Amyloidose og nyreskade: Symptomer

I klinisk praksis er de vigtigste AA- og AL-typer systemisk amyloidose, som fortsætter med involvering af mange organer i den patologiske proces, men oftere manifesterer symptomer på monoorganiske skader. AA og AL typer amyloidose hos mænd er 1,8 gange hyppigere end hos kvinder. Den sekundære amyloidose er præget af en tidligere indtræden end hos primæren (den gennemsnitlige alder for den syge er henholdsvis ca. 40 og 65 år). Symptomerne på renal amyloidose AL mere forskelligartede: foruden talrige kliniske manifestationer fælles for AA-typen, der er karakteristisk kun for AL-type funktioner (periorbitale purpura, macroglossia og anden muskel psevdogipertrofii). På den anden side er nogle kliniske manifestationer af mulig primær amyloidose når ATTR (polyneuropati, karpaltunnelsyndrom) og Abeta ₂ M amyloidose (karpaltunnelsyndrom).

Nyreskade er det vigtigste kliniske tegn på AA- og AL-amyloidose. I AA-typen er nyrerne involveret i den patologiske proces hos næsten alle patienter, med AL-typen, er forekomsten af nefropati også høj og nærmer sig 80%. Observeres nyreskader når ATTR-typen amyloidose imidlertid mange patienter med familiær amyloid neuropati i nærvær af morfologiske træk ved amyloid nyreskade symptomer på renal amyloidose fraværende.

Makroskopisk er nyrerne i amyloidose forstørret i størrelse, hvidlig, har en glat overflade, grænsen mellem cortical og marrow er ikke forskellig. Ca. 10% af tilfældene viser indskrumpet nyre med en ujævn overflade på grund af fokal atrofi af cortex, formodentlig forbundet med iskæmiske ændringer som følge arteriolosclerosis og / eller amyloidaflejringer i blodkarrene.

Når AA amyloid og amyloidose AL-typer nyre lokaliseret overvejende glomeruli, men 10% af patienterne med primær amyloidose, og en væsentlig del af patienter med arvelig neuropati varemærke kun deponering af glomeruli. I de tidlige stadier af amyloid nefropati, fokale amyloidaflejringer findes i mesangiet af glomerulus i stangen, men som sygdommen skrider frem, kan de sprede sig til periferien af den kapillære bundt. I dette tilfælde forekommer proliferationen af mesangialceller ikke, glomeruliets basale membran forbliver intakt. Progressiv amyloiddeponering fører til ujævn infiltration af kapillarvæggen, langs den første overflade af endotel basalmembran af glomeruli, og i senere faser - i subepiteliale rum gradvist dækker hele kapillær bundt. Efterhånden som amyloid akkumuleres i glomeruli, registreres ændringer i basalmembranen, som synes sparsom eller fuldstændig fraværende i store amyloidaflejringer. I vidtrækkende tilfælde forstyrres den normale struktur af glomerulus ved forsvinden af grænsen mellem amyloidmasserne og glomeruliets basale membran. I sidste fase er fuldstændig erstatning af glomeruli med amyloid muligt.

Det har vist sig, at ved kontakt med podocytterne subepitelial amyloide aflejringer forekommer spredning nozhkovyh podocyte processer, og i nogle områder - løsrivelse fra basalmembranen med sin outcrop. Disse ændringer korrelerer med sværhedsgraden af proteinuri. Podocytter spiller en central rolle i reparationen af glomeruli i amyloidose af nyrerne. Under den reparative fase flerårige podocytter gradvist reduceret, og de begynder at syntetisere stof basalmembran, der danner et nyt membran lag, som er ledsaget af et fald i proteinuri og nyrefunktion forbedret.

Amyloidet er også deponeret i andre nyrestrukturer: i tubulærens basale membran (hovedsagelig distal og Henle-løkken), interstitium, karvægge.

Symptomerne på renal amyloidose åbenbart sædvanligvis isoleret og karakteriseret proteinuri støt progressivt forløb hos de fleste patienter (80%) AA-typen med på hinanden følgende trin: proteinuriske nefrotisk, kronisk nyresvigt. Med AL-typen af amyloidose er stigningen af amyloidnefropatiens strømning mindre udtalt.

De særlige træk ved renal amyloidose indbefatter sjældne og hæmaturi leukocyturia ( "mager" urin sediment), og hypertension, som selv i kronisk nyresvigt punkt kun 20% af patienter med AA-typen amyloidose, og endnu sjældnere med AL-typen amyloidose. Nefrotisk syndrom og stor størrelse af nyrerne fortsætter med udvikling og progression af kronisk nyresvigt.

Proteinuri størrelse korrelerede ikke med sværhedsgraden af amyloide aflejringer i nyrerne (med overvejende vaskulære læsioner kan være minimal proteinuri) og afhænger af graden af nedbrydning-tsitov nedenunder. Det maksimale proteintab findes via områderne af basalmembranen, der er imprægneret med amyloid og er uden epitelbelægning.

Nyrerfunktionen i amyloidose korrelerer med sværhedsgraden af tubulo-interstitial skade, der fører til interstitiel fibrose. Disse data antyder genereliteten af nogle mekanismer for progressionen af amyloidnefropati og kronisk nyresvigt gennem udvikling af tubulointerstitiel fibrose. Et klart bidrag til udviklingen af nyresvigt hos patienter med amyloidose kan også laves ved arteriel hypertension på grund af iskæmiforværrende glomerulær skade.

Amyloidose af nyrerne hos de fleste patienter diagnosticeres kun i fase af nefrotisk syndrom hos 33% - selv senere i stadiet af kronisk nyresvigt. I sjældne tilfælde kan amyloidnefropati manifesteres ved akut nefritisk syndrom og makrogematuri, hvilket gør diagnosen endnu vanskeligere. Fanconi syndrom og trombose af renale vener er også beskrevet.

Hjertesvigt ses hos langt de fleste patienter med amyloidose af AL-type og hos nogle patienter med amyloidose af ATTR-typen; for amyloidose af AA-type er hjertebeskadigelse ikke typisk. Som et resultat af udskiftning af myokardiet med amyloidmasser udvikler den restriktive myokardiopati.

Klinisk bestemt cardiomegali, ustemte hjerte toner, udvikle tidlig hjertesygdom (22% af patienter, der allerede ved begyndelsen af sygdommen), som udvikler sig hurtigt og næsten 50% af patienterne, sammen med arytmier er dødsårsagen. Det særprægede hjerteinsufficiens i primær AL-amyloidose er dets refraktoritet til terapi.

Rytme og ledningsforstyrrelser med AL-typen amyloidose varierede: atrieflimren, supraventrikulær takykardi, preexcitation syndrom, ventrikulær forskellige blokade og syg sinus syndrom. På grund af deponering af amyloid i koronararterierne er det muligt at udvikle et myokardieinfarkt, der findes hos obduktion hos 6% af patienterne. Amyloidaflejringer i ventilstrukturer simulerer et billede af valvulære defekter.

Det vigtigste symptom på hjerte amyloidose på EKG er faldet i spændingen af QRS-komplekset. En infarktlignende type EKG er beskrevet.

Den mest egnede fremgangsmåde til diagnosticering amyloid kardiomyopati TII-behandlede ekkokardiografi, som kan anvendes til at diagnosticere symmetrisk fortykkelse af den ventrikulære væg, atrial dilatation, fortykkelse ventil regurgitation, blod, perikardieekssudat, myocardiale diastolisk dysfunktion symptomer. Til diagnosticering af kardial amyloidose er også muligt at udføre myocardial scintigrafi med technetium isotopmærket pyrophosphat, men det har ingen fordele i forhold ekkokardiografi.

Alvorligt prognostisk signifikant symptom i AL-type amyloidose er ortostatisk arteriel hypotension, som observeres hos 11% af patienterne allerede på diagnosetidspunktet. Normalt er dette symptom forbundet med nederlaget i det autonome nervesystem og i svære tilfælde ledsages af syncopale tilstande. Arteriel hypotension forekommer også hos patienter med amyloidose af AA-type, men i dette tilfælde er det forbundet hyppigere med adrenal insufficiens som følge af deponering af amyloid i binyrerne.

Nederlaget i åndedrætssystemet forekommer i primær amyloidose hos ca. 50% af patienterne og i sekundæret - hos 10-14%. I de fleste tilfælde er det asymptomatisk eller med dårlige kliniske symptomer. Når AL-typen amyloidose en af de tidlige tegn på sygdommen kan være hæshed eller ændre i stemmen tone på grund af amyloid aflejring i stemmebåndene, for at fremme sit udseende i den distale luftveje. I lungerne deponeres amyloid hovedsageligt i alveolar septa (hvilket fører til udseende af dyspnø og hoste) og væggene på karrene. Atelektasis og infiltrater i lungerne er også beskrevet. Det radiologiske billede er ikke-specifikt, døden fra progressiv respirationssvigt forekommer sjældent.

Nedbrydelsen af fordøjelseskanalerne observeres i amyloidose i 70% af tilfældene. Hos 25% af patienterne med primær AL-amyloidose er amyloid esophageal læsioner noteret , manifesteret primært af dysfagi, som kan være et af de tidligste symptomer på sygdommen.

Nederlag i maven og tarmene er ulceration og perforation af væggene med mulig blødning, og prepiloricheskoy mekanisk obstruktion af gastrisk eller intestinal obstruktion som følge af aflejring af amyloidmasser. Patienter med en overvejende læsion af tyktarmen kan opleve kliniske symptomer, der efterligner ulcerøs colitis.

Hyppig gastrointestinal manifestation af AL-amyloidose, fejrede næsten 25% af patienterne, der er tunge motor diarré med malabsorption sekundær. Årsagen til alvorlig diarré i dette tilfælde sammen med infiltration af tarmvæggen, herunder lur, amyloid hos patienter med AL-typen amyloidose er en autonom (vegetativ) dysfunktion, sand malabsorptionssyndrom optræder hos ca. 4-5% af patienterne. Med amyloidose af AA-type er der også en alvorlig diarré; undertiden kan det være den eneste kliniske manifestation af amyloidose.

Leverskader ved AA- og amyloidose AL-typer blev observeret i næsten 100% af tilfældene, vil dette blive observeret en stigning i lever 3- og 4-fold stigning i y-glutamyltranspeptidase og alkalisk phosphatase. Kraftig leverskade med alvorlig hepatomegali og udfoldede tegn på alvorlig kolestase ses meget sjældnere (hos 15-25% af patienterne); det er mere typisk for AL-amyloidose. I dette tilfælde forbliver leverfunktionen sædvanligvis intakt, på trods af udtalt hepatomegali. En sjælden tegn på amyloidose er leveren intrahepatisk portal hypertension, som er kombineret med alvorlig gulsot, cholestase leversvigt, og indikerer langt kommer læsioner med risiko for esophageal blødning, hepatisk koma. I nogle varianter af familiær ALys-amyloidose beskrives svær spontan intrahepatisk blødning.

Stigningen i milt forårsaget af amyloidskader forekommer hos de fleste patienter og følger sædvanligvis med udvidelsen af leveren. Splenomegali kan ledsages af funktionel hypersplenisme, hvilket fører til trombocytose. En sjælden manifestation af miltens amyloidose er dens spontane ruptur.

Skader på nervesystemet repræsenteret af symptomerne på perifer neuropati og autonom dysfunktion blev observeret i 17% af patienterne med AL-typen amyloidose hos patienter med familiær amyloid neuropati af forskellige typer (ATTR, AApoAl et al.). Det kliniske billede af neuropatisk for alle typer amyloidose, næsten identiske, fordi lignende processer skyldes primært degeneration af myelinskeden af nerve kompression og nerve trunks amyloidaflejringer og iskæmi som følge af amyloidaflejringer i karvæggene.

I de fleste tilfælde er der en symmetrisk distal neuropati med en stabil fremgang. Ved begyndelsen af nervesystemet beskadiges hovedsageligt sensoriske forstyrrelser, primært smerte og temperatur, senere vibrationer og positionsfølsomhed, så er motorafbrydelser knyttet. De tidligste symptomer på neuropati er paræstesi eller smertefuld dysæstesi (følelsesløshed). Nedre ekstremiteter er oftere involveret i den patologiske proces end de øverste.

Autonome dysfunktioner manifesteres ofte med ortostatisk arteriel hypotension (se ovenfor), nogle gange med synkope, diarré, nedsat blærefunktion, impotens.

I 20% af patienter med AL-typen amyloidose, de fleste patienter med dialyse amyloidose hos nogle patienter med ATTR identificere karpaltunnelsyndrom forbindelse med komprimering af medianen nerve amyloid aflejres i ledbånd i håndleddet. Klinisk denne manifesterer sig ved intens smerte syndrom og paræstesi i fingre I-III børste progressiv atrofi af thenar muskler. De særlige træk ved karpaltunnelsyndrom omfatter dens præferentielle udvikling under dialyse amyloidose derimod, hvor fistel er dannet, samt øget smerte under hæmodialyse, muligvis som et resultat af en stjæle fænomen induceret fistel, hvilket fører til iskæmi af medianen nerve.

Hudlæsioner observeres hos næsten 40% af patienterne med primær amyloidose og sjældent hos patienter med AA-type. Karakteristisk mangfoldighed af manifestationer, hvoraf hyppigst er paraorbitalblødninger (pathognomonic for AL-amyloidose), der opstår ved den mindste stress. Også beskrevet er papler, plaques, knuder og bobler udslæt. Ofte observeret hudinduration, ligner sclerodermi. En sjælden variant af hudlæsion med AL-type amyloidose er en overtrædelse af pigmentering (fra udtalt forbedring til total albinisme), alopeci, trofiske lidelser.

Muskuloskeletets nederlag er karakteristisk for patienter med dialyseret amyloidose og forekommer sjældent (hos 5-10% af tilfældene) hos patienter med AL-type (undtagen benforandringer i myelom). I dette tilfælde er naturen af vævsaflejring af amyloid ens: amyloidet deponeres i knoglerne, ledbrusk, synovia, ledbånd og muskler.

Når dialyse amyloidose er mest almindelig triade af symptomer: frossen skulder, karpaltunnelsyndrom og nederlag seneskeden af flexor håndleddet, der fører til udviklingen af en fold-ing finger kontrakturer. Desuden er de karakteriseret ved udviklingen af cystisk knogleskade som følge af deponering af amyloid. Typiske er amyloide cyster i knoglerne i håndleddet og lederne af rørformede knogler. Over tid øges disse indskud i størrelse og forårsager patologiske frakturer.

Et hyppigt tegn på dialyse amyloidose er også destruktiv spondyloarthropati som følge af amyloid involvering af intervertebrale diske, hovedsagelig i cervikal rygsøjlen.

Amyloidlejringer i muskler observeres oftere i primær amyloidose. De manifesteres ved pseudohypertrofi eller atrofi af muskler, som hæmmer bevægelse, muskelsmerter.

Macroglossia - patognomoniske AL-typen amyloidose forekommer i omkring 20% af patienterne, ofte kombineret med andre grupper psevdogipertrofiey tværstribede muskler og forårsagede alvorlige infiltration af amyloide muskler. I alvorlige tilfælde komplicerer macroglossi ikke kun fødeindtag og tale, men fører også til luftvejsobstruktion. Med AA-amyloidose udvikler den sig ikke.

Blandt andre organsvigt i amyloidose kendt skjoldbruskkirtlen engagement med udviklingen af klinisk hypothyroidisme (AL-typen amyloidose), med forekomsten af symptomer på adrenal insufficiens af deres (ofte med AA-typen amyloidose), exokrine kirtler, hvilket fører til fremkomsten af den tørre syndrom, lymfadenopati. Sjældent (beskrevet med AL- og ATTR-typer af amyloidose) påvirkes af øjenskade.

[1], [2], [3], [4], [5]