Amyloidose i huden

Kutan amyloidose er en metabolisk lidelse, hvor amyloid aflejres i huden.

Forskning har vist, at amyloid er et glykoprotein af proteinagtig natur. Aflejring af dette protein fører til forstyrrelse af vævs- og organfunktion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager og patogenese af kutan amyloidose

Årsagerne til og patogenesen af amyloidose er ikke fuldt ud forstået. Ifølge nogle forfattere er sygdommen baseret på en mutation, der fører til dannelsen af en klon af celler af mesenkymal oprindelse - amyloidoblaster, der syntetiserer det fibrillære protein amyloid.

Amyloidose er en mesenkymal dysproteinose ledsaget af forekomsten af unormalt fibrillært protein i væv med dannelse af et komplekst stof, amyloid, i det interstitielle væv.

VV Serov og GN Tikhonova (1976), LN Kapinus (1978) viste, at amyloidstoffet er et glukoprotein, hvis hovedkomponent er det fibrillære protein (F-komponent). Elektronmikroskopi viste, at amyloidfibriller har en diameter på 7,5 nm og en længde på 800 nm og mangler tværgående striber. Det fibrillære protein syntetiseres af mesenkymale celler - amyloidblaster (fibroblaster, retikulære celler). I væv kombineres det med proteiner og polysaccharider i blodplasma, som er dets anden obligatoriske komponent (P-komponent); i et elektronmikroskop fremstår det som stavformede strukturer med en diameter på 10 nm og en længde på 400 nm, bestående af femkantede formationer. Amyloidfibriller og plasmakomponenten kombineres med vævsglycosaminoglykaner, og fibrin og immunkomplekser forbinder sig til det resulterende kompleks. De fibrillære og plasmakomponenter har antigene egenskaber. GG Glenner (1972) mener, at amyloid kan opstå fra monoklonale lette kæder og immunoglobuliner, som er en del af amyloidfibriller uanset den kliniske klassificering af amyloid i både primær og sekundær amyloidose. G. Husby et al. (1974) beskriver også dannelsen af amyloidmasser fra ikke-immunoglobulinprotein (amyloid A). Begge typer amyloid findes normalt sammen.

Morfogenesen af amyloidose, ifølge VV Serov og GN Tikhonova (1976), VV Serov og IA Shamov (1977), består af følgende led:

1. transformation af elementer i makrofag-histiocytsystemet med fremkomsten af en klon af celler, der er i stand til at syntetisere den fibrillære komponent af amyloid;
2. syntese af fibrillært protein af disse celler;
3. aggregering af fibriller med dannelsen af et "rammeværk" af amyloidsubstans og
4. forbindelser af den fibrillære komponent med proteiner og glukoproteiner i plasma, såvel som vævsglykosaminoglykaner.

Amyloiddannelse forekommer uden for cellerne i tæt forbindelse med bindevævsfibre (reticulin og kollagen), hvilket giver grundlag for at skelne mellem to typer amyloid - periretikulært og perikollagen. Periretikulær amyloidose forekommer hovedsageligt i læsioner i milt, lever og nyrer, binyrer, tarme, vaskulær intima, og perikollagen er karakteristisk for amyloidose i de vaskulære adventitia, myokardiet, tværstribet og glat muskelvæv, nerver og hud.

Amyloidmasserne farves lyserøde med hæmatoxylin og eosin og gule med Van Gieson-metoden. Det specifikke farvestof Congo-rødt farver dem røde. En særlig metode til at detektere amyloid er også reaktioner med thioflavin T efterfulgt af immunofluorescensmikroskopi.

Afhængigt af den forårsagende faktor er amyloidose ifølge klassificeringen af VV Serov og IA Shamov (1977) opdelt i følgende former: idiopatisk (primær), arvelig, erhvervet (sekundær), senil, lokal (tumor).

Huden påvirkes oftest ved primær lokaliseret, derefter ved primær systemisk amyloidose. Ved familiære former for amyloidose er hudforandringer sjældnere end ved systemisk. Hudforandringer ved systemisk amyloid er polymorfe. Hæmoragiske udslæt er mere almindelige, men asymptomatiske, gullige, nodulære-nodulære elementer, der hovedsageligt er placeret i ansigtet, på halsen, brystet og i mundhulen, ofte ledsaget af makroglossi, er mere typiske. Der kan være plettede, sklerodermilignende, plakfoci, forandringer svarende til ceantomatøse og myxedematøse læsioner, i sjældne tilfælde - bulløse reaktioner, alopeci. Sekundær systemisk amyloidose forekommer normalt uden hudforandringer. Sekundær lokal amyloidose i huden udvikler sig på baggrund af forskellige hudsygdomme, hovedsageligt i foci af lichen planus og neurodermatitis.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patomorfologi af hudamyloidose

Ved lokaliseret papulær amyloidose findes amyloidmasser i læsionerne, normalt i det papillære lag af dermis. Ved friske læsioner ses små aggregater i reducerede papiller i huden eller direkte under epidermis. Disse aflejringer er ofte lokaliseret perikapillære, og omkring dem er der talrige reticulinfibre, et moderat antal fibroblaster og i nogle tilfælde kroniske inflammatoriske infiltrater.

I store amyloidmasser er melaninholdige makrofager, fibroblaster, histiocytter og undertiden lymfocytter synlige. Lejlighedsvis kan mindre amyloidaflejringer observeres i den fortykkede epidermis. Hudvedhængene er for det meste intakte.

Histogenesen af amyloid lichen er ikke fuldt ud klarlagt. Der er tegn på amyloids epidermale oprindelse på grund af fokal skade på epitelceller med deres transformation til fibrillære masser og derefter til amyloid. Keratins deltagelse i dannelsen af amyloid fremgår af reaktionen af amyloidfibriller med antistoffer mod humant keratin, tilstedeværelsen af disulfidbindinger i amyloid og også den indirekte positive effekt af brugen af retinsyrederivater.

Primær makulær kutan amyloidose

Primær plettet kutan amyloidose er karakteriseret ved forekomsten af markant kløende pletter med en diameter på 2-3 cm, brune eller brune, som er lokaliseret på kroppen, men oftest i den øvre del af ryggen, i den interscapulare region. Der beskrives et tilfælde af forekomsten af pigmenteret amyloidose omkring øjnene. Pletterne har en tendens til at smelte sammen og danne hyperpigmenterede områder. Retikuleret hyperpigmentering er et karakteristisk træk ved plettet amyloidose. Samtidig med hyperpigmentering kan der forekomme hypopigmenterede foci, som ligner poikiloderma. Patienter klager over kløe af varierende intensitet. I 18% af tilfældene kan kløen være fraværende. Små knuder (nodulær amyloidose) optræder samtidig med plettede udslæt.

Under patomorfologisk undersøgelse påvises amyloid i det papillære lag af dermis. Udviklingen af makulopapulær amyloidose hos en patient med Epstein-Barr-virus beskrives. Efter behandling med acyclovir og interferon forsvandt de makulopapulære udslæt signifikant, hvilket bekræfter virussens rolle i aflejring af amyloid i væv. Den makulopapulære form af amyloidose forekommer hos voksne, mænd og kvinder er ligeligt berørt. Sygdommen er almindelig i Asien og Mellemøsten og sjælden i Europa og Nordamerika.

Nodulær plakform af kutan amyloidose

Nodulær-plakformen er en sjælden variant af primær kutan amyloidose. Den rammer hovedsageligt kvinder. Enkelt- eller flere knuder og plaques er oftest lokaliseret på skinnebenene, undertiden på kroppen og lemmerne. På den forreste overflade af begge skinneben er talrige, knappenålshoved- til ærtestore, sfæriske, skinnende knuder strengt symmetrisk placeret, tæt ved siden af hinanden, men ikke sammenflettede, og adskilt af smalle riller af sund hud. Nogle læsioner har karakter af vortelignende formationer med hornede lag og skæl på overfladen. Udslættet ledsages af uudholdelig kløe, og områder med kradsning og lichenificering af huden visualiseres. Hos de fleste patienter er niveauet af alfa- og gammaglobuliner i blodserumet forhøjet. Kombinationer af nodulær plaque-amyloidose med diabetes, Sjögrens syndrom og overgangen af denne form for amyloidose til systemisk amyloidose med involvering af indre organer i den patologiske proces beskrives.

Signifikant amyloidaflejring findes i dermis, det subkutane fedtlag, blodkarvægge, svedkirtelbasalmembranen og omkring fedtceller. Amyloidmasser kan findes blandt kronisk inflammatoriske infiltratceller, som indeholder plasmaceller og fremmedlegeme-kæmpeceller. Biokemisk analyse afslørede peptider med molekylvægte på 29.000, 20.000 og 17.000 i amyloidfibriller. Immunoblotting afslørede farvning af peptidet med en molekylvægt på 29.000 af antistoffer mod immunoglobulin alfa-kæden. Der er tegn på en kombination af aflejringer af lette χ- og λ-kæder af immunoglobuliner. Disse materialer indikerer amyloids immunoglobulin-natur i denne form for amyloidose. Det antages, at foci akkumulerer plasmaceller, der udskiller lette L-kæder af immunoglobuliner, som fagocyteres af makrofager og omdannes til amyloidfibriller. Som i tilfældet med nodulær amyloidose er det ved bulløs amyloidose nødvendigt at udelukke systemisk amyloidose. En særlig form for bulløs amyloidose blev beskrevet af T. Ruzieka et al. (1985). Klinisk ligner den atypisk herpetiform dermatitis på grund af kløende erytematøs urtikarie og bulløst udslæt, plettet hyper- og depigmentering. Der er også foci af lichenificering og ichthyosiform hyperkeratose. Histologisk undersøgelse afslører amyloidaflejring i de øvre lag af dermis. Ifølge elektronmikroskopi er blærerne placeret i zonen af den luminale plade af basalmembranen. Immunhistokemiske undersøgelser med antisera mod forskellige amyloidfibrilproteiner og monoklonale antistoffer mod IgA var negative.

Sekundær systemisk amyloidose

Sekundær systemisk amyloidose i huden kan primært udvikles med forskellige kroniske suppurative processer hos patienter med myelom og plasmacytom. Kliniske forandringer i huden er sjældne, men histologisk kan der, når huden farves med alkalisk congorødt, påvises amyloidmasser i den, som ser grønne ud under et polariserende mikroskop. I disse tilfælde kan de ses omkring svedkirtler, undertiden omkring hårsække og fedtceller.

Sekundær lokaliseret amyloidose

Sekundær lokaliseret amyloidose kan udvikle sig på baggrund af forskellige kroniske dermatoser, såsom lichen planus, neurodermatitis og nogle hudtumorer: seboroisk vorte, Bowens sygdom og basalioma. Ved plettet amyloidose, amyloid lichen, i omkredsen af keratomer eller epiteliomer, ved kronisk eksem observeres ofte såkaldte amyloidlegemer (amyloidklumper, amyloidkoagler). De er oftest lokaliseret i dermis' papillære lag, placeret i form af store grupper. Nogle gange er individuelle papiller fuldstændigt fyldt med homogene masser, men de kan også observeres i dybere dele af dermis, oftere i form af klumper. De er eosinofile, PAS-positive, specifikt farvet med congorødt, gulgrønne i et polariserende mikroskop, fluorescerer med thioflavin T og giver en immunreaktion med specifikke antisera. Amyloidlegemer er ofte omgivet af talrige bindevævsceller, hvis processer er forbundet med dem, og i forbindelse med hvilke nogle forfattere mener, at disse masser produceres af fibroblaster.

Familiær (arvelig) amyloidose

Familiær (arvelig) amyloidose er blevet beskrevet i både familiær og lokaliseret kutan amyloidose. En familie er blevet beskrevet, hvor de berørte medlemmer havde hyperpigmentering og svær kløe. Sygdommen menes at være arvet autosomalt dominant. Primær! Kutan amyloidose er blevet rapporteret hos identiske tvillinger, der udover amyloidose led af forskellige medfødte anomalier. Litteraturen beskriver tilfælde af kutan amyloidose kombineret med medfødt pachyonychia, medfødt dyskeratose, palmoplantar keratodermi, multiple endokrine dysplasier osv.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Histopatologi

Patomorfologisk undersøgelse afslører diffus aflejring af amyloid i huden og subkutant fedtvæv i væggene i blodkarrene, membranerne i svedkirtlerne og fedtcellerne.

Symptomer på kutan amyloidose

I øjeblikket er amyloidose klassificeret i følgende former:

1. Systemisk amyloidose
   • primær (myelomassocieret) systemisk amyloidose
   • sekundær systemisk amyloidose
2. Kutan amyloidose
   • primær kutan amyloidose
   • primær nodulær amyloidose
   • plettet amyloidose
   • nodulær amyloidose
   • nodulær plaque-amyloidose
   • sekundær (tumorassocieret) kutan amyloidose
3. Familiær (arvelig) amyloidose eller en kombination af amyloidose med familiære syndromer.

Primær systemisk amyloidose

Primær systemisk amyloidose opstår uden forudgående sygdom. I dette tilfælde påvirkes organer af mesenkymal oprindelse: tunge, hjerte, mave-tarmkanal og hud. Myelomassocieret amyloidose er også inkluderet i primær systemisk amyloidose. Ved primær systemisk amyloidose observeres hududslæt i 40% af tilfældene, som er polymorfe og manifesterer sig som petekkier, purpura, knuder, plaques, lymfeknuder, tumorer, poikilodermi, blærer, sklerodermilignende forandringer. Elementer har tendens til at smelte sammen. Purpura er mest almindelig (hos 15-20% af patienterne). Purpura optræder omkring øjnene, på ekstremiteterne, i mundhulen efter skader, overanstrengelse, fysisk anstrengelse, opkastning, kraftig hoste, da der er en stigning i trykket i de kar, der er omgivet af amyloid.

Glossitis og makroglossi forekommer i 20% af tilfældene, er ofte tidlige symptomer på primær systemisk amyloidose og kan føre til dysfagi. Tungen øges i størrelse og bliver furet, og aftryk fra tænderne er synlige. Papler eller knuder med blødninger findes undertiden på tungen. Vesikulære udslæt er blevet beskrevet, hvilket er meget sjældent. Vesikler med hæmoragisk indhold optræder i områder med størst traume (arme, ben) og er klinisk meget lig blærer ved medfødt bulløs epidermolyse og porphyria cutanea tarda.

Ved primær systemisk amyloidose er diffus og fokal alopeci, sklerodermilignende og skleromyxedemlignende udslæt også blevet beskrevet.

Amyloid elastose

En særlig form for systemisk amyloidose er amyloid elastose, der klinisk manifesterer sig ved nodulære udslæt og histologisk ved amyloidaflejring omkring de elastiske fibre i huden og det subkutane væv, serøse rande og vægge i muskulære blodkar. Det er tidligere blevet vist, at amyloidkomponenten P associeret med mikrofibriller i normale elastiske fibre kan deltage i aflejringen af amyloidfibriller.

Ved makula-amyloidose i huden findes mindre aflejringer af amyloid i de dermale papiller. De kan, dog ikke altid, kun detekteres ved specialfarvning. Amyloidmasserne ved denne type amyloidose kan være i form af kugler eller homogene masser placeret umiddelbart under epidermis og delvist i dens basalceller. Som følge heraf kan der være inkontinens af pigmentet, som ofte findes i melanofagerne i det papillære lag af dermis, hvilket normalt ledsages af en inflammatorisk reaktion. Klinisk manifesterer makula-amyloidose sig ved hyperpigmenterede pletter af varierende størrelser, hovedsageligt placeret på ryggens hud, eller retikulære foci. Sammen med pletterne kan der findes nodulære udslæt svarende til dem, der observeres ved amyloid lichen. Det er blevet vist, at i tilfælde af makula-amyloidose forårsaget af kontakt med nylon er hovedkomponenten af amyloid ændret keratin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sekundær systemisk amyloidose

Sekundær systemisk amyloidose udvikler sig hos personer, der lider af kroniske sygdomme som tuberkulose, lepromatøs spedalskhed, Hodgkins sygdom, leddegigt, Behchsts sygdom og colitis ulcerosa. I dette tilfælde påvirkes parenkymatøse organer, men huden påvirkes ikke.

Primær lokaliseret kutan amyloidose

Primær lokaliseret amyloidose i huden manifesterer sig oftest som papulær amyloidose, sjældnere som nodulær plak, plettet og bulløs.

Papulær amyloidose udvikler sig oftest på skinnebenenes hud, men kan også forekomme andre steder. Familiære tilfælde observeres. Læsionerne er repræsenteret af kløende, tætte halvkugleformede, flade eller koniske papler, der ligger tæt op ad hinanden. Når de smelter sammen, danner de store plaques med en vorteagtig overflade.

Differentialdiagnose

Amyloidose bør skelnes fra lichen myxedema, lichen planus og nodulær kløe.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling af kutan amyloidose

I milde tilfælde af primær lokaliseret kutan amyloidose er stærke topiske glukokortikosteroider effektive. I Ecuador, hvor der er mange tilfælde af primær kutan amyloidose, blev der observeret gode resultater med topisk påføring af 10% dimethylsulfoxid (DMSO). I den nodulære form er otretinat ret effektivt, men efter ophør med lægemidlet vender sygdommen ofte tilbage. Cyclophosphamid (50 mg dagligt) reducerer kløe betydeligt og lindrer papler i den nodulære form af kutan amyloidose.

Nogle forfattere anbefaler behandling af kutan amyloidose med resorchin (delagyl), langvarig, 0,5 g pr. dag, laserterapi, 5% unithiol - intramuskulært.