Behandling af nyreskader ved Wegeners granulomatose

I det naturlige forløb uden behandling har ANCA-associeret vaskulitis en ugunstig prognose: før introduktionen af immunsuppressive lægemidler i klinisk praksis døde 80% af patienterne med Wegeners granulomatose i løbet af sygdommens første år. I begyndelsen af 1970'erne, før den udbredte brug af cytostatiske lægemidler, var 5-års overlevelsesraten 38%. Ved brug af immunsuppressiv behandling af Wegeners granulomatose har prognosen for denne sygdom ændret sig: brugen af aggressive terapeutiske regimer gør det muligt at opnå en effekt hos 90% af patienterne, hvoraf 70% oplever fuldstændig remission med genoprettelse af nyrefunktionen eller dens stabilisering, forsvinden af hæmaturi og ekstrarenale tegn på sygdommen.

Da prognosen afhænger af tidspunktet for påbegyndelse af behandling af Wegeners granulomatose, er hovedprincippet for behandlingen tidlig påbegyndelse, selvom der ikke foreligger morfologiske og serologiske data.

Behandling af ANCA-associeret vaskulitis med nyrepåvirkning har 3 faser: induktion af remission, vedligeholdelsesbehandling og behandling af eksacerbationer. De bedste resultater opnås ved behandling med cyclophosphamid i kombination med glukokortikoider.

• Induktion af remission.
  • For at inducere remission anvendes pulsbehandling med methylprednisolon i en dosis på 500-1000 mg intravenøst i 3 dage, efterfulgt af oral ordination af prednisolon i en dosis på 1 mg/kg kropsvægt pr. dag i mindst 1 måned. Derefter reduceres prednisolondosis gradvist til en vedligeholdelsesdosis: ved 6 måneders behandling - 10 mg/dag.
  • Cyclofosfamid ordineres som pulsbehandling med 800-1000 mg intravenøst én gang om måneden eller oralt i en dosis på 2-3 mg/kg kropsvægt pr. dag (150-200 mg/dag) i 4-6 måneder.
  • I den indledende fase af behandlingen er samtidig "puls"-terapi med methylprednisolon og cyclophosphamid berettiget. Doseringerne af lægemidlet afhænger af patientens tilstands sværhedsgrad og sværhedsgraden af nyresvigt: methylprednisolon ordineres i en dosis på højst 500 mg intravenøst i 3 dage, cyclophosphamid - 400-600 mg intravenøst én gang til patienter med svær arteriel hypertension, elektrolytforstyrrelser, med en glomerulær filtrationshastighed på mindre end 30 ml/min, til patienter, der er tilbøjelige til at udvikle infektioner og cytopeni. Intervallerne mellem pulsterapisessioner i sådanne situationer bør reduceres til 2-3 uger.
• Vedligeholdelsesbehandling af Wegeners granulomatose.
  • Hvis der opnås remission af sygdommen efter 6 måneders behandling, reduceres dosis af cyclophosphamid til en vedligeholdelsesdosis (100 mg/dag), som patienten tager i mindst et år mere. En alternativ mulighed for vedligeholdelsesbehandling er at erstatte cyclophosphamid med azathioprin i en dosis på 2 mg/kg kropsvægt pr. dag.
  • Den optimale behandlingsvarighed med cytostatika er ikke fastlagt. I de fleste tilfælde kan behandlingen begrænses til 12 måneder, og hvis der opnås klinisk og laboratoriemæssig remission, bør lægemidlerne seponeres, hvorefter patienten bør forblive under supervision af en specialist. Med dette behandlingsregime er remissionsvarigheden dog normalt kort. Derfor anbefales det at fortsætte behandlingen med cytostatika i yderligere 12-24 måneder efter opnåelse af remission, hvilket reducerer risikoen for eksacerbationer betydeligt. Begge regimer med cyclophosphamidadministration (pulsbehandling og oral administration) er lige effektive til at undertrykke aktiviteten af vaskulitis i begyndelsen af behandlingen. Hyppigheden af eksacerbationer er dog højere, og remissionsvarigheden er kortere hos patienter, der behandles med ultrahøje doser af lægemidler intravenøst, og derfor er det efter flere pulsbehandlingssessioner tilrådeligt at skifte til oral cyclophosphamid.
  • Plasmaferese' rolle i behandlingen af "dårligt immune" ANCA-associerede vaskulitter er uklar. Det menes, at plasmaferese ved Wegeners granulomatose er indiceret i tilfælde af hurtig udvikling af nyresvigt (kreatininkoncentration i blodet er mere end 500 μmol/l) og tilstedeværelsen af potentielt reversible ændringer i nyrebiopsien. Det anbefales at udføre 7-10 plasmaferesesessioner med udskiftning af 4 l plasma over 2 uger. Fraværet af en positiv effekt i denne periode gør yderligere brug af metoden uhensigtsmæssig.
• Behandling af eksacerbationer. Trods tilstrækkelig behandling ved sygdommens debut udvikler 40 % af patienterne eksacerbationer i gennemsnit 18 måneder efter ophør af behandlingen. Normalt ses de samme læsioner som ved sygdommens debut, men involvering af nye organer er også mulig. Eksacerbation af glomerulonefritis manifesterer sig ved mikrohæmaturi og forringelse af nyrefunktionen. Det anbefales ikke at betragte udsving i proteinuri som et pålideligt tegn på eksacerbation, da moderat proteinuri er mulig med udviklingen af glomerulosklerose. Behandling af Wegeners granulomatose og eksacerbationer kræver den samme terapeutiske tilgang, der anvendes ved sygdommens debut. For at overvåge aktiviteten af Wegeners granulomatose og rettidig påbegyndelse af behandling af eksacerbationer foreslås det at udføre en undersøgelse af ANCA-titeren i dynamik. Ifølge forskellige forfattere observeres en stigning i ANCA-titre under en eksacerbation af sygdommen hos 25-77% af patienterne. ANCA-titre bør dog ikke anvendes som en afgørende faktor til at bestemme indikationer for genoptagelse af immunsuppressiv behandling eller seponering heraf, da en eksacerbation hos en række patienter ikke ledsages af en stigning i ANCA-titre, og vedvarende høje titre ses hos personer med klar klinisk remission.

Nyreerstatningsterapi

Næsten 20% af patienter med Wegeners granulomatose kræver hæmodialyse ved diagnose. Hos halvdelen af dem er hæmodialyse en midlertidig foranstaltning, der kan stoppes inden for 8-12 uger. I begyndelsen af denne type behandling er det dog næsten umuligt at fastslå, hos hvilke patienter immunsuppressiv behandling af Wegeners granulomatose, udført parallelt, vil føre til genoprettelse af nyrefunktionen og forsvinden af behovet for hæmodialyse. Efterfølgende udvikler de fleste af disse patienter terminal kronisk nyresvigt inden for en periode på flere måneder til 3-4 år. Patienter med Wegeners granulomatose, der gennemgår hæmodialyse på grund af terminal kronisk nyresvigt, har som regel ikke ekstrarenale tegn på vaskulitisaktivitet og kræver ikke vedligeholdelsesbehandling med immunsuppressiv behandling; i nogle tilfælde udvikles der dog forværring af sygdommen, hvilket tjener som indikation for genoptagelse af aktiv behandling med glukokortikoider og cytostatika, hvis regime justeres afhængigt af hæmodialyseregimet.

Nyretransplantation er nu blevet udført på et lille antal patienter med Wegeners granulomatose.