Behandling af bihulebetændelse

Da akut bihulebetændelse er en infektionssygdom, er det naturligt, at lægernes opmærksomhed primært er fokuseret på antibakteriel behandling. Den inflammatoriske proces i bihulerne forekommer dog under usædvanlige forhold med et lukket hulrum, nedsat dræning, forringelse af det cilierede epitels funktion og bihuleluftning. Desværre tager børnelæger i de fleste tilfælde ikke alt dette i betragtning.

Derfor vil vi fokusere på lokal behandling, som i et betydeligt antal tilfælde giver en positiv effekt uden brug af antibiotika.

Det primære mål er at forbedre dræningen fra bihulerne, hvilket opnås ved hjælp af vasokonstriktorer - dekongestanter. De eliminerer hævelse af næseslimhinden og forbedrer udstrømningen gennem naturlige åbninger. I øjeblikket findes der en bred vifte af vasokonstriktorer, der er lidt forskellige i virkningsmekanismen. De vigtigste lægemidler er bredt kendte: naphazolin (naphthyzinum, sanorin), galazolin, oxymetazolin (Nazivin) i børnedoser. Nazivin har en yderligere fordel - forlænget virkning (op til 12 timer). Det foretrækkes at bruge aerosolformer, da sprayen fordeles jævnt over slimhinden i næsehulen, hvilket skaber en længere og mere udtalt terapeutisk effekt. I stadiet af svær rhinoré, især med en purulent karakter af udflåden, bør du ikke bruge oliebaserede dekongestanter, da de let reducerer funktionen af det cilierede epitel, hvilket forværrer udstrømningen af bihuleindhold i næsehulen. Vær opmærksom på teknikken til at indføre lægemidlet i næsehulen. Barnets hoved skal være let vippet tilbage og drejet mod den smertefulde side. Hvis lægemidlet administreres af en læge under rhinoskopikontrol, er det bedre blot at smøre området omkring den midterste næsepassage - halvmåneformede fissur - med en vasokonstriktor.

Fra et ætiopatogenetisk synspunkt er mukoaktive lægemidler, der påvirker det mukociliære clearancesystem, vigtige. De kan være systemiske (direkte og indirekte virkning) og topiske (rinofluimucil).

I de senere år er bihulekatetre blevet anvendt med succes, især ved ekssudativ serøs og katarral akut bihulebetændelse, hvilket muliggør aktiv (på grund af skabelsen af undertryk i næsehulen) forbedring af dræningen uden bihulepunktur. Den gamle behandlingsmetode ved fortrængning har ikke mistet sin betydning.

Punktering af maxillarisbihulen anvendes ikke kun til diagnostiske formål (for at få mulighed for at studere indholdet), men også til terapeutiske formål. Den udføres under lokalbedøvelse med en speciel nål gennem den nedre næsepassage. Punktering kan udføres i den tidlige barndom - den er meget effektiv i purulente eller komplicerede former. Et lægemiddel, herunder et antibiotikum, kan administreres gennem en punkteringsnål. Derudover findes der komplekse lægemidler, såsom flumucil-antibiotikum, der virker som et antibakterielt middel (thiamphenicol) og et mukoaktivt middel, officielt godkendt til intrasinusal administration.

Fysioterapi er blevet udbredt ved akut bihulebetændelse: UHF, laserbestråling, ultraviolet bestråling af blod, mikrobølgebehandling, elektroforese, fonoforese osv. Nogle forfattere bemærker en positiv effekt ved brug af naturlige præparater (sinupret), homøopatiske præparater (vi bemærkede især et godt resultat ved brug af cinnabsin), aromaterapi.

Rationel antibiotikabehandling til akut bihulebetændelse

I de indledende stadier af akut bihulebetændelse er det korrekte valg af et lægemiddel, der er effektivt mod de vigtigste patogener, doser og doseringsregime, administrationsveje for antibiotika og bestemmelse af mikroorganismers følsomhed over for de anvendte lægemidler af primær betydning.

Patogener, der forårsager akut bakteriel bihulebetændelse

H. influenzae	12,5%
S. aureus	3,6%
S. pyogenes	1,8%
M. catarrhalis	1,8%
Anaerober	14,3%
Andre	7,1%
S. pneumoniae + andre	7,1%
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6%
S. pneumoniae	48,2%

Bakterier, der forårsager akut bihulebetændelse, er repræsentanter for den normale mikroflora i næsehulen og næsesvælget, som under visse betingelser trænger ind i bihulerne (det menes, at bihulerne normalt er sterile). Forskning udført siden anden halvdel af det 20. århundrede viser, at spektret af patogener forbliver relativt konstant, og hovedrollen i sygdommens udvikling spilles af Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae (50-70%). Meget mindre almindelige er Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, anaerober osv.

Samtidig er ændringen i følsomheden over for antibiotika hos de vigtigste patogener ved akut bihulebetændelse alarmerende. Ifølge udenlandske forskere observeres der således en tendens til øget resistens hos pneumokokker over for penicillin og makrolider samt Haemophilus influenzae over for aminopenicilliner. Indenlandske data adskiller sig fra udenlandske data: I den centrale del af Rusland bevarer S. pneumoniae og H. influenzae, isoleret ved akut bihulebetændelse, høj følsomhed over for aminopenicilliner og cephalosporiner. Der observeres dog høj resistens over for co-trimoxazol: moderate og høje niveauer af resistens observeres hos 40,0% af S. pneumoniae og 22,0% af H. influenzae.

Følsomhed af S. pneumoniae og H. influenzae over for antibakterielle lægemidler

Antibiotikum	Følsomhed over for S. pneumoniae, %	Følsomhed over for H. influenzae, %
Penicillin	97	-
Ampicillin	100	88,9
Amoxicillin	100	-
Amoxicillin/clavunat	100	100
Cefuroxim	100	88,9
Ceftibuten	90,9	100
Co-trimoxazol	60,6	77,8

Valg af et antibiotikum

Hovedformålet med antibakteriel behandling af akut og forværret kronisk bihulebetændelse er at udrydde infektionen og genoprette steriliteten af den berørte bihule. Spørgsmålet om tidspunktet for påbegyndelse af antibakteriel behandling anses for vigtigt. I de første dage af sygdommen kan det, baseret på det kliniske billede, være vanskeligt at skelne mellem ARVI, som ikke kræver ordination af antibakterielle lægemidler, og akut bakteriel bihulebetændelse, hvor de spiller en vigtig rolle i behandlingen. Det menes, at hvis tegnene på ARVI, på trods af symptomatisk behandling, fortsætter uden forbedring i mere end 10 dage eller progredierer, er det nødvendigt at ordinere antibakterielle lægemidler. For at bestemme det specifikke patogen og dets følsomhed er en punktering af den berørte bihule nødvendig, efterfulgt af en mikrobiologisk undersøgelse af det opnåede materiale. Lægemidlet ordineres empirisk i hvert enkelt tilfælde, baseret på data om typiske patogener og deres følsomhed over for antibakterielle lægemidler i regionen.

Grundlæggende principper for valg af antibiotikum til behandling af akut bihulebetændelse:

• aktivitet mod de vigtigste patogener (primært mod S. pneumoniae og H. influenzae );
• evnen til at overvinde disse patogeners resistens over for et antibakterielt lægemiddel, hvis det er udbredt i en given region eller befolkning;
• god penetration i bihulernes slimhinde, hvilket opnår en koncentration over den minimale hæmmende koncentration for et givet patogen;
• opretholdelse af serumkoncentrationer over den minimale hæmmende koncentration i 40-50% af tiden mellem doserne.

I betragtning af alt ovenstående bør det foretrukne lægemiddel til behandling af akut bihulebetændelse være amoxicillin oralt. Af alle tilgængelige penicilliner og cefalosporiner til oral administration, inklusive cefalosporiner af anden og tredje generation, er amoxicillin det mest aktive mod penicillinresistente pneumokokker. Det når høje koncentrationer i blodserum og slimhinder i bihulerne, der overstiger den minimale hæmmende koncentration af de vigtigste patogener, forårsager sjældent bivirkninger (primært fra fordøjelseskanalen) og er let at bruge (tages oralt 3 gange dagligt uanset fødeindtag). Ulemperne ved amoxicillin inkluderer dets evne til at blive ødelagt af beta-laktamaser, som kan producere Haemophilus influenzae og Moraxella. Derfor er dets alternativ (især i tilfælde af behandlingssvigt eller tilbagevendende processer) amoxicillin/clavulanat: et kombinationslægemiddel bestående af amoxicillin og en beta-laktamasehæmmer, clavulansyre.

Cefalosporiner af II. generation - cefuroxim (axetin), cefaclor og III. generation (cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon osv.) er ret effektive til behandling af akut bihulebetændelse. For nylig er fluorquinoloner med et bredt aktivitetsspektrum, der er effektive mod S. pneumoniae og H. influenzae, begyndt at dukke op. Især sådanne lægemidler omfatter grepafloxacin (fluorquinoloner er kontraindiceret i barndommen).

Makrolider betragtes i øjeblikket som andenlinjeantibiotika, primært anvendt mod beta-laktamallergier. Af makroliderne er azithromycin og clarithromycin berettigede til akut bihulebetændelse, men udryddelsen af pneumokokker og Haemophilus influenzae med deres anvendelse er lavere end med amoxicillin. Erythromycin kan ikke anbefales til behandling af akut bihulebetændelse, da det ikke har nogen aktivitet mod Haemophilus influenzae og desuden forårsager et stort antal bivirkninger i fordøjelseskanalen.

Af tetracyklin-gruppen er det kun doxycyklin, der er tilstrækkeligt effektivt til behandling af akut bihulebetændelse, men det kan kun anvendes til voksne og børn over 8 år.

Særligt bør nævnes almindelige lægemidler som co-trimoxazol (biseptol, septrin og andre lægemidler), lincomycin og gentamicin. I mange udenlandske kilder betragtes co-trimoxazol som et yderst effektivt lægemiddel til behandling af akut bihulebetændelse. Der er dog identificeret en høj grad af resistens over for pneumokokker og Haemophilus influenzae, så dets anvendelse bør begrænses. Lincomycin kan ikke anbefales til behandling af bihulebetændelse, da det ikke virker på Haemophilus influenzae, en lignende situation gælder for gentamicin (det er ikke aktivt mod S. pneumoniae og H. influenzae ).

Der er visse forskelle i antibakteriel behandling af alvorlige og komplicerede tilfælde af bihulebetændelse. I en sådan situation bør man foretrække lægemidler eller en kombination af lægemidler, der kan dække hele det mulige spektrum af patogener og overvinde mikroorganismernes resistens.

Administrationsvej for antibakterielle lægemidler

I langt de fleste tilfælde bør antibakterielle lægemidler ordineres oralt. Parenteral administration i ambulant praksis bør være en undtagelse. På hospitaler bør behandlingen i tilfælde af et alvorligt sygdomsforløb eller udvikling af komplikationer påbegyndes med parenteral (helst intravenøs) administration, og derefter, efterhånden som tilstanden forbedres, skiftes til oral administration (trinvis terapi). Trinvis terapi involverer en to-trins anvendelse af antibakterielle lægemidler: først parenteral administration af antibiotika, og derefter, når tilstanden forbedres hurtigst muligt (normalt på 3.-4. dag), skiftes til oral administration af det samme eller et lægemiddel med et lignende aktivitetsspektrum. For eksempel amoxicillin + clavulanat intravenøst eller ampicillin + sulbactam intramuskulært i 3 dage, derefter amoxicillin/clavulanat oralt eller cefuroxim intravenøst i 3 dage, derefter cefuroxim (axetin) oralt.

Varigheden af antibakteriel behandling

Der findes ikke et entydigt synspunkt på varigheden af antibakteriel behandling ved akut bihulebetændelse. I forskellige kilder kan man finde anbefalede behandlingskurer fra 3 til 21 dage. De fleste eksperter mener, at i tilfælde af en enkelt episode af bihulebetændelse bør antibakterielle lægemidler ordineres i 10-14 dage.

Og endelig om doseringsregimerne for antibakterielle lægemidler til akut bihulebetændelse. Ud over sværhedsgraden af barnets tilstand er det naturligvis nødvendigt at tage højde for, om patienten har modtaget antibiotika i de sidste 1-3 måneder.

Antibiotisk doseringsregime for akut bihulebetændelse, der opstår for første gang, eller hos børn, der ikke har fået antibiotika i de sidste 1-3 måneder

Antibiotikum	Dosis, (mg-kg)/dag	Multiplicitet	Kursus (dage)	Funktioner ved receptionen
Foretrukken medicin
Amoxicillin	40	3	7	Oralt, uanset mad
Alternative lægemidler
Azithromycin	10	1	3	Oralt 1 time før måltider
Clarithromycin	15	2	7	Oralt, uanset mad
Roxithromycin	5-8	2	7	Oralt 15 minutter før måltider

Doseringsregime for antibiotika til akut bihulebetændelse hos børn, der har fået antibiotika inden for de sidste 1-3 måneder, som er hyppigt syge, med et alvorligt forløb, og også når amoxicillin er ineffektivt.

Antibiotikum

Dosis, (mghkg)/dag

Multiplicitet

Kursus (dage)

Funktioner ved receptionen

Foretrukken medicin

Amoxicillin/clavunat

40 mg (amoxicillin)

3

7

Oralt, i begyndelsen af et måltid

Alternative lægemidler

Cefuroxim (Axetil)	30	2	7	Oralt under måltider
Ceftriaxon	50	1	3	Intramuskulært
Azithromycin	10	1	5	Oralt, 1 time før måltider

Det skal især bemærkes, at antibiotika skal ordineres til moderate og svære former hos børn under 2 år.

Afslutningsvis vil jeg gerne understrege, at systemisk antibiotikabehandling nødvendigvis skal kombineres med aktiv lokal behandling udført af en specialist. Kun i dette tilfælde kan udvikling af komplikationer, tilbagevendende former eller overgang til en kronisk proces undgås.

Indikationer for konsultation med andre specialister

Hvis der ikke er nogen effekt af behandlingen, moderate, svære og komplicerede former - kontakt en øre-næse-hals-læge.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Tidlig barndom, moderate, svære og komplicerede former for bihulebetændelse.

Sinusogene orbitale og intrakranielle komplikationer

Bihulerne omgiver øjet med tynde vægge på alle sider. Denne topografi, såvel som det fælles vaskulære system, prædisponerer for spredning af den inflammatoriske proces til øjet. De vigtigste måder at sprede infektion til øjet er kontakt og vaskulær. Først er periosteum involveret i processen, derefter ophobes pus mellem knoglen og periosteum - en subperiosteal abscess dannes. I nogle tilfælde opstår tromboflebitis, og den inficerede trombe spreder sig gennem orbitas vener - orbital flegmone opstår. I sådanne tilfælde spreder processen sig til den kavernøse sinus. Således kan orbitale sinusogene komplikationer klassificeres som følger: osteoperiostitis i øjet, subperiosteal absces, øjenlågsabces, retrobulbær absces, flegmone, trombose i venerne i orbitavævet.

Sinusogene intrakranielle komplikationer hos børn er meget mindre almindelige, de er forbundet med topografien af den frontale sinus, hvis bagvæg støder op til hjernens frontallap. I den første fase af sådanne tilfælde er der en ophobning af pus mellem dura mater og sinusens knoglevæg - en ekstradural absces. Senere, når dura mater smelter, dannes en subdural absces, som ofte bliver årsagen til diffus purulent meningitis eller en absces i hjernens frontallap.

Vejrudsigt

Med tidlig diagnose og rettidig behandling er resultatet normalt gunstigt.