Behandling af komplikationer ved cystisk fibrose

Meconium ileus

Hos nyfødte gives der kontrastklyster med en højosmolær opløsning, når man diagnosticerer meconiumileus uden perforation af tyktarmsvæggen. Ved udførelse af kontrastklyster er det nødvendigt at sikre, at opløsningen når ileum. Dette stimulerer igen frigivelsen af væske og resterende meconium i tyktarmens lumen. I tilfælde af meconiumileus bør der gives flere kontrastklyster, kombineret med intravenøs administration af en stor mængde væske. Et kontrastklyster er en relativt farlig procedure, så de udføres kun af erfarne læger og kun på hospitaler, hvor det er muligt at udføre akut operation, hvis det er nødvendigt.

Oftest gennemgår nyfødte med meconiumileus kirurgisk indgreb, hvorunder:

• rens de proximale og distale dele af tarmen;
• skyl så meget meconium ud som muligt;
• resektion af nekrotiske eller beskadigede områder af tarmen.

Operationerne afsluttes med anlæggelse af en dobbelt enterostomi eller entero-enterostomi, som normalt lukkes, når en stabil passage af afføring genoprettes. Dette muliggør tilstrækkelig tarmskylning i den postoperative periode.

Dødeligheden hos nyfødte med meconiumileus overstiger ikke 5%. Cystisk fibrose hos disse børn er dog normalt ret alvorlig.

Distal tyndtarmobstruktion

I milde tilfælde kan brugen af laktulose eller acetylcystein have en god effekt.

Acetylcystein tages oralt i en dosis på 200-600 mg 3 gange dagligt, indtil symptomerne forsvinder.

Laktulose tages oralt, indtil symptomerne forsvinder, 2 gange dagligt, med en hastighed på:

• børn under et år - 2,5 ml;
• børn 1-5 år - 5 ml;
• børn 6-12 år - 10 ml.

Hvis barnets tilstand er alvorlig, er det nødvendigt:

• udføre kun behandling på hospitalet og under opsyn af en kirurg;
• overvåge patientens krops elektrolyt- og vandbalance;
• administrere store mængder elektrolytopløsninger (bruges til at rense tarmene før operation eller røntgenbilleder);
• udfør kontrastmiddellavementer med en højosmolær opløsning.

I alvorlige tilfælde af patientens tilstand bør 20-50 ml 20% acetylcysteinopløsning og 50 ml natriumchlorid tilsættes kontrastmiddel-lavementer to gange dagligt.

Det kan tage flere dage, før tarmene er fuldstændig renset for afføring. Tilstrækkelig behandling af patienten i fremtiden kræver justering af dosis af bugspytkirtelenzymer og nøje overvågning af patientens tilstand over tid. Om nødvendigt bør der tages afføringsmidler, men kun i en vis periode.

Kirurgi er kun nødvendig, hvis obstruktionen er irreversibel. Det skal huskes, at patienter med cystisk fibrose udover distal tyndtarmobstruktion også kan opleve invagination, blindtarmsbetændelse og Crohns sygdom.

Leverskade

Desværre er der udviklet effektive metoder til behandling og forebyggelse af leverskader ved cystisk fibrose. Effektiviteten af at bruge ursodeoxycholsyre, når de første kliniske og laboratoriemæssige tegn på leverskade opstår, er blevet bevist.

Ursodeoxycholsyre tages oralt før sengetid med en dosis på 15-30 mg/kg af patientens vægt pr. dag. Dosis og behandlingsvarighed bør bestemmes individuelt for hver patient.

I tilfælde af portal hypertensionsyndrom, der udviklede sig på baggrund af levercirrose, udføres endoskopisk skleroterapi eller ligering af åreknuder i spiserøret samt portocaval shunting med efterfølgende levertransplantation for at forhindre blødning.

Mulige tilgange til behandling af leverskade ved cystisk fibrose

Krænkelse	Løsninger	Forsøg på korrektion
Forstyrrelse af MVTP-genets struktur, ændring i MVTP-proteinets struktur	Introduktion af et sundt gen	Genterapi mod leveren
Øget viskositet af galde	Fald i viskositet	Koleretika. ursodeoxycholsyre
Tilbageholdelse af hepatotoksiske galdesyrer	Udskiftning med giftfri galdesyrer	Ursodeoxycholsyre
Overdreven produktion af frie radikaler og lipidperoxidation	Øget aktivitet af antioxidantsystemet	Beta-caroten, E-vitamin, ursodeoxycholsyre (effekt ikke bevist)
Svær steatose	Enzymbehandling mod eksokrin pankreasinsufficiens og undervægt	Bugspytkirtelenzymer, kost med øget energiværdi sammenlignet med aldersnormen
Multilobulær biliær cirrose	Forebyggelse af komplikationer ved portal hypertension syndrom	Ursodeoxycholsyre (effekt ikke bevist), palliative operationer med frakobling eller bypass, skleroterapi eller ligering af åreknuder
Leversvigt	Leverudskiftning	Levertransplantation

Gastroøsofageal refluks

Hvis der udvikles gastroøsofageal refluks, bør følgende anbefalinger følges:

• organisere fraktionerede måltider 5-6 gange om dagen;
• læg dig ikke ned i 1,5 timer efter at have spist;
• undgå stramt tøj og stramme bælter;
• begrænse indtagelsen af lægemidler, der hæmmer øsofageal motilitet og reducerer tonus i den nedre øsofageale lukkemuskel (forlængede former for nitrater, calciumkanalblokkere, theophyllin, salbutamol), såvel som dem, der beskadiger spiserørets slimhinde (acetylsalicylsyre og andre NSAID'er);
• spis ikke før sengetid;
• sov med hovedgærdet hævet (mindst 15 cm);
• I alvorlige tilfælde bør positionsdræning af bronkialtræet med vipning af kroppens hoved opgives.

Farmakoterapi af gastroøsofageal refluks bør udføres i henhold til generelt accepterede principper. Følgende lægemidler og behandlingsregimer er de mest effektive:

• Syreneutraliserende midler.
• Sucralfat tages oralt, 1-2 tabletter 4 gange dagligt i 6-8 uger.
• _{Histamin H2} -receptorblokkere.
• Ranitidin tages oralt med 5-6 mg/kg af patientens kropsvægt pr. dag (op til 10 mg/kg kropsvægt pr. dag) i 6-8 uger, hvor den samlede dosis fordeles på 2 doser.
• Famotidin tages oralt med 10-40 mg/kg af patientens kropsvægt pr. dag i 6-8 uger, hvor den samlede dosis fordeles på 2 doser.
• Protonpumpehæmmere.
• Omeprazol tages oralt med en hastighed på 1-2 mg/kg af patientens kropsvægt (op til 20 mg/dag) én gang dagligt i 6-8 uger.
• Antiemetiske lægemidler.
• Metoclopramid tages oralt med 5-10 mg 3 gange dagligt i 1-2 dage (for at lindre akutte symptomer).
• Domperidon tages oralt med 0,25 mg/kg af patientens kropsvægt pr. dag (op til 5-10 mg/dag) i 6-8 uger, hvor den samlede dosis fordeles på 3-4 doser.

Ved svær øsofagitis, såvel som til behandling af Barretts øsofagus, er protonpumpehæmmere (omeprazol) mest effektive.

Næsepolypper

Dette er en typisk komplikation ved cystisk fibrose, ofte asymptomatisk. I tilfælde af næseobstruktion administreres glukokortikoider gennem næsen.

Pneumothorax

Spontan pneumothorax forværrer patientens tilstand betydeligt og forværrer respirationssvigt. Derudover kan det blive en alvorlig trussel mod patientens liv. Efter bekræftelse af diagnosen er det nødvendigt at aspirere luft fra pleurahulen og etablere dræning. For at behandle hyppigt tilbagevendende pneumothorax kan skleroserende midler indføres i pleurahulen.

Hæmoptyse

Bronkiektasi kan bidrage til udviklingen af lungeblødninger, som normalt er små (ikke mere end 25-30 ml/dag) og ikke forårsager større skade på patienternes helbred. I tilfælde af episodisk eller gentagen kraftig (>250 ml blod) blødning forårsaget af ruptur af åreknuder i de kollaterale bronkier, kræves akut lægehjælp, bestående af embolisering og okklusion af det beskadigede kar. Hvis denne metode er ineffektiv eller utilgængelig, er kirurgi indiceret, hvor ligaturer anlægges, og om nødvendigt fjernes det berørte segment eller lungelap. Sådan pleje til en patient med cystisk fibrose kan kun ydes på specialiserede centre.

Kolelithiasis

Ved udvikling af kronisk galdestensygdom, der ikke ledsages af kolecystitis, er brugen af ursodeoxycholsyre effektiv.

Ursodeoxycholsyre tages oralt før sengetid med en dosis på 15-30 mg/kg af patientens kropsvægt pr. dag. Behandlingsvarigheden bestemmes individuelt i hvert tilfælde.

For at reducere antallet og sværhedsgraden af postoperative komplikationer fra det bronkopulmonale system anvendes laparoskopiske kirurgiske behandlingsteknikker.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diabetes mellitus

I tilfælde af diabetes mellitus bør patienter konsulteres og observeres af en endokrinolog. Insulin er nødvendigt for at behandle diabetes mellitus, der er udviklet på baggrund af cystisk fibrose.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kronisk pulmonal hjertesygdom

Når denne komplikation udvikler sig, er lægemiddelbehandling rettet mod:

• behandling og forebyggelse af forværringer af kroniske infektiøse og inflammatoriske processer i det bronkopulmonale system;
• eliminering af respirationssvigt;
• reduktion af trykket i lungekredsløbet;
• reduktion af graden af kredsløbssvigt.

Allergisk bronkopulmonal aspergillose

Det er nødvendigt at begrænse muligheden for kontakt med skimmelsvampen A. fumigatus så meget som muligt, og i den forbindelse bør følgende undgås:

• ophold i fugtige rum med skimmelsvamp på væggene og hølofter;
• indtagelse af mad, der indeholder skimmelsvamp (f.eks. ost) osv.

Til behandling og forebyggelse af hyppige eksacerbationer tages prednisolon (oralt) med en hastighed på 0,5-1 mg/kg kropsvægt pr. dag i 2-3 uger. Med et fald i respirationssvigt, forbedring af FVD-indikatorer og positiv radiologisk dynamik reduceres prednisolonindtaget: 0,5-1 mg/kg af patientens kropsvægt hver anden dag i 2-3 måneder.

Hvis de kliniske symptomer fortsætter på baggrund af en høj koncentration af total IgE i blodplasmaet, tages prednisolon oralt med en hastighed på 2 mg/kg af patientens kropsvægt pr. dag i 1-2 uger. Efter et fald i IgE-koncentrationen reduceres prednisolondosis gradvist med 5-10 mg/uge, indtil fuldstændig seponering over de næste 8-12 uger.

Effektiviteten af svampedræbende lægemidler ved cystisk fibrose er ikke tilstrækkeligt undersøgt. I tilfælde af hyppige tilbagefald af allergisk bronkopulmonal aspergillose kan itraconazol anvendes i kombination med glukokortikoider.

• Itraconazol tages oralt med 100-200 mg 2 gange dagligt i 4 måneder.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Evaluering af effektiviteten af behandlingen af cystisk fibrose

Behandlingens effektivitet vurderes ud fra, i hvilken grad behandlingsmålene opnås.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Antibakteriel behandling

Årsagen til at stoppe antibakteriel behandling er at mindske forværringen af den kroniske infektiøse og inflammatoriske proces i det bronkopulmonale system, manifesteret ved normalisering af de vigtigste indikatorer for patientens tilstand (kropsvægt, respirationsfunktion, arten og mængden af udskilt sputum osv.).

Erstatningsterapi for bugspytkirtelenzym

Enzymdosis vælges indtil forsvinden (maksimalt muligt) af tegn på malabsorptionssyndrom baseret på kliniske manifestationer (normalisering af afføringens hyppighed og art) og laboratorieparametre (forsvinden af steatorrhea og kreatorrhea, normalisering af koncentrationen af triglycerider i afføringens lipidogram).

Behandling af allergisk bronkopulmonal aspergillose

Remission af bronkopulmonal aspergillose er indikeret ved:

• eliminering af kliniske symptomer;
• genoprettelse af FVD-indikatorer til det niveau, der lå før deres udvikling;
• regression af radiologiske forandringer;
• et fald i koncentrationen af total IgE i blodplasma med mere end 35% over 2 måneder, samtidig med at stabiliteten af denne indikator opretholdes i perioden med reduktion af dosis af glukokortikoider.

For at bekræfte regressionen af radiografiske forandringer, der er karakteristiske for aspergillose, udføres en kontrolrøntgen af thorax 1-2 måneder efter behandlingsstart. Denne undersøgelse gentages efter 4-6 måneder for at bekræfte fraværet af nye infiltrater i lungerne.

Efter at have påbegyndt en reduktion af prednisolondosis er det nødvendigt at overvåge indholdet af total IgE i blodplasmaet månedligt i et år. En kraftig stigning i indholdet af IgE i blodplasmaet er et tegn på et tilbagefald af allergisk bronkopulmonal aspergillose, hvilket indikerer behovet for at øge prednisolondosis.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Bivirkninger

Når pankreatiske enzymer anvendes i doser, der overstiger 6.000 U/kg patientens kropsvægt pr. måltid eller 18-20.000 U/kg patientens kropsvægt pr. dag, øges risikoen for udvikling af tyktarmsstriktur. Kirurgisk indgreb er nødvendigt for at behandle denne komplikation ved lægemiddelbehandling.

Laryngitis, faryngitis og bronkospasme er de mest almindelige bivirkninger, der opstår ved brug af dornase alfa. Disse bivirkninger er sjældne og har ikke en alvorlig indvirkning på patientens helbred.

Aminoglykosider har nefro- og ototoksiske virkninger. Ved brug af inhalationsformer af denne gruppe af lægemidler i høje doser kan der udvikles faryngitis.

Fejl og uberettigede udnævnelser

Patienter med cystisk fibrose er kontraindiceret til at bruge hostestillende midler, især dem der indeholder kodein. To antimikrobielle lægemidler fra beta-laktam-gruppen bør ikke kombineres i én antibakteriel behandling. For at undgå deres inaktivering bør aminoglykosider og penicilliner (eller cephalosporiner) ikke blandes i samme hætteglas eller sprøjte; intravenøs administration (jet eller drop) af antibakterielle lægemidler fra disse grupper bør udføres separat.

[ 26 ], [ 27 ]

Aktiv dispensærobservation

Patienter med cystisk fibrose bør være under aktiv observation på apoteket. Når patienterne er fyldt 1 år, bør de undersøges hver 3. måned, hvilket gør det muligt at overvåge sygdommens dynamik og rettidig korrigere behandlingen.

Liste over laboratorie- og instrumentelle undersøgelser udført under ambulant undersøgelse af en patient med cystisk fibrose.

Forskning, der skal udføres ved hvert patientbesøg (én gang hver 3. måned)	Obligatorisk årlig undersøgelse
Antropometri (højde, kropsvægt, kropsmasseunderskud)	Blodbiokemi (leverenzymaktivitet, proteinfraktionsforhold, elektrolytsammensætning, glukosekoncentration)
Generel urinanalyse	Røntgen af thorax i frontale og højre laterale projektioner
Koprologisk undersøgelse	Ultralydsundersøgelse af abdominale organer
Klinisk blodprøve	EKG
Bakteriologisk undersøgelse af sputum (hvis det er umuligt at opsamle sputum - et smear fra bagvæggen af svælget) for mikroflora og følsomhed over for antibiotika	Fibroøsofagogastroduodenoskopi
FVD-undersøgelse	Undersøgelse af en øre-næse-hals-læge
Bestemmelse af SaO2	Glukosetolerancetest

[ 28 ], [ 29 ]

Prognose for cystisk fibrose

Cystisk fibrose er en kronisk uhelbredelig sygdom, så patienter har brug for aktiv opfølgning og kontinuerlig behandling. Hos nogle patienter udvikler skaden på det bronkopulmonale system sig hurtigt på trods af rettidig diagnose og tilstrækkelig behandling, mens hos andre er forandringernes dynamik mere gunstig. Mange patienter overlever til voksenalderen og endda til voksenalderen. Det er umuligt at vurdere sygdommens prognose nøjagtigt, selv i tilfælde hvor mutationstypen er præcist bestemt. Faktorer, der påvirker sygdommens prognose:

• kvaliteten af den givne terapi;
• overholdelse af det foreskrevne behandlingsregime;
• livsstil;
• antallet af virus-, bakterie- og svampeinfektioner, der er blevet udsat for;
• kost;
• de miljøforhold, som patienten lever under.