Akut hjertesvigt hos børn

Akut hjertesvigt hos børn er et klinisk syndrom, der er karakteriseret ved en pludselig forstyrrelse af den systemiske blodgennemstrømning som følge af et fald i myokardiets kontraktilitet.

Akut hjertesvigt hos børn kan forekomme som en komplikation af infektiøse, toksiske og allergiske sygdomme, akut eksogen forgiftning, myokarditis, hjertearytmi, samt ved hurtig dekompensation af kronisk hjertesvigt, normalt hos børn med medfødte og erhvervede hjertefejl, kardiomyopati, arteriel hypertension. Følgelig kan akut hjertesvigt forekomme hos børn uden kronisk hjertesvigt og hos børn med det (akut dekompensation af kronisk hjertesvigt).

Ved akut hjertesvigt dækker barnets hjerte ikke kroppens behov for blodforsyning. Det udvikler sig som følge af nedsat kontraktilitet i myokardiet eller rytmeforstyrrelser, der forhindrer hjertet i at udføre sin pumpefunktion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hvad forårsager akut hjertesvigt hos børn?

• myokardieskade;
• overbelastning af volumen og/eller tryk;
• forstyrrelser i hjerterytmen.

Den ledende rolle i at sikre hjertets adaptive-kompenserende reaktioner spilles af det sympatoadrenale system, Frank-Starling-mekanismen og renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

Hvordan udvikler akut hjertesvigt sig hos børn?

Hos børn under 3 år kan akut hjertesvigt skyldes: medfødt hjertesygdom, akutte infektionssygdomme, der manifesterer sig ved toksisk eller viral skade på myokardiet, elektrolytforstyrrelser. Hos ældre børn observeres akut hjertesvigt normalt på baggrund af infektiøs-allergisk carditis, erhvervede hjertefejl, forgiftning. Det klassiske billede af akut hjertesvigt dannes med lungebetændelse. Der er 3 stadier af akut hjertesvigt:

1. Stadiet er karakteriseret ved et fald i minutblodvolumen, moderat hypervolæmi, dyspnø, takykardi, tegn på blodstagnation i pulmonal eller systemisk cirkulation. Forholdet mellem respirationsfrekvens og hjertefrekvens stiger til 1:3-1:4. Leveren forstørres, små våde og tørre hvæsende lyde kan høres i lungerne, hjertetonerne dæmpes, dens grænser øges.
2. Stadiet er, udover de ovennævnte tegn, ledsaget af tydelig oliguri, tydeligt perifert ødem og tegn på lungeødem. RR/HR = 1:4-1:5. CVP stiger, halsvenerne pulserer, hævelser i ansigtet og akrocyanose optræder, leveren forstørres, og fugtige rasler optræder i lungerne.
3. stadium - hyposystolisk fase af akut hjertesvigt med udvikling af arteriel hypotension på baggrund af lungeødem og (eller) perifert ødem i kombination med svær intravaskulær hypovolæmi (fald i cirkulerende blodvolumen). Karakteriseret ved et fald i blodtrykket og en stigning i det centrale venetryk. Udpræget oliguri.

Ifølge den patogenetiske mekanisme skelnes der mellem energisk-dynamiske og hæmodynamiske former for akut hjertesvigt. I det første tilfælde er årsagen til akut hjertesvigt en depression af metabolismen i myokardiet, i det andet - undertrykkelse af hjertet på grund af dets langvarige arbejde med at overvinde høj vaskulær modstand (for eksempel ved aortastenose eller højre ventrikelmunding).

Patogenetiske former for akut hjertesvigt

• Den energisk-dynamiske form opstår som følge af primære forstyrrelser i metaboliske og energiske processer i myokardiet (myokardieinsufficiens på grund af skade eller astenisk form ifølge AL Myasnikov).
• Hæmodynamisk form. Akut hjertesvigt hos børn er forårsaget af overbelastning og sekundære metaboliske forstyrrelser på baggrund af hypertrofi (myokardieinsufficiens på grund af overbelastning eller hypertensiv form, ifølge AL Myasnikov).

Ved vurdering af akut hjertesvigt er det tilrådeligt at skelne mellem dets kliniske varianter.

Kliniske varianter af akut hjertesvigt:

• venstre ventrikel;
• højre ventrikel;
• total.

Hæmodynamiske varianter af akut hjertesvigt:

• systolisk:
• diastolisk;
• blandet.

Grader af insufficiens: I, II, III og IV.

Symptomer på akut hjertesvigt hos børn

De vigtigste kliniske tegn på akut hjertesvigt er: dyspnø, takykardi, dilatation af hjertekanterne på grund af dilatation af hjertehulrummene eller myokardiehypertrofi, forstørrelse af leveren, især venstre lap, perifert ødem og øget centralt venetryk. EkkoCG-data viser et fald i udstødningsfraktionen, og røntgendata fra thorax viser kongestion i lungerne.

Akut venstre ventrikel svigt

Klinisk manifesterer det sig med symptomer på hjerteastma (interstitielt stadium af lungeødem) og lungeødem (alveolært stadium af lungeødem). Et anfald af hjerteastma begynder pludseligt, ofte i de tidlige morgentimer. Under et anfald er barnet uroligt, klager over åndenød, trykken for brystet og dødsangst. Hyppig, smertefuld hoste med udskillelse af sparsomt let sputum og dyspnø af blandet type forekommer. Orthopnø er typisk. Under auskultation høres hård vejrtrækning med forlænget udånding. Fugtige rallen høres muligvis ikke i starten, eller der bestemmes en sparsom mængde fine boble-rallen over de nedre dele af lungerne.

Lungeødem manifesterer sig som svær dyspnø af inspiratorisk eller blandet type. Vejrtrækningen er støjende og boblende: hosten er våd, med frigivelse af skummende sputum, normalt lyserød. Symptomer på akut hypoxi (bleghed, akrocyanose), agitation, dødsangst og bevidsthedsnedsættelse er ofte nedsat.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Akut højre ventrikel svigt

Akut højre ventrikel svigt er resultatet af en kraftig overbelastning af hjertets højre dele. Det forekommer ved tromboembolisme i lungearterien og dens grene, medfødte hjertefejl (lungearteriestenose, Ebsteins anomali osv.), et alvorligt anfald af bronkial astma osv.

Det udvikler sig pludseligt: en følelse af kvælning, trykken bag brystbenet, smerter i hjerteområdet og alvorlig svaghed optræder straks. Cyanose tiltager hurtigt, huden bliver dækket af koldsved, tegn på øget centralt venetryk og overbelastning i det systemiske kredsløb optræder eller intensiveres: halsvenerne hæver, leveren forstørres hurtigt og bliver smertefuld. Pulsen er svag og bliver meget hyppigere. Blodtrykket reduceres. Ødem kan forekomme i de nedre dele af kroppen (ved længerevarende vandret stilling - på ryggen eller på siden). Klinisk adskiller det sig fra kronisk højre ventrikel svigt ved intens smerte i leverområdet, som intensiveres ved palpation. Tegn på dilatation og overbelastning af højre hjerte bestemmes (udvidelse af hjertets grænser til højre, systolisk mislyd over processus xiphoideus og protodiastolisk galoprytme, accentuering af anden tonus på lungearterien og tilsvarende EKG-ændringer). Et fald i venstre ventrikels fyldningstryk på grund af højre ventrikelsvigt kan føre til et fald i venstre ventrikels minutvolumen og udvikling af arteriel hypotension, op til billedet af kardiogent shock.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Total akut hjertesvigt hos børn

Det forekommer hovedsageligt hos små børn. Det er karakteriseret ved tegn på overbelastning i både store og små blodkredsløb (åndenød, takykardi, forstørrelse af leveren, hævelse af halsvenerne, fine boblende og krepende raslen i lungerne, perifert ødem), dæmpede hjertelyde og nedsat systemisk arterielt tryk.

Kardiogent shock

Hos børn forekommer det med en hurtig stigning i venstre ventrikel svigt. på baggrund af livstruende arytmier, ødelæggelse af hjerteklapper, hjertetamponade, lungeemboli, akut myokarditis, akut dystrofi eller myokardieinfarkt. I dette tilfælde falder hjertets minutvolumen og basalcellekarcinomet kraftigt med et fald i arterielt og pulstryk. Hænder og fødder er kolde, hudmønsteret er "marmoreret", den "hvide plet" ved tryk på neglelejet eller midten af håndfladen forsvinder langsomt. Derudover forekommer der som regel oliguri, bevidsthedsnedsættelse, CVP reduceres.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling af akut hjertesvigt hos børn

Behandling af akut hjertesvigt hos børn udføres under hensyntagen til kliniske og laboratoriedata samt resultaterne af yderligere forskningsmetoder. Det er meget vigtigt at bestemme formen, varianten og graden af dens sværhedsgrad, hvilket vil muliggøre den bedst mulige implementering af terapeutiske foranstaltninger.

Ved alvorlig akut hjertesvigt er det meget vigtigt at løfte barnet og sørge for hvile. Næringen bør ikke være rigelig. Det er nødvendigt at begrænse indtaget af bordsalt, væsker, krydret og stegt mad, mad der fremmer luft i maven, samt stimulerende drikke (stærk te, kaffe). Det er bedst at give spædbørn udpumpet modermælk. I nogle tilfælde af alvorlig hjertesvigt anbefales det at udføre parenteral ernæring eller sondeernæring.

Hovedprincipperne for behandling af akut hjertesvigt hos børn er brugen af hjerteglykosider (normalt digoxin til parenteral administration), diuretika (normalt lasix i en dosis på 0,5-1,0 mg/kg) til aflastning af lungekredsløbet, kardiotrofiske lægemidler (kaliumpræparater) og lægemidler, der forbedrer koronar og perifer blodgennemstrømning (complamin, trental, agapurin osv.). Rækkefølgen af deres anvendelse afhænger af stadiet af akut hjertesvigt. I stadium I rettes hovedvægten således mod forbedring af mikrocirkulationen, kardiotrofisk terapi, herunder aeroterapi. I stadium II begynder behandlingen med iltbehandling, diuretika, lægemidler, der forbedrer myokardietrofi; derefter anvendes glykosider med en moderat hurtig mætningshastighed (i løbet af 24-36 timer). I stadium III af akut hjertesvigt begynder terapien ofte med administration af kardiotonika (f.eks. dobutrex i en dosis på 3-5 mcg/kg pr. minut), administration af hjerteglykosider, diuretika, kardiotrofiske midler, og først efter hæmodynamisk stabilisering tilsluttes mikrocirkulatorer.

I tilfælde af forekomst af hjerteastma i klinikken (overbelastning af venstre hjertekamre) bør følgende foranstaltninger træffes:

• barnets hoved og øvre skulderbælte får en hævet position i sengen;
• indånding af ilt i en koncentration på 30-40%, tilført gennem en ansigtsmaske eller et næsekateter;
• administration af diuretika: lasix i en dosis på 2-3 mg/kg oralt, intramuskulært eller intravenøst og (eller) veroshpiron (aldacton) i en dosis på 2,5-5,0 mg/kg oralt i 2-3 doser under kontrol af diurese;
• Ved takykardi er hjerteglykosider indiceret - strophanthin (i en dosis på 0,007-0,01 mg/kg) eller corglycon (0,01 mg/kg), gentaget hver 6.-8. time, indtil effekten er opnået, derefter i samme dosis efter 12 timer, digoxin i en mætningsdosis (0,03-0,05 mg/kg) i 4-6 doser intravenøst efter 6-8 timer, derefter i en vedligeholdelsesdosis (75% af mætningsdosis), opdelt i 2 dele og administreret efter 12 timer. En mulighed for accelereret dosering af digoxin foreslås også: 1/2 dosis intravenøst med det samme, derefter 1/2 dosis efter 6 timer; efter 8-12 timer overføres patienten til vedligeholdelsesdoser: 1/2 mætningsdosis i 2 doser efter 12 timer.
• kardiotrofisk terapi: panangin, asparkam eller andre kalium- og magnesiumpræparater i alderssvarende doser.

Når alveolært lungeødem manifesterer sig, tilføjes følgende behandling:

• inhalation af 30% alkoholopløsning i 20 minutter for at reducere skumdannelse af sputum; 2-3 ml 10% opløsning af antifoamsilan hos børn over 3 år;
• iltbehandling op til 40-60 % O2 og om nødvendigt mekanisk ventilation med luftvejsclearance ved sugning (meget forsigtigt på grund af muligt reflekshjertestop), PEEP-tilstanden kan forværre hæmodynamikken;
• Det er muligt at ordinere ganglioniske blokkere (pentamin) i kompleks terapi for lungeødem, med kendt hypertonicitet af lungekarrene og øget centralt venetryk og blodtryk;
• prednisolon i en dosis på 1-2 mg/kg oralt eller 3-5 mg/kg intravenøst, især ved udvikling af akut hjertesvigt på baggrund af infektiøs-allergisk carditis; behandlingsforløbet er 10-14 dage med gradvis seponering;
• Administration af smertestillende midler (promedol) og beroligende midler er indiceret.

Akutbehandling ved akut venstre ventrikel svigt

Hvis der er tegn på hjerteastma og lungeødem, placeres barnet i en hævet stilling med benene nede, luftvejene holdes frie, og ilt, der passerer gennem 30% ethanol, inhaleres i 15-20 minutter, skiftevis med 15-minutters inhalationer af befugtet ilt.

Børn i alle aldre bør gives furosemid i en dosis på 1-3 mg/kg intravenøst som bolus, den maksimale dosis er 6 mg/kg. For at reducere præ- og post-belastning administreres veno- og vasodilatorer (nitroglycerin med en hastighed på 0,1-0,7 mcg/kg x min), natriumnitroprussid med en dosis på 0,5-1 mcg/kg x min) intravenøst via drop.

Vedvarende tegn på lungeødem med stabilisering af hæmodynamikken kan indikere en øget membranpermeabilitet, hvilket dikterer behovet for at tilføje glukokortikosteroider til den komplekse terapi (hydrocortison med en hastighed på 2,5-5 mg/kg x dag, prednisolon - 2-3 mg/kg x dag) intravenøst eller intramuskulært). For at reducere den øgede excitabilitet i respirationscentret vises børn over 2 år indgivelse af en 1% morfinopløsning (0,05-0,1 mg/kg) eller 1% opløsning, og for at øge tolerancen over for hypoxi administreres en 20% natriumoxybatopløsning intravenøst med 50-70 mg/kg. I nærvær af bronkospasme og bradykardi anbefales det at administrere intravenøst en 2,4% aminofyllinopløsning i en dosis på 3-7 mg/kg i 10-15 ml af en 20% dextroseopløsning. Aminofyllin er kontraindiceret ved koronar insufficiens og myokardiel elektrisk ustabilitet.

Moderne metoder til medicinsk behandling har reduceret vigtigheden af at anvende venøse tourniquets på ekstremiteterne til et minimum. Hvis tilstrækkelig medicinsk behandling er umulig, kan denne metode til hæmodynamisk aflastning ikke blot anvendes, men bør også anvendes, især ved hurtigt fremadskridende lungeødem. Tourniquets påføres 2-3 ekstremiteter (øvre tredjedel af skulderen eller låret) i 15-20 minutter, og proceduren gentages efter 20-30 minutter. En uundværlig betingelse er at opretholde pulsen i arterien distalt for tourniqueten.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Hypokinetisk variant af akut venstre ventrikel svigt

For at øge myokardiets kontraktilitet anvendes hurtigtvirkende lægemidler med kort halveringstid (sympatomimetika). Af disse anvendes dobutamin [2-5 mcg/kg x min] og dopamin [3-10 mcg/kg x min] oftest. Ved dekompenseret hjertesvigt ordineres hjerteglykosider (strophanthin i en dosis på 0,01 mg/kg eller digoxin i en dosis på 0,025 mg/kg intravenøst langsomt eller via drop). Brugen af hjerteglykosider er mest berettiget hos børn med takystolisk atrieflimmer eller -flagren.

Hyperkinetisk variant af akut venstre ventrikel svigt

Ved normalt eller forhøjet blodtryk bør ganglionblokkere administreres (azamethoniumbromid i en dosis på 2-3 mg/kg, hexamethoniumbenzosulfonat - 1-2 mg/kg, arfonad - 2-3 mg/kg). De fremmer omfordelingen af blod fra lungekredsløbet til det systemiske kredsløb ("blodløs åreladning"). De administreres intravenøst via drop under kontrol af blodtrykket, som ikke bør falde med mere end 20-25%. Derudover er intravenøs administration af en 0,25% opløsning af droperidol (0,1-0,25 mg/kg) indiceret med denne mulighed, såvel som nitroglycerin, natriumnitroprussid.

Akutbehandling ved akut højre ventrikel og total hjertesvigt

Først og fremmest er det nødvendigt at eliminere årsagerne til hjertesvigt og påbegynde iltbehandling.

For at øge myokardiets kontraktilitet ordineres sympatomimetika (dopamin, dobutamin). Indtil nu er hjerteglykosider blevet anvendt [digoxin ordineres til den hæmodynamiske form for hjertesvigt i en mætningsdosis på 0,03-0,05 mg/kg/dag]. Vedligeholdelsesdosis er 20% af mætningsdosis. Ved tilstande med hypoxi, acidose og hyperkapni bør hjerteglykosider ikke ordineres. De bør heller ikke anvendes i tilfælde af volumenoverbelastning og diastolisk hjertesvigt.

Ordinationen af vasodilatorer afhænger af de patogenetiske mekanismer ved hæmodynamiske lidelser. For at reducere præbelastning er venøse dilatatorer (nitroglycerin) indiceret, og for at reducere efterbelastning er arterielle dilatatorer (hydralazin, natriumnitroprussid) indiceret.

I den komplekse behandling af de angivne typer hjertesvigt er det nødvendigt at inkludere kardiotropiske lægemidler; i nærvær af ødemsyndrom ordineres diuretika (furosemid).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Akutbehandling ved kardiogent shock

Et barn med kardiogent shock bør være i vandret position med benene hævet i en vinkel på 15-20°. For at øge BCC og øge arterietrykket bør der udføres infusionsbehandling. Normalt anvendes rheopolyglucin til dette formål i en dosis på 5-8 ml/kg + 10% glukoseopløsning og 0,9% natriumchloridopløsning i en dosis på 50 ml/kg i forholdet 2:1 med tilsætning af cocarboxylase og 7,5% kaliumchloridopløsning i en dosis på 2 mmol/kg kropsvægt, 10% dextroseopløsning.

Hvis lavt blodtryk fortsætter, ordineres glukokortikosteroider og sympatomimetika (dopamin, dobutamin). Ved kardiogent shock med moderat arteriel hypotension foretrækkes dobutamin, og ved svær arteriel hypotension dopamin. Ved samtidig brug opnås en mere udtalt stigning i blodtrykket. Ved stigende arteriel hypotension anvendes dopamin bedst i kombination med noradrenalin, som med en overvejende alfa-adrenerg stimulerende effekt forårsager forsnævring af perifere arterier og vener (mens koronar- og cerebrale arterier udvider sig). Noradrenalin, der fremmer centraliseringen af blodcirkulationen, øger belastningen på myokardiet, forværrer blodforsyningen til nyrerne og fremmer udviklingen af metabolisk acidose. I denne henseende bør blodtrykket ved brug kun øges til den nedre grænse af normen.

Hos børn med diastolisk defektsyndrom, der udvikler sig på baggrund af svær takykardi, bør magnesiumpræparater administreres (kalium og magnesiumaspartat i en dosis på 0,2-0,4 ml/kg intravenøst).

For at reducere iltbehovet og give en beroligende effekt anbefales det at anvende GABA (i form af en 20% opløsning på 70-100 mg/kg) og droperidol (0,25 mg/kg) intravenøst.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]