Brug af kontrastmidler

Oral administration af kontrastmidler

Ved CT-scanning af bughulen og bækkenorganerne er det meget vigtigt tydeligt at skelne tarmslynger fra tilstødende muskler og andre organer. Dette problem kan løses ved at kontrastere tarmlumen efter oral administration af et kontrastmiddel. For eksempel er det uden kontrastmiddel vanskeligt at skelne tolvfingertarmen fra bugspytkirtelhovedet.

Resten af mave-tarmkanalen minder også meget om de omgivende strukturer. Efter indtagelse af oral kontrastmiddel bliver tolvfingertarmen og bugspytkirtlen tydeligt synlige. For at opnå den bedste billedkvalitet tages kontrastmidlet oralt på tom mave.

Valg af det rigtige kontrastmiddel

Bedre slimhindebelægning opnås med bariumsulfat, men det er ikke vandopløseligt. Derfor kan dette orale kontrastmiddel ikke anvendes, hvis der er planlagt kirurgisk indgreb, der involverer åbning af tarmlumen, såsom delvis resektion med anastomose, eller hvis der er risiko for tarmskade. Bariumsuspension kan heller ikke anvendes, hvis der er mistanke om en fistel eller perforation af tarmslynger. I disse situationer er det nødvendigt at anvende et vandopløseligt kontrastmiddel, såsom Gastrografin, da det let absorberes, når det kommer ind i bughulen.

For bedre at kunne vurdere mavevæggene anvendes ofte almindeligt vand som hypodens kontrastmiddel, hvor buscopan administreres intravenøst for at afslappe den glatte muskulatur. Hvis blæren fjernes, og der dannes et reservoir fra ileum, undersøges bughulen først med intravenøs administration af et kontrastmiddel, som udskilles med urinen i reservoiret og ikke kommer ind i andre dele af tarmen. Hvis det er nødvendigt at undersøge andre dele af mave-tarmkanalen, udføres yderligere scanning efter oral indtagelse af kontrastmidlet.

Tidsfaktor

For at fylde de proksimale dele af mave-tarmkanalen er 20-30 minutter tilstrækkeligt. Patienten drikker kontrastmidlet på tom mave i små portioner i flere doser. Hvis det er nødvendigt at fylde tyktarmen og især endetarmen med bariumsulfat, kan det være nødvendigt med mindst 45-60 minutter. Et vandopløseligt kontrastmiddel (f.eks. gastrografin) bevæger sig noget hurtigere gennem tarmene. Ved undersøgelse af bækkenorganerne (blære, livmoderhals, æggestokke) garanterer rektal administration af 100-200 ml kontrastmiddel deres klare afgrænsning fra endetarmen.

Dosering

For at undersøge hele mave-tarmkanalen skal 250-300 ml bariumsulfatsuspension blandes grundigt med vand, så volumenet kommer op på 1000 ml. Hvis det er nødvendigt at anvende et vandopløseligt præparat, er 10-20 ml gastrografin (i 1000 ml vand) tilstrækkeligt til en fuldstændig undersøgelse af mave-tarmkanalen. Hvis det kun er nødvendigt at undersøge de øvre dele af mave-tarmkanalen, vil 500 ml af et hvilket som helst oralt kontrastmiddel være tilstrækkeligt.

Intravenøs administration af kontrastmidler

Øget blodkartæthed muliggør ikke blot bedre differentiering af blodkar fra omgivende strukturer, men hjælper også med at vurdere perfusion (ophobning af kontrastmiddel) af patologisk ændrede væv. Dette er vigtigt i tilfælde af forstyrrelse af blod-hjerne-barrieren, vurdering af abscesgrænser eller ikke-homogen ophobning af kontrastmiddel i tumorlignende formationer. Dette fænomen kaldes kontrastforstærkning. I dette tilfælde sker signalforstærkning på grund af ophobning af kontrastmiddel i væv og den tilhørende stigning i deres tæthed.

Afhængigt af den kliniske opgave scannes interesseområdet normalt uden kontrastforstærkning - nativ scanning - før intravenøs administration af kontrastmidlet. Ved sammenligning af normale og forstærkede billeder forenkles vurderingen af vaskulære transplantater, inflammatoriske forandringer i knogler og absceskapsel. Den samme teknik anvendes i traditionel CT-undersøgelse af fokale leverlæsioner. Hvis der anvendes spiral-CT af leveren, kan den venøse fase af kontrastmiddelperfusion anvendes som en analog af billedet uden forstærkning til sammenligning med den tidlige arterielle fase. Dette gør det muligt at detektere selv små fokale læsioner.

Intravenøs administration af kontrastmiddel

Kontrastmidler administreres intravenøst på en sådan måde, at bolusen (høj koncentration) i karrene opretholdes så længe som muligt, før den fortyndes i lungekredsløbet. For at opnå en tilstrækkelig grad af vaskulær forstærkning bør kontrastmidler derfor administreres hurtigt (2-6 ml/s). Intravenøse kanyler med en ydre diameter på mindst 1,0 mm (20G) anvendes, men 1,2-1,4 mm (18G, 17G) er bedre. Det er meget vigtigt at sikre, at kanylen er korrekt placeret i karrets lumen. Før kontrastmidlet administreres, administreres en testinjektion af steril saltvandsopløsning intravenøst med samme hastighed. Fraværet af subkutan hævelse på punkteringsstedet bekræfter kanylens korrekte placering. Dette bekræfter også muligheden for at føre den nødvendige mængde kontrastmiddel gennem den punkterede vene.

Dosering

Dosis af kontrastmiddel beregnes ud fra patientens kropsvægt og den diagnostiske opgave. For eksempel bør koncentrationen af kontrastmiddel ved undersøgelse af halsen eller aortaaneurismen (for at udelukke dissektion) være højere end ved CT-undersøgelse af hovedet. I de fleste tilfælde opnås god kontrastkvalitet ved at administrere 1,2 ml af midlet pr. 1 kg af patientens kropsvægt med en iopromidkoncentration på 0,623 g/ml. Dette muliggør en kombination af optimal vaskulær kontrast og god tolerance over for kontrastmidlet.

Fænomenet tilstrømning

Billedet af vena cava superior-lumen kan vise forstærkede og ikke-forstærkede områder på grund af det faktum, at blod med og uden kontrastmiddel trænger ind i venen på samme tid. Dette fænomen opstår på grund af det korte tidsinterval mellem starten af kontrastmiddeladministrationen og starten af scanningen. Kontrastmidlet injiceres fra den ene side og trænger ind i vena cava superior gennem vena axillaria, vena subclavia og vena brachiocephalicus, hvor der detekteres en fyldningsdefekt i lumen. Hvis man ikke er opmærksom på indstrømningsfænomenet, kan man fejlagtigt diagnosticere venøs trombose. Denne artefakt er mere sandsynlig, når kontrastkoncentrationerne er for høje, især med spiral-CT. Indstrømningsfænomenet vil blive analyseret mere detaljeret på de følgende sider.

Effekter af den indledende fase af kontrastmiddel

I den inferiore hulvene, på niveau med nyrevenerne, kan fænomenet tidal flow ses. Dette fænomen opstår på grund af den samtidige visualisering i vena cava lumen af ikke-kontrastmiddelblod, der strømmer fra bækkenorganerne og underekstremiteterne, og blod fra nyrevenerne, der indeholder en forholdsvis høj koncentration af kontrastmiddel. I den indledende fase af kontrastbehandlingen er den inferiore hulvene under (kaudal) nyrevenerne hypodens i forhold til den nedadgående aorta.

Lige over niveauet for nyrevenerne forbliver lumen i den inferiore hulvene i den centrale del uden forstærkning, og forstærkningen bestemmes parietal på begge sider på grund af kontrasten fra blodet, der strømmer fra nyrerne. Hvis nyren fjernes, eller nyrevenerne strømmer ind i den inferiore hulvene på forskellige niveauer, bestemmes kontrastforstærkningen kun på den ene side. Sådanne densitetsforskelle bør ikke forveksles med trombose i den inferiore hulvene.

Fænomenet tidevandet

Hvis vi følger lumen i den nedre hulvene mod højre atrium, opstår der efter andre vener med kontrasterende blodgennemstrømning et yderligere fænomen af tidevand. I lumen i den hule ting bestemmes områder med ujævn tæthed, som opstår som følge af turbulent strømningsbevægelse og blanding af blod med og uden kontrastmiddel. Dette fænomen varer ikke længe, og efter kort tid udlignes tæthederne af lumen i den nedre hulvene og aorta.

Specifikke træk ved spiral-CT

Hvis spiralscanning påbegyndes umiddelbart efter intravenøs administration af kontrastmiddel, og koncentrationen af midlet i venerne aksillær, subclavia og brachiocephalicus er meget høj, vil der uundgåeligt opstå betydelige artefakter på billedet i området omkring den øvre åbning af brystkassen på den tilsvarende side. Derfor begynder undersøgelsen ved spiral-CT af brystkassen nedefra og fortsætter opad (fra caudal til kraniedelen). Scanningen begynder fra diafragma med omgivende strukturer, og når kontrastmidlet når kraniedelen, er det allerede tilstrækkeligt fortyndet i lungekredsløbet. Denne undersøgelsesteknik gør det muligt at undgå artefakter.

Bivirkninger ved administration af kontrastmidler

Bivirkninger fra administration af kontrastmidler er ret sjældne. De fleste af dem opstår inden for 30 minutter efter injektionen, og i 70% af tilfældene - i løbet af de første 5 minutter. Behovet for at observere patienten i mere end 30 minutter opstår kun, hvis der er risikofaktorer. Normalt findes information om mulig forekomst af bivirkninger i patientens sygehistorie, og de modtager passende præmedicinering før undersøgelsen.

Hvis patienten, på trods af alle forholdsregler, efter intravenøs administration af et kontrastmiddel udvikler erytem, urticaria, kløe, kvalme, opkastning eller i alvorlige tilfælde blodtryksfald, shock eller bevidsthedstab, skal behandlingsforanstaltninger straks påbegyndes i henhold til nedenstående tabeller. Det skal huskes, at effekten af antihistaminer efter intravenøs administration ikke indtræder øjeblikkeligt, men efter en vis latent periode. Alvorlige reaktioner (lungeødem, kramper, anafylaktisk shock) ved brug af moderne røntgenkontrastmidler er meget sjældne, og hvis de opstår, kræver de akut intensiv behandling.

Alle mulige reaktioner på kontrastmidler, der observeres hos patienten, bør registreres i patientens sygehistorie. På denne måde vil radiologen, der planlægger fremtidige undersøgelser, blive advaret på forhånd om patientens øgede følsomhed over for kontrastmidler.

Behandling af bivirkninger ved administration af radiokontrastmidler

Nældefeber

1. Stop administrationen af kontrastmiddel med det samme.
2. I de fleste tilfælde er behandling ikke nødvendig.
3. Tag oralt eller administrer intramuskulært eller intravenøst et antihistamin: diphenhydramin (diphenhydramin) i en mængde på 25-50 mg.

I tilfælde af svær urticaria og tendens til spredning af læsionen administreres et adrenomimetikum subkutant: adrenalin (1:1.000) i en mængde på 0,1-0,3 ml (= 0,1-0,3 mg) i mangel af kontraindikationer fra hjertet.

Quinckes ødem og larynxødem

1. Administrer subkutant eller intramuskulært et adrenomimetikum: adrenalin (1: 1.000) i en mængde på 0,1-0,3 ml (= 0,1-0,3 mg) eller, hvis arterietrykket falder, adrenalin (1: 10.000) intravenøst langsomt 1 ml (= 0,1 mg). Om nødvendigt kan injektionen gentages, men den samlede dosis af det administrerede lægemiddel bør ikke overstige 1 mg.
2. Iltinhalation gennem en maske (6-8 l pr. minut). Hvis symptomerne på ødem ikke forsvinder eller fortsætter med at tiltage efter denne behandling, skal et genoplivningshold straks tilkaldes.

Bronkospasme

1. Iltinhalation gennem maske (6-8 l pr. minut). Opsæt patientmonitorering: EKG, blodets iltmætning (pulsoximeter), arterielt trykniveau.
2. 2-3 inhalationer af beta-adrenerg aerosol: metaproterenol (alupent), terbutalin (brethaire, bricanil) eller albuterol (proventil, ventolin, salbutamol). Om nødvendigt kan inhalationerne gentages. Hvis inhalationerne ikke er effektive, bør adrenalin anvendes.
3. Administrer subkutant eller intramuskulært et adrenomimetikum: adrenalin (1:1.000) i en mængde på 0,1-0,3 ml (= 0,1-0,3) mg eller, hvis arterietrykket falder, adrenalin (1:10.000) intravenøst langsomt 1 ml (= 0,1 mg). Om nødvendigt kan injektionen gentages, men den samlede dosis af det administrerede lægemiddel bør ikke overstige 1 mg.

Alternativ terapi:

Aminophyllin (euphyllin) administreres intravenøst som drop med 6 mg/kg kropsvægt i en 5% glukoseopløsning over 10-20 minutter (indledende dosis), derefter 0,4-1 mg/kg/t (hvis nødvendigt). Blodtrykket bør overvåges, da det kan falde betydeligt.

Hvis bronkospasme ikke kan lindres, eller blodets iltmætning er under 88 %, skal et genoplivningshold tilkaldes straks.

Blodtryksfald med takykardi

1. Løft patientens ben til 60° eller mere, eller placer patienten i Trendelenburg-stilling.
2. Monitor: EKG, blodets iltmætning (pulsoximeter), patientens blodtryksniveau.
3. Iltinhalation gennem maske (6-8 l pr. minut).
4. Giv omgående intravenøs væske (saltvand eller Ringers opløsning)

Hvis terapien er ineffektiv:

Adrenalin (1:10.000) administreres langsomt intravenøst i et volumen på 1 ml (= 0,1 mg), medmindre der er kontraindikationer fra hjertet. Om nødvendigt kan injektionen gentages, men den samlede dosis af det administrerede lægemiddel bør ikke overstige 1 mg. Hvis trykket ikke kan hæves, skal et genoplivningshold tilkaldes.

Behandling af bivirkninger ved administration af radiokontrastmidler

Blodtryksfald med bradykardi (vagal respons)

1. Monitor: EKG, blodets iltmætning (pulsoximeter), patientens blodtryksniveau.
2. Løft patientens ben til 60° eller mere, mens patienten ligger ned, eller placer patienten i Trendelenburg-stilling.
3. Iltinhalation gennem maske (6-8 l pr. minut).
4. Giv omgående intravenøs væske (saltvand eller Ringer-opløsning).
5. Administrer langsomt 0,6 mg atropin intravenøst. Hvis patientens tilstand ikke forbedres, vend tilbage til trin 2-4.
6. Atropin kan administreres gentagne gange, men den samlede dosis bør ikke overstige 0,04 mg/kg voksen kropsvægt (2-3 mg).
7. Patienten forlader først klinikken, når blodtryk og puls er normaliseret.

Forhøjet blodtryk

1. Iltinhalation gennem maske (6-10 l pr. minut)
2. Monitor: EKG, blodets iltmætning (pulsoximeter), patientens blodtryksniveau.
3. Nitroglycerin: 0,4 mg tablet under tungen (kan gentages 3 gange) eller som salve (klem en strimmel på 2,5 cm (2,5 cm) ud af tuben og gnid den ind i huden).
4. Overfør patienten til intensivafdelingen.
5. Hvis patienten har fæokromocytom, bør 5 mg phentolamin administreres intravenøst.

Epileptiske anfald eller kramper

1. Iltinhalation gennem maske (6-10 l pr. minut)
2. Det er nødvendigt at administrere 5 mg diazepam (Valium) (dosis kan øges) eller midazolam (versat) 0,5-1 mg intravenøst.
3. Hvis en længerevarende effekt er nødvendig, bør en specialist konsulteres (normalt anvendes intravenøs dropadministration af phenytoin (dilantin) - 15-18 mg/kg med en hastighed på 50 mg/min).
4. Overvåg patienten, især med hensyn til iltmætning, på grund af mulig respirationsdepression på grund af brug af benzodiazepin.
5. Hvis der er behov for at intubere en patient, bør et genoplivningsteam tilkaldes.

Lungeødem

1. Løft kroppen og anbring venøse tourniquets.
2. Iltinhalation gennem maske (6-10 l pr. minut)
3. Administrer langsomt et diuretikum intravenøst: furosemid (lasix) 20-40 mg.
4. Morfin (1-3 mg) kan administreres intravenøst.
5. Overfør patienten til intensivafdelingen.
6. Brug kortikosteroider om nødvendigt.

Thyrotoksisk krise

Heldigvis er denne komplikation meget sjælden ved brug af moderne ikke-ioniske jodholdige lægemidler. Patienter med en historie med hypertyreose bør blokere skjoldbruskkirtelfunktionen med et thyreostatisk lægemiddel, såsom perchlorat, før intravenøs administration af KB. Mercazolil bruges også til at reducere thyroxinsyntese. I begge tilfælde indtræder effekten af at tage lægemidlerne efter cirka en uge. Det er nødvendigt at sikre effektiviteten af antithyroidbehandling, hvor skjoldbruskkirtelhormonniveauet bør gentages.

Hvis patientens hypertyreose har et uklart klinisk billede og ikke opdages i tide, kan indgivelse af jodholdige kontrastmidler forværre sygdommen og fremkalde et levende klinisk billede af tyreotoksikose. I dette tilfælde udvikler patienten diarré, muskelsvaghed, forhøjet kropstemperatur, øget svedtendens, tegn på dehydrering, umotiveret frygt og angst og nødvendigvis takykardi. Hovedproblemet i denne situation er den lange latente periode før den levende manifestation af tyreotoksisk krise.

Forsinket jodinduceret hypertyreose udvikles hos nogle patienter med latent hypertyreose eller som lider af anden skjoldbruskkirtelpatologi (især dem, der bor i jodmangelområder) 4-6 uger efter intravenøs administration af et kontrastmiddel, uanset kontrastmidlets ionicitet og osmolaritet. Ingen særlig behandling er nødvendig, og symptomerne forsvinder af sig selv efter en vis periode.

Patienter med skjoldbruskkirtelkræft, der kræver intravaskulær eller oral administration af jodholdige kontrastmidler (ioniske eller ikke-ioniske), bør behandles med særlig forsigtighed. Dette skyldes, at skjoldbruskkirteloptagelsen af I-131 falder med gennemsnitligt 50 % en uge efter administration af jodholdige kontrastmidler og genoprettes efter flere uger. Hvis behandling med radioaktivt jod er planlagt, kan administration af jodholdige kontrastmidler (intravenøst eller oralt) til diagnostiske formål derfor være kontraindiceret. I dette tilfælde er yderligere konsultation med den behandlende læge, der har ordineret undersøgelsen med kontrastmidlet, påkrævet.