Anæmi hos for tidligt fødte

For tidligt fødte spædbørn med en fødselsvægt på under 1,0 kg (almindeligvis omtalt som spædbørn med ekstremt lav fødselsvægt (ELBW)) har gennemført en graviditetsperiode på ≤29 uger, og næsten alle vil have brug for transfusioner af røde blodlegemer i løbet af de første uger af deres liv. Hver uge i USA fødes cirka 10.000 spædbørn for tidligt (dvs. <37 ugers graviditet), hvor 600 (6%) af disse for tidligt fødte spædbørn har en ekstremt lav fødselsvægt. Cirka 90% af ELBW-spædbørn vil modtage mindst én transfusion af røde blodlegemer.[ 1 ],[ 2 ]

Årsager Præmatur anæmi

De vigtigste faktorer, der bidrager til udviklingen af anæmi i det første leveår hos for tidligt fødte børn eller børn født med lav fødselsvægt, er ophør af erytropoiese, jernmangel, folatmangel og E-vitaminmangel. Udviklingen af tidlig anæmi hos præmature børn skyldes primært undertrykkelse af erytropoiese.

Årsagen til tidlig anæmi hos præmature børn kan hos nogle børn være mangel på folsyre, hvis reserver hos en for tidligt født nyfødt er meget små. Behovet for folsyre hos et hurtigt voksende for tidligt født barn er stort. Folsyredepotet opbruges normalt inden for 2-4 uger, hvilket fører til mangel på dette vitamin, forværret af administration af antibiotika (undertrykkelse af tarmmikrofloraen og dermed syntesen af folsyre) og tilføjelse af en tarminfektion. Folsyremangel udvikler sig særligt hurtigt hos et for tidligt født barn med mangel hos moderen under graviditet og amning. Ved mangel på folsyre kan hæmatopoiese fra normoblastisk blive til megaloblastisk med ineffektiv erytropoiese: megaloblastose i knoglemarven, øget intramedullær destruktion af erytrocytter, makrocytose af erytrocytter i blodet.

Hos for tidligt fødte børn spiller E-vitamin en vigtig rolle i at opretholde stabiliteten af røde blodlegemer, beskytte membraner mod oxidation og deltage i syntesen af E-vitamin. Årsagen til øget hæmolyse af røde blodlegemer forklares med mangel på E-vitamin. Dets reserver hos et for tidligt født barn ved fødslen er lave: 3 mg ved 1000 g (hos et fuldbårent barn 20 mg ved 3500 g), og dets absorption i tarmen er utilstrækkelig. Således kan præmaturitet i sig selv være årsagen til E-hypovitaminose. Absorptionen af E-vitamin påvirkes negativt af kvælning, fødselstraumer i centralnervesystemet og infektioner, der ofte findes hos for tidligt fødte børn. Kunstig fodring med komælk øger behovet for E-vitamin, og administration af jernpræparater øger dets forbrug kraftigt. Alt dette fører til en mangel på E-vitamin i et for tidligt født barns krop i de første måneder af livet, hvilket resulterer i øget hæmolyse af røde blodlegemer.

Mangel på sporstoffer, især kobber, magnesium og selen, kan forværre tidlig anæmi hos præmature børn.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenese

Det er blevet fastslået, at med starten af spontan vejrtrækning stiger mætningen af arterielt blod med ilt fra 45 til 95%, hvilket resulterer i, at erytropoiesen hæmmes kraftigt. Samtidig falder niveauet af erytropoietin (højt hos fosteret) til uopdageligt. Den forkortede levetid for føtale erytrocytter bidrager også til anæmi. En betydelig stigning i det samlede blodvolumen, der ledsager en hurtig stigning i kropsvægten i de første 3 måneder af livet, skaber en situation, der billedligt er blevet kaldt "blødning i kredsløbssystemet". Under denne tidlige anæmi hos præmature børn indeholder knoglemarven og det retikuloendoteliale system en tilstrækkelig mængde jern, og dets reserver stiger endda, da volumenet af cirkulerende erytrocytter falder. Imidlertid har præmature børn i de første måneder af livet en reduceret evne til at genbruge endogent jern, deres jernbalance er negativ (jernudskillelse med afføring er øget). I alderen 3-6 uger er det laveste hæmoglobinniveau 70-90 g/l, og hos spædbørn med meget lav fødselsvægt er det endnu lavere.

Type af anæmi	Mekanisme	Tidspunkt for maksimal detektion, uger
Tidlig	Forsinket erytropoiese + stigende blodvolumen (masse)	4-8
Mellemliggende	Erytropoiese under det niveau, der kræves for den stigende blodvolumen	8-16
Sent	Udtømning af jernlagre, der er nødvendige for at forsyne den stigende masse af røde blodlegemer	16 og flere
Megaloblastisk	Folatmangel på grund af ustabil balance + infektion	6-8
Hæmolytisk	E-vitaminmangel i perioder med øget følsomhed af røde blodlegemer over for oxidation	6-10

Den tidlige fase slutter, når erytropoiesen genoprettes på grund af udskillelsen af erytropoietin stimuleret af den udviklede anæmi. Dette fremgår af forekomsten af reticulocytter i det perifere blod, hvor de ikke var til stede før. Denne fase kaldes den mellemliggende fase. Faldet i hæmoglobinniveauet stopper hovedsageligt på grund af genoprettelsen af erytropoiesen (i en alder af 3 måneder er hæmoglobin normalt 100-110 g/l), men hæmolysen og en stigning i blodvolumen fortsætter, hvilket kan forsinke stigningen i hæmoglobinkoncentrationen. Men nu er jernreserverne allerede brugt op, og de vil uundgåeligt være mindre end normalt i forhold til kropsvægten ved fødslen. I den 16.-20. uge er jernreserverne udtømte, og derefter detekteres hypokromiske erytrocytter for første gang, hvilket indikerer jernmangelanæmi, hvilket fører til et yderligere fald i hæmoglobinniveauet - sen anæmi hos præmature, medmindre jernbehandling påbegyndes. Ud fra denne beskrivelse af de patogenetiske mekanismer er det tydeligt, at jernadministration kun kan eliminere eller forhindre sen anæmi.

Hos fuldbårne spædbørn falder hæmoglobinniveauet også i løbet af de første 8-10 uger af livet. Dette fænomen kaldes fysiologisk anæmi hos den nyfødte. Det er forårsaget af de samme mekanismer som tidlig anæmi hos præmature børn, men hos fuldbårne spædbørn er levetiden for røde blodlegemer mindre forkortet, og blodvolumenet stiger ikke så hurtigt, derfor er anæmien mindre alvorlig. Hos præmature spædbørn med lav kropsvægt kan hæmoglobinniveauet nå 80 g/l allerede i 5-ugers alderen, mens hæmoglobin hos fuldbårne spædbørn sjældent falder til under 100 g/l, og dets minimumsniveau måles i den 8.-10. leveuge.

Symptomer Præmatur anæmi

Symptomer på tidlig anæmi hos præmature børn er karakteriseret ved en vis bleghed af hud og slimhinder; når hæmoglobinniveauet falder til under 90 g/l, øges blegheden, motorisk aktivitet og sugeaktivitet falder noget, og der kan opstå systolisk mislyd ved hjertets spids. Forløbet af tidlig anæmi er hos de fleste børn gunstigt.

Sen anæmi hos præmature børn, forårsaget af et stort jernbehov på grund af en mere intens udviklingshastighed end hos fuldbårne børn, manifesterer sig klinisk ved konstant stigende bleghed af hud og slimhinder, sløvhed, svaghed og appetitløshed. Dæmpede hjertelyde, systolisk mislyde og takykardi påvises. En klinisk blodprøve afslører hypokrom anæmi, hvis sværhedsgrad korrelerer med graden af præmaturitet (mild - hæmoglobin 83-110 g/l, moderat - hæmoglobin 66-82 g/l og svær - hæmoglobin mindre end 66 g/l - anæmi). En blodudstrygning afslører mikrocytose, anisocytose og polykromasi. Serumjernindholdet er reduceret, transferrinmætningskoefficienten er reduceret.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling Præmatur anæmi

Karakteristika for jernpræparater til enteral brug, produceret i flydende form

Jernpræparater	Udgivelsesformular	Mængde af elementært jern	Yderligere oplysninger
Actiferrin, dråber	Flasker på 30 ml	1 ml indeholder 9,8 mg Fe2 +	1 ml af præparatet svarer til 18 dråber
Hemofer, dråber	10 ml flasker med pipette	1 dråbe indeholder 2,2 mg Fe2 +	1 ml af præparatet svarer til 20 dråber
Maltofer, dråber	Flasker på 30 ml	1 ml indeholder 50 mg jern i form af et polymaltosekompleks af Fe3 +-hydroxid	1 ml af præparatet svarer til 20 dråber
Totem	Ampuller på 10 ml	50 mg i 1 ampul	Indeholder 1,3 mg elementært mangan og 0,7 mg elementært kobber i 1 ampul

Da tidlig anæmi er en tilstand, der afspejler udviklingsprocessen, er behandling normalt ikke nødvendig, bortset fra at sikre tilstrækkelig ernæring til normal hæmatopoiese, især indtagelse af folsyre og E-vitamin, B-vitaminer og ascorbinsyre.

Blodtransfusioner udføres normalt ikke, men hvis hæmoglobinniveauet er under 70 g/l og hæmatokrit er mindre end 0,3 l/l, eller der er samtidige sygdomme, kan transfusion af små mængder røde blodlegemer være nødvendig (blodtransfusionsvolumenet skal sikre en stigning i hæmoglobin til 90 g/l). Mere massive blodtransfusioner kan forsinke processen med spontan heling på grund af undertrykkelse af erytropoiese.

Til behandling af sen anæmi hos præmature er det vigtigt at organisere sygeplejen korrekt - rationel ernæring, gåture og søvn i frisk luft, massage, gymnastik, forebyggelse af interkurrente sygdomme og så videre.

Oral jernbehandling ordineres med en hastighed på 4-6 mg elementært jern pr. 1 kg kropsvægt pr. dag.

Behandlingsvarigheden med jernpræparater afhænger af anæmiens sværhedsgrad. I gennemsnit genoprettes antallet af røde blodlegemer efter 6-8 uger, men behandling med jernpræparater hos for tidligt fødte børn bør fortsættes i 6-8 uger, indtil jernlagrene i depotet er genoprettet. Terapi med vedligeholdelsesdoser af jernpræparater (2-3 mg/kg/dag) bør fortsættes profylaktisk indtil udgangen af det første leveår.

Sammen med jernpræparater anbefales det at ordinere ascorbinsyre, vitamin B6 _og B12 _. Ved vedvarende intolerance over for oralt ordinerede jernpræparater, og ved svær jernmangelanæmi, er intramuskulær administration af jernpræparater (Ferrum-Lek) indiceret.

• Rekombinant erythropoietin til behandling af anæmi hos præmature børn

Anerkendelsen af lave plasma-erythropoietin (EPO) niveauer og normalt responsive erythroide progenitorceller hos for tidligt fødte børn giver et rationelt grundlag for at overveje rekombinant humant erythropoietin (r-HuEPO) som behandling af præmaturitetsanæmi. Da utilstrækkelig plasma-erythropoietin er den primære årsag til anæmi snarere end en subnormal respons fra knoglemarvs-erythroide progenitorceller på erythropoietin, er det logisk at antage, at r-HuEPO ville korrigere EPO-manglen og effektivt behandle præmaturitetsanæmi. Uanset den formodede logik har r-HuEPO ikke været udbredt i klinisk neonatologipraksis, fordi dens effektivitet er ufuldstændig. På den ene side reagerer neonatale klonogene erythroide prekursorer godt på r-HuEPO in vitro og på r-HuEPO, og jern stimulerer effektivt erythropoiesen in vivo, som det fremgår af stigningen i reticulocyt- og røde blodlegemer hos neonatale recipienter (dvs. effektivitet på knoglemarvsniveau). På den anden side, når det primære mål med r-HuEPO-behandling er at eliminere transfusioner af røde blodlegemer, lykkes det ofte ikke med r-HuEPO (dvs. effektiviteten på klinisk niveau har ikke altid været vellykket) [ 11 ], [ 12 ]

Forebyggelse

Forebyggende foranstaltninger omfatter rettidig sanering af infektionsfokus og behandling af toksikose hos gravide kvinder, overholdelse af regimet og korrekt ernæring af den gravide kvinde.

Amning og forebyggelse af sideropeni hos moderen (ved sideropeni hos moderen indeholder hendes mælk 3 gange mindre jern end normalt, 2 gange mindre kobber, og andre mikroelementer er reducerede eller fraværende) er vigtige, såvel som optimale betingelser for amning af et for tidligt født barn og forebyggelse af sygdomme hos barnet. For at forhindre hypovitaminose E anbefales det, at alle børn, der vejer mindre end 2000 g, får E-vitamin oralt i en dosis på 5-10 mg/dag i løbet af de første 3 måneder af livet. For at forebygge folatmangel i sidste trimester af graviditeten og hos for tidligt fødte børn anbefales det at ordinere folsyre i en dosis på 1 mg pr. dag i forløb af 14 dage. Forebyggelse af jernmangel hos for tidligt fødte børn udføres fra 2-måneders alderen og gennem hele det første leveår. Jernpræparater ordineres oralt med en hastighed på 2-3 mg elementært jern pr. 1 kg kropsvægt pr. dag.