Behandling af bronchial astma hos børn

Behandling af bronchial astma er:

• Gennemføre elimineringsaktiviteter med det formål at reducere eller eliminere virkningerne af forårsagende allergener.
• Farmakoterapi.
• Allergen-specifik immunterapi.
• Uddannelse af patienter og deres familier.

Indikationer for indlæggelse af bronchial astma

• Alvorlig eksacerbation:
  • åndedrætsbesvær i ro, tvang, nægtelse af at spise hos spædbørn, agitation, døsighed eller forvirret bevidsthed, bradykardi eller åndenød (mere end 30 pr. Minut);
  • højt hvæsende eller deres fravær
  • puls (hjertefrekvens) mere end 120 pr. Minut (hos spædbørn over 160 pr. Minut);
  • PSV er mindre end 60% af den korrekte eller bedste individuelle værdi, selv efter indledende behandling;
  • udmattelse af barnet.
• Manglende åbenbar reaktion på bronkodilatatoren, der er hurtig og konserveret i mindst 3 timer.
• Manglende forbedring efter behandling med glukokortikosteroider i 2-6 timer.
• Yderligere forringelse af tilstanden.
• Livstruende forværringer af bronchial astma i anamnese eller indlæggelse i intensivvidenheden, intubation for forværring af bronchial astma.
• Socialt sygdom.

Farmakoterapi for bronchial astma

Der er to store grupper af stoffer, der anvendes til behandling af astma hos børn:

• midler til grundlæggende (støtte, antiinflammatorisk) behandling;
• symptomatisk.

Forberedelserne af den grundlæggende behandling af bronchial astma omfatter:

• Forberedelser med antiinflammatorisk og / eller profylaktisk virkning (glukokortikosteroider, antileukotriene lægemidler, kromoner, anti-IgE-napropaty);
• langtidsvirkende bronkodilatatorer (langtidsvirkende beta2-adrenomimetika, theophyllinpræparater med langsom frigivelse).

Den største kliniske og patogenetiske effekt er i øjeblikket vist ved anvendelse af IGKS. Alle præparater af basisk antiinflammatorisk behandling tages dagligt og i lang tid. Dette princip om brug af antiinflammatoriske lægemidler (grundlæggende) giver dig mulighed for at opnå kontrol over sygdommen og opretholde den på det rette niveau. Det skal bemærkes, at RF til basebehandling af astma hos børn, der bruger kombinerede præparater indeholdende IGCC (salmeterol + fluticason (Seretid) og budesonid + formoterol (Symbicort)) med 12 timers mellemrum. Kun det stabile doseringsregime er registreret. Andre ordninger hos børn er ikke tilladt.

Midler, der lindrer symptomerne på bronchial astma:

• inhalation kortvirkende beta2-adrenomimetika (de mest effektive bronchodilatorer);
• anticholinerge lægemidler;
• Theophyllin-præparater med øjeblikkelig frigivelse
• orale kortvirkende beta2-adrenomimetika.

Disse stoffer kaldes også "førstehjælp"; brug dem er nødvendigt for at eliminere bronchial obstruktion og samtidig akutte symptomer (hvæsen, brystets tæthed, hoste). Denne tilstand af stofbrug (dvs. Kun når der er behov for at eliminere de nye symptomer på astma) kaldes "on-demand mode".

Forberedelser til behandling af bronchial astma indgives på forskellige måder: ved mund, parenteralt og ved indånding. Sidstnævnte er at foretrække. Når man vælger en indretning til indånding, tages der hensyn til effektiviteten af lægemiddellevering, omkostningseffektivitet, brugervenlighed og patientalder. Børn bruger tre typer indretninger til indånding: forstøvningsmidler, doserede aerosolinhalatorer og pulverinhalatorer.

Leveringsmidler til bronchial astma (aldersprioriteter)

Midler	Anbefalet aldersgruppe	Kommentarer
Doserende aerosolinhalator (DAD)	> 5år	Det er svært at koordinere øjeblikket med inspiration og tryk på ballonventilen, især for børn. Ca. 80% af dosis afregnes i oropharynx, det er nødvendigt at skylle munden efter hver indånding
DAI. Aktiveret ved inspiration	> 5 år	Brugen af denne leveringsindretning er indiceret til patienter, som ikke er i stand til at koordinere inspirationen og trykket på ventilen i konventionel DAI. Kan ikke bruges sammen med andre eksisterende afstandsstykker end optimeringsapparatet til denne type inhalator
Pulverinhalator	> 5år	Med den rette brugsteknik kan effektiviteten af indånding være højere end ved brug af DAI. Det er nødvendigt at skylle mundhulen efter hver brug for at reducere systemisk absorption
Spacer	> 4 år <4 år, når den anvendes Ansigtsmaske	Anvendelsen af afstandsstyreenheden reducerer sedimenteringen af lægemidlet i oropharynxet, gør det muligt at anvende DAI med større effektivitet, i tilfælde af en maske (komplet med en strayer) kan anvendes til børn under 4 år
Forstøvere	<2 år Patienter af enhver alder, der ikke kan bruge spacer eller spacer / ansigtsmaske	Det optimale leveringskøretøj til brug i specialiserede afdelinger og intensivafdelinger samt i nødvæsen, da den mindste indsats er nødvendig fra patienten og lægen.

Anti-inflammatoriske (basale) lægemidler til behandling af bronchial astma

[1], [2], [3], [4], [5],

Indåndede glucocorticoider og kombinerede midler indeholdende dem

I øjeblikket er inhalerede glukokortikosteroider de mest effektive lægemidler til bekæmpelse af bronchial astma, derfor anbefales de til behandling af vedvarende astma af enhver alvorlighedsgrad. I børn i skolealderen, der understøtter ICS terapi kan styre astma symptomer, reducere hyppigheden af eksacerbationer og hospitalsindlæggelser, forbedre livskvaliteten, forbedre den eksterne vejrtrækning funktion, reducerer bronkial hyperreaktivitet og reducere bronkokonstriktion under træning. IGKS hos børn i førskolealderen. Lider af bronchial astma, fører til en klinisk signifikant forbedring i tilstanden. Herunder antal dag og nat hoste, hvæsen og hvæsende vejrtrækning, fysisk aktivitet, brug af narkotikamisbrug og brug af sundhedssystemressourcer. Beclomethason anvendes til børn. Fluticason. Budesonid. Brug af disse lægemidler i lave doser er sikkert: Ved udnævnelse af højere doser er det nødvendigt at huske muligheden for at udvikle bivirkninger. Skelne mellem lave, mellemstore og høje doser af lægemidler, der anvendes til grundbehandling.

Beregnede equipotente daglige doser af indåndede glukokortikoider

Lægemidlet

Lave daglige doser, μg

Gennemsnitlige daglige doser, μg

Høje daglige doser, μg

Doser til børn under 12 år

Beclomethasondipropionat 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid '	100-200	> 200-400	> 400
Fluticason	100-200	> 200-500	> 500

Doser for børn over 12 år

Beclomethason dipropionat	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonid	200-400	> 400-800	> 800-1600
Fluticason	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC del af de kombinerede lægemidler til behandling af astma [salmeterol + fluticason (Seretid) og formoterol + budesonid (Symbicort)]. Et stort antal kliniske undersøgelser har vist, at kombinationen af langtidsvirkende beta2-agonister og inhalerede kortikosteroider i en lav dosis var mere effektiv end at øge dosis af sidstnævnte. Kombineret behandling af salmeterol og fluticason (i enkelt inhalator) bidrager til bedre kontrol af astma end langtidsvirkende beta2-agonister og inhalerede kortikosteroider i separate inhalatorer. På baggrund af langtidsbehandling salmeterol og fluticason næsten hver anden patient kan opnå fuld kontrol over astma (ifølge undersøgelsen, som omfattede patienter i alderen 12 år og ældre). Der er en signifikant forbedring i effektiviteten af behandlingen: PSV, FEV1, hyppigheden af eksacerbationer, livskvalitet. I tilfælde af, at brugen af lave doser af IHKS hos børn ikke tillader kontrol over bronchial astma. Anbefalede overgangen til at bruge et kombinationslægemiddel, hvilket kan være et godt alternativ til at øge dosis af IGKS. Dette blev vist i et nyt potentielt, multicenter, dobbeltblind, randomiseret forsøg i parallelle grupper på 12 uger. Som sammenlignede effekten af en kombination af salmeterol og fluticason 50/100 ug dosis 2 gange om dagen, 2 gange højere dosis af fluticasonpropionat (200 mg 2 gange dagligt for børn 4-11 år 303 med vedvarende astmasymptomer trods tidligere behandling lave doser af IGKS). Det konstateredes, at regelmæssig brug af en kombination af fluticason / salmeterol (Seretide) forhindrer symptomer og opnår kontrol med astma er så effektiv som den dobbelte dosis af inhalerede kortikosteroider. Seretide behandling er ledsaget af en mere udtalt forbedring i lungefunktion og reducere behovet for medicin til at lindre symptomerne på astma med god tolerabilitet: i en gruppe af Seretide vækst morgen PSV 46% højere, og antallet af børn med en fuldstændig mangel på behovet for "rescue terapi" er 53% mere end i gruppen af fluticasonpropionat. Anvendelse af en kombination af formoterol / budesonid i sammensætningen af inhalatoren giver bedre kontrol med astmasymptomer sammenlignet med én budesonid i patienter, som tidligere ikke har givet IGCC-kontrol symptomer.

Påvirkningen af IGCC på vækst

Ukontrolleret eller alvorlig bronchial astma bremser væksten af børn og reducerer den samlede vækst i voksenalderen. Ingen af de langsigtede kontrollerede forsøg har vist nogen statistisk eller klinisk signifikant effekt på væksten af behandling med ICSS i en dosis på 100-200 μg / dag. Forringelse af lineær vækst er mulig med langvarig administration af en hvilken som helst IGCC i en høj dosis. Børn med bronchial astma, der modtager IGKS, opnår normal vækst, men nogle gange senere end andre børn.

Virkning på knoglevæv

Ingen af undersøgelserne viste en statistisk signifikant stigning i risikoen for knoglefrakturer hos børn, der fik IGCC.

[6], [7], [8], [9], [10]

Indflydelse på hypothalamus-hypofysen-adrenalsystemet

Behandling af inhalerede kortikosteroider i en dosis på <200 mg / dag (i form af budesonid) er ikke ledsaget af nogen signifikant inhibering af hypothalamus-hypofyse-binyre-system. For højere doser er klinisk relevante ændringer også normalt ukarakteristiske.

Candidiasis af munden

Klinisk udtalet thrush er sjældent noteret, det er sandsynligvis forbundet med samtidig behandling med antibiotika, høje doser af indåndede glucocorticoider og en høj forekomst af inhalation. Brug af afstandsstykker og mundskylning reducerer forekomsten af candidiasis.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Andre bivirkninger

På baggrund af regelmæssig basisk antiinflammatorisk behandling var der ingen stigning i risikoen for katarakt og tuberkulose.

Leukotrienreceptorantagonister

Antileukotriene lægemidler giver delvis beskyttelse mod bronkospasmer forårsaget af fysisk anstrengelse, inden for få timer efter optagelse. Tilføjelse anti-leukotrienaktivitet lægemiddelbehandling i tilfælde af manglende effekt af lave doser af inhalerede kortikosteroider giver moderat klinisk forbedring, herunder et statistisk signifikant fald i hyppigheden af eksacerbationer. Klinisk effekt af behandling anti-leukotrienaktivitet narkotika er blevet vist i børn over en alder af 5 år med alle sværhedsgrader af astma, men normalt disse produkter er ringere i lave doser af inhalerede kortikosteroider. Anti-leukotrienaktivitet lægemidler (Zafirlukast, montelukast) kan anvendes til at forbedre behandlingen af børn med astma bronchiale srednetyazholoy i de tilfælde, hvor sygdommen er utilstrækkeligt regulerede anvendelse af lave doser af inhalerede kortikosteroider. Ved anvendelsen af leukotrienreceptorantagonister som monoterapi hos patienter med svær og srednetyazholoy astma bemærkede beskeden forbedring i lungefunktion (hos børn 6 år og ældre) og kontrol af astma (hos børn 2 år og ældre). Zafirlukast har moderat effektivitet i forhold til funktionen af ekstern respiration hos børn 12 år og ældre med moderat og alvorlig bronchial astma.

Cromones

Kromoner har en svag antiinflammatorisk effekt og er ringere i effektivitet, selv ved lave doser af IGKS. Cromoglycinsyre er mindre effektiv end IGKS for kliniske symptomer, ydre åndedrætsfunktion, astma fysisk indsats i luften, luftveje hyperreaktivitet. Langsigtet behandling med cromoglycinsyre i bronchial astma hos børn adskiller sig ikke signifikant fra placebo. Nedokrom, der er ordineret før træning, kan reducere sværhedsgraden og varigheden af bronchokonstriktion forårsaget af den. Nedocromil, såvel som cromoglycinsyre, er mindre effektiv end IGKS. Kromoner er kontraindiceret i forværringen af bronchial astma, når der kræves intensiv behandling med bronkodilatorer med hurtig virkning. Cromones rolle i den grundlæggende behandling af bronchial astma hos børn er begrænset, især i førskolealderen, på grund af manglende bevis for deres effektivitet. Meta-analysen udført i 2000 tillod ikke at gøre en entydig konklusion om effektiviteten af cromoglycinsyre som et middel til grundlæggende behandling af bronchial astma hos børn. Forberedelser fra denne gruppe anvendes ikke til at starte behandling af moderat og alvorlig astma. Brugen af cromoner som en grundlæggende behandling er mulig hos patienter med fuldstændig kontrol af symptomerne på bronchial astma. Cromoner bør ikke kombineres med langtidsvirkende beta2-adrenomimetika, da brugen af disse lægemidler uden IGSC øger risikoen for død fra astma.

[18], [19], [20], [21],

Anti-IgE præparater

Antistoffer mod IgE er en fundamentalt ny klasse af lægemidler, som i øjeblikket bruges til at forbedre kontrollen med svær vedvarende atopisk astma. Omalizumab, den mest studerede, den første og eneste lægemiddel anbefalet til brug i denne gruppe, der er godkendt til behandling af ukontrolleret astma hos voksne og børn over 12 år i forskellige lande rundt om i verden. De høje omkostninger til behandling med omalizumab og behovet månedlige besøg hos lægen til injicerbar administration berettiget i patienter, der kræver gentagne hospitalsindlæggelser, akut lægehjælp, der anvender høje doser af inhalerede og / eller systemiske glucocorticoider.

[22], [23], [24], [25]

Langvirkende methylxanthiner

Theophyllin er signifikant mere effektivt end placebo til at kontrollere symptomerne på bronchial astma og forbedre lungefunktionen selv ved doser under det anbefalede terapeutiske interval. Anvendelsen af theophylliner til behandling af bronchial astma hos børn er imidlertid problematisk på grund af muligheden for alvorlig hurtig indtræden (hjertearytmi, død) og forsinkede (adfærdsmæssige lidelser, læringsproblemer osv.) Bivirkninger. I denne henseende er anvendelsen af theophylliner kun mulig under streng farmakodynamisk kontrol. (I de fleste af de kliniske retningslinjer, der findes til behandling af bronchial astma, er deophylliner generelt ikke tilladt til brug hos børn i de forskellige amerikanske stater).

Langvirkende beta _2- adrenomimetika

Klassificering af beta ₂ -adrenomimetika:

• kortvirkende, hurtigtvirkende (salbutamol);
• langtidsvirkende:
• højhastighedstog (formoterol);
• med en langsommere virkning (salmeterol).

Salbutamol er "guldstandarden" til lindring af astmasymptomer i "efter behov" -tilstand.

Inhaleret beta2-adrenomimetik af langvirkende

Forberedelser af denne gruppe er effektive til opretholdelse af kontrol af bronchial astma. På permanent basis anvendes de kun i kombination med IGKS og foreskrives, når de standardbegyndende doser af den IGCC, der anvendes, ikke tillader kontrol af sygdommen. Virkningen af disse stoffer fortsætter i 12 timer. Formoterol i form af inhalationer har sin terapeutiske virkning (afslapning af glatte muskler i bronchi) Efter 3 minutter opstår den maksimale virkning 30-60 minutter efter indånding. Salmeterol begynder at fungere forholdsvis langsomt, en signifikant virkning bemærkes inden 10-20 minutter efter inhalation af en enkelt dosis på 50 mikrogram, og en virkning kan sammenlignes med salbutamol, sker inden for 30 minutter. På grund af den langsomme virkning, bør salmeterol ikke ordineres til afhjælpning af akutte symptomer på bronchial astma. Da virkningen af formoterol udvikler sig hurtigere end salmeterol, giver det os mulighed for at anvende formoterol, ikke kun til forebyggelse, men også til lindring af symptomer. I henhold til anbefalingerne fra GIN A (2006) anvendes langtidsvirkende beta2-adrenomimetika kun hos patienter, der allerede modtager regelmæssig vedligeholdelsesbehandling af IHKS.

Børn tolererer langtidsvirkende inhalation af beta2-adrenomimetika selv ved langvarig brug, og deres bivirkninger er sammenlignelige med de af kortvirkende beta2-adrenomimetika (hvis de anvendes efter behov). Præparater af denne gruppe er foreskrevet kun i forbindelse med den grundlæggende behandling af inhalerede kortikosteroider som monoterapi beta2-agonister langtidsvirkende inhalerede kortikosteroider uden at øge sandsynligheden for død af patienter! På grund af de modstridende oplysninger om effekten på forværring af astma, disse stoffer er ikke de lægemidler til patienter, der har behov for at udpege to agenter, der understøtter behandling og mere.

Orale beta2-adrenomimetika af langtidsvirkende

Lægemidler af denne gruppe indbefatter langtidsvirkende salbutamol doseringsformer. Disse stoffer kan hjælpe med at kontrollere de natlige symptomer på bronchial astma. De kan bruges ud over IGSC, hvis sidstnævnte ikke giver tilstrækkelig kontrol med nattlige symptomer i standarddoser. Mulige bivirkninger omfatter kardiovaskulær stimulering, angst og tremor. I pædiatrisk klinisk praksis anvendes disse lægemidler sjældent.

Anticholinerge lægemidler

Inhalation anticholinergika anbefales ikke til langvarig brug (grundlæggende behandling) hos børn med bronchial astma.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Systemiske glukokortikoider

På trods af at systemiske kortikosteroider er effektive mod astma, skal tage hensyn til de skadelige virkninger under langtidsbehandling, såsom inhiberingen af hypothalamus-hypofyse-binyre-system, øget kropsvægt, steroid diabetes, grå stær, hypertension, væksthæmning, immunsuppression, osteoporose, psykiske lidelser. I betragtning af risikoen for bivirkninger med langvarig brug af orale kortikosteroider anvendes til børn med astma kun i tilfælde af alvorlige eksacerbationer, som mod virusinfektioner, og i hendes fravær.

Allergen-specifik immunterapi

Allergen-specifik immunterapi reducerer sværhedsgraden af symptomer og behovet for medicin, reducerer allergenspecifik og ikke-specifik bronkial hyperreaktivitet. Udføres af en allergiker.

[32], [33]

Midler til nødhjælp (forberedelser af "førstehjælp")

Indåndede beta2-adrenomimetika med hurtig virkning (kortvirkende) er de mest effektive af eksisterende bronkodilatatorer, de tjener som de valgte lægemidler til behandling af akut bronkospasme. Til denne gruppe af lægemidler indbefatter salbutamol, fenoterol og terbutalin.

Anticholinergika spiller en begrænset rolle i behandlingen af bronchial astma hos børn. Metaanalysen ipratropiumbromid i kombination med beta2-agonister i forværring af bronkial astma vist, at anvendelsen af anticholinerge lægemiddel ledsage statistisk signifikant, men moderat forbedring af lungefunktionen og reducerede risikoen for indlæggelse.

Forberedelser af nødhjælp til bronchial astma

Lægemidlet	dosis	Bivirkninger	Kommentarer
Beta2-adrenomimetiki
Salbutamol (DAI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 indåndinger op til 4 gange om dagen	Takykardi, tremor, hovedpine, irritabilitet	Anbefales kun i "on-demand mode"
Salbutamol (forstøver)	2,5 mg / 2,5 ml
Phenoterol (DAI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 indåndinger op til 4 gange om dagen
Fenoterol (opløsning til forstøvningsbehandling)	1 mg / ml
Anticholinerge lægemidler
Ipratropiumbromid (DPI) fra 4 år	1 dosis - 20 mcg; 2-3 indåndinger op til 4 gange om dagen	Let tørhed og ubehagelig smag i munden	Primært anvendt til børn under 2 år
Ipratropiumbromid (opløsning til nebulisering) siden fødslen	250 μg / ml
Kombinerede præparater
Phenoterol + ipratropia bromid (DAI)	2 indåndinger op til 4 gange om dagen	Takykardi, rysten af skeletmuskler, hovedpine, irritabilitet, let tørhed og ubehagelig smag i munden	Karakteriseret af de bivirkninger, der er angivet for hver af kombinationen af lægemidler
Fenoterol + ipratropiumbromid (opløsning til nebuliseringsbehandling)	1-2 ml
Theophyllin kortvirkende
Aminophyllin (euphyllin) i en hvilken som helst doseringsform	150 mg; > 3 år ved 12-24 mg / kg pr. Dag	Kvalme, opkastning, hovedpine, takykardi, hjerterytmeforstyrrelser	På nuværende tidspunkt er anvendelsen af aminophyllin til lindring af astmasymptomer hos børn ikke berettiget

Vurdering af niveauet af bronchial astma kontrol

Vurderingen af tilstanden for hver patient indbefatter bestemmelse af mængden af den nuværende behandling, graden af gennemførelse af lægens anbefalinger og niveauet for kontrol af bronchial astma.

Kontrol af bronchial astma er et komplekst begreb, der ifølge GINA's anbefalinger indeholder et sæt af følgende indikatorer:

• mindste antal eller fravær (mindre end 2 episoder om ugen) daglige symptomer på bronchial astma
• fravær af begrænsninger i daglig aktivitet og fysisk anstrengelse
• fravær af natlige symptomer og vækkelser som følge af bronchial astma
• Mindste behov eller mangel på behov (mindre end 2 episoder om ugen) hos kortvirkende bronkodilatatorer;
• normal eller næsten normal lungefunktion
• fravær af eksacerbationer af bronchial astma.

Ifølge GINA (2006) skelnes der tre niveauer - kontrolleret, delvist kontrolleret og ukontrolleret bronchial astma.

I øjeblikket er der udviklet flere værktøjer til integreret vurdering. En af dem - testen for astmakontrol hos børn (børneastma Control Test) - en valideret spørgeskema, gør det muligt for lægen og patienten (forælder) til hurtigt at vurdere sværhedsgraden af de manifestationer af astma og behovet for at øge behandlingskapaciteten.

De eksisterende litteraturdata om behandling af bronchial astma hos børn i alderen 5 år og derunder tillader ikke at give detaljerede anbefalinger. IGKS - stoffer med de mest velprøvede virkninger i denne aldersgruppe; lave doser IHRS anbefales i anden fase som et middel til initial vedligeholdelsesbehandling.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Behandling af bronchial astma, der tager sigte på at opretholde kontrol

Valget af medicin afhænger af det nuværende niveau af astmakontrol og nuværende terapi. Så hvis behandlingen ikke giver kontrol over bronchial astma, er det nødvendigt at øge mængden af terapi (gå til et højere stadium), indtil kontrollen er opnået. Hvis det vedvarer i 3 måneder eller mere, er det muligt at reducere mængden af vedligeholdelsesbehandling for at opnå minimumsvolumen og laveste doser af lægemidler, der er tilstrækkelige til at opretholde kontrollen. I tilfælde af en delvis astmakontrol bør overveje muligheden for at øge volumenet af behandlingen på grund af mere effektive metoder til terapi (dvs. Mulighed for stigende doser eller tilføjelse af andre lægemidler), sikkerhed, omkostninger og tilfredshed hos patienten opnåede kontrolniveauet.

Behandlingsfasen sigter mod at opnå kontrol af bronchial astma (baseret på GINA-retningslinjerne, 2006)

De fleste af de lægemidler, der anvendes i bronchial astma, er karakteriseret ved et forholdsvis gunstigt fordel / risiko forhold sammenlignet med midlerne til behandling af andre kroniske sygdomme. Hvert trin omfatter behandlingsmuligheder, der kan fungere som alternativer til at vælge understøttende behandling for bronchial astma, selvom de ikke er ens i effektivitet. Behandlingsvolumenet stiger fra trin 2 til trin 5; selv om i fase 5 afhænger valg af behandling også af tilgængeligheden og sikkerheden af lægemidler. Størstedelen af patienterne med symptomer på vedvarende astma ikke tidligere modtager vedligeholdelsesbehandling bør starte det fra trin 2. Hvis de kliniske manifestationer af astma i den indledende undersøgelse er særdeles udtalt og peger på den manglende kontrol initieres behandling med trin 3.

Korrespondance af behandlingsstadier til kliniske egenskaber ved bronchial astma

Behandlingsfaser	Kliniske egenskaber hos patienter
Trin 1	Kortvarige (op til flere timer) symptomer på bronchial astma i løbet af dagen (hoste, hvæsenød, åndenød, der forekommer <2 gange om ugen) eller dens mere sjældne natlige symptomer. I interictalperioden er der ingen manifestationer af astma og nattlige vækkelser, lungens funktion er inden for normale grænser. PSV <80% af de korrekte værdier
Trin 2	Symptomer på bronchial astma oftere 1 gang om ugen, men mindre ofte 1 gang 8 dage. Forværringer kan forstyrre patientens aktivitet og nattesøvn. Natlige symptomer er oftere end 2 gange om måneden. Funktionsparametre for ekstern respiration inden for rammerne af aldersnorm. I interictalperioden er der ingen symptomer på bronchial astma og nattlige vækkelser, tolerancen af fysisk aktivitet er ikke reduceret. PSV> 80% af de korrekte værdier
Trin 3	Symptomer på bronchial astma noteres dagligt. Forværringer forstyrrer barnets fysiske aktivitet og nattesøvn. Natlige symptomer opstår mere end en gang om ugen. I interictalperioden er episodiske symptomer noteret, ændringer i funktionen af ekstern respiration vedvarer. Tolerancen af fysisk aktivitet kan reduceres. PSV 60-80% af de korrekte værdier
Trin 4	Hyppig (flere gange om ugen eller daglig, flere gange om dagen) udseendet af symptomer på bronchial astma, hyppige natangreb ved kvælning. Hyppige eksacerbationer af sygdommen (1 hver 1-2 måneder). Begrænsning af fysisk aktivitet og udtalt nedsættelse af funktionen af ydre åndedræt. I eftergivelsesperioden fortsætter kliniske og funktionelle manifestationer af bronchial obstruktion. PSV <60% af de krævede værdier
Trin 5	Daglige daglige og natlige symptomer flere gange om dagen. Alvorlig begrænsning af fysisk aktivitet. Udtalte overtrædelser af lungefunktionen. Hyppige exacerbationer (1 gang pr. Måned og oftere). I eftergivelsesperioden fortsætter de markante kliniske og funktionelle manifestationer af bronchial obstruktion. PSV <60% af de krævede værdier

I hvert behandlingsstadium skal patienter anvende lægemidler til hurtigt at lindre symptomer på bronchial astma (hurtige bronchodilatorer).

Deres regelmæssige brug er imidlertid et tegn på ukontrolleret bronchial astma, hvilket angiver behovet for at øge mængden af vedligeholdelsesbehandling. Derfor er reduktionen eller fraværet af behovet for akutterapi et vigtigt mål og kriterium for effektiviteten af behandlingen.

Trin 1 - Brug af medicin til at lindre symptomer efter behov, er kun til patienter, der ikke har modtaget vedligeholdelsesbehandling. I tilfælde af hyppigere symptomudbrud eller lejlighedsvis forværring, vises patienter regelmæssigt vedligeholdelsesbehandling (se trin 2 eller højere) ud over lægemidler for at afhjælpe symptomer efter behov.

Trin 2-5 omfatter en kombination af lægemidlet til symptomaflastning (efter behov) med regelmæssig vedligeholdelsesbehandling. Som initial understøttende terapi for bronchial astma hos patienter i alderen i fase 2 anbefales IGHS i en lav dosis. Alternativer er inhalerede antikolinergiske lægemidler, kortvirkende oral beta2-adrenergika eller kortvirkende teofyllin. Imidlertid er disse lægemidler præget af en langsommere start af handling og en højere forekomst af bivirkninger.

I trin 3 udpege den kombination med en lav dosis af inhaleret glucocorticosteroider med en inhaleret beta2-agonister i en langtidsvirkende form af en fast kombination. På grund af additiv effekt af kombineret behandling har patienter normalt lave doser af IGKS; en stigning i dosen af IHKS er kun nødvendig for patienter, der ikke har haft kontrol over bronchial astma efter 3-4 måneders behandling. Det er vist, at beta2-agonister formoterol lang action, som er karakteriseret ved hurtig indtræden af virkning, når det anvendes som en monoterapi eller i en fast kombination med budesonid, ikke mindre effektiv til lindring af akutte manifestationer af astma end beta2-agonister korttidsvirkende. Formoterol monoterapi til symptomlindring anbefales dog ikke, og dette lægemiddel bruges altid kun med IGKS. Hos alle børn, især i en alder af 5 år og yngre, studeres den kombinerede behandling i mindre grad end hos voksne. En nylig undersøgelse viste imidlertid, at tilsætningen af langtidsvirkende beta2-adrenomimetika er mere effektiv end at øge dosis af IGKS. Den anden mulighed er at øge dosis af IGKS til gennemsnit. Patienter i alle aldre, det modtagende medium eller højdosis inhalationskortikosteroider ved afmåling af aerosolinhalator anbefales brug af et afstandsstykke til at forbedre lægemiddelafgivelse til luftvejene, mindske risikoen for oropharyngeale bivirkninger og systemiske absorption af lægemidlet. En anden alternativ udførelsesform til behandling af trin 3 - kombinationen af en lav dosis af inhaleret glucocorticosteroider med anti-leukotrienaktivitet lægemiddel, som i stedet kan tildele en lille dosis af theophyllin langvarig frigivelse. Disse behandlingsmuligheder blev ikke undersøgt hos børn i alderen 5 år og under.

Valget af stoffer i trin 4 afhænger af de tidligere ansættelser i trin 2 og 3. Imidlertid bør rækkefølgen af at tilføje yderligere midler baseres på bevis for deres komparative effektivitet opnået i kliniske undersøgelser. Hvis det er muligt, skal patienter, der ikke har opnået bronchial astma kontrol i fase 3, henvises til en specialist med det formål at udelukke alternative diagnoser og / eller bronchial astma, der er vanskeligt at behandle. Den foretrukne fremgangsmåde til behandling i trin 4 er anvendelsen af en kombination af glucocorticoider i en medium eller høj dosis med langtidsvirkende inhaleret beta2-adrenomimetika. Langvarig brug af IGSC i høje doser ledsager en øget risiko for bivirkninger.

Behandling af fase 5 er nødvendig for patienter, der ikke opnår effekten ved anvendelse af høje doser af IGKS i kombination med langtidsvirkende beta2-adrenomimetika og andre lægemidler til vedligeholdelsest behandling. Tilføjelse af oralt glucocorticoid til andre lægemidler til vedligeholdelsesbehandling kan øge effekten, men det ledsages af alvorlige uønskede fænomener. Patienten skal advares om risikoen for bivirkninger; det er også nødvendigt at overveje muligheden for alle andre alternativer til behandling af bronchial astma.

Hvis kontrol over bronchial astma opnås på baggrund af grundlæggende behandling med en kombination af IGKS og beta2-adrenomimetisk ved langvarig virkning og opretholdes i mindst 3 måneder, er et gradvist fald i dets volumen muligt. Det bør begynde med en reduktion af dosis af IHCS med højst 50% inden for 3 måneder med fortsat behandling med langtidsvirkende beta2-adrenomimetisk. Mens man opretholder fuld kontrol mod baggrunden for brugen af lave doser af IGKS og langtidsvirkende beta2-agonister 2 gange om dagen, er det nødvendigt at annullere det sidste og fortsætte brugen af IGKS. Opnåelse af kontrol på kromonah kræver ikke reduktion af deres dosis.

En anden reduktion ordning volumen af basisk behandling hos patienter, som langtidsvirkende beta2-agonister og inhalerede kortikosteroider involverer første annullering i det første trin under fortsat glucocorticoid monoterapi i en dosis, som var på en fast kombination. Efterfølgende reduceres mængden af IGKS gradvist med højst 50% inden for 3 måneder, forudsat at fuld kontrol over bronchial astma forbliver.

Monoterapi med langtidsvirkende beta2-agonister uden IGCC er uacceptabel. Da det er muligt at øge risikoen for død af patienter med bronchial astma. Støttende behandling afbrydes, hvis fuld kontrol over bronchial astma vedvarer med en minimal dosis af antiinflammatorisk stof og ingen tilbagefald af symptomer inden for 1 år.

Med et fald i mængden af antiinflammatorisk behandling er det nødvendigt at tage højde for sensitivitetsspektret hos patienter til allergener. For eksempel er det strengt forbudt at reducere doserne af de basale lægemidler, der anvendes, for så vidt angår blomstringsperioden hos patienter med bronchial astma og pollenfølsomhed, men tværtimod bør behandlingen for denne periode øges.

En stigning i behandlingsvolumen som følge af tabet af kontrol over bronchial astma

Tab lydstyrken under behandling af bronkial astma kontrol (stigning i hyppigheden og sværhedsgraden af astmasymptomer, inhalerede beta2-agonister krav til 1-2 dage, fald i peak flow eller forværring motionstolerance) skal øges. Behandlingsvolumenet af bronchial astma reguleres i 1 år i overensstemmelse med sensibiliseringsspektret ved kausative allergener. For ødem i patienter med akutte astmatiske bronkieobstruktion stødt lidelser under anvendelse af en kombination af bronchodilator beta 2-agonister, anticholinergika, metylxantiner) og glukokortikoid lægemidler. Præference gives til indgivelsesformularer, der giver mulighed for hurtig virkning med minimal total påvirkning af barnets krop.

De eksisterende anbefalinger til reduktion doser af forskellige lægemidler grundbehandling kan have en tilstrækkelig høj grad af LE (fortrinsvis B), men de er baseret på data fra studier, der evaluerede kun kliniske parametre (symptomer, FEV1) uden at definere en reduceret volumen effekt behandling på inflammatorisk aktivitet og strukturelle ændringer i astma Anbefalinger til reduktion af behandlingsmængden kræver således yderligere forskning med det formål at vurdere de processer, der ligger til grund for sygdommen, og ikke kun kliniske manifestationer.

Behovet for langvarig vedligeholdelse af kombineret behandling af bronchial astma blev bekræftet i en undersøgelse af effektiviteten af forskellige farmakologiske regimer. I løbet af det første år blev der udført en randomiseret dobbeltblind undersøgelse, og derefter de næste 2 år - åben, så tæt på normal klinisk praksis. Patienter behandlet med salmeterol + fluticason (Seretid, 50/250 mg 2 gange dagligt) i 3 gange mindre hyppigt bliver nødvendigt at øge mængden behandling end de grupper af patienter, der anvender modes fluticasonpropionat (250 mg 2 gange dagligt) og salmeterol (50 mcg 2 gange om dagen). Anvendelsen af kombinationsbehandling sammenlignet faldt betydeligt astmaeksacerbationer, forbedre bronkieobstruktion og reduktion af bronkiehypermodtagelighed sammenlignet med patienter, som fik hvert af lægemidlerne for sig. Efter 3 år blev fuld kontrol over astma opnået hos 71% af patienterne behandlet med serotid og 46%, som fik fluticasonpropionat. I alle observationer blev god tolerabilitet af de undersøgte lægemidler etableret. I denne undersøgelse voksne patienter første eksempel viser, at opnåelsen af astma kontrol hos størstedelen af patienter med langvarig behandling Seretide muligt.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Behandling af patienter med henblik på at opnå kontrol over bronchial astma

Formålet med behandling af bronchial astma er at opnå og opretholde kontrol over sygdommens kliniske manifestationer. Med hjælp fra medicinsk behandling udviklet af en læge i samarbejde med patienten og hans familiemedlemmer, kan dette mål opnås hos de fleste patienter. Afhængigt af det nuværende kontrolniveau er hver patient tildelt behandling svarende til et af de fem "behandlingsstadier"; i processen bliver det konstant evalueret og korrigeret på baggrund af ændringer i niveauet for kontrol af astma.

Hele behandlingscyklusen omfatter:

• vurdering af niveauet for kontrol af bronchial astma
• behandling rettet mod at opnå det
• behandling for at opretholde kontrol.

Patientuddannelse

Uddannelse er en nødvendig og vigtig del af et integreret program til behandling af børn med bronchial astma, hvilket indebærer etablering af et partnerskab mellem patienten, hans familie og en læge. God gensidig forståelse er meget vigtig som grundlag for yderligere eksponering for behandling (overholdelse).

Opgaver af uddannelsesprogrammer:

• informere om behovet for elimineringsaktiviteter
• Uddannelse i brug af medicin
• informere om det grundlæggende i terapi;
• træning i overvågning af sygdommens symptomer, pyklofometri (hos børn over 5 år), vedligeholdelse af dagbog med selvkontrol
• udarbejdelse af en individuel handlingsplan for eksacerbation.

Prognose for bronchial astma

For børn med tilbagevendende episoder af hvæsende i baggrunden af akut virusinfektion uden tegn på en arvelig atopi og atopiske sygdomme, symptomerne forsvinder sædvanligvis i førskolealderen og astma vil ikke længere forekomme, selvom det er muligt at bevare minimale ændringer i lungefunktionen og bronkial hyperreaktivitet. Hvis du oplever hvæsen i den tidlige barndom (op til 2 år), med ingen andre symptomer på familiær atopi sandsynlighed for, at de vil blive gemt og senere i livet, er ikke høj. Hos små børn med hyppige episoder med hvæsen, bronchial astma i en familiehistorie og manifestationer af atopi, er risikoen for at udvikle bronkial astma i en alder af 6 år signifikant øget. Mand - en risikofaktor for astma i præpubertale, men der er en stor sandsynlighed for, at astma mod voksenalderen forsvinde. Kvindelig sex er en risikofaktor for vedvarende astma i voksenalderen.