Angiogen infektion

Angiogen infektion er en primær blodbaneinfektion, der stammer fra blodkar eller hjertehulrum. Bakteriæmi betragtes som en laboratorieindikator for angiogen infektion, og en klinisk indikator er et symptomkompleks af sepsis. Angiogeniske infektioner omfatter infektiv endokarditis, septisk tromboflebitis og sepsis forårsaget af infektion i vaskulære proteser, stents, shunts og andre intravaskulære anordninger. I praksis på intensivafdelinger er langt de fleste tilfælde af angiogen infektion forbundet med brugen af vaskulære katetre - arterielle, perifere venøse og først og fremmest CBC. Derfor vil den yderligere beskrivelse specifikt omhandle kateterassocierede blodbaneinfektioner (CABI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Der findes ingen indenlandske data om forekomsten af angiogene infektioner, herunder CAI, på intensivafdelinger. Ifølge de amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse er den gennemsnitlige forekomst af CAI forbundet med CBC på intensivafdelingen 5,3 pr. 1000 kateterdage (summen af dage med kateterbrug). Hvert år er summen af kateterdage for alle intensivpatienter i USA 15 millioner, hvilket svarer til cirka 80.000 tilfælde af CAI forbundet med CBC om året. Dødeligheden på grund af intravaskulær systemisk infektion er fortsat usikker.

Hvis vi vurderer antallet af tilfælde af CAIC, ikke kun på intensivafdelingen, men på alle hospitaler, registreres der årligt 250.000 sådanne episoder. I disse tilfælde anslås dødeligheden fra denne komplikation til at være 12-25%, og minimumsudgifterne til sundhedspleje er $25.000 pr. tilfælde.

De fleste tilfælde af intravaskulær systemisk infektion er forbundet med brugen af CBC'er. Blandt patienter med CBC'er er andelen af blodbaneinfektioner signifikant højere end hos patienter uden katetre. Forekomsten af CBC-associerede BSI'er varierer afhængigt af enhedernes størrelse og profil og ligger fra 2,9 (på intensivafdelinger med hjertekirurgi) til 11,3 (hos for tidligt fødte børn) tilfælde pr. 1000 kateterdage.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hvad forårsager angiogene infektioner?

De mest almindelige patogener, der forårsager nosokomielle BSI'er på intensiv afdeling, er koagulase-negative stafylokokker og Staphylococcus aureus. De tegner sig for henholdsvis 27 % og 13-16 % af alle BSI-tilfælde. Mere end 50 % af Staphylococcus aureus-isolater fra intensivpatienter er resistente over for oxacillin. I de senere år er andelen af enterokokker steget (fra 8 % til 12,5 %), og der er dukket stammer op, der er resistente over for vancomycin. Candida-svampe tegner sig for 8 % af nosokomielle BSI'er. Andelen af Candida-stammer, der er resistente over for almindeligt anvendte svampedræbende lægemidler, stiger. Op til 10 % af C. albicans-isolater fra blodet fra indlagte patienter er resistente over for fluconazol. I 48 % af tilfældene af candida-blodbaneinfektion er de forårsagende agenser C. glabrata og C. krusei, som endnu oftere er resistente over for fluconazol og itraconazol end C. albicans.

Antallet af tilfælde af CAI forårsaget af gramnegative bakterier er 14-19% af det samlede antal CAI. Samtidig er procentdelen af isolater fra patienter på intensiv afdeling steget blandt gramnegative patogener. Denne stigning skyldtes bakterier af slægten Enterobactenaceae, der producerer bredspektrede beta-laktamaser, især Klebsiella pneumoniae. Sådanne mikroorganismer er resistente ikke kun over for bredspektrede cefalosporiner, men også over for bredspektrede antibiotika.

Patogenese

Kateterinfektion kan forekomme på tre måder. Den første er migration af mikroorganismer fra huden gennem kateterudgangsstedet langs dens ydre overflade i retning af det distale segment. Denne mekanisme er mest relevant i de første 10 dage efter kateterplacering. I senere stadier er det prioriteret, at mikroorganismer kommer ind i blodbanen gennem kateterlumen, hvor de primære infektionskilder er kontaminerede kateterkanyler, infusionssystemer og opløsninger. Den tredje måde er endogen, når mikroorganismer, der kommer ind i blodbanen fra andre kilder, sætter sig på kateterets intravaskulære segment. I denne situation kan kateteret blive en sekundær kilde til bakteriæmi.

Patogenesen af CABG er baseret på en kompleks interaktion mellem flere faktorer. Kateteret opfører sig som et fremmedlegeme, hvilket forårsager, at værtsorganismen producerer en fibrinfilm, der dækker overfladen af kateterets intravaskulære segment. Denne film er rig på fibrin og fibronektin, som Staphylococcus aureus og Candida spp. har en affinitet til. Begge arter producerer koagulase, hvilket opnår en fordel i den trombogene proces, der finder sted på kateteroverfladen og klæber tæt til filmen. Koagulase-negative stafylokokker kan klæbe til fibronektin. De producerer et klæbrigt stof, glycocalyx, som letter vedhæftning og beskytter mod virkningerne af komplement, fagocytter og antibiotika. Denne kendsgerning kan forklare, hvorfor koagulase-negative stafylokokker dominerer i CABG. Andre mikroorganismer, såsom Pseudomonas aeruginosa og Candida spp., kan syntetisere lignende stoffer, især når de vokser på et glukoserigt medium. Vedhæftede mikroorganismer formerer sig, danner mikrokolonier og udskiller en ekstracellulær polysaccharidmatrix, der danner biofilmens arkitektoniske struktur. En stigning i biofilmens masse og dens fragmentering fører til, at mikroorganismer trænger ind i blodbanen (planktoniske former), hvilket klinisk manifesterer sig ved bakteriæmi og et symptomkompleks af sepsis.

Klassificering af angiogene infektioner

I øjeblikket anvendes den klassificering af kateterassocierede infektioner, der er udviklet af den amerikanske komité for hospitalsinfektionskontrol (Hospital Infection Control Practice Guidelines Committee), i praksis verden over.

• Kolonisering af katetervækst >15 CFU ved semikvantitativ mikrobiologisk undersøgelse eller >102 CFU ved kvantitativ undersøgelse af det distale segment af det fjernede kateter i fravær af samtidige kliniske symptomer.
• Infektion ved kateterudgangsstedet, erytem, ømhed, infiltration, suppuration inden for 2 cm omkring kateterets ydre sted, purulent udflåd og feber forekommer ofte i kombination med bakteriæmi.
• Lommeinfektion, erytem og nekrose af huden over reservoiret for en implanteret port eller purulent ekssudat i den subkutane lomme, der indeholder porten, kan være ledsaget af bakteriæmi.
• Tunnelinfektion, erytem, ømhed og infiltration af væv omkring kateteret, der strækker sig ud over 2 cm fra kateterudgangsstedet, og som spreder sig langs den subkutane tunnel, kan være ledsaget af bakteriæmi.
• KAIK-isolering af den samme mikroorganisme (dvs. samme art og antibiogram) ved semikvantitativ eller kvantitativ metode til undersøgelse af segmentet af det fjernede kateter og perifert blod hos en patient med samtidige symptomer på blodbaneinfektion og i mangel af en anden infektionskilde, i mangel af laboratoriebekræftelse, kan et fald i temperaturen efter fjernelse af kateteret være indirekte tegn på KAIK.
• Infusionsassocieret blodbaneinfektion (en sjælden type infektion, der opstår, når kontaminerede infusionsopløsninger eller blodkomponenter administreres intravenøst gennem et kateter, og som bestemmes ved isolering af den samme mikroorganisme fra infusionen og i en blodkultur fra en perifer vene i fravær af en anden infektionskilde).

Komplikationer ved CAIC omfatter infektiv endokarditis, osteomyelitis, septisk arthritis og metastatiske purulente udflåd fra andre steder.

Under hensyntagen til de forskellige perioder med kateterbrug udføres vurderingen og sammenligningen af hyppigheden af forskellige varianter af kateterassocieret infektion ikke kun ud fra antallet af tilfælde pr. 100 fungerende kateterassocierede infektioner (i %), men også ud fra antallet af tilfælde pr. 1000 kateterdage (summen af antallet af dage med kateterbrug).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnose af angiogene infektioner

Diagnosen CAIC stilles på baggrund af kliniske og mikrobiologiske tests.

Kliniske symptomer på kateterassocieret infektion er opdelt i lokale og generelle. Lokale symptomer omfatter smerter, hyperæmi, infiltration, hudnekrose, purulent udflåd i kateterudgangsområdet, subkutan tunnel eller implanteret "port", samt smerter og induration langs venen (flebitis). Generelle manifestationer af kateterassocieret infektion er karakteriseret ved et symptomkompleks af sepsis, de klassificeres efter sværhedsgrad. Det kliniske billede af kateterassocieret infektion afhænger af graden af kolonisering af kateteret og mikrofloraens natur og varierer fra subfebril feber og milde kulderystelser efter introduktion af opløsninger gennem kateteret (med kolonisering af koagulase-negative stafylokokker, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) til svær sepsis og septisk shock (med kolonisering af Staphylococcus aureus og gramnegative bakterier). Svampeinfektion i kateterassocieret infektion er karakteriseret ved et langvarigt forløb med høj feber. Lokal infektion, især purulent, kombineres ofte med kateterassocieret infektion, men dens fravær udelukker ikke infektion i den distale intravaskulære del af kateteret.

Kliniske data alene er utilstrækkelige til diagnosticering af CAI på grund af den lave specificitet af de mest følsomme symptomer (såsom feber, kulderystelser) eller den lave følsomhed af specifikke symptomer (såsom inflammation eller suppuration på kateterstedet). Derfor bør forekomsten af symptomer på systemisk infektion hos en patient med et vaskulært kateter i 72 timer eller mere og ingen andre infektionsfokuser betragtes som sandsynlig CAI. Isolering af koagulase-negative stafylokokker, Staphylococcus aureus eller Candida spp. fra blodkulturer opnået ved punktering af en perifer vene øger sandsynligheden for diagnosen CAI. For yderligere og mere præcis diagnose bør kvantitative mikrobiologiske undersøgelser udføres.

Ved fjernelse af kateteret udføres en semi-kvantitativ eller kvantitativ mikrobiologisk undersøgelse af kateterets distale (intravaskulære) segment. Under aseptiske forhold, efter successiv behandling af huden i kateterområdet med en antiseptisk opløsning og 70% ethylalkoholopløsning, fjernes kateteret, og dets 5-6 cm lange distale ende skæres af med en steril saks og placeres i en steril petriskål. Til semi-kvantitativ analyse rulles katetersegmentet over overfladen af blodagar. Vækst > 15 CFU indikerer kolonisering af kateteret og en høj sandsynlighed for CAI. Vækst < 15 CFU bør vurderes som kateterkontaminering med lav sandsynlighed for, at det har tjent som en kilde til systemisk infektion (metodens følsomhed er ca. 60%). Denne metode gør det muligt at identificere ekstern kolonisering af kateteret og er mere informativ med en kateteriseringsvarighed på op til to uger, når den eksterne infektionsvej er mere sandsynlig. Ved kvantitativ analyse behandles segmentet af det fjernede kateter på forskellige måder (stråleskylning af lumen, omrystning eller ultralydseksponering), hvilket gør det muligt at vaske mikroorganismer ind i et flydende næringsmedium, ikke kun fra den ydre overflade, men også fra kateterlumen. Efter fortynding podes den resulterende vask på blodagar og inkuberes. Vækst >102 CFU betragtes som diagnostisk signifikant.

I kombination med samtidig udført blodkultur fra en perifer vene fortolkes resultaterne af den bakteriologiske undersøgelse som følger. Ved kliniske symptomer på systemisk infektion, mikroorganismer isoleret fra blodkulturen opnået ved punktering af en perifer vene og kateterkolonisering (>15 CFU med den semikvantitative metode og >102 CFU med den kvantitative metode), betragtes sidstnævnte som kilden til bakteriæmi. Hvis mikroorganismer isoleres fra blodkulturen opnået ved punktering af en perifer vene, og kateteret er kontamineret (<15 CFU med den semikvantitative eller <102 CFU med den kvantitative dyrkningsmetode), er kateteret højst sandsynligt kontamineret fra blodbanen og fungerer ikke som kilde til bakteriæmi. Ved fravær af vækst i blodkulturen og påvist kateterkolonisering (>15 CFU med den semikvantitative og >102 CFU med den kvantitative metode) er katetermedieret bakteriæmi intermitterende.

I tilfælde, hvor fjernelse eller udskiftning af kateter via en guidewire er umulig eller uønsket, er kvantitative metoder, der ikke kræver fjernelse af kateter, blevet foreslået. Lige store mængder blod udtages samtidigt fra kateteret og den perifere vene, podes derefter på smeltet blodagar og inkuberes i 24-48 timer, hvorefter antallet af kolonier tælles. Hvis antallet af kolonier i kateterkulturen overstiger antallet af kolonier podet fra den perifere vene med en faktor fem eller mere, betragtes CAD som bevist. Moderne automatiske diagnostiske systemer tillader udførelse af en lignende kvantitativ test ved at sammenligne tiden for et positivt respons i blodkulturer, der er taget samtidigt fra CBC og perifer vene. Forekomsten af vækst af den samme mikroorganisme i CBC-prøven tidligere end i det perifere blod med en forskel på mere end 120 minutter indikerer CAD (metodens følsomhed er 91%, specificiteten er 94%).

Hvis der er mistanke om en infektion forbundet med tilstedeværelsen af et kateter i lungearterien, er det nødvendigt at udføre en bakteriologisk undersøgelse af introducerens intravaskulære segment, da det er modtageligt for infektion meget oftere end det segment af kateteret, der er placeret i lungearterien.

Et inficeret perifert venekateter fjernes med obligatorisk efterfølgende semikvantitativ mikrobiologisk testning. Samtidig er det nødvendigt at udføre bloddyrkning fra en intakt perifer vene, før antibiotikabehandling påbegyndes.

I tilfælde af lokal infektion er det nødvendigt at dyrke ekssudatet fra kateterudgangsstedet til gram-smearundersøgelse og dyrkning på næringsmedier.

Blodkulturer fra kateteret eller fra et segment af det fjernede kateter bør kun udføres, hvis der er mistanke om CAI. Kvantitative eller semikvantitative undersøgelser er passende, mens kvalitative kulturer ikke anbefales på grund af deres lave informationsindhold. For at detektere bakteriæmi bør der udføres to blodkulturer, en fra CBC og en fra en perifer vene. Hvis kulturen isoleres fra blod opsamlet kun fra kateteret, er det vanskeligt at afgøre, om katetersåning, kateterkolonisering eller bakteriæmi er til stede. En negativ kateterblodkultur tyder dog stærkt på fravær af kateterassocieret infektion. Hvis kulturen fra segmentet af det fjernede kateter eller blodkulturen opsamlet fra kateteret er negativ, bør en yderligere infektionskilde søges.

Hos patienter på intensiv afdeling med andre infektionsfokus (pneumoni, peritonitis, purulente sår) har CAI sine egne karakteristika. Systemisk antibiotikabehandling forhindrer udviklingen af CAI eller forsinker dens udvikling, men den fremmer udvælgelsen af resistente bakteriestammer (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) og øger sandsynligheden for svampeinfektion. Baggrundsinfektionen maskerer de kliniske manifestationer af CAI, så det er nødvendigt at have en vis årvågenhed med hensyn til muligheden for at udvikle CAI og ved den mindste mistanke udføre en mikrobiologisk undersøgelse. Ved hver ny episode med stigende feber, leukocytose og andre tegn på systemisk inflammation er det, udover at vurdere tilstanden af de primære infektionsfokus, nødvendigt at gentage kvantitative mikrobiologiske undersøgelser af blod fra et kateter og en perifer vene.

Vedvarende feber og bakteriæmi efter fjernelse af kateter og påbegyndelse af antibiotikabehandling indikerer en høj sandsynlighed for komplikationer. Kombinationen af symptomer på systemisk inflammation og tegn på venøs insufficiens eller smerter langs den kateteriserede vene indikerer udvikling af septisk tromboflebitis, hvilket kan bekræftes ved ultralyd (duplex-scanning), flebografi eller computertomografi med vaskulært kontrastmiddel. Hvis S. aureus eller Candida spp. isoleres i blodkulturer, bør transøsofageal eller transthorakal ekkokardiografi udføres for at vurdere tilstanden af mitralklappernes knogler og identificere vegetationer, der er typiske for septisk endokarditis. Metastatiske purulente udvækster af andre lokalisationer (osteomyelitis, septisk arthritis) diagnosticeres ud fra lokale kliniske symptomer og bekræftes ved radiografiske metoder.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Behandling af angiogene infektioner

Når man vælger behandling for CAI, er det nødvendigt at tage højde for en række omstændigheder: sværhedsgraden af infektionens kliniske manifestationer (subfebril feber, febril feber, svær sepsis, septisk shock), patogenets art, tilstedeværelsen af lokal inflammation på stedet for kateterindsættelse (infiltrat, purulent udflåd, smerte), behovet for en CBC og muligheden for alternativ venøs adgang, typen af CBC (aftagelig ikke-tunneleret, tunneleret, implanteret "port").

Behandling af CAIC omfatter en række foranstaltninger:

Fjernelse af kateteret

Kateterindføringsstedet bør undersøges omhyggeligt. Hvis der frigives pus fra kateterindføringsstedet, eller der er andre tegn på inflammation, bør kateteret fjernes. Hos patienter med septisk shock bør kateteret, hvis der ikke er en anden infektionskilde, fjernes, og et nyt kateter indsættes et andet sted. En tunneleret CBC eller en implanteret "port" fjernes i tilfælde af en tunnel- eller lommeinfektion. I mangel af tegn på lokal inflammation og ukompliceret CBC kan det forsøges at desinficere den tunnelerede CBC eller den implanterede "port" uden fjernelse. Hvis arten af den isolerede mikroorganisme (resistente bakteriestammer eller svampe) og sværhedsgraden af patientens tilstand (septisk shock) ikke tillader desinficering af kateteret og håndtering af infektionen, bør kateteret fjernes.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Ordinering af antibiotika

Ved alvorlige infektioner (svær sepsis, septisk shock) eller nedsat immunitet (neutropeni, brug af glukokortikoider, uræmi, diabetes mellitus) bør empirisk antibiotikabehandling påbegyndes straks og justeres efter indhentning af mikrobiologiske analysedata. Empirisk behandling omfatter normalt lægemidler, der er effektive mod Staphylococcus epidermidis eller S. aureus. Antibiotika, der er aktive mod gramnegative mikroorganismer, bør ordineres til patienter med immunsuppression, neutropeni eller andre risikofaktorer for udvikling af gramnegativ infektion. Ved moderate til milde infektioner bør antibiotikabehandling overvejes, men hvis infektionssymptomerne forsvinder efter fjernelse af CBC, er antibiotikabehandling ikke nødvendig.

Valget af lægemiddel og administrationsvej for antibiotikumet bestemmes af den isolerede mikroorganismes egenskaber, sværhedsgraden af infektionens kliniske manifestationer og udformningen af CBC. Tre administrationsveje for antibiotika anvendes:

• Systemisk terapi ved intravenøs administration anvendes i det første stadie og i alvorligt klinisk forløb af infektionen,
• Det tilrådes at tage antibiotika oralt, når patientens tilstand stabiliserer sig, og der er behov for at fortsætte systemisk antibiotikabehandling.
• "Antibakteriel lås" (ligner heparin-"låsen") er introduktionen af små mængder antibiotikaopløsninger i høje koncentrationer i CBC's lumen med efterfølgende eksponering i flere timer (for eksempel 8-12 timer om natten, når CBC ikke anvendes).

Sidstnævnte metode anvendes uafhængigt eller i kombination med systemisk antibiotikabehandling i tilfælde af intraluminal infektion i CBC, hvis fjernelse ikke er helt ønskelig (for eksempel en tunnel-CBC eller en implanteret "port"). Vancomycin i en koncentration på 1-5 mg/ml, gentamicin eller amikacin i en koncentration på 1-2 mg/ml, ciprofloxacin i en koncentration på 1-2 mg/ml kan anvendes som en "lås". Antibiotika opløses i 2-5 ml isotonisk natriumchloridopløsning med tilsætning af 50-100 U heparin. Før efterfølgende brug af kateteret fjernes antibiotika-"låsen".

Hvis der påvises koagulase-negative stafylokokker, og den isolerede stamme er følsom over for methicillin, administreres oxacillin intravenøst i en dosis på 2 g med 4 timers intervaller. Alternative lægemidler er førstegenerations cefalosporiner (cefazolin 2 g hver 8. time), vancomycin 1 g med 12 timers intervaller eller co-trimoxazol 3-5 mg/kg hver 8. time. Vancomycin har fordele i forhold til oxacillin og førstegenerations cefalosporiner, men sidstnævnte foretrækkes på grund af væksten af resistens over for vancomycin. Hvis der påvises methicillinresistente stammer af koagulase-negative stafylokokker, er det foretrukne lægemiddel vancomycin 1 g intravenøst hver 12. time. Andenlinjelægemidlet er linezolid (Zyvox) i en dosis på 600 mg hver 12. time intravenøst (for voksne, der vejer <40 kg, er linezolid-dosis 10 mg/kg). Behandlingsvarigheden er 7 dage. Hvis kateteret ikke fjernes, suppleres systemisk behandling med en "antibiotikalås" i op til 10-14 dage.

Hvis der påvises methicillin-følsom S. aureus, administreres oxacillin intravenøst i en dosis på 2 g med 4 timers intervaller. Alternative lægemidler inkluderer førstegenerations cefalosporiner (cefazolin 2 g hver 8. time). Hvis der isoleres methicillin-resistente S. aureus-stammer, er det foretrukne lægemiddel vancomycin i en dosis på 1 g intravenøst hver 12. time. Nedsat følsomhed af S. aureus over for vancomycin er mulig. I dette tilfælde tilføjes gentamicin eller rifampicin til recepten. Andenlinjelægemidlet er linezolid, som administreres intravenøst med 600 mg hver 12. time, eller co-trimoxazol i en dosis på 3-5 mg/kg hver 8. time (i tilfælde af følsomhed). Når vancomycinresistente S. aureus-stammer isoleres, er det foretrukne lægemiddel linezolid, administreret i en dosis på 600 mg intravenøst med 12-timers intervaller (for voksne, der vejer <40 kg, er linezolidosis 10 mg/kg). Behandlingsvarigheden er 14 dage. Hvis tunnel-CBC eller porten ikke fjernes, udføres en "antibiotikalås". Ved endokarditis, vedvarende eller tilbagevendende bakteriæmi, fjernes CBC, og systemisk antibiotikabehandling fortsættes i 4-6 uger.

Til behandling af CAI forårsaget af enterokokker (E. faecalis eller E. faecium), hvis de er følsomme over for ampicillin, ordineres ampicillin i en dosis på 2 g hver 4.-6. time som monoterapi eller i kombination med gentamicin i en dosis på 1 mg/kg hver 8. time. Vancomycin ordineres ikke i denne situation på grund af mulig udvikling af resistens. Hvis enterokokker er resistente over for ampicillin, udføres behandlingen med vancomycin som monoterapi eller i kombination med gentamicin. Andenlinjelægemidlet er linezolid. Hvis der påvises resistens over for vancomycin, er det foretrukne lægemiddel linezolid. Behandlingsvarigheden er 14 dage. For at bevare CAI'en udføres en "antibiotikablokering" i op til 14 dage.

Til behandling af infektioner forårsaget af gramnegative bakterier ordineres antibiotika i henhold til den isolerede mikroorganismes følsomhed. Hvis E. coli eller Klebsiella spp påvises, ordineres tredjegenerations cefalosporiner (ceftriaxon 1-2 g dagligt). Alternative lægemidler er fluorquinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin) eller aztreonam. Ved CAIC forårsaget af Enterobacter spp eller S marcescens er førstelinjelægemidler carbapenemer (imipenem + cilastatin 500 mg hver 6. time eller meropenem 1 g hver 8. time), andenlinjelægemidler er fluorquinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin). Til behandling af infektion forårsaget af Acinetobacter spp. ordineres ampicillin + sulbactam i en dosis på 3 g hver 6. time eller carbapenemer (imipenem + cilastatin i en dosis på 500 mg hver 6. time eller meropenem i en dosis på 1 g hver 8. time). Hvis der påvises S Maltophilia, ordineres co-trimoxazol i en dosis på 3-5 mg/kg hver 8. time, et alternativt lægemiddel er ticarcillin + clavulansyre. Til behandling af infektion forårsaget af P. aeruginosa anvendes tredjegenerations cefalosporiner (ceftazidim 2 g hver 8. time) eller fjerdegenerations (cefepim 2 g hver 12. time), carbapenemer (imipenem + cilastatin 500 mg hver 6. time eller meropenem 1 g hver 8. time), antipseudomonale ß-laktamantibiotika (ticarcillin + clavulansyre i en dosis på 3 g hver 4. time) i kombination med aminoglykosider (amikacin 15 mg/kg hver 24. time). For at bevare CBC udføres en "antibiotikalås" i op til 14 dage. Hvis der ikke er nogen effekt, fjernes CBC, og systemisk administration af antibiotika fortsættes i 10-14 dage.

Det skal huskes, at anbefalede antibiotikabehandlingsregimer, der har vist høj effektivitet i store mængder statistiske data i forhold til en bestemt type mikroorganisme, kan være ineffektive i forhold til en specifik isoleret stamme, da gramnegative bakteriers følsomhed over for antibiotika kan variere meget.

Ved behandling af CAI forårsaget af svampemikroflora (C albicans eller Candida spp) spiller amphotericin B den ledende rolle (intravenøst i en dosis på 0,3-1 mg/kg dagligt). Fluconazol i en dosis på 400-600 mg hver 24. time bør kun ordineres i tilfælde af dokumenteret følsomhed hos den isolerede svampestamme over for den. I tilfælde af svampeinfektion skal CAI af enhver type fjernes på grund af ineffektivitet af sanitær behandling. Behandling med svampedræbende lægemidler bør fortsættes i 14 dage efter det sidste positive resultat af bloddyrkning.

Behandling af CBC forårsaget af sjældne mikroorganismer bør udføres under hensyntagen til deres følsomhed over for antibiotika. Hvis Corynebacterium spp eller Flavobacterium spp isoleres, bør vancomycin ordineres, hvis B. cepacia isoleres, co-trimoxazol eller carbapenemer, O. anthropi - co-trimoxazol eller fluorquinoloner, T. beigelii - ketoconazol, M. futfur - amphotericin B. I alle tilfælde bør CBC fjernes. Hvis M. futfur detekteres, bør intravenøs administration af fedtemulsioner stoppes.

I tilfælde af organdysfunktion (nyre- eller leversvigt) er passende justering af antibiotikadoserne nødvendig.

Kompliceret CAIC kræver langvarig antibiotikabehandling ved endokarditis - op til 4-6 uger, ved osteomyelitis - op til 6-8 uger. Hvis antibiotikabehandling er ineffektiv, er kirurgisk indgreb indiceret.

Behandling af komplikationer

Patogenetisk forbindelse mellem koagulation og infektiøse processer fører ofte til trombose i den kateteriserede centralvene. I dette tilfælde bør antikoagulant behandling med natriumheparin ordineres.

Kirurgisk behandling

Behandling af septisk tromboflebitis omfatter obligatorisk fjernelse af kateteret, åbning og dræning eller excision af den inficerede perifere vene. Kirurgisk debridement er indiceret til subkutan flegmone, purulent arthritis, osteomyelitis og septiske læsioner på andre lokalisationer.

Forebyggelse af angiogene infektioner

Forebyggelse af kateterrelaterede infektioner er af stor betydning på grund af dens høje effektivitet. Systemet med forebyggende foranstaltninger er baseret på at identificere risikofaktorer og reducere deres virkning ved hjælp af forskellige forebyggelsesmetoder.

Risikofaktorer for udvikling af angiogen infektion kan opdeles i tre hovedgrupper.

• patientrelaterede faktorer
  • o - ekstreme aldersgrupper (børn 1 år og yngre, voksne 60 år og ældre)
  • granulocytopeni (<1,5x10 ⁹ /l med stigende risiko ved <0,5x10 ⁹ /l),
  • sygdoms- eller behandlingsrelateret immunsuppression,
  • hudlæsioner (psoriasis, forbrændinger)
  • tilstandens sværhedsgrad,
  • tilstedeværelsen af infektionssygdomme eller komplikationer,
• faktorer forbundet med vaskulære katetre
  • katetermateriale og -design,
  • mulighed for vaskulær adgang,
  • kateterisationsvarighed (>72 timer),
• faktorer forbundet med placering og brug af katetre
  • sikring af asepsis under installation og brug af kateteret,
  • forskellige manipulationer

Den første gruppe af faktorer kan praktisk talt ikke korrigeres, derfor vedrører anbefalinger til forebyggelse af CAIC faktorer i den anden og tredje gruppe.

Den ledende rolle i forebyggelsen spilles af professionel træning af personale og streng overholdelse af reglerne for antisepsis og aseptik ved installation og arbejde med vaskulære katetre. Til dette formål bør hvert hospital udvikle instruktioner, der gør det muligt at standardisere personalets arbejde og give et materielt grundlag for arbejdet. Det er nødvendigt at gennemføre træning med personale og kontrollere viden og færdigheder i forebyggelse af nosokomielle infektioner på intensivafdelingen. Oprettelsen af specialiserede grupper, der kun beskæftiger sig med intravenøse administrationer, gør det muligt at reducere hyppigheden af KAIK med 5-8 gange. Opfyldelse af aseptiske krav ved installation af en CBC, svarende til dem under kirurgiske indgreb (behandling af patientens hud i punkteringsområdet, foring af det kirurgiske felt, behandling af lægens hænder, brug af sterile handsker, kittel, maske og hætte) reducerer risikoen for infektion med 4-6 gange. For at behandle patientens hud før kateterisation og under kateterpleje er det nødvendigt at bruge en 10% iodopløsning, en 70% ethanolopløsning og en 2% vandig eller alkoholisk chlorhexidinopløsning. Sidstnævnte er sandsynligvis den mest effektive til at forebygge CAI.

Kateterisation af vena subclavia er forbundet med en lavere forekomst af CABG end kateterisation af vena jugularis interna eller femorale, som er forbundet med et lavere antal mikroorganismer på hudoverfladen i området for placering af CBC. Polyurethan- eller teflonkatetre er mindre modtagelige for infektion end polyethylen- eller polyvinylchloridkatetre. Brugen af katetre med en antimikrobiel belægning af sølvsulfadiazin og chlorhexidin reducerer risikoen for CABG inden for 14 dage efter kateterisation hos en gruppe patienter med en øget risiko for CABG-udvikling. Tunnelkatetre med en Dacron- eller sølvmanchet, som forhindrer infektion af kateterets ydre overflade, kan reducere forekomsten af CABG i de første 10-14 dage.

Systemisk eller lokal ("antibiotikalås" eller daglig behandling af kateterudgangsområdet) profylaktisk brug af antibiotika eller antiseptika reducerer forekomsten og forlænger udviklingen af kateterinfektion, men øger risikoen for fremkomst af antibiotikaresistente bakterier og kolonisering af katetre med svampeflora.

Der blev ikke fundet forskelle i forekomsten af CAIC ved anvendelse af CBC'er med enkelt lumen eller flere lumen (to eller tre lumen). Til kateterisation bør der dog anvendes et kateter med det minimale antal lumen, der sikrer implementeringen af behandlingsprogrammet.

Det er nødvendigt nøje at overholde udskiftningsperioderne for infusionssystemer, forbindelsesstykker, stophaner og andre dele forbundet til katetre. Normalt udskiftes systemet efter 72 timer. Ved infusion af fedtemulsioner bør udskiftningsperioden reduceres til 12-24 timer. Ved transfusion af blodkomponenter skal systemet udskiftes hver 12. time.

Planlagt udskiftning af CVC via en guidewire eller med en ændring i adgangen reducerer ikke risikoen for CVC.

En effektiv foranstaltning til forebyggelse af CAI er regelmæssig inspektion og vurdering af kateterets tilstand, rettidig behandling af huden og udskiftning af forbindingen i overensstemmelse med den medicinske institutions anvisninger og efterhånden som den bliver kontamineret.

Aktuel og stadie-for-stadie analyse af infektiøse komplikationer forbundet med CVC er yderst vigtig. Det giver os mulighed for at fastslå infektionskilder og arten af nosokomiel mikroflora i en specifik afdeling, identificere og eliminere fejl i personalets arbejde og forbedre forebyggende foranstaltninger.