Autoimmun hæmolytisk anæmi

Autoimmun hæmolytisk anæmi forårsaget af antistoffer, som interagerer med røde blodlegemer ved en temperatur på 37 ° C (hæmolytisk anæmi med termiske antistoffer) eller en temperatur <37 ° C (hæmolytisk anæmi med kold agglutinin).

Hæmolyse er som regel ekstravaskulær. En direkte antiglobulintest (Coombs) bestemmer diagnosen og kan foreslå årsagen til hæmolyse. Terapeutiske vurdering afhænger af årsagen, udløse udviklingen af hæmolyse, og inkluderer anvendelse af glucocorticoider, intravenøst immunglobulin, immunosuppressive, splenektomi, undgåelse af blodtransfusion og / eller lægemiddel tilbagetrækning.

[1], [2], [3]

Årsager til autoimmun hæmolytisk anæmi

Hæmolytisk anæmi med termiske antistoffer er den mest almindelige form for autoimmun hæmolytisk anæmi (AIGA), som ofte rammer kvinder med denne type anæmi. Autoantistoffer reagerer normalt ved en temperatur på 37 ° C. De kan forekomme spontant eller i kombination med nogle andre sygdomme (SLE, lymfom, kronisk lymfocytisk leukæmi). Visse lægemidler (f.eks. Methyldopa, levodopa) stimulerer produktionen af autoantistoffer mod Rh-antigener (methyldopa type AIGA). Nogle lægemidler stimulerer produktionen af autoantistoffer mod det erythrocyt antibiotiske membrankompleks som del af den transiente haptenmekanisme; Hapten kan være stabil (f.eks. Høje doser penicillin, cefalosporiner) eller ustabile (fx quinidin, sulfonamider). I hæmolytisk anæmi med termiske antistoffer forekommer hæmolyse overvejende i milten, processen er ofte intens og kan være dødelig. De fleste autoantistoffer til denne type hæmolyse er IgG, en væsentlig del er panagglutininer og har begrænset specificitet.

Lægemidler, der kan forårsage hæmolytisk anæmi med termiske antistoffer

Autoantistoffer	Stabil	Ustabil eller ukendt mekanisme
Tsefalosporinы Diclofenac Ibuprofen Interferon Levodopa Mefenaminsyre Metildopa Procainamid Tenipozid Tioridazin Tolmetin	Tsefalosporinы Penicilliner Tetracyclin Tolbutamid	Amphotericin B Antazolin Tsefalosporinы Khlorpropamid Diclofenac Diethylstilbestrol Doksepin Hydrochlorthiazid Isoniazid Beta-aminosalicylsyre Probenecid Quinidin Quinoner Rifampicin Sulfonamider Thiopental Tolmetin

Sygdom med kolde agglutininer (Cold Antibody disease) skyldes autoantistoffer, der reagerer ved en temperatur på mindre end 37 ° C. Sommetider forekommer det i infektioner (især mycoplasmal lungebetændelse eller infektiøs mononukleose) og lymfoproliferative sygdomme; ca. 1/3 af alle tilfælde er idiopatisk. Sygdom med kolde agglutininer er den primære form for hæmolytisk anæmi hos ældre patienter. Infektioner forårsager normalt en akut form af sygdommen, mens idiopatiske former plejer at være kroniske. Hemolyse forekommer hovedsageligt i leverenes ekstravaskulære mononukleære fagocytiske system. Anæmi udtrykker normalt moderat (hæmoglobin> 75 g / l). Antistoffer til denne form for anæmi er IgM. Graden af hæmolyse er mere udtalt, jo højere er temperaturen (tættere på normal kropstemperatur), hvor disse antistoffer reagerer med erythrocytter.

Paroxysmal kold hæmoglobinuri (UGS, Donat-Landsteiner syndrom) er en sjælden type af kold agglutininsygdom. Hæmolyse fremkaldes ved afkøling, som endda kan være lokal (for eksempel med koldt vand, vask med koldt vand). Autohaemolysiner IgG binder til erythrocytter ved lav temperatur og forårsager intravaskulær hæmolyse efter opvarmning. Dette sker oftest efter en uspecifik viral infektion eller hos raske mennesker, forekommer hos patienter med medfødt eller erhvervet syfilis. Alvorligheden og hastigheden af udviklingen af anæmi varierer og kan have fulminant kursus.

Symptomer på autoimmun hæmolytisk anæmi

Symptomer på hæmolytisk anæmi med termiske antistoffer skyldes tilstedeværelsen af anæmi. Hvis sygdommen er alvorlig, er der en stigning i kropstemperaturen, brystsmerter, synkope, tegn på hjertesvigt. Moderat splenomegali er et typisk fænomen.

Sygdom Kold agglutinin manifesterer sig i form af akutte eller kroniske former. Andre cryopatiske symptomer kan også være til stede (fx akrocyanose, Raynaud fænomen, okklusive lidelser forbundet med kold). Symptomer på APG kan være alvorlig smerte i ryggen og underekstremiteterne, hovedpine, kvalme, diarré, mørk brun urin; kan forekomme splenomegali.

Diagnose af autoimmun hæmolytisk anæmi

AIGA forventes hos patienter med hæmolytisk anæmi, især med alvorlige symptomer og tilstedeværelsen af andre karakteristiske manifestationer. Rutinemæssige laboratorieundersøgelser normalt bekræfte tilstedeværelsen af ekstravaskulær hæmolyse (fx manglende gemosiderinurii, haptoglobin normale niveau), hvis ikke åbenbar anæmi og pludselig intens eller dens årsag er APG. Typiske træk er spherocytose og en høj ICSU score.

AIGA diagnosticeres ved bestemmelse af autoantistoffer ved anvendelse af en direkte antiglobulintest (Coombs). Anti-globulinserum tilsættes til vaskede erytrocytter hos patienten; Tilstedeværelsen af agglutination indikerer tilstedeværelsen af en immunolobulin, sædvanligvis en IgG eller en komplement C3-komponent bundet til erytrocytoverfladen. Sensitiviteten af testen for AIGA er ca. 98%. Hvis antistoftiteren er meget lav, eller hvis antistofferne er IgA og IgM, er falske negative testresultater mulige. Generelt intensiteten af direkte antiglobulintest korrelerer med antallet af IgG-molekyler eller C3 komplementkomponent forbundet med membranen af erythrocyt, og omtrent med graden af hæmolyse. En indirekte antiglobulintest (Coombs) består i at blande patientens plasma med normale røde blodlegemer for at bestemme tilstedeværelsen af antistoffer i plasmaet. Indirekte antiglobulintest positiv og negativ direkte normalt indikerer tilstedeværelsen af alloantistoffer forårsaget af graviditet eller transfusioner indledende krydsreaktivitet lektiner, og ikke tilstedeværelsen af en autoimmun hæmolyse. Det skal tages i betragtning, at detekteringen af termiske antistoffer i sig selv ikke bestemmer tilstedeværelsen af hæmolyse, da 1/10 000 normale bloddonorer har en positiv test for disse antistoffer.

Ved fastsættelse af testen Coombs diagnosticering af autoimmun hæmolytisk anæmi er nødvendigt at foretage en differentialdiagnose mellem hæmolytisk anæmi med varme og sygdomstilstande antistoffer med kold agglutinin, samt at identificere den ansvarlige mekanisme for hæmolytisk anæmi med termiske antistoffer. Denne diagnose kan ofte udføres med en direkte antiglobulinreaktion. Der er tre muligheder:

1. Reaktionen er positiv med anti-IgG og negativ med anti-C3. Denne model er typisk for idiopatisk autoimmun hæmolytisk anæmi samt for autoimmun hæmolytisk anæmi af lægemiddel eller methyldopa, normalt med hæmolytisk anæmi med termiske antistoffer;
2. reaktionen er positiv med anti-IgG og anti-C3. Denne model er typisk i tilfælde af SLE eller idiopatisk autoimmun hæmolytisk anæmi med termiske antistoffer og mindre ofte i lægemiddelassocierede tilfælde;
3. reaktionen er positiv med anti-C3 og negativ med anti-IgG. Dette manifesterer sig i idiopatisk autoimmun hæmolytisk anæmi med termiske antistoffer, hvor der er lav affinitet IgG, i separate lægemiddelrelaterede tilfælde når kold agglutinin sygdom, paroxysmal kold hæmoglobinuri.

Andre diagnostiske undersøgelser, der anvendes til autoimmun hæmolytisk anæmi, producerer normalt ikke et bestemt resultat. Med sygdommen Kold agglutininer aggregerer erythrocytter i blodudsmid, og automatiske analysatorer bestemmer ofte en stigning i MCV-indekset og falsk lave niveauer af hæmoglobin. Efter opvarmning af hænderne og derefter omberegning af resultaterne, skifter indikatorerne mod deres normalisering. Differentiel diagnose mellem hæmolytisk anæmi med termiske antistoffer og kold agglutininsygdom kan foretages ved at bestemme den temperatur, ved hvilken en direkte antiglobulintest er positiv. Hvis testen er positiv ved en temperatur på> 37 ° C, indikerer dette en hæmolytisk anæmi med termiske antistoffer, mens en positiv test ved lav temperatur indikerer en sygdom med kolde agglutininer.

Hvis man mistanke om UGS, skal en Donat-Landsteiner-test, som er specifik for UGS, udføres. Det anbefales at gennemføre laboratorietest for syfilis.

[4], [5], [6], [7], [8]

Behandling af autoimmun hæmolytisk anæmi

Med lægemiddelinduceret hæmolytisk anæmi med termiske antistoffer reducerer afskaffelsen af præparater intensiteten af hæmolyse. Med methyldopa stopper typen af autoimmun hæmolytisk anæmi, hæmolyse normalt inden for 3 uger, men en positiv Coombs-test kan vare i mere end 1 år. I hapten-associeret autoimmun hæmolytisk anæmi ophører hæmolyse efter rensning af blodplasma fra lægemidlet. Indtagelsen af glukokortikoider fører til en moderat udtalt effekt på lægemiddelinduceret hæmolyse, lg-infusioner har en mere signifikant effekt.

Glucocorticoider (f.eks. Prednisolon 1 mg / kg oralt 2 gange dagligt) er en valgfri behandling ved idiopatisk autoimmun hæmolytisk anæmi med termiske antistoffer. Ved meget udtrykt hæmolyse er den anbefalede initialdosis fra 100 til 200 mg. De fleste patienter har et godt respons på terapi, som i 1/3 af tilfældene fortsætter efter 12-20 ugers behandling. Når stabiliseringen af niveauet af erytrocytter i blodet opnås, er et langsomt fald i dosen af glucocorticoider nødvendig. Patienter med tilbagefald af hæmolyse efter seponering af glucocorticoider eller med den oprindelige ineffektivitet af denne behandlingsmetode udføres splenektomi. Efter splenektomi observeres et godt respons fra 1/3 til 1/2 patienter. I tilfælde af fulminant hæmolyse er anvendelsen af plasmaferese effektiv. Med mindre udtrykt, men ukontrolleret hemolyse tilvejebringer infusioner af immunoglobulinet en midlertidig kontrol. Langtidsbehandling med immunsuppressiva (herunder cyclosporin) kan være effektiv til at genvinde sygdommen efter behandling med glucocorticoider og splenektomi.

Tilstedeværelsen af panagglutinerende antistoffer i hæmolytisk anæmi med termiske antistoffer gør krydsoverensstemmelse af donorblod vanskelig. Derudover fører transfusioner ofte til en opsummering af aktiviteten af alloantikoffer og autoantistoffer, der stimulerer hæmolyse. Således bør blodtransfusioner undgås, når det er muligt. Om nødvendigt skal blodtransfusioner fremstilles i små mængder (100-200 ml pr. 1 -2 timer) under kontrol af hæmolyse.

I akutte tilfælde af kolde agglutininer udføres kun vedligeholdelsestræning, da anæmi er selvbegrænsende. I kroniske tilfælde kontrollerer behandlingen af den underliggende sygdom ofte anæmi. I kroniske idiopatiske tilfælde kan moderat anæmi (hæmoglobin fra 90 til 100 g / l) fortsætte i hele livet. Det er nødvendigt at undgå afkøling. Splenektomi har ikke en positiv effekt. Effekten af immunosuppressive midler er begrænset. Brug af blodtransfusion kræver forsigtighed, om nødvendigt skal blodtransfusionsblod opvarmes i termostatiske varmelegemer. Effekten af transfusioner er lav, da levetiden for allogene erytrocytter er meget lavere end for autologe.

Med UGS behandling er en streng begrænsning af ophold i kulden. Splenektomi er ikke effektiv. Effekten af immunosuppressive midler er blevet vist, men deres anvendelse bør begrænses til tilfælde af progression af processen eller idiopatiske varianter. Terapi med tilgængelig syfilis kan helbrede UGS.