forløb af terapi i fraværet af ANCA-associeret vaskulitis har en dårlig prognose: før indføring i klinisk praksis af immunosuppressive lægemidler i det første år af sygdommen er døde 80% af patienter med Wegeners granulomatose. I begyndelsen af 1970'erne var den 5-årige overlevelsesrate for den udbredte anvendelse af cytotoksiske lægemidler 38%. Hvis du bruger immunosuppressiv behandling af Wegeners granulomatose prognose af denne sygdom har ændret sig: brugen af aggressive terapeutiske regimer kan opnå effekten af 90% af patienterne, hvoraf 70% havde komplet remission med restaurering af nyrefunktion eller dets stabilisering, forsvinden hæmaturi og extrarenale tegn på sygdom.

Da prognosen er afhængig af starten af behandlingen for Wegeners granulomatose, er hovedprincippet af terapi tidligt begyndt, selvom der ikke foreligger data om morfologiske og serologiske undersøgelser.

Behandling af ANCA-associerede vaskulider med nyreskade har 3 faser: Remission induktion, vedligeholdelsesbehandling og behandling af exacerbationer. De bedste resultater blev opnået med cyclophosphamid i kombination med glucocorticoider.

• Induktion af remission.
  • Til induktion af remission methylprednisolon impuls terapi anvendes i en dosis på 500-1000 mg intravenøst i 3 dage efterfulgt henblik på oral prednisolon i en dosis på 1 mg / kg legemsvægt per dag i mindst 1 måned. Derefter nedsættes dosen af prednisolon gradvist til vedligeholdelse: ved 6 måneders behandling - 10 mg / dag.
  • Cyclophosphanum ordineres i form af puls terapi 800-1000 mg intravenøst en gang om måneden oralt i en dosis på 2-3 mg / kg legemsvægt pr. Dag (150-200 mg / dag) i 4-6 måneder.
  • I den indledende fase af behandling er begrundet i besiddelse af en en-gang "puls" -Terapienheden methylprednisolon og cyclophosphamid. Doser afhænger af sværhedsgraden af patienten, sværhedsgraden af nyreinsufficiens: methylprednisolon administreres i en dosis på højst 500 mg intravenøst i 3 dage, cyclophosphamid - 400-600 mg én gang intravenøst til patienter med alvorlig arteriel gpertenziey, elektrolyt forstyrrelser med glomerulær filtrationshastighed på mindre end 30 ml / min, hos patienter, der er tilbøjelige til at udvikle infektioner og cytopeni. Mødehyppighed sessioner puls terapi i sådanne situationer skal reduceres til 2-3 uger.
• Støttende behandling af Wegeners granulomatose.
  • Hvis der efter 6 måneders behandling er opnået remission af sygdommen, reduceres dosis cyclophosphamid til en vedligeholdelsesdosis (100 mg / dag), som patienten tager i mindst 1 år. En alternativ mulighed for vedligeholdelsesbehandling er udskiftning af cyclophosphamid med azathioprin i en dosis på 2 mg / kg legemsvægt pr. Dag.
  • Den optimale varighed af behandling med cytostatika er ikke bestemt. I de fleste tilfælde kan terapi være begrænset til 12 måneder, og hvis klinisk laboratorie remission er opnået, skal lægemidler seponeres, hvorefter patienten skal forblive under tilsyn af en specialist. Men med denne behandlingsregime er varigheden af remission normalt lille. Når remission er opnået, anbefales behandling med cytostatika at fortsætte i yderligere 12-24 måneder, hvilket signifikant reducerer risikoen for eksacerbationer. Begge administrationsformer for cyclophosphamid (i form af pulsbehandling og indtagelse) er lige så effektive til at undertrykke vasculitisaktiviteten ved behandlingens begyndelse. Hyppigheden af forværring af ovenstående og varigheden af remission er mindre end hos patienter behandlet med ultra-høje doser af intravenøse lægemidler, og derfor efter flere sessioner af puls terapi er det tilrådeligt at gå til modtagelse af cyclophosphamid inde.
  • Plasmafereses rolle i behandlingen af "lav-immun" ANCA-associeret vaskulitis er uklar. Det menes, at i Wegeners granulomatose plasmaferese vist i tilfælde af hurtig udvikling af nyresvigt (koncentration kreatinin i blodet over 500 pmol / L), og nyre biopsi i nærvær af potentielt reversible ændringer. Det anbefales at udføre 7-10 sessioner af plasmaferese med udskiftning af 4 l plasma i 2 uger. Manglen på en positiv effekt i disse termer gør yderligere anvendelse af metoden upraktisk.
• Behandling af eksacerbationer. På trods af fuld behandling ved sygdomens indtræden udvikler 40% af patienterne eksacerbationer i gennemsnit 18 måneder efter seponering af behandlingen. Normalt er de samme læsioner noteret på samme tid som i begyndelsen af sygdommen, men det er også muligt at inddrage nye organer. Forværring af glomerulonefritis manifesteres af mikrohematuri og nedsat nyrefunktion. Det anbefales ikke at overveje udsving proteinuri pålidelig tegn på forværring, som det er muligt med moderat proteinuri glomerulosklerose udvikling. Behandling af Wegeners granulomatose og exacerbationer kræver den samme terapeutiske tilgang, som anvendes ved sygdommens begyndelse. For at overvåge Wegener granulomatose aktivitet og tidlig behandling af eksacerbationer tilbyde at foretage målinger ANCA titer i dynamikken. Ifølge forskellige forfattere, ANCA titer stigning bemærket under forværring af sygdommen i 25-77% af patienterne bør imidlertid ANCA titre ikke anvendes som en afgørende faktor for fastlæggelsen af indikationer for en genoptagelse af immunosuppressiv terapi, eller tilbagekaldelse, fordi et antal patienter forværres ikke ledsages af en stigning ANCA titer , og persistensen af høje titre blev noteret hos personer med klar klinisk remission.

Renal Replacement Therapy

Næsten 20% af patienter med Wegeners granulomatose er nødvendig hæmodialyse på tidspunktet for diagnosen. Halvdelen af dem hæmodialyse - en midlertidig foranstaltning, som formår at stoppe i 8-12 uger. Men i begyndelsen af denne type behandling er næsten umuligt at bestemme, hvilken af immunosuppressiv behandling af patienter med Wegeners granulomatose, udført parallelt, vil føre til genopretning af nyrefunktion og forsvinden af behovet for hæmodialyse. I fremtiden, de fleste af disse patienter i en periode på flere måneder til 3-4 år udvikler terminal kronisk nyresvigt. Patienter med Wegeners granulomatose, hæmodialyse i forbindelse med terminal kronisk nyresvigt har sædvanligvis extrarenale tegn på vaskulitis aktivitet og kræver ikke vedligeholdelse immunosuppressiv behandling, men i visse tilfælde udviklede akut sygdom, som er en indikation for at genoptage aktiv behandling med glucocorticoider og cytostatika, hvis regime er justeret afhængigt af tilstanden af hæmodialyse.

Nyretransplantation udføres for øjeblikket hos et lille antal patienter med Wegeners granulomatose.