Behandling af akalasi i kardiet

Behandling af achalasia cardia har flere mål:

Eliminering af den funktionelle barriere for passage af føde i form af en uafspændt nedre øsofaguslukkemuskel og forebyggelse af udvikling af komplikationer af sygdommen.

De mest effektive er pneumokardiodilatation og kardiomyotomikirurgi. Lægemiddelbehandling er af yderligere betydning.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Behandling af achalasi af cardia udføres på hospitalet.

Akut hospitalsindlæggelse er nødvendig

• hvis det er umuligt at indtage mad gennem munden;
• i udviklingen af aspirationspneumoni og behovet for intravenøs administration af antibiotika eller kunstig ventilation af lungerne (ALV).

Indikationer for specialistkonsultation

Opstår, når kirurgisk behandling er nødvendig: akalasi i sig selv - kirurg; komplikationer i form af en øsofagustumor - onkolog. Hvis parenteral ernæring er nødvendig, anbefales det at konsultere en specialist i ernæringsterapi.

Ikke-medicinsk behandling af achalasi cardia

Mode

Begræns stress: fysisk, især på mavemusklerne, psykologisk (sov mindst 8 timer om dagen).

Kost

Patienter med achalasi cardia skal følge en bestemt diæt og særlige anbefalinger vedrørende fødeindtag.

Umiddelbart efter spisning bør en vandret kropsstilling undgås; under søvn anbefales en strengt vandret kropsstilling heller ikke, da mad kan blive hængende i spiserøret i op til flere timer, og den øvre øsofaguslukkemuskel slapper af under søvn, hvilket skaber forudsætningerne for aspiration. Maden skal indtages langsomt og tygges grundigt.

Maden bør ikke være for kold eller for varm, og kosten bør udelukke fødevarer, der kan øge dysfagi hos specifikke patienter.

Det skal tages i betragtning, at mængden af mad ikke bør være for stor, da overspisning fører til en forværring af patientens tilstand. Det anbefales at følge en fire- eller femmåltidskur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kardiodilatation

Den mest almindelige og effektive metode til behandling af achalasi cardiac. Metodens essens er den tvungne ekspansion af den nedre øsofaguslukkemuskel med en ballon, hvori luft eller vand pumpes ind under højt tryk.

Indikationer for kardiodilatation:

• nydiagnosticeret akalasi af cardia type I og II; tilbagefald af sygdommen efter tidligere udført kardiodilatation.

Hjerteudvidelse ved akalasi er ikke indiceret i følgende situationer.

• Ukorrigerbar blødningsforstyrrelse. Associerede øsofagusvaricer eller striktur.
• Ineffektivitet af tredobbelt kardiodilatation. Tidligere øsofagusperforation efter kardiodilatation.
• Tilstedeværelsen af samtidige sygdomme, der øger risikoen for kirurgisk behandling betydeligt (da kardiodilatation kan føre til perforering af spiserøret, hvilket vil kræve kirurgisk behandling).
• Sandsynligheden for øsofageal perforation under dens pneumocardiilatation er omkring 3%.
• I tilfælde af betydelig krumning af spiserøret foreslås teknikken med endoskopisk kardiodilatation.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anvendelse af botulinumtoksin

Andre metoder til at reducere tonus i den nedre øsofagussfinkter omfatter intramural administration af botulinumtoksin eller skleroserende midler (f.eks. 1% natriumtetradecylsulfat, 5% ethanolaminoleat, 5% natriummoruat, 1% etosysklerol) i den nedre øsofagussfinkter ved hjælp af en endoskopisk nål. Botulinumtoksin administreres i en dosis på 50-100 U direkte i den nedre øsofagussfinkter. Gentagne administrationsprocedurer er nødvendige. Administration af botulinumtoksin har begrænset værdi: kun 30% af patienterne oplever ikke dysfagi efter endoskopisk behandling. Endoskopiske metoder til behandling af achalasi er indiceret til patienter, der ikke kan gennemgå kardiodilatation og kardiomyotomi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Lægemiddelbehandling af achalasi cardia

De mest effektive lægemidler er calciumkanalblokkere og nitrater. Indikationer for deres anvendelse er som følger:

• Behov for at lindre symptomer, før der udføres kardiodilatation eller kardiomyotomi.
• Ineffektivitet eller delvis effekt af andre behandlingsmetoder.
• Tilstedeværelsen af alvorlige samtidige sygdomme, der udelukker muligheden for kardiodilatation eller kardiomyotomi.

Anvendte lægemidler:

Nitrendipin i en dosis på 10-30 mg 30 minutter før måltider sublingualt. Isosorbiddinitrat i en dosis på 5 mg 30 minutter før måltider sublingualt eller i en dosis på 10 mg oralt.

Kirurgisk behandling af achalasi cardia

Kardiomyotomi

Der udføres myotomi i den nedre øsofaguslukkemuskelregion - kardiomyotomi. Indikationer for implementering: nydiagnosticeret achalasi i kardia af type I og II; tilbagefald af sygdommen efter tidligere udført kardiodilatation.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kontraindikationer

• Tilstedeværelsen af samtidige sygdomme, der øger risikoen for kirurgisk behandling betydeligt.
• Ukorrigerbar blødningsforstyrrelse.
• Tilstedeværelsen af åreknuder i spiserøret.

Kardiomyotomi udføres normalt ved hjælp af en åben metode, men i de senere år er den endoskopiske metode til udførelse af kardiomyotomi blevet udbredt. Både laparoskopiske og thorakoskopiske teknikker anvendes. Det anbefales at kombinere kardiomyotomi med fundoplication for at forebygge patologisk gastroøsofageal refluks.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gastrostomi

Muligheden for at anlægge en gastrostomisonde til ernæring af patienten bør overvejes, når ikke-kirurgisk behandling er ineffektiv, og risikoen ved en kirurgisk tilgang er høj.

Øsofagektomi

Øsofagektomi bør overvejes, når andre behandlinger for achalasia cardia har mislykkedes, eller når der er operabel spiserørskræft. Øsofagektomi efterfulgt af øsofageplastik er indiceret i følgende situationer.

Ineffektivitet af overholdelse af kostanbefalinger, lægemiddelbehandling, kardiodilatation og kirurgisk behandling i tilfælde af en uacceptabel livskvalitet hos patienten på grund af alvorlige manifestationer af achalasi i cardia.

Udvikling af vedvarende manifestationer af gastroøsofageal reflukssygdom eller dens komplikationer, i hvilken behandling medicinske og kirurgiske metoder har vist sig ineffektive, og patientens livskvalitet er uacceptabelt lav. Udvikling af spiserørskræft, forudsat at den er operabel.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Behandling af komplikationer ved achalasi cardia

Hvis det er umuligt at indtage mad gennem munden, er følgende foranstaltninger indikeret:

• Intravenøs væskeindtagelse for at korrigere dehydrering og elektrolytforstyrrelser, der ofte forekommer hos disse patienter.
• Intravenøs administration af lægemidler, der ikke kan administreres oralt.
• Aspiration af spiserørsindhold gennem en nasøsofageal slange for at forhindre regurgitation og opkastning af slugt spyt.
• Total parenteral ernæring, hvis radikal behandling skal udskydes i flere dage. I tilfælde af øsofagusperforation på grund af kardiodilatation er følgende foranstaltninger nødvendige.
• Akut konsultation med en kirurg (åben kirurgi er normalt indiceret, selvom der er rapporter om vellykket laparoskopisk behandling).
• Aspiration af spiserørsindhold gennem en nasøsofageal slange for at forhindre regurgitation og opkastning af slugt spyt.
• Intravenøs væskeindtagelse for at korrigere dehydrering og elektrolytforstyrrelser, der ofte forekommer hos disse patienter.
• Parenteral administration af bredspektrede antibiotika, primært rettet mod mikrofloraen i mundhulen.
• Parenteral administration af narkotiske smertestillende midler til behandling af svære smertesyndromer.

Videre behandling af patienten

Overvågning af patienter med achalasi i cardia udføres på et specialiseret hospital.

Begivenheder

Udspørgning af patienten: vurdering af sygdomsprogression og dens hastighed. Hyppighed: én gang hver 6.-12. måned.

Fysisk undersøgelse: påvisning af tegn på komplikationer ved akalasi - aspirationspneumoni, spiserørskræft. Hyppighed: en gang hver 6.-12. måned.

Laboratorieundersøgelse: komplet blodtælling, komplet urinanalyse, blodalbuminniveauer. Hyppighed efter behov, hvis der er mistanke om utilstrækkeligt næringsindtag på grund af akalasi.

Instrumentel undersøgelse (FEGDS, radiografi): vurdering af sygdomsprogression og dens hastighed, rettidig påvisning af sygdommens komplikationer. Hyppighed: én gang hver 6.-12. måned eller efter behov ved karakteristiske kliniske manifestationer.

Derudover er det nødvendigt specifikt at identificere mulige bivirkninger af den anvendte medicin, hvis langvarig brug er nødvendig.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kriterier for evaluering af terapi

• Rehabilitering - kriterierne for effektiviteten af behandlingen af achalasi i kardia er fuldstændig forsvinden af dysfagi, normalisering af passagen af kontrastmiddel gennem spiserøret til maven under røntgenundersøgelse.
• Forbedring- signifikant reduktion i tegn på dysfagi, mindre forsinkelse i passage af kontrastmiddel gennem spiserøret til mavesækken under røntgenundersøgelse.
• Uændret - vedvarende dysfagi, tidligere radiografisk billede, fravær af refleks for åbning af den nedre øsofageale lukkemuskel under intraøsofageal manometri.
• Forværring- øget dysfagi, forekomsten af tegn på dehydrering, ketonuri, tilsætning af lungekomplikationer (lungebetændelse).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Patientuddannelse

Patienten skal have fuldstændig information om de kommende behandlingstiltag.

Patienten skal informeres om, at ikke alle patienter oplever en positiv effekt af behandlingen, dvs. der kan opstå en situation, hvor de trufne foranstaltninger ikke fører til en forbedring af patientens tilstand.

Patienten skal forstå, at forsvinden af sygdommens manifestationer under påvirkning af terapien ikke betyder en fuldstændig helbredelse, så det er nødvendigt at fortsætte med at følge lægens anbefalinger.

Patienten bør advares mod at bruge tabletformede doseringsformer, der indeholder stoffer, der kan have en skadelig virkning på spiserørets slimhinde:

• acetylsalicylsyre (inklusive små doser, der er nødvendige for at forebygge vaskulære ulykker);
• ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er), selv enterisk overtrukne lægemidler;
• ascorbinsyre;
• jernsulfat;
• kaliumklorid;
• alendronat;
• doxycyklin;
• kinidin i form af tabletter med forlænget frigivelse.

Hvis det er umuligt at nægte at bruge ovenstående medicin, skal de skylles ned med et glas vand og tages i stående stilling. Patienten skal informeres om manifestationerne af komplikationer ved achalasia cardia, så han kan søge lægehjælp i tide, hvis de udvikler sig.

Arbejdskapacitet

Arbejdsevnen er ikke forringet, så længe dysfagi kun er midlertidig eller opstår med visse fødevarer og kan overvindes ved passende justering af kosten eller drikkeindtaget, så længe ernæringen ikke reduceres, spiserøret ikke er udvidet, og øsofagitis ikke er for intens. Det er nødvendigt at huske på vigtigheden af psykogene faktorer i disse læsioner. Hvis der er tegn på neurose, drages konklusionen under hensyntagen til dem; dette gælder også for periodiske spasmer i spiserøret, som næsten altid er en neuropatisk lidelse.

For personer med akalasi er arbejde med psykisk stress og nattevagter osv. ikke egnet. Konservativ behandling af akalasi cardia bør startes med at stoppe arbejdet, hvor patienten skal hvile, vænne sig til den korrekte måde at spise på, dvs. i en tilstand af fuldstændig hvile, i fravær af fysisk og psykisk stress, og anvende beroligende og krampeløsende behandling.

Hvis der er mere alvorlig dysfagi, konstant, for alle faste fødevarer, vægttab, spiserørsudvidelse, mere udtalt samtidig øsofagitis med kongestion eller lungekomplikationer, er det passende at fastslå invaliditet for behandlingsperioden, som kan være dilatationsbaseret eller kirurgisk. I tilfælde af et negativt resultat eller umulighed af aktiv behandling overføres patienten til invaliditet (fuldstændig), uanset arbejdstype.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]