Akut hjerteinsufficiens hos børn

Akut kongestiv hjertesvigt hos børn er et klinisk syndrom præget af en pludselig svækkelse af systemisk blodgennemstrømning som følge af nedsat myokardial kontraktilitet.

Akut hjertesvigt hos børn kan forekomme som en komplikation ved smitsomme og giftige og allergiske sygdomme, akut exogent forgiftning, myocarditis, hjerterytmeforstyrrelser, samt hurtig dekompensation af en kronisk hjertesvigt, sædvanligvis hos børn med medfødte og erhvervede hjertefejl, kardiomyopati, hypertension. Derfor kan forekomme akut hjertesvigt hos børn uden kronisk hjertesvigt og børn med sådan (akut dekompensation af kronisk hjertesvigt).

Ved akut hjertesvigt giver barnets hjerte ikke kroppens blodforsyning. Det udvikler sig som et resultat af et fald i kontraktiliteten af myokardiet eller rytmeforstyrrelser, som forstyrrer hjertepumpens funktion.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Hvad forårsager akut hjerteinsufficiens hos børn?

• skader på myokardiet
• overbelastning efter volumen og / eller tryk
• forstyrrelser af en varm rytme.

Sympathoadrenalsystemet, Frank-Starling-mekanismen, renin-angiotensin-aldosteronsystemet spiller en ledende rolle i tilvejebringelsen af de adaptive kompenserende reaktioner i hjertet.

Hvordan udvikler akut hjertesvigt hos børn?

Hos børn i de første 3 år af livet kan årsagerne til akut hjertesvigt være: medfødt hjertesygdom, akutte infektionssygdomme, der manifesteres af toksisk eller viral myokardiebeskadigelse, elektrolytforstyrrelser. Hos ældre børn observeres OCH sædvanligvis på baggrund af infektiøs-allergisk carditis, erhvervet hjertefejl, forgiftning. Det klassiske billede af OOS er dannet med lungebetændelse. Der er 3 stadier af akut hjertesvigt:

1. stadium er præget af et fald i minutvolumenet af blod, moderat hypervolemi, dyspnø, takykardi, tegn på blodstagnation i en lille eller stor cirkel af blodcirkulation. Forholdet mellem BH og HR stiger til 1: 3-1: 4. Leveren er forstørret, små fugtige og tørre rattler høres i lungerne, hjertets lyde er dæmpet, dets grænser stiger.
2. scenen ud over de ovennævnte træk ledsages af et tydeligt oliguri, tilsyneladende perifert ødem, tegn på lungeødem. BH / HR = 1: 4-1: 5. Forøger CVP, pulserer de jugular vener, forekommer svimmelhed i ansigtet, acrocyanose, leveren stiger, våd vejrtrækning i lungerne.
3. stadium - hyposystolisk fase af OCH med udvikling af arteriel hypotension mod baggrund af lungeødem og (eller) perifert ødem i kombination med alvorlig intravaskulær hypovolemi (nedsat BCC). Karakteristisk fald i blodtryk og øget CVP. Klar oliguri.

Ifølge den patogenetiske mekanisme er de energidynamiske og hæmodynamiske former for OCH kendetegnet. I det første tilfælde akut hjertesvigt ligger i myokardiet metabolismen af depression i den anden - i hjertet på grund af hæmning af den fortsatte arbejde for at overvinde høj vaskulær resistens (fx aortastenose eller mundingen af højre ventrikel).

Patogenetiske former for akut hjertesvigt

• Den energidynamiske form opstår som følge af primære forstyrrelser af metaboliske og energiprocesser i myokardiet (myokardieinsufficiens eller asthenisk form ifølge AL Myasnikov).
• Den hæmodynamiske form. Akut hjerteinsufficiens hos børn skyldes overbelastning og sekundære metaboliske sygdomme på baggrund af hypertrofi (myokardieinsufficiens eller hypertension ifølge AL Myasnikov).

Ved vurdering af akut hjertesvigt er det tilrådeligt at isolere sine kliniske varianter.

Kliniske muligheder for akut hjertesvigt:

• venstre ventrikulær;
• højre ventrikulær;
• alt.

Hemodynamiske varianter af akut hjertesvigt:

• systolisk:
• diastolicheskaya;
• blandet.

Manglende grader: I, II. III og IV.

Symptomer på akut hjertesvigt hos børn

De vigtigste kliniske tegn på hjerteinsufficiens: dyspnø, takykardi, øget hjertefrekvens grænser som følge af udvidelsen af hjertet kaviteter eller myokardiehypertrofi, øget liver størrelse, især venstre lap, perifert ødem, en stigning i det centrale venetryk. Ifølge EchoCG-data registreres et fald i udstødningsfraktionen ifølge data fra brystets røntgenbilleder - stillestående fænomener i lungerne.

Akut venstre ventrikulær svigt

Klinisk manifesterede symptomer på hjerteastma (interstitial stadium OLZHN) og lungeødem (alveolært stadium OLZHN). Påbegyndelsen af hjertestimme begynder pludselig, oftere i de tidlige morgentimer. Under et angreb er barnet rastløs, klager over manglende luft, tæthed i brystet, frygt for død. Der er en hyppig, smertefuld hoste med tildeling af sparsomt lyssputum, åndenød for en blandet type. Typisk positionen af orthopnea. Ved auskultation lytter de til hårdt vejrtrækning med en udvidet udånding. Våd hvæsning i starten kan ikke lyttes til, eller der registreres en ringe mængde små boblende raler over de nedre dele af lungerne.

Ødem i lungerne manifesteres af alvorlig åndenød, inspirerende eller blandet. Breath støjende, boblende: hoste fugtig, med tildeling af skummende sputum, normalt farvet i pink. Der er symptomer på akut hypoxi (lak, acrocyanose), agitation, dødsangst, ofte er bevidstheden brudt.

[7], [8], [9], [10], [11]

Akut højre retrikulær svigt

Akut højre ventrikulær svigt er resultatet af en skarp overbelastning af højre hjerte. Det sker, når en tromboembolisme af lungepulsåren stammen og dens grene, medfødt hjertesygdom (stenose af de pulmonale arterier, og Ebstein anomali et al.), Heavy angreb af astma og andre.

Det udvikler sig pludselig: straks er der en følelse af kvælning, tæthed bag brystet, smerte i hjertet af hjertet, en skarp svaghed. Cyanose stiger hurtigt, huden er dækket med koldsved, er der stadig flere tegn eller øge centralt venetryk og overbelastning i det systemiske kredsløb: opsvulmet hals vener, hastigt stigende leveren, som bliver smertefuldt. Pulsen af svag påfyldning er meget hurtigere. Blodtrykket er reduceret. Eventuelt ødem i de nederste dele af kroppen (med en lang vandret position - på bagsiden eller siden). Klinisk fra kronisk højre ventrikulær svigt karakteriseres den ved intens smerte i leveren, hvilket forstærkes ved palpation. Definition karakteristika og dilatation af højre hjerte overbelastning (udvidelse af hjertet grænser højre, systolisk mumlen over formet som et sværd proces og protodiastolic galop rytme, accent II tone på lungepulsåren og tilhørende EKG-forandringer). Reduktion af påfyldningstrykket i venstre ventrikel på grund af højre ventrikulær svigt kan føre til en nedgang i minutvolumenet i venstre ventrikel og udvikling af arteriel hypotension. Op til et billede af et kardiogent shock.

[12], [13], [14]

Total akut hjertesvigt hos børn

Det forekommer hovedsageligt hos unge børn. Den er karakteriseret ved tegn på stase i det systemiske og pulmonale cirkulation (dyspnø, takykardi, stigning i lever, halsvenedistension, rallen krepitiruyuschie fint og i lunge, perifert ødem), hjertelyde dæmpede, reduktion i systemisk blodtryk.

Kardiogent shock

Hos børn forekommer det med en hurtig stigning i venstre ventrikulær svigt. På baggrund af livstruende arytmi, ødelæggelse af hjerteklapperne, Hjertetamponade, lungeemboli, akut myocarditis, akut underernæring, eller myokardieinfarkt. Samtidig falder hjerteudgang og BCC kraftigt med et fald i arteriel og puls tryk. Børster og fødder er kolde, mønsteret af hud "marmor", "hvid plet", når man trykker på neglens seng eller midt i håndfladen forsvinder langsomt. Derudover er der som regel en oliguri, bevidstheden er brudt, CVP er reduceret.

[15], [16], [17], [18], [19],

Behandling af akut hjerteinsufficiens hos børn

Behandling af akut hjerteinsufficiens hos børn udføres under hensyntagen til kliniske og laboratoriedata, resultaterne af yderligere forskningsmetoder. Samtidig er det meget vigtigt at bestemme formularen, varianten og graden af dens sværhedsgrad, hvilket vil give den bedste måde at udføre terapeutiske foranstaltninger på.

Ved alvorligt akut hjertesvigt er det meget vigtigt at give barnet en forhøjet stilling for at sikre fred. Måltider bør ikke være rigelige. Det er nødvendigt at begrænse indtaget af bordsalt, flydende, skarpe og stegte fødevarer, fødevarer, der fremmer flatulens, samt stimulerende drikkevarer (stærk te, kaffe). Spædbørn serveres bedst med udtrykt modermælk. I nogle tilfælde, med svær hjertesvigt, anbefales det at udføre parenteral ernæring eller sondering.

De grundlæggende principper for behandling af akut hjertesvigt hos børn er anvendelsen af hjerteglykosider (digoxin ofte til parenteral indgivelse), diuretika (sædvanligvis ved en dosis på Lasix 0,5-1,0mg / kg) til udledning lungekredsløbet, kardiotroficheskih lægemidler (kalium præparater) og midler, der forbedrer koronar og perifer blodgennemstrømning (komplamin, trental, agapurin osv.). Ordren for deres brug afhænger af scenen i DOS. Så i første fase fokuseres der på forbedring af mikrocirkulationen, kardiotrofisk terapi, herunder aeroterapi. I anden fase begynder behandlingen med oxygenbehandling, diuretika, lægemidler, der forbedrer myokardtrofisme; Anvend derefter glycosider ved en moderat hurtig saturationshastighed (24 til 36 timer). I trin III OCH terapi ofte begynde med indførelsen af cardiotonika (fx Korotrop i en dosis på 3-5 mg / kg per minut), bestemmelsesstedet for hjerteglykosider, diuretika, kardiotroficheskih midler og først efter hæmodynamisk stabilisering er forbundet mikrotsirkulyanty.

I tilfælde af dominans i klinikken for hjerteastma (overbelastning af venstre hjerte) skal følgende foranstaltninger gives:

• Hoved og over skulderbælte af barnet giver en forhøjet position i sengen;
• indånding af oxygen i en koncentration på 30-40%, fodret gennem en ansigtsmaske eller nasal kateter;
• indgivelse diuretika: Lasix i en dosis på 2-3 mg / kg PO, intramuskulært eller intravenøst, og (eller) veroshpiron (Aldactone) i en dosis på 2,5-5,0 mg / kg legemsvægt i 2-3 opdelte doser under kontrol af diurese;
• viser tildelingen af takykardi cardioglycosider - strophanthin (med en dosis på 0,007-0,01 mg / kg) eller Korglikon (0,01 mg / kg), deres gentagen administration hver 6-8 timer for at opnå effekten, så den samme dosis via 12 timer ved mætning digoxin doser (0,03-0,05 mg / kg) i 4-6 receptioner intravenøst 6-8 timer, hvorefter en vedligeholdelsesdosis (mætningsdosis 75) opdelt i 2 dele, og administreres 12 timer. En variant af accelereret dosering af digoxin foreslås også: 1/2 dosis intravenøst på én gang, derefter 1/2 dosis efter 6 timer; Efter 8-12 timer overføres patienten til vedligeholdelsesdoser: 1/2 dosering af mætning i 2 doser efter 12 timer.
• kardiotrofisk terapi: panangin, asparkam eller andre lægemidler af kalium og magnesium i aldersdoser.

Ved manifestation af lungens alveolære ødem, tilføjes følgende behandling:

• Indånding af 30% alkoholopløsning i 20 minutter for at reducere sputumdannelsen; 2-Ç ml af en 10% opløsning af antifensilan hos børn ældre end 3 år
• iltbehandling op til 40-60% 02 og om nødvendigt ventilation med luftvejsrensning ved sugning (meget omhyggeligt på grund af mulig hjerteinsufficiens), kan PEEP-tilstand forværre hæmodynamikken;
• det er muligt at ordinere blødødem af ganglionblokkere (pentamin) i en kompleks terapi med kendt hypertension af lungekar og forhøjet CVP, AD;
• prednisolon i en dosis på 1-2 mg / kg eller 3-5 mg / kg intravenøst, især med udviklingen af OCH mod en infektiøs allergisk carditis; behandlingsforløb - 10-14 dage med gradvis aflysning
• indførelsen af analgetika (promedol) og sedativer.

Nødsorg for akut venstre ventrikulær svigt

Når der er tegn på hjerte-astma og lungeødem barn bibringe høj beliggenhed med sænkede ben, sikre luftvejsåbenhed, foretage oxygen inhalation ledes gennem 30% ethanol i 15-20 minutter, skiftevis det med 15 minutters inhalation fugtet oxygen.

Børn i alle aldre bør ordineres furosemid i en dosis på 1-3 mg / kg intravenøs bolus, en maksimal dosis på 6 mg / kg. For at mindske præ- og efterbelastnings intravenøst indgivne vasodilatorer og veno- (nitroglycerin beregning af 0,1-0,7 ug / kghmin), natriumnitroprussid i en dosis på 0,5-1 mg / kghmin).

Fortsætter med tegn på lungeødem hæmodynamisk stabilisering kan indikere en forøgelse i membranpermeabilitet, der dikterer nødvendigheden af at tilføre en kompleks terapi af kortikosteroider (hydrocortison beregning af 2,5-5 mg / kghsut), prednisolon - 2-3 mg / kghsut) intravenøst eller intramuskulært). At reducere hyperexcitabilitet respiratorisk center børn over 2 år viser, at indførelsen af en 1% opløsning af morfin (0,05-0,1 mg / kg) eller en 1% opløsning, og for at øge tolerancen for hypoxi indgivet intravenøst 20% opløsning af natriumoxybat ved 50- 70 mg / kg. I nærvær af bronkospasme og hensigtsmæssig bradikadii intravenøst indgivet opløsning var 2,4% aminophyllin i en dosis på 3-7 mg / kg i 10-15 ml 20% dextroseopløsning. Aminophyllin er kontraindiceret til hjertesygdomme og myocardial elektrisk ustabilitet.

Moderne metoder til medicinsk behandling har minimeret betydningen af at pålægge venøs årepresse på en lemmer, men hvis du holder tilstrækkelig medicinsk behandling ikke er mulig, på denne måde af hæmodynamisk losning ikke blot kan, men bør anvendes, især med hurtigt progredierende lungeødem. Tourniquets er overlejret på 2-3 lemmer (den øverste tredjedel af skulderen eller lårene) i 15-20 minutter, med gentagelse af proceduren efter 20-30 minutter. En uundværlig betingelse i dette tilfælde er bevarelsen af pulsen på arterien distal til tourniquet.

[20], [21], [22], [23], [24]

Hypokinetisk variant af akut venstre ventrikulær svigt

For at øge myokardiens kontraktilitet anvendes hurtigtvirkende lægemidler med kort halveringstid (sympatomimetika). Af disse benyttes dobutamin [2-5 μg / kghmin]] og dopamin [3-10 μg / kghmin] oftest]. Ved dekompenseret hjertesvigt er hjerte glycosider ordineret (strophanthin i en dosis på 0,01 mg / kg eller digoxin i en dosis på 0,025 mg / kg intravenøst langsomt eller dråber). Brugen af hjerte glycosider er mest berettiget hos børn med en tahisystolisk form for flimmer eller atriell fladder.

Hyperkinetisk variant af akut venstre ventrikulær svigt

På baggrund af normalt eller forhøjet blodtryk indtaste ganglioplegic (azametoniya bromid i en dosis på 2-3 mg / kg, hexamethonium - 1-2 mg / kg, arfonad - 2-3 mg / kg). De bidrager til omfordeling af blod fra den lille cirkel til en stor ("blodløs blodudslipning"). De administreres intravenøst dråbe under kontrol af blodtryk, som ikke bør falde med mere end 20-25%. Desuden viser denne version udnævnelsen af 0,25% opløsning af droperidol (0,1-0,25 mg / kg) intravenøst såvel som nitroglycerin, natriumnitroprussid.

Nødpleje til akut højre ventrikel og total hjertesvigt

Først og fremmest er det nødvendigt at eliminere årsagerne, der forårsager hjertesvigt, at starte iltterapi.

For at øge myokardiumets kontraktile evne udpeges sympatomimetika (dopamin, dobutamin). Hidtil er brug af hjerte glycosider [digoxin ordineret i den hæmodynamiske form af hjertesvigt ved en mætningsdosis på 0,03-0,05 mgDkgsut)]. Vedligeholdelsesdosis er 20% af mætningsdosis. Ved hypoxi, acidose og hypercapnia bør hjerte glycosider ikke ordineres. De bør heller ikke bruges med volumen overbelastning og diastolisk hjertesvigt.

Udnævnelsen af vasodilatorer afhænger af de patogenetiske mekanismer af hæmodynamiske lidelser. For at reducere forspændingen er udpegelsen af venøse dilatatorer (nitroglycerin) indikeret for at reducere afterload-arterial (hydralazin, natriumnitroprussid).

I den komplekse behandling af disse muligheder for hjerteinsufficiens bør kardiotrofiske lægemidler medtages, og hvis diuretika er til stede, foreskrives diuretika (furosemid).

[25], [26], [27], [28], [29]

Nødpleje til kardiogent shock

Et barn med et kardiogent shock skal være i vandret stilling med en forhøjet vinkel på 15-20 ° fod. For at øge bcc og øge blodtrykket bør der være en infusionsterapi. Sædvanligvis anvendes til dette formål reopoligljukin i en dosis på 5-8 ml / kg 10% glucoseopløsning og 0,9% natriumchlorid ved en dosis på 50 ml / kg i et forhold på 2 til 1 med tilføjelse kokarboksilaey og 7,5% kaliumchlorid-opløsning i en dosis på 2 mmol / kg legemsvægt, 10% dextroseopløsning.

Ved opbevaring af lavt blodtryk er glukokortikosteroider og sympatomimetika (dopamin, dobutamin) ordineret. Ved kardiogent shock med moderat arteriel hypotension er det mere foretrukket at anvende dobutamin, med udtalt arteriel hypotension - dopamin. Med deres samtidige brug opnås en mere markant forøgelse af blodtrykket. Med en stigning i arteriel hypotension dopamin bedst anvendes i kombination med norepinephrin som primært udøver alpha adrenostimuliruyuschee handling forårsager konstriktion af perifere arterier og vener (koronararterierne og cerebrale arterier spile). Norepinephrin, der bidrager til centraliseringen af blodcirkulationen, øger belastningen på myokardiet, forværrer blodtilførslen af nyrerne, fremmer udviklingen af metabolisk acidose. I denne henseende skal blodtrykket kun hæves til den nederste grænse for normen, når den anvendes.

I børn med syndromet "defekt diastole" udvikle på baggrund af udtalt takykardi, at lægemidlerne administreres magnesium (magnesium aspartat og kalium i en dosis på 0,2-0,4 ml / kg i.v.).

For at reducere behovet for ilt og give beroligende effekt anbefales det at anvende GABA (i form af en 20% opløsning på 70-100 mg / kg), droperidol (0,25 mg / kg) intravenøst.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]