Akut postoperativ endophthalmitis

Akut endophthalmitis er klassificeret som en ekstremt alvorlig komplikation, der forekommer hos 1 ud af 1000 tilfælde.

[1], [2], [3], [4]

Årsager postoperative endophthalmitis

Patogener ofte er coagulase-negative stafylokokker (fx Staph. Epidemidis), gram positive (fx Staph. Aureus) og gramnegativ (fx Pseudomonas sp., Proteus sp.) Mikroorganismer.

Kilden til infektion er vanskelig at identificere. Den mest almindelige synder anses for at være sin egen bakterielle flora af øjenlågene, bindehinden og lacrimal canaliculus. Andre potentielle infektionskilder omfatter inficerede løsninger, instrumenter, miljøet, herunder driftspersonale.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Symptomer postoperative endophthalmitis

Endophthalmitis sværhedsgrad afhænger af patogenens virulens.

1. Ekstremt alvorlig er karakteriseret ved smerte, et signifikant syn i øjet, øjenlågets ødem, kemose, injektion af bindehinden, gioevilleleiem, hornhindeinfiltrater og en stor hypopion.
2. Gennemsnitligt vægttab er kendetegnet ved fibrinøs ekssudat i forkammeret, mindre hypopyon, vitreitom, fravær af reflekser og med fundus oftalmoskopi selv umulighed i indirekte lys.
3. Den milde form kan kun ledsages af mindre smerte, ved fravær eller lille hypopion og ved bevarelse af noget refleks fra fundus med mulighed for delvis ophthalmoskopi ved hjælp af en indirekte oftalmoskop.

Bestemmelsen af tidsintervallet fra operation til udvikling af symptomer på endophthalmitis kan være nyttigt til at spekulere omkring patogenet. For eksempel, Staph. Aureus og gram-positive bakterier er sædvanligvis til stede 2-4 dage efter operation med udtalt endophthalmitis. Staph. Epidermidis og koagulase-negative kokker optrer sædvanligvis den 5.-7. Operation dag med mindre alvorlige symptomer.

Diagnosticering postoperative endophthalmitis

1. Påvisning af patogenet i vandig humor eller glaslegemet er en bekræftelse af diagnosen. En negativ reaktion udelukker dog ikke forekomsten af infektion. Hegn af materialet i operationsstuen er som følger:
   • en prøve på 0,1 ml vandig fugt tages ved aspiration med en nål på en tuberkulin sprøjte fra den allerede eksisterende anden indsnit;
   • en prøve af den glasagtige krop er bedst taget med en mini-vinkel gennem pars plana på 3,5 mm fra lemmen. Hvis der ikke er nogen mini-vitrector, er et alternativ en partiel sclerotomi på 3,5 mm fra lemmen med aspirering af glasrøret fra midterdelene af det vitale hulrum ved hjælp af en nål på tuberkulinsprøjten. Glaslegemet i et volumen på 0,1-0,3 ml tilsættes til blodagar, flydende thioglucolat og Sabourand-agar. Hvis der ikke er nogen færdiglavet medie, er et godt alternativ at placere prøven i specielle færdige dys til blodprøver. Et par dråber anbringes også på glasset med et farvestof ifølge Gram eller Giemsa.
2. Vitrektomi er kun indikeret i tilfælde af en akut smitsom proces og nedsat syn til lys. Ved højere synskarphed (fra armbevægelser og højere) er vitrektomi ikke nødvendigt.
3. Valg er antibiotika og amikacin tseftazidin følsomme over for de fleste grampositive og gramnegative bakterier samt vancomycin-følsomme koagulase-negative og koagulase positive kokker. Amikacin viser synergi med vancomycin, men det er potentielt mere retinoxisk end ceftazidin og viser ikke synergi med vancomycin.
   • Intravitreal administration af antibiotika begynder umiddelbart efter bestemmelsen af typen af patogen og reducerer densiteten af øjet. Amicacin (0,4 mg i 0,1 ml) eller ceftazidin (2,0 mg i 0,1 ml) og vancomycin (1 mg i OD ml) introduceres langsomt i det midterste område af det vitale hulrum med en nål. Nålens skråning skal rettes anteriort for at minimere kontakt af lægemidlet med makulaen. Efter den første injektion skal du afbryde sprøjten og lade nålen i hulrummet for at gøre en anden injektion gennem den. Hvis sandsynligheden for dannelse af bundfald er høj, skal du bruge to forskellige nåle med forskellige antibiotika. Efter fjernelse af nålen laves en parabulbarinjektion af antibiotikumet;
   • parabulbarinjektioner af vancomycin 25 mg og ceftazidin 100 mg eller gentamicin 20 mg og cefuroxim 125 mg kan opnå terapeutiske koncentrationer. De ordineres dagligt i 5-7 dage afhængigt af tilstanden;
   • lokal terapi bruges med begrænset, undtagen i tilfælde ledsaget af infektiøs keratitis;
   • systemisk terapi er i tvivl. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group har vist, at den generelle anvendelse af ceftazidin og amikacin er ineffektiv. Disse antibiotika, der er vandopløselige, har svag aktivitet mod gram-positive bakterier og lille permeabilitet for sygelorganet. Måske andre antibiotika, såsom fedtopløselige quinoloner (fx ciprofloxacin, ofloksatsii) og imepenem have bedre permeabilitet og bredt antimikrobielt spektrum er mere effektive. Svaret på dette spørgsmål er fortsat at blive opnået i forbindelse med fremtidig forskning.
4. Steroidbehandling er ordineret efter at have taget antibiotika for at reducere inflammation. Steroider er kun mindre farlige, hvis bakterierne er følsomme for antibiotika.
   • parabulbarno betamethason 4 mg eller dexamethason 4 mg (1 ml) dagligt i 5-7 dage afhængigt af tilstanden;
   • Indenfor prednisolon 20 mg 4 gange dagligt i 10-14 dage i svære tilfælde;
   • Dexamethason topisk 0,1%, først hver 30 min, så mindre ofte.
5. Yderligere terapi og dens størrelse bestemmes afhængigt af den isolerede bakteriekultur og det kliniske billede.
   • Tegn på forbedring - svækkelsen af den cellulære reaktion og reduktionen af hypopion og fibrinøs eksudat i det forreste kammer. I denne situation ændres behandlingen ikke uanset analysens resultater.
   • Når man isolerer en resistent bakteriekultur og forværrer det kliniske billede, bør antibiotikabehandling ændres.
6. Resultaterne af behandlingen er lave, på trods af kraftig og korrekt terapi (i 55% af tilfældene er den optiske skarphed opnået 6/60 eller lavere).

I nogle tilfælde kan nedsat syn skyldes retinotoksicitet af antibiotika, især aminoglycosider. PHAG'en bestemmes af hypofluorescens forårsaget af iskæmi.

[13], [14], [15], [16], [17]

Differential diagnose

1. Rester af linsemasserne i det forreste kammer eller glasagtige kan fremkalde akut anterior uveitis.
2. En giftig reaktion er mulig på vandingsvæske eller fremmede materialer, der anvendes under operationen. Mindre udtalt fibrinøs film udvikler sig på den forreste overflade af den intraokulære linse. I dette tilfælde er store doser steroider (lokalt eller parabulbar) i kombination med cycloplatics effektive, men dannelsen af synechia med intraokulær linse er mulig.
3. En kompliceret eller langvarig operation fører til hornhindeødem og uveitis, som detekteres direkte i den postoperative periode.

[18], [19], [20], [21], [22]

Forebyggelse

Optimal forebyggelse er stadig ikke defineret. Imidlertid kan følgende foranstaltninger være nyttige.

1. Preoperativ behandling af allerede eksisterende infektioner, såsom stafylokok blepharitis, conjunctivitis, dacryocystitis og hos personer med proteser - sanering af kontralaterale hulrum.
2. Injektion af povidon-iod til operationer:
   • en kommercielt tilgængelig 10% betadinopløsning anvendt til behandling af huden fortyndes med fysiologisk saltopløsning, indtil en koncentration på 5% opnås
   • to dråber af den fortyndede opløsning punkteres i konjunktivsækken et par minutter før operationen, og omhyggelige manipulationer bidrager til fordelingen af opløsningen over øjets overflade. Denne løsning kan bruges til at behandle øjenlågene før påføring af øjet
   • Inden operationens begyndelse er øjet irrigeret med fysiologisk saltvand.
3. Omhyggelig installation af øjenlåg. Hvilket indebærer isolering af øjenvipper og kanter på øjenlågene.
4. Profylaktisk administration af antibiotika
   • postoperativ indgift af antibiotika i subtenonrummet anvendes i vid udstrækning, men tegn på effektiviteten af metoden er ikke nok;
   • intraoperatsionpaya vanding af forkammeret med tilsætning af antibiotika (vancomycin) i infusionsopløsningen, kan være en effektiv foranstaltning, men samtidig bidrage til fremkomsten af resistente bakteriestammer.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]