Behandling af mitralklap-prolaps

Behandling af mitralklapprolaps består i at eliminere symptomerne på kardialgi, hjertebanken, øget træthed og angst. I mange tilfælde kan det være tilstrækkeligt at stoppe med at drikke kaffe, alkohol og ryge, normalisere det fysiske aktivitetsregime, psykoterapeutiske foranstaltninger og beroligende behandling. Medicinsk korrektion af kardialgi, hjertebanken, supraventrikulær og ventrikulær ekstrasystoli er baseret på ordination af beta-adrenerge receptorblokkere. I betragtning af den ætiopatogenetiske rolle, som magnesiummangel spiller i udviklingen af kardiale og neuropsykiatriske symptomer, kan patienter med mitralklapprolaps anbefales at bruge magnesiumpræparater. Symptomer på postural hypotension korrigeres ved at øge væske- og bordsaltindtaget (øge mængden af cirkulerende blod), og det kan anbefales at bære elastiske strømper (kompression af underekstremiteterne). Sportsaktiviteter hos patienter med mitralklapprolaps er udelukket i tilfælde af synkope, ukontrolleret takyarytmi, forlænget QT-interval, moderat dilatation og dysfunktion af venstre ventrikel og dilatation af aortaroden.

Yderligere medicinske taktikker har til formål at forhindre komplikationer af mitralventilprolaps.

Ifølge American Heart Association er der tre grupper af patienter med MVP afhængigt af graden af risiko for komplikationer.

1. Lavrisikogruppen omfatter patienter uden systolisk mislyd af mitralinsufficiens under auskultation, strukturelle ændringer i klapper, senekorder, papillære muskler, fibrøs ring i mitralklappen og mitralinsufficiens ifølge ekkokardiografi. Patienterne bør informeres om det gunstige forløb af mitralklapprolaps og fraværet af behov for at begrænse fysisk aktivitet. Dynamisk observation med auskultation af denne patientgruppe er indiceret med intervaller på 3-5 år.
2. Gruppen med moderat risiko bør omfatte patienter med MVP (mitralventil prolaps), hvor der er fortykkelse og/eller overdreven forstørrelse af mitralklappernes blade, udtynding og/eller forlængelse af chordae tendineae ifølge Doppler-ekkokardiografi; intermitterende eller vedvarende systolisk mislyd forbundet med mitralinsufficiens; mindre mitralinsufficiens ifølge Doppler-undersøgelse. Rutinemæssig ekkokardiografisk undersøgelse i tilfælde af mindre mitralinsufficiens er ikke nødvendig, forudsat at det kliniske billede er stabilt. Dynamisk ekkokardiografi er indiceret til patienter med MVP, der udvikler symptomer forbundet med samtidige hjerte-kar-sygdomme. På grund af den negative indvirkning af tilsætning af arteriel hypertension, som bidrager til en øget grad af mitralinsufficiens ved mitralklapprolaps, kræver sådanne patienter omhyggelig overvågning af blodtrykket og ordination af tilstrækkelig antihypertensiv behandling.
3. Gruppen med høj risiko for komplikationer omfatter personer med moderat eller svær mitralinsufficiens. Sådanne patienter kræver årlig undersøgelse med ekkokardiografi, omhyggelig monitorering af blodtrykket og ordination af antihypertensiv behandling.

Lægemiddelbehandling af mitralklapprolaps

Langvarig brug af warfarin anbefales til patienter med mitralklapprolaps, som har haft cerebrovaskulære hændelser og samtidig har mitralinsufficiens, atrieflimren eller en trombe i venstre atrium. Det er nødvendigt at opretholde INR i intervallet 2,0-3,0.

Behandling af mitralklapprolaps kombineret med atrieflimren involverer brug af warfarin, som er indiceret i følgende tilfælde:

• Alder over 65 år.
• Associeret mitralinsufficiens.
• Arteriel hypertension
• Hjertesvigt

I alle andre tilfælde er brugen af aspirin tilstrækkelig.

Retningslinjer for behandling af patienter med symptomatisk mitralklapprolaps (ACC/AHA, 2006)

Anbefalinger	Klasse	Bevisniveau
Aspirin* (75-325 mg/dag) er indiceret til patienter med symptomatisk MVP og en historie med transitorisk iskæmisk attak (TIA).	Jeg	MED
Warfarin er indiceret til patienter med MVP og atrieflimren over 65 år med arteriel hypertension, mitralinsufficiensmislyd eller tegn på hjertesvigt.	Jeg	MED
Brug af aspirin* (75-325 mg/dag) er indiceret til patienter med MVP og atrieflimren under 65 år uden mitralinsufficiens, arteriel hypertension og tegn på hjertesvigt.	Jeg	MED
Patienter med MVP og en historie med akut cerebrovaskulær hændelse (ACVA) er indiceret til behandling med warfarin, hvis der er mitralinsufficiens, atrieflimren eller venstre atrietrombose.	Jeg	MED
Hos patienter med en historie med MVP og CVA uden mitralinsufficiens, atrieflimren eller venstre atriumtrombose er warfarin indiceret i tilfælde af ekkokardiografiske tegn på fortykkelse af mitralklapbladet (>5 mm) og/eller forstørrelse (redundans) af klapbladet.	II A	MED
Patienter med en historie med MVP og CVA uden mitralinsufficiens, atrieflimren eller venstre atrietrombose, samt fravær af ekkokardiografiske tegn på mitralklapfortykkelse (>5 mm) og/eller forstørrelse af klapklapblade (redundans), anbefales at tage aspirin*.	II A	MED
Warfarin er indiceret til patienter med MVP og udvikling af et transitorisk iskæmisk anfald (TIA) under behandling med aspirin*.	II A	MED
Brug af aspirin* (75-325 mg/dag) er indiceret til patienter med mitralklapprolaps og akut cerebrovaskulær hændelse i anamnesen, når der er kontraindikationer for at tage antikoagulantia.	II A	I
Brug af aspirin* (75-325 mg/dag) kan anbefales til patienter med MVP og sinusrytme, hvis der er en høj risiko for komplikationer ifølge ekkokardiografidata.	II B	MED

* Klassificering af anbefalinger baseret på deres vægt og evidens: Klasse I - der er evidens og/eller generel enighed om, at en procedure eller behandlingsmetode er nyttig og effektiv; Klasse II - der er modstridende evidens og/eller ekspertudtalelser om nytten eller effektiviteten af en intervention (Klasse IIA - mere evidens eller mening til fordel for en intervention, Klasse IIB - en interventions hensigtsmæssighed er mindre indlysende). Evidensniveau C (lavt) - anbefalinger er primært baseret på ekspertens enighed.

Kirurgisk behandling af mitralklapprolaps

Kirurgisk behandling af mitralklapprolaps er indiceret i tilfælde af ruptur af akkordene eller deres udtalte forlængelse og i tilfælde af alvorlig mitralinsufficiens ledsaget af symptomer på hjertesvigt, såvel som i fravær af sidstnævnte, men ved alvorlig dysfunktion af venstre ventrikel og systolisk tryk i lungearterien >50 mm Hg.

Den mest almindelige type kirurgisk indgreb er mitralklappeplastik, som er karakteriseret ved lav kirurgisk dødelighed og en god langtidsprognose.

Ledende russiske specialister (Storozhakov GI og andre) foreslog følgende anbefalinger til risikostratificering og taktikker til behandling af patienter med mitralklapprolaps.

Risikostratificering og håndteringstaktikker for patienter med mitralklapprolaps

Grupper		Kriterier		Ledelsens taktik
Lav risiko		Tilstedeværelsen af et isoleret systolisk klik. Mitralklappens dybde er mindre end 10 mm, myxomatøs degeneration af 0 grad, kliniske manifestationer er fraværende eller forårsaget af syndromet af psykovegetativ dysfunktion.		Forklaring af den godartede natur af hjertepatologi, korrektion af psykovegetativ dysfunktion anbefales, forebyggende undersøgelse hvert 3.-5. år, dynamisk ekkokardiografimonitorering er ikke indiceret.
Mellem risiko		Tilstedeværelsen af et isoleret systolisk klik, dybden af mitralklappens fremspring er mere end 10 mm, myxomatøs degeneration af grad I-II, mitralinsufficiens er fraværende eller ubetydelig, alder over 45 år, tilstedeværelsen af arteriel hypertension, fokus på kronisk infektion, migræne		Forebyggelse af infektiv endokarditis og tromboemboliske komplikationer (indtagelse af aspirin) anbefales. Dynamisk monitorering er indiceret, inklusive ekkokardiografi hvert 3.-5. år. Korrektion af hypertension, sanering af foci for kronisk infektion.
Høj risiko		Tilstedeværelsen af et systolisk klik og sen systolisk mislyd, dybden af mitralklappen fremspring er mere end 12 mm, myxomatøs degeneration af grad II-III, moderat og/eller svær mitralinsufficiens, alder over 50 år, tilstedeværelsen af atrieflimren, arteriel hypertension, moderat dilatation af hjertehulrummene uden et signifikant fald i kontraktilitetsindekser, hjertesvigt (I-II FC)		Moderat begrænsning af fysisk aktivitet, forebyggelse af infektiv endokarditis, tromboemboliske komplikationer (herunder indtagelse af indirekte antikoagulantia) og behandling af hjertesvigt anbefales.
Meget høj risiko		Tilstedeværelsen af et systolisk klik med en sen systolisk mislyd eller isoleret systolisk mislyd, myxomatøs degeneration grad III, svær mitralinsufficiens, atrieflimren, forstørrede hjertekamre, hjertesvigt III-IV FC, nedsat myokardiekontraktilitet, historie med transitorisk iskæmisk attak eller slagtilfælde, historie med infektiv endokarditis		Forebyggelse af infektiv endokarditis og tromboemboliske komplikationer (indtagelse af indirekte antikoagulantia) anbefales regelmæssig klinisk og ekkokardiografisk monitorering. Hvis indiceret - kirurgisk behandling

Hvordan forebygger man mitralklapprolaps?

Forebyggelse af mitralklapprolaps er ikke blevet udviklet.

Hvis diagnosen MVP stilles, især i kombination med regurgitation, er profylakse af infektiv endokarditis indiceret under procedurer, der involverer bakteriæmi. Ifølge American Heart Association (2006) er profylakse af infektiv endokarditis indiceret for patienter med MVP i nærvær af:

1. auskultatorisk tegn på klapregurgitation (systolisk mislyd);
2. fortykkelse af klapperne (tegn på myxomatøs degeneration) ifølge ekkokardiografi;
3. Ekkokardiografi af tegn på mitralinsufficiens.

Forebyggelse af infektiv endokarditis er ikke indiceret hos patienter med MVP uden mitralinsufficiens og tegn på fortykkelse af mitralklaffen ifølge ekkokardiografi.

Ifølge European Society of Cardiology (2007) er profylakse af infektiv endokarditis ved MVP indiceret i tilfælde af mitralinsufficiens og/eller betydelig fortykkelse af mitralklappernes blade.

Tilgangen til forebyggelse af infektiv endokarditis bør dog individualiseres, da auskultatoriske tegn på mitralinsufficiens hos en tredjedel af patienter med MVP optræder efter fysisk anstrengelse og kan også være intermitterende i hvile. Derudover er patienter med MVP uden ekkokardiografiske data om mitralinsufficiens med tegn på fortykkelse og/eller forøgelse af klapstørrelsen (især mænd over 45 år) modtagelige for udvikling af infektiv endokarditis. Ved ordination af forebyggende foranstaltninger mod infektiv endokarditis tages der også hensyn til typen og det anatomiske område af den foreslåede invasive intervention samt tidligere endokarditis-historie.

Prognose for mitralklapprolaps

De fleste asymptomatiske patienter med mitralklapprolaps har en god prognose, men patienter med mitralinsufficiens har høj risiko for kardiovaskulære komplikationer og dødelighed.