Behandling af bronkialastma hos børn

Behandling af bronkial astma består af:

• Udførelse af elimineringsforanstaltninger med det formål at reducere eller eliminere virkningen af fremkaldende allergener.
• Farmakoterapi.
• Allergenspecifik immunterapi.
• Uddannelse af patienter og deres familier.

Indikationer for hospitalsindlæggelse for bronkial astma

• Svær forværring:
  • åndedrætsbesvær i hvile, tvungen stilling, spisevægerning hos spædbørn, agitation, døsighed eller forvirring, bradykardi eller dyspnø (respirationsfrekvens mere end 30 i minuttet);
  • høj hvæsen eller ingen hvæsen;
  • puls (HR) over 120 slag i minuttet (hos spædbørn over 160 slag i minuttet);
  • PSV mindre end 60 % af forventet eller bedste individuelle værdi, selv efter initial behandling;
  • børns udmattelse.
• Fravær af en hurtig og vedvarende tydelig respons på en bronkodilatator i mindst 3 timer.
• Ingen forbedring efter påbegyndelse af glukokortikosteroidbehandling i 2-6 timer.
• Yderligere forværring af tilstanden.
• Historie med livstruende forværring af bronkial astma eller indlæggelse på intensiv afdeling, intubation på grund af forværring af bronkial astma.
• Social ulempe.

Farmakoterapi til bronkial astma

Der er to store grupper af lægemidler, der bruges til behandling af astma hos børn:

• midler til grundlæggende (støttende, antiinflammatorisk) behandling;
• symptomatisk.

Grundlæggende behandlingsmedicin til bronkial astma omfatter:

• Lægemidler med antiinflammatorisk og/eller profylaktisk effekt (glukokortikosteroider, antileukotrienlægemidler, kromoner, anti-IgE-peptider);
• langtidsvirkende bronkodilatatorer (langtidsvirkende beta2-adrenerge agonister, theophyllinpræparater med langsom frigivelse).

Den højeste kliniske og patogenetiske effektivitet er i øjeblikket demonstreret ved brug af ICS. Alle lægemidler til basal antiinflammatorisk behandling tages dagligt og i lang tid. Dette princip om brug af antiinflammatoriske lægemidler (basale) gør det muligt at opnå kontrol over sygdommen og opretholde den på det rette niveau. Det skal bemærkes, at på Den Russiske Føderations territorium anvendes kombinationslægemidler indeholdende ICS (salmeterol + fluticason (seretide) og budesonid + formoterol (symbicort)) med en 12-timers pause til basal behandling af astma hos børn. Kun et stabilt doseringsregime er registreret. Andre ordninger er ikke tilladt hos børn.

Medicin, der lindrer symptomerne på bronkial astma:

• inhalerede korttidsvirkende beta2-adrenerge agonister (de mest effektive bronkodilatatorer);
• antikolinerge lægemidler;
• theophyllinpræparater med øjeblikkelig frigivelse;
• Orale korttidsvirkende beta2-adrenerge agonister.

Disse lægemidler kaldes også "førstehjælpsmidler"; de bruges til at eliminere bronkoobstruktion og de ledsagende akutte symptomer (hvæsende vejrtrækning, trykken for brystet, hoste). Denne behandling (dvs. kun når der er behov for at eliminere de opståede astmasymptomer) kaldes "behandling efter behov".

Lægemidler til behandling af bronkial astma administreres på forskellige måder: oralt, parenteralt og ved inhalation. Sidstnævnte foretrækkes. Ved valg af inhalationsapparat tages der hensyn til effektiviteten af lægemiddelafgivelsen, omkostningseffektivitet, brugervenlighed og patientens alder. Tre typer inhalationsapparater anvendes til børn: forstøvere, dosisinhalatorer og pulverinhalatorer.

Leveringssystemer til bronkial astma (aldersprioriteter)

Midler	Anbefalet aldersgruppe	Kommentarer
Dosisinhalator (MDI)	>5 år	Det er vanskeligt at koordinere indåndingsøjeblikket og tryk på beholderens ventil, især for børn. Omkring 80% af dosis bundfælder sig i svælget, det er nødvendigt at skylle munden efter hver inhalation.
BAI. åndedrætsaktiveret	>5 år	Brugen af denne inhalator er indiceret til patienter, der ikke er i stand til at koordinere inhalationsøjeblikket og tryk på ventilen på konventionelle inhalatorer. Den kan ikke bruges med nogen af de eksisterende spacere, bortset fra "optimereren" til denne type inhalator.
Pulverinhalator	>5 år	Med korrekt teknik kan inhalation være mere effektiv end MDI. Skyl munden efter hver brug for at reducere systemisk absorption.
Afstandsstykke	>4 år <4 år ved brug Ansigtsmaske	Brugen af en spacer reducerer lægemidlets aflejring i oropharynx, muliggør større effektiv brug af MDI, og i nærvær af en maske (inkluderet med en spacer) kan den anvendes til børn under 4 år.
Forstøver	<2 år Patienter i alle aldre, der ikke kan bruge en spacer eller spacer/ansigtsmaske	Optimalt leveringssystem til brug på specialist- og intensivafdelinger samt i akutmodtagelse, da det kræver mindst mulig indsats fra patient og læge

Antiinflammatoriske (basale) lægemidler til behandling af bronkial astma

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Inhalerede glukokortikoider og kombinationsprodukter, der indeholder dem

I øjeblikket er inhalerede glukokortikosteroider de mest effektive lægemidler til at kontrollere bronkial astma, så de anbefales til behandling af vedvarende bronkial astma af enhver sværhedsgrad. Hos skolebørn giver vedligeholdelsesbehandling med ICS mulighed for at kontrollere symptomerne på bronkial astma, reducere hyppigheden af eksacerbationer og antallet af hospitalsindlæggelser, forbedre livskvaliteten, forbedre funktionen af ekstern respiration, reducere bronkial hyperreaktivitet og reducere bronkokonstriktion under fysisk anstrengelse. Brugen af ICS hos førskolebørn, der lider af bronkial astma, fører til en klinisk signifikant forbedring af tilstanden, herunder en score for hoste om dagen og natten, hvæsen og åndenød, fysisk aktivitet, brug af akutmedicin og brug af sundhedsressourcer. Hos børn anvendes beclomethason, fluticason og budesonid. Brugen af disse lægemidler i lave doser er sikker: ved ordination af højere doser er det nødvendigt at huske på muligheden for bivirkninger. Der findes lave, mellemstore og høje doser af lægemidler, der anvendes til grundlæggende behandling.

Beregnede ækvipotente daglige doser af inhalerede glukokortikoider

Forberedelse

Lave daglige doser, mcg

Gennemsnitlige daglige doser, mcg

Høje daglige doser, mcg

Doser til børn under 12 år

Beclomethasondipropionat 1 '	100-200	>200-400	>400
Budesonid	100-200	>200-400	>400
Fluticason	100-200	>200-500	>500

Doser til børn over 12 år

Beclomethasondipropionat	200 500	>500-1000	>1000-2000
Budesonid	200-400	>400-800	>800-1600
Fluticason	100-250	>250-500	>500-1000

ICS indgår i kombinationslægemidler til behandling af astma [salmeterol + fluticason (seretide) og formoterol + budesonid (symbicort)]. Et stort antal kliniske studier har vist, at kombinationen af langtidsvirkende beta2-adrenerge agonister og lavdosis-ICS er mere effektiv end at øge dosis af sidstnævnte. Kombineret behandling med salmeterol og fluticason (i én inhalator) fremmer bedre kontrol af bronkial astma end en langtidsvirkende beta2-adrenerg agonist og ICS i separate inhalatorer. Ved langvarig behandling med salmeterol og fluticason kan næsten hver anden patient opnå fuldstændig kontrol over bronkial astma (ifølge et studie, der omfattede patienter i alderen 12 år og derover). Der ses en signifikant forbedring i indikatorerne for behandlingseffektivitet: PSV, FEV1, hyppighed af eksacerbationer, livskvalitet. I tilfælde af at brugen af lave doser ICS hos børn ikke giver mulighed for at opnå kontrol over bronkial astma, anbefales det at skifte til brug af et kombinationslægemiddel, hvilket kan være et godt alternativ til at øge dosis af ICS. Dette blev vist i et nyt prospektivt multicenter dobbeltblindet randomiseret studie i parallelle grupper af 12 ugers varighed, som sammenlignede effektiviteten af en kombination af salmeterol og fluticason i en dosis på 50/100 mcg 2 gange dagligt og en dobbelt så høj dosis fluticasonpropionat (200 mcg 2 gange dagligt hos 303 børn i alderen 4-11 år med vedvarende symptomer på bronkial astma, på trods af tidligere behandling med lave doser ICS). Det viste sig, at regelmæssig brug af en kombination af fluticason/salmeterol (seretide) forebygger symptomer og sikrer kontrol over astma lige så effektivt som en dobbelt så høj dosis ICS. Seretide-behandling er forbundet med en mere udtalt forbedring af lungefunktionen og en reduktion i behovet for medicin til lindring af astmasymptomer med god tolerabilitet: I Seretide-gruppen var stigningen i morgen-PEF 46 % højere, og antallet af børn uden behov for "rescue therapy" var 53 % højere end i fluticasonpropionat-gruppen. Brugen af en kombination af formoterol/budesonid i en enkelt inhalator giver bedre kontrol af astmasymptomer sammenlignet med budesonid alene hos patienter, der tidligere ikke havde symptomkontrol med ICS.

Effekt af ICS på vækst

Ukontrolleret eller svær astma forsinker væksten i barndommen og reducerer den endelige højde i voksenalderen. Ingen langtidskontrollerede studier har vist nogen statistisk eller klinisk signifikant effekt på væksten med ICS-behandling i en dosis på 100-200 mcg/dag. Langtidsbehandling med ICS i høj dosis kan føre til en langsommere lineær vækst. Børn med astma, der får ICS, opnår dog normal vækst, dog nogle gange senere end andre børn.

Effekt på knoglevæv

Ingen studier har vist en statistisk signifikant stigning i risikoen for knoglebrud hos børn, der får ICS.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Effekt på hypothalamus-hypofyse-binyresystemet

Behandling med ICS i en dosis på <200 mcg/dag (i form af budesonid) er ikke forbundet med nogen signifikant undertrykkelse af hypothalamus-hypofyse-binyresystemet. Klinisk signifikante ændringer er normalt heller ikke karakteristiske for højere doser.

Oral candidiasis

Klinisk tydelig trøske er sjælden og er sandsynligvis relateret til samtidig antibiotikabehandling, høje doser af ICS og høj hyppighed af inhalationer. Brug af spacere og mundskyl reducerer forekomsten af candidiasis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Andre bivirkninger

Ved regelmæssig, basal antiinflammatorisk behandling blev der ikke observeret nogen øget risiko for grå stær og tuberkulose.

Leukotrienreceptorantagonister

Antileukotriener yder delvis beskyttelse mod anstrengelsesudløst bronkospasme i flere timer efter administration. Tilføjelse af antileukotriener til behandling, når lavdosis-ICS er ineffektive, giver moderat klinisk forbedring, herunder en statistisk signifikant reduktion i hyppigheden af eksacerbationer. Klinisk effekt af behandling med antileukotriener er blevet påvist hos børn over 5 år med alle grader af astma, men disse lægemidler er normalt ringere end lavdosis-ICS. Antileukotriener (zafirlukast, montelukast) kan bruges til at forbedre behandlingen hos børn med moderat astma, når sygdommen ikke er tilstrækkeligt kontrolleret med lavdosis-ICS. Når leukotrienreceptorantagonister anvendes som monoterapi hos patienter med svær og moderat astma, observeres moderate forbedringer i lungefunktion (hos børn på 6 år og derover) og astmakontrol (hos børn på 2 år og derover). Zafirlukast har moderat effekt i forhold til respirationsfunktionen hos børn på 12 år og derover med moderat og svær astma.

Cromones

Cromoner har en svag antiinflammatorisk effekt og er ringere i effektivitet, selv ved lave doser af ICS. Cromoglycinsyre er mindre effektiv end ICS i forhold til kliniske symptomer, respirationsfunktion, træningsinduceret astma og luftvejshyperreaktivitet. Langtidsbehandling med cromoglycinsyre ved bronkial astma hos børn adskiller sig ikke signifikant i effektivitet fra placebo. Nedocromil ordineret før fysisk aktivitet reducerer sværhedsgraden og varigheden af den bronkokonstriktion, der forårsages af det. Nedocromil er, ligesom cromoglycinsyre, mindre effektiv end ICS. Cromoner er kontraindiceret ved forværring af bronkial astma, når intensiv behandling med hurtigtvirkende bronkodilatatorer er nødvendig. Cromoners rolle i den grundlæggende behandling af bronkial astma hos børn er begrænset, især i førskolealderen, på grund af manglende beviser for deres effektivitet. En metaanalyse udført i 2000 tillod ikke en klar konklusion om effektiviteten af cromoglycinsyre som et middel til grundlæggende behandling af bronkial astma hos børn. Lægemidler i denne gruppe anvendes ikke til initial behandling af moderat og svær astma. Brugen af cromoner som basal behandling er mulig hos patienter med fuldstændig kontrol over bronkial astmasymptomer. Cromoner bør ikke kombineres med langtidsvirkende beta2-adrenerge agonister, da brugen af disse lægemidler uden ICS øger risikoen for død som følge af astma.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Anti-IgE-lægemidler

Anti-IgE-antistoffer er en fundamentalt ny klasse af lægemidler, der i øjeblikket anvendes til at forbedre kontrollen af svær vedvarende atopisk bronkial astma. Omalizumab, det mest undersøgte, første og eneste lægemiddel i denne gruppe, der anbefales til brug, er godkendt til behandling af ukontrolleret bronkial astma hos voksne og børn over 12 år i forskellige lande verden over. De høje omkostninger ved behandling med omalizumab, samt behovet for månedlige lægebesøg for injektion af lægemidlet, er berettiget hos patienter, der kræver gentagne hospitalsindlæggelser, akut lægehjælp, brug af høje doser af inhalerede og/eller systemiske glukokortikoider.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Langtidsvirkende methylxantiner

Theophyllin er signifikant mere effektivt end placebo til at kontrollere astmasymptomer og forbedre lungefunktionen, selv ved doser under det normalt anbefalede terapeutiske område. Brugen af theophylliner til behandling af astma hos børn er dog problematisk på grund af muligheden for alvorlige akutte (hjertearytmi, død) og forsinkede (adfærdsforstyrrelser, indlæringsproblemer osv.) bivirkninger. Derfor er brugen af theophylliner kun mulig under streng farmakodynamisk kontrol. (De fleste kliniske retningslinjer for behandling af astma i forskellige amerikanske stater tillader slet ikke theophylliner til brug hos børn.)

Langtidsvirkende beta2 adrenerge agonister

Klassificering af beta2 adrenerge agonister:

• korttidsvirkende, hurtigtvirkende (salbutamol);
• langtidsvirkende:
• hurtigtvirkende (formoterol);
• med en langsommere virkningsindsættende virkning (salmeterol).

Salbutamol er "guldstandarden" til lindring af astmasymptomer efter behov.

Langtidsvirkende inhalerede beta2-adrenerge agonister

Lægemidlerne i denne gruppe er effektive til at opretholde kontrol over bronkial astma. De anvendes regelmæssigt kun i kombination med ICS og ordineres, når standard initialdoser af de anvendte ICS ikke tillader kontrol over sygdommen. Effekten af disse lægemidler varer i 12 timer. Formoterol i form af inhalationer udøver sin terapeutiske effekt (afslapning af bronkiernes glatte muskulatur) efter 3 minutter, den maksimale effekt indtræffer 30-60 minutter efter inhalation. Salmeterol begynder at virke relativt langsomt, en signifikant effekt ses 10-20 minutter efter inhalation af en enkelt dosis på 50 mcg, og en effekt, der kan sammenlignes med salbutamols, indtræffer efter 30 minutter. På grund af den langsomme virkningsindsættende bør salmeterol ikke ordineres til lindring af akutte symptomer på bronkial astma. Da effekten af formoterol udvikler sig hurtigere end salmeterol, gør dette det muligt at bruge formoterol ikke kun til forebyggelse, men også til lindring af symptomer. Ifølge anbefalingerne fra GIN A (2006) anvendes langtidsvirkende beta2-adrenerge agonister dog kun til patienter, der allerede modtager regelmæssig vedligeholdelsesbehandling med ICS.

Børn tolererer behandling med langtidsvirkende inhalerede beta2-adrenerge agonister godt, selv ved langvarig brug, og deres bivirkninger er sammenlignelige med bivirkningerne af korttidsvirkende beta2-adrenerge agonister (i tilfælde af brug efter behov). Lægemidler i denne gruppe ordineres kun i kombination med basal ICS-behandling, da monoterapi med langtidsvirkende beta2-adrenerge agonister uden ICS øger sandsynligheden for død hos patienter! På grund af modstridende data om effekten på eksacerbationer af bronkial astma er disse lægemidler ikke det foretrukne lægemiddel for patienter, der kræver to eller flere vedligeholdelsesbehandlinger.

Langtidsvirkende orale beta2-adrenerge agonister

Lægemidler i denne gruppe omfatter langtidsvirkende formuleringer af salbutamol. Disse lægemidler kan hjælpe med at kontrollere astmasymptomer om natten. De kan bruges som supplement til ICS, hvis sidstnævnte i standarddoser ikke giver tilstrækkelig kontrol af natlige symptomer. Mulige bivirkninger omfatter kardiovaskulær stimulering, angst og tremor. Disse lægemidler anvendes sjældent i pædiatrisk klinisk praksis.

Antikolinerge lægemidler

Inhalerede antikolinerge lægemidler anbefales ikke til langvarig brug (grundbehandling) hos børn med bronkial astma.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Systemiske glukokortikoider

Selvom systemiske GCS er effektive mod bronkial astma, er det nødvendigt at tage hensyn til bivirkninger ved langvarig behandling, såsom undertrykkelse af hypothalamus-hypofyse-binyresystemet, vægtøgning, steroiddiabetes, grå stær, arteriel hypertension, væksthæmning, immunsuppression, osteoporose og psykiske lidelser. I betragtning af risikoen for bivirkninger ved langvarig brug anvendes orale glukokortikoider kun til børn med astma i tilfælde af alvorlige eksacerbationer, både på baggrund af en virusinfektion og i dens fravær.

Allergenspecifik immunterapi

Allergenspecifik immunterapi reducerer sværhedsgraden af symptomer og behovet for medicin, reducerer allergenspecifik og uspecifik bronkial hyperreaktivitet. Udføres af en allergolog.

[ 32 ], [ 33 ]

Akutbehandling (førstehjælpsmedicin)

Inhalerede beta2-adrenerge agonister med hurtig virkning (korttidsvirkende) er de mest effektive af de eksisterende bronkodilatatorer, og de er de foretrukne lægemidler til behandling af akut bronkospasme. Denne gruppe af lægemidler omfatter salbutamol, fenoterol og terbutalin.

Antikolinergika har en begrænset rolle i behandlingen af astma hos børn. En metaanalyse af studier af ipratropiumbromid i kombination med beta2-adrenerge agonister ved akut astma viste, at brugen af et antikolinergisk lægemiddel var forbundet med statistisk signifikante, omend beskedne, forbedringer i lungefunktionen og en reduktion i risikoen for hospitalsindlæggelse.

Nødmedicin mod astma

Forberedelse	Dosis	Bivirkninger	Kommentarer
Beta2-agonister
Salbutamol (MDI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 inhalationer op til 4 gange dagligt	Takykardi, tremor, hovedpine, irritabilitet	Anbefales kun i "on-demand-tilstand"
Salbutamol (forstøver)	2,5 mg/2,5 ml
Fenoterol (DAI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 inhalationer op til 4 gange dagligt
Fenoterol (opløsning til behandling med forstøver)	1 mg/ml
Antikolinerge lægemidler
Ipratropiumbromid (MAI) fra 4 år	1 dosis - 20 mcg; 2-3 inhalationer op til 4 gange dagligt	Mindre tørhed og ubehagelig smag i munden	Anvendes primært til børn under 2 år
Ipratropiumbromid (opløsning til forstøverbehandling) fra fødslen	250 mcg/ml
Kombinationslægemidler
Fenoterol + ipratropiumbromid (MDI)	2 inhalationer op til 4 gange dagligt	Takykardi, skeletmuskeltremor, hovedpine, irritabilitet, let tørhed og ubehagelig smag i munden	Bivirkninger er karakteristiske og er anført for hvert af de lægemidler, der er inkluderet i kombinationen.
Fenoterol + ipratropiumbromid (opløsning til behandling med forstøver)	1-2 ml
Korttidsvirkende theophyllin
Aminophyllin (euphyllin) i enhver doseringsform	150 mg; >3 år ved 12-24 mg/kg pr. dag	Kvalme, opkastning, hovedpine, takykardi, hjertearytmi	I øjeblikket er brugen af aminofyllin til at lindre astmasymptomer hos børn ikke berettiget.

Vurdering af kontrolniveauet for bronkial astma

Evaluering af hver patients tilstand omfatter bestemmelse af omfanget af den nuværende behandling, graden af overholdelse af lægens anbefalinger og niveauet af astmakontrol.

Astmakontrol er et komplekst koncept, der ifølge GINA-anbefalinger omfatter en kombination af følgende indikatorer:

• minimale eller ingen (mindre end 2 episoder om ugen) astmasymptomer i dagtimerne;
• ingen begrænsninger i daglige aktiviteter og fysisk træning;
• fravær af natsymptomer og opvågninger på grund af bronkial astma;
• minimalt eller intet behov (mindre end 2 episoder om ugen) for korttidsvirkende bronkodilatatorer;
• normale eller næsten normale lungefunktionstests;
• fravær af forværring af bronkial astma.

Ifølge GINA (2006) skelnes der mellem tre niveauer: kontrolleret, delvist kontrolleret og ukontrolleret bronkial astma.

Der er i øjeblikket udviklet adskillige værktøjer til integreret vurdering. Et af dem er Childhood Asthma Control Test, et valideret spørgeskema, der giver lægen og patienten (forælderen) mulighed for hurtigt at vurdere sværhedsgraden af bronkial astma og behovet for at øge behandlingsmængden.

De tilgængelige litteraturdata om behandling af bronkial astma hos børn på 5 år og derunder tillader ikke detaljerede anbefalinger. ICS er de lægemidler med de bedste bekræftede effekter i denne aldersgruppe; lave doser af ICS anbefales i andet trin som et middel til initial vedligeholdelsesbehandling.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Behandling af bronkial astma med det formål at opretholde kontrol

Valget af lægemiddelbehandling afhænger af det nuværende niveau af astmakontrol og den nuværende behandling. Hvis behandlingen derfor ikke giver kontrol over bronkial astma, er det nødvendigt at øge behandlingsvolumen (gå til et højere niveau), indtil der opnås kontrol. Hvis den opretholdes i 3 måneder eller mere, er det muligt at reducere vedligeholdelsesbehandlingens volumen for at opnå det minimale volumen og de laveste doser af lægemidler, der er tilstrækkelige til at opretholde kontrollen. Hvis der opnås delvis kontrol over bronkial astma, er det nødvendigt at overveje muligheden for at øge behandlingsvolumen under hensyntagen til mere effektive behandlingsmetoder (dvs. muligheden for at øge doserne eller tilføje andre lægemidler), deres sikkerhed, omkostninger og patienttilfredshed med det opnåede kontrolniveau.

Behandlingstrin med henblik på at opnå kontrol over bronkial astma (baseret på GINA-retningslinjerne, 2006)

De fleste lægemidler, der anvendes mod astma, har et forholdsvis gunstigt risiko/benefit-forhold sammenlignet med lægemidler, der anvendes til behandling af andre kroniske sygdomme. Hvert trin inkluderer behandlingsmuligheder, der kan tjene som alternativer, når man vælger vedligeholdelsesbehandling af astma, selvom de ikke er lige så effektive. Omfanget af behandlingen øges fra trin 2 til trin 5; ved trin 5 afhænger valget af behandling dog også af tilgængeligheden og sikkerheden af medicin. De fleste patienter med symptomatisk vedvarende astma, som ikke tidligere har modtaget vedligeholdelsesbehandling, bør starte behandlingen ved trin 2. Hvis de kliniske manifestationer af astma ved den første evaluering er alvorlige og indikerer manglende kontrol, bør behandlingen startes ved trin 3.

Korrespondance mellem behandlingstrin og kliniske karakteristika ved bronkial astma

Behandlingstrin	Kliniske karakteristika hos patienter
Trin 1	Kortvarige (op til flere timer) symptomer på bronkial astma i løbet af dagen (hoste, hvæsen, åndenød, forekommer <2 gange om ugen) eller de sjældnere natlige symptomer. I den interiktale periode er der ingen manifestationer af astma eller natlige opvågninger; lungefunktionen er inden for normale grænser. PSV <80% af forudsagte værdier
Trin 2	Symptomer på bronkial astma mere end én gang om ugen, men mindre end én gang hver 8. dag. Forværringer kan forstyrre patienters aktivitet og nattesøvn. Nattesymptomer mere end 2 gange om måneden. Funktionelle indikatorer for ekstern respiration ligger inden for aldersnormen. I perioden mellem anfaldene er der ingen symptomer på bronkial astma eller natlige opvågninger, og tolerancen over for fysisk aktivitet reduceres ikke. PSV >80% af forventede værdier
Trin 3	Symptomer på bronkial astma noteres dagligt. Forværringer forstyrrer barnets fysiske aktivitet og nattesøvn. Nattesymptomer mere end én gang om ugen. I den interiktale periode observeres episodiske symptomer, og ændringer i den eksterne respirations funktion vedvarer. Træningstolerancen kan være reduceret. PSV 60-80% af de krævede værdier
Trin 4	Hyppig (flere gange om ugen eller dagligt, flere gange om dagen) forekomst af symptomer på bronkial astma, hyppige natlige kvælningsanfald. Hyppige forværringer af sygdommen (en gang hver 1-2 måned). Begrænsning af fysisk aktivitet og alvorlig nedsat ydre respirationsfunktion. I remissionsperioden fortsætter kliniske og funktionelle manifestationer af bronkial obstruktion. PSV <60% af forudsagte værdier
Trin 5	Daglige symptomer både dag og nat, flere gange om dagen. Alvorlig begrænsning af fysisk aktivitet. Alvorlig nedsat lungefunktion. Hyppige eksacerbationer (en gang om måneden eller oftere). I remissionsperioden vedvarer udtalte kliniske og funktionelle manifestationer af bronkial obstruktion. PSV <60% af forudsagte værdier

I hvert behandlingsstadium bør patienterne bruge lægemidler til hurtigt at lindre astmasymptomer (hurtigtvirkende bronkodilatatorer).

Deres regelmæssige brug er dog et af tegnene på ukontrolleret bronkial astma, hvilket indikerer behovet for at øge mængden af vedligeholdelsesbehandling. Derfor er reduktion eller eliminering af behovet for akutbehandling et vigtigt mål og kriterium for behandlingens effektivitet.

Trin 1 - brug af lindrende medicin efter behov er kun for patienter, der ikke har modtaget vedligeholdelsesbehandling. I tilfælde af hyppigere symptomer eller episodisk forværring af tilstanden er patienterne indiceret til regelmæssig vedligeholdelsesbehandling (se trin 2 eller ovenfor) ud over lindrende medicin efter behov.

Trin 2-5 omfatter en kombination af et behovsbaseret lindrende middel med regelmæssig vedligeholdelsesbehandling. Lavdosis-ICS anbefales som initial vedligeholdelsesbehandling af astma hos patienter i alle aldre i trin 2. Alternative midler omfatter inhalerede antikolinergika, korttidsvirkende orale beta2-agonister eller korttidsvirkende theophyllin. Disse midler har dog en langsommere virkning og en højere forekomst af bivirkninger.

Trin 3 involverer en kombination af en lavdosis-ICS med en langtidsvirkende inhaleret beta2-agonist som en fastdosiskombination. På grund af den additive effekt af kombinationsbehandlingen har patienter normalt brug for lave doser af ICS; en øgning af ICS-dosis er kun nødvendig hos patienter, hvis astma ikke er kontrolleret efter 3-4 måneders behandling. Den langtidsvirkende beta2-agonist formoterol, som har en hurtigt indsættende virkning, når den anvendes alene eller i en fastdosiskombination med budesonid, har vist sig at være mindst lige så effektiv som korttidsvirkende beta2-agonister til lindring af akut astma. Monoterapi med formoterol anbefales dog ikke til symptomlindring, og dette lægemiddel anvendes altid i kombination med en ICS. Hos alle børn, især dem på 5 år og derunder, er kombinationsbehandling blevet undersøgt i mindre grad end hos voksne. En nylig undersøgelse viste dog, at tilsætning af en langtidsvirkende beta2-agonist er mere effektiv end at øge ICS-dosis. En anden behandlingsmulighed er at øge ICS-dosis til mellemstore doser. For patienter i alle aldre, der modtager mellemstore eller høje doser af ICS via en dosisinhalator, anbefales en spacer for at forbedre tilførsel af lægemidlet til luftvejene, reducere risikoen for orofaryngeale bivirkninger og reducere systemisk absorption af lægemidlet. En anden alternativ behandlingsmulighed i trin 3 er en kombination af en lavdosis ICS med et antileukotrienlægemiddel, som kan erstattes af en lav dosis theophyllin med forlænget frigivelse. Disse behandlingsmuligheder er ikke undersøgt hos børn i alderen 5 år og derunder.

Valget af lægemidler i trin 4 afhænger af de tidligere ordinationer i trin 2 og 3. Rækkefølgen for tilføjelse af yderligere lægemidler bør dog baseres på evidens for deres sammenlignende effektivitet opnået i kliniske forsøg. Når det er muligt, bør patienter, hvis astma ikke er kontrolleret i trin 3, henvises til en specialist for at udelukke alternative diagnoser og/eller vanskeligt behandlelig astma. Den foretrukne behandlingsmetode i trin 4 er en kombination af glukokortikoider i mellem- til høj dosis med en langtidsvirkende inhaleret beta2-agonist. Langvarig brug af ICS i høj dosis er forbundet med en øget risiko for bivirkninger.

Trin 5-behandling er nødvendig for patienter, der ikke har responderet på højdosis-ICS i kombination med langtidsvirkende beta2-agonister og anden vedligeholdelsesbehandling. Tilføjelse af et oralt glukokortikoid til anden vedligeholdelsesbehandling kan øge responsen, men er forbundet med alvorlige bivirkninger. Patienten bør informeres om risikoen for bivirkninger, og alle andre alternativer til astmabehandling bør overvejes.

Hvis der opnås kontrol over bronkial astma med den grundlæggende behandling af en kombination af ICS og en langtidsvirkende beta2-adrenerg agonist, og dette opretholdes i mindst 3 måneder, er en gradvis reduktion af dens volumen mulig. Det bør begynde med en reduktion af ICS-dosis på højst 50 % over 3 måneder, mens behandling med en langtidsvirkende beta2-adrenerg agonist fortsættes. Hvis fuldstændig kontrol opretholdes ved brug af lave doser af ICS og langtidsvirkende beta2-agonister to gange dagligt, bør sidstnævnte seponeres, og brugen af ICS bør fortsættes. Opnåelse af kontrol med kromoner kræver ikke en reduktion af deres dosis.

En anden metode til at reducere mængden af basisk behandling hos patienter, der får langtidsvirkende beta2-agonister og ICS, involverer at seponere førstnævnte i første fase, mens monoterapi med glukokortikoid fortsættes i den dosis, der var i den faste kombination. Derefter reduceres mængden af ICS gradvist med højst 50% over 3 måneder, forudsat at fuldstændig kontrol over bronkial astma opretholdes.

Monoterapi med langtidsvirkende beta2-agonister uden ICS er uacceptabelt, da det kan øge risikoen for død hos patienter med bronkial astma. Vedligeholdelsesbehandling seponeres, hvis fuldstændig kontrol af bronkial astma opretholdes med brug af minimumsdosis antiinflammatorisk lægemiddel, og der ikke er tilbagefald af symptomer i 1 år.

Når man reducerer mængden af antiinflammatorisk behandling, er det nødvendigt at tage hensyn til spektret af patienters følsomhed over for allergener. For eksempel bør patienter med bronkial astma og pollensensibilisering ikke kategorisk reducere doserne af de anvendte basiske midler før blomstringssæsonen; tværtimod bør behandlingsmængden i denne periode øges.

Optrapping af behandling som reaktion på tab af astmakontrol

Behandlingsmængden i tilfælde af tab af astmakontrol (øget hyppighed og sværhedsgrad af astmasymptomer, behov for inhalation af beta2-adrenerge agonister i 1-2 dage, fald i peak flowmetriværdier eller forværring af træningstolerance) bør øges. Astmabehandlingsmængden justeres i 1 år i overensstemmelse med spektret af sensibilisering forårsaget af de forårsagende allergener. For at lindre akut bronkial obstruktion hos patienter med bronkial astma anvendes en kombination af bronkodilatatorer (beta2-adrenerge agonister, antikolinergika, methylxanthiner) og glukokortikoider. Der foretrækkes inhalationsbehandling, som giver mulighed for at opnå en hurtig effekt med minimal samlet påvirkning af barnets krop.

Nuværende anbefalinger til reduktion af doserne af forskellige lægemidler i den grundlæggende behandling kan have et forholdsvis højt evidensniveau (primært B), men de er baseret på data fra studier, der kun vurderede kliniske parametre (symptomer, FEV1), uden at bestemme effekten af reduceret behandlingsvolumen på inflammatorisk aktivitet og strukturelle ændringer i astma. Derfor kræver anbefalinger til reduktion af behandlingsvolumen yderligere studier, der sigter mod at vurdere de processer, der ligger til grund for sygdommen, og ikke kun kliniske manifestationer.

Behovet for langvarig vedligeholdelseskombinationsbehandling af bronkial astma er blevet bekræftet i et studie, der evaluerede effekten af forskellige farmakologiske behandlingsregimer. Et randomiseret, dobbeltblindet studie blev udført i løbet af det første år, efterfulgt af et åbent forsøg i de næste 2 år, så tæt som muligt på rutinemæssig klinisk praksis. Patienter, der fik salmeterol + fluticason (seretide, 50/250 mcg 2 gange dagligt), havde et 3 gange lavere behov for at øge behandlingsvolumen end patienter, der brugte fluticasonpropionat (250 mcg 2 gange dagligt) og salmeterol (50 mcg 2 gange dagligt). Brugen af kombinationsbehandling førte til et signifikant fald i hyppigheden af astmaeksacerbationer, forbedret bronkial passage og nedsat bronkial hyperreaktivitet sammenlignet med patienter, der fik hvert af lægemidlerne separat. Efter 3 år blev fuldstændig astmakontrol opnået hos 71% af patienterne behandlet med seretide og hos 46% af dem, der fik fluticasonpropionat. God tolerabilitet af de undersøgte lægemidler blev fastslået i alle observationer. Dette studie, der bruger voksne patienter som eksempel, viser for første gang, at det er muligt at opnå kontrol over bronkial astma hos de fleste patienter med langvarig behandling med seretide.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Behandling af patienter med henblik på at opnå kontrol over bronkial astma

Målet med astmabehandling er at opnå og opretholde kontrol over sygdommens kliniske manifestationer. Med medicinsk behandling udviklet af lægen i samarbejde med patienten og familiemedlemmer kan dette mål opnås hos de fleste patienter. Afhængigt af det aktuelle kontrolniveau ordineres hver patient en behandling svarende til et af fem "behandlingstrin"; under denne proces vurderes og justeres den konstant baseret på ændringer i niveauet af astmakontrol.

Hele behandlingscyklussen omfatter:

• vurdering af kontrolniveauet for bronkial astma;
• behandling, der sigter mod at opnå dette;
• behandling for at opretholde kontrollen.

Patientuddannelse

Uddannelse er en nødvendig og vigtig del af et omfattende behandlingsprogram for børn med astma, hvilket involverer etablering af et partnerskab mellem patienten, dennes familie og sundhedspersonalet. God gensidig forståelse er meget vigtig som grundlag for yderligere compliance.

Mål for uddannelsesprogrammer:

• informere om behovet for elimineringsforanstaltninger;
• træning i teknikken til brug af lægemidler;
• information om det grundlæggende inden for farmakoterapi;
• træning i overvågning af sygdomssymptomer, peak flowmetri (for børn over 5 år) og føring af en selvmonitoreringsdagbog;
• udarbejdelse af en individuel handlingsplan i tilfælde af forværring.

Prognose for bronkial astma

Hos børn med tilbagevendende hvæsende vejrtrækningsepisoder forbundet med akut virusinfektion, ingen atopiske træk og ingen familiehistorie med atopiske sygdomme, forsvinder symptomerne normalt i førskolealderen, og astmaen udvikler sig ikke senere, selvom minimale ændringer i lungefunktion og bronkial hyperreaktivitet kan fortsætte. Hvis hvæsen opstår i en tidlig alder (før 2 år) i fravær af andre symptomer på familiær atopi, er sandsynligheden for, at den vil fortsætte senere i livet, lav. Hos små børn med hyppige hvæsende vejrtrækningsepisoder, en familiehistorie med astma og manifestationer af atopi, er risikoen for at udvikle astma i 6-årsalderen signifikant øget. Mandligt køn er en risikofaktor for udvikling af astma i præpubertetsperioden, men der er stor sandsynlighed for, at astmaen forsvinder i voksenalderen. Kvindeligt køn er en risikofaktor for vedvarende bronkial astma i voksenalderen.