Adhæsiv sygdom

Klæbende sygdom - et syndrom forårsaget af dannelsen af adhæsioner i peritoneal hulrum på grund af de overførte sygdomme, skader eller kirurgiske operationer, er kendetegnet ved hyppige angreb af relativ tarmobstruktion.

Postoperative adhæsioner forbliver normalt den sværeste del af abdominal kirurgi. Det samlede antal af disse komplikationer når ifølge de offentliggjorte data. 40% eller mere. De fleste af dem kræver gentagne kirurgiske indgreb, ofte meget mere traumatiske og farlige end den første operation.

På trods af den overflod af specialiseret litteratur om dette problem har praktisk sundhedspleje endnu ikke tilstrækkelige objektive, enkle og sikre metoder til at diagnosticere en sådan tilstand som en kommissionssygdom, såvel som effektive metoder til rationel behandling og forebyggelse.

Vanskeligheder ved diagnosen gør det svært at vælge behandlingens taktik, især når man beslutter, om man skal genoptage. I denne henseende er de forfattere delte meninger fundamentalt - fra tidlig planlægning nødvendig (eller software) relaparotomies og åben ledelse af maven (laparostomi), før der ansøges relaparotomies senere. Samtidig er alle klinikere enige om, at relaparotomi tilhører kategorien kirurgiske indgreb med en høj grad af operationel risiko udført i det mest komplekse og svækkede kontingent hos patienter. Dette bestemmer igen den dødelighed, der udgøres efter sådanne operationer, ifølge forskellige data fra 8 til 36%.

Det skal bemærkes, at det absolutte flertal af praktiske kirurger forbliver på den holdning, at klæbende sygdom bør behandles med en bred relaparotomi. Samtidig sparer skæringspunktet mellem klemmer og adskillelsen af tarmfusioner i tarmobstruktion helt sikkert patientens liv, men uundgåeligt provokerer dannelsen af adhæsioner i endnu større antal. Således er patienten i fare for at genoptage og øge med hver intervention.

Et forsøg på at bryde denne onde cirkel var den foreslåede ædle intestinoplication ved hjælp af serøs muskulære suturer, designet til at forhindre den uordenede placering af tarmsløjferne og obstruktionen. På grund af det store antal komplikationer og dårlige langsigtede resultater er denne operation nu praktisk taget ikke brugt.

Metoderne til konservativ indflydelse på patogenese af postoperative adhæsioner til forebyggelse og behandling er også blevet utilstrækkeligt udviklet.

Adhæsiv sygdom er en patologisk tilstand forårsaget af dannelsen af adhæsioner i bukhulen efter operation, traume og nogle sygdomme.

Klæbende sygdom kan være af to former:

• medfødte (sjældne) som unormal udvikling i form af plane tarm-fusioner (båndets ledninger) eller fusioner mellem dele af tyktarmen (Jackson's membran);
• erhvervet efter operationen, traume med blødninger i peritoneumets viscerale blad, peritoneumbetændelse (visceritis, peritonitis, forbigående processer i inflammatoriske periprocesser af indre organer).

ICD-10 kode

• K56.5. Intestinale adhæsioner [adhæsioner] med obstruktion.
• K91.3. Postoperativ tarmobstruktion.

Hvad forårsager en vedhæftsygdom?

Efter trinnet til dannelse af en patologisk proces i bughulen fremmer lang intestinal parese, tilstedeværelsen af tamponer og dræn, ind i bughulen af lokalirriterende stoffer (antibiotika, sulfonamider, talkum, iod, en alkohol og andre.), Resterende blod, især inficeret, irritation af bughinden under manipulation (fx ikke promakivanie ekssudat, og tørre den vatpind).

Udbredelse og arten af den patologiske proces kan være anderledes: det begrænsede operationsområde eller inflammation, undertiden et gulv afgrænser bughulen, sædvanligvis bækkenhulen; i form af lodning det betændte organ (galdeblære, tarmsløjfe, mave, omentum) til den forreste abdominale væg; i form af separate tråde (ekstruderinger) fastgjort på to punkter og medfører kompression af tarmsløjfen; i form af en omfattende proces, der fanger hele bukhulen.

Hvordan udvikler vedhæftningen sig?

Adhæsionssygdom er en meget kompleks patologi, den kan ikke løses uden en klar forståelse af de processer, der finder sted i bukhulen.

Ifølge moderne forskning, beskytte cellulære processer igangsættes forskellige intraperitoneale skadelige øjeblikke - kirurgi, traumer, inflammatoriske processer af forskellig oprindelse er udviklet med direkte deltagelse af de vigtigste "generatorer" af inflammatoriske celler - bughinden og omentum. De tilvejebringer de vigtigste mekanismer for celleforsvar ud fra phylogenese.

I dette spørgsmål bør vi dvæle på derivaterne af monocytter - peritoneale makrofager. Disse er de såkaldte stimulerede peritoneale makrofager, dvs. Fagocytter, som er en del af det inflammatoriske ekssudat i maveskavheden. I litteraturen er det vist, at i de tidlige timer af den inflammatoriske reaktion i bughulen er placeret primært polymorfkernede leukocytter, og i slutningen af den første eller anden dag i toppen migrerende monokukleary ekssudat, der aktiveres og differentierer til peritoneale makrofager. Deres funktioner bestemmes af evnen til intensivt at absorbere forskellige biologiske substrater og deltager aktivt i katabolismen i den intraperitoneale proces. Derfor kan tilstanden af makrofagreaktioner i patogenesen af adhæsioner betragtes som ubestridelig.

Når man studerer tilstanden af beskyttende cellulære reaktioner hos mennesker, er den mest informative metode undersøgelsen af en aseptisk inflammatorisk reaktion (AVR) i det "kutane vindue".

For at udføre denne undersøgelse påføres et sterilt glideglas på den scarified overflade af forsøgspersonen for at fastsætte udskrifterne efter 6 og 24 timer, hvorved det cellulære materiale opnås i den første og anden fase af ATS. Derefter farves og undersøges de under et mikroskop, der vurderer faseændringenes (kemotaxis) aktualitet, den procentvise cellulære sammensætning, det kvantitative forhold mellem forskellige elementer og cytomorfologi.

Forskning udført af denne fremgangsmåde har vist, at hos raske mennesker, i gennemsnit 84,5% i den første fase af AVR neutrofiler og makrofager - 14% ATS i den anden fase, den modsatte forhold mellem celler: neutrofiler - 16,0% og makrofager - 84%, eosinofiler ikke overstiger 1,5%.

Lymfocytter opdages slet ikke. Enhver form for afvigelse i denne sekvens af output og procentdelen af celler indikerer en overtrædelse af cellulære forsvarsmekanismer.

For nylig har kliniske og eksperimentelle undersøgelser vist sig, hvilket angiver at adhæsioner er resultatet af en forstyrrelse i udvekslingen af bindevæv, især kollagen. Stabilisering af kollagenkæder udføres med deltagelse af kobberholdig enzymlysyloxidase, som katalyserer omdannelsen af lysilodeoxylizin til aldehyder. Disse aldehyder danner på sin side tværgående kovalente bindinger, der danner et tre-helixmolekyle af uopløseligt modent kollagen. Aktiviteten af lysyloxidase er direkte relateret til aktiviteten af N-acetyltransferase, et konstitutionelt enzym, som katalyserer processen med inaktivering af toksiske metaboliske produkter og ligander importeret udefra.

Det er velkendt, at den humane population ved aktiviteten af N-acetyltransferase er opdelt i såkaldte "hurtige" og "langsomme" acetylatorer. Samtidig omfatter langsomme acetylatorer personer med en acetyleringsprocent på under 75, til hurtige acetylatorer med en acetyleringsprocent på mere end 75.

Processen med regenerering af peritoneum dannelsen af collagenfibre hos personer med forskellige acetyleringshastigheder forekommer på forskellige måder.

• Acetyleringssubstrater akkumuleres i langsomme acetylener (endogene og eksogene chelatkomplekser), der binder de kobberioner, der udgør lysyloxidasen. Syntesehastigheden af tværbindinger falder, antallet af dannede fibre er lille. Akkumulering af lateran kollagen på princippet om feedback aktiverer endogen kollagenase.
• Hurtige acetylatorer akkumulerer ikke acetyleringssubstrater. Ioner binder ikke, aktiviteten af lysyloxidase er høj. Der er aktiv syntese og afsætning af kollagenfibre på de tilgængelige fibrinoverlejringer. På disse fibre sætter fibroblaster sig igen, hvilket forvrider normalforløbet af peritoneum og fører til dannelsen af en kommissorsygdom.

Adhæsionssygdom udvikler sig på grund af tilstedeværelsen af et årsagsforhold mellem cytodynamiske, cytomorfologiske skift i det normale forløb af lokale og generelle cellulære forsvarsreaktioner i forstyrrelser af reparativ kollagensyntese.

Disse komplikationer i klinisk praksis er repræsenteret af sådanne tilstande som: tidlig intestinalt obstruktion (RSNC), sen intestinal obstruktion (PKNK) og adhæsioner (SB).

Baseret på ovenstående, hos patienter, som har selvklæbende sygdom, er det nødvendigt at gennemføre en omfattende undersøgelse, der omfatter fænotypebestemmelse acetyleringsgrad rate undersøgelse tsitodinamicheskih processer og cytomorphology fagocytiske celler i den peritoneale ekssudat (lokal celle reaktion), i "kutan vindue" på Rebuku (samlet celle reaktion). Kontrol af de nødvendige for at udføre fremgangsmåderne ifølge ultralydsekkografi (ultralydsundersøgelse) og abdominal videolaparoskopii data.

Klæbende sygdom er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ændringer i de undersøgte parametre, der kun er karakteristiske for denne patologi.

Cytodynamiske reaktioner i den postoperative periode hos disse patienter havde deres egne egenskaber både i peritoneal exudat og i "skin window" udskrifter. Således i den peritoneale ekssudat makrofag observeret reduceret antal elementer i ATS - krænkelse makrofag kemotaxi og forøget indhold af fibrin i viklede fibre "kutan vindue". Den gennemsnitlige acetyleringshastighed hos børn med RSNC var signifikant højere end hos patienter med gunstige forløb i den postoperative periode og var; 88,89 ± 2,8% (p <0,01).

Resultaterne af de gennemførte undersøgelser førte til følgende konklusion.

Hvis kirurgi på organer i bughulen udføres i et barn fænotype hurtig acetylering og hvor det er til stede insufficiens makrofagreaktion, på grund af en overtrædelse af den kemotaktiske aktivitet af mononukleær fagocyt, på den ene side, vil blive styrket fibrindannelse og accelereret collagensyntese som følge af intens proliferation af fibroblaster , overgår hastigheden af den normale katabolisme af fibrin, på den anden side - utilstrækkelig makrofag reaktion, fordreje kin YETİK inflammation, hvilket fører til langsigtede persistens bughinde nedbrydningsprodukter, konditioneringsprodukter sensibilisering af vævskollaps og dannelse af forsinket type hypersensitivitet, kronisk inflammation i immunbaseret tiltrække endnu mere: antal fibroblaster i det inflammatoriske fokus. Således er alle de ovennævnte fremgangsmåder kollektivt føre til overdreven bindevævssyntese - dannelsen af en sådan tilstand som klæbemiddel sygdom. Det skal bemærkes, at ledsagende sygdomme i mavetarmkanalen i høj grad øger risikoen for patologisk fibrin.

Hvordan manifesterer klæbende sygdom sig?

Det kliniske forløb skelner mellem akutte, intermitterende og kroniske adhæsioner.

Den akutte form ledsages af en pludselig eller gradvis udvikling af smertsyndrom, en stigning i peristaltikken, en klinik med dynamisk intestinal obstruktion, som i de fleste tilfælde kan løses. Voksende smerter og ændring af deres karakter til permanent bevis for udviklingen af mekanisk obstruktion.

Intermitterende form ledsages af periodiske angreb, der ledsages af forskellige smerter, dyspeptiske lidelser, forstoppelse, skiftende diarré, en følelse af ubehag. Som regel forekommer det med begrænsede patologiske processer. Tarmobstruktion udvikler sjældent.

Den kroniske form er manifesteret af smerter i maven, en følelse af ubehag, forstoppelse, vægttab, bouts af dynamisk tarmobstruktion, men en mekanisk form for obstruktion kan udvikle sig.

Hvordan anerkendes vedhæftningssyndromet?

Diagnostik er baseret på dynamisk radiografisk undersøgelse af passage af bariumsuspension i tarmene, og til tider anvender irrigoskopi, hvis tyktarm er involveret i processen. Samtidig med definitionen af karakteren af tarmdeformation og tilstedeværelsen af en hindring for passage af tarmindholdet, bestemmes lindring af tarmslimhinden også:

Dette er nødvendigt for differentialdiagnose med tarmkræft og carcinomatose.

Klæbende sygdom er karakteriseret ved deformation af slimhinden, men det afbrydes ikke som i kræft. I tvivlsomme tilfælde udføres laparoskopi, men i en periode med forværring kan det udgøre visse vanskeligheder og endda risikoen for skade på tarmens hævede sløjfer.

Succesen med behandling af patienter med postoperative adhæsioner afhænger i vid udstrækning af rettidig diagnose. Velkendte og almindeligt anvendte diagnosemetoder fører ikke altid til de ønskede resultater, hvilket medførte, at klinikere udviklede et omfattende diagnostisk program til forudsigelse af denne patologi. Dette program indebærer anvendelse af en kemisk fremgangsmåde til bestemmelse af typen af acetylering særlig patient, patomorfologiske undersøgelsesmetoder af lokale og generelle celle reaktioner, abdominal ultralyd, traditionel røntgenundersøgelse, laparoskopi.

Ultralyddiagnostik med mistanke om adhæsioner anvendes på betingelserne for anvendelse af moderne udstyr. Det gør det muligt at opnå et karakteristisk ekkografisk billede næsten ikke-invasivt.

Det skal imidlertid huskes, at ultralyddiagnose af tarmobstruktion på grund af klæbende sygdom ikke kan styres kun af et statisk billede. Mere pålidelige data opnås i realtidskloskopi, hvilket gør det muligt at opdage den translatoriske bevægelse af partikler i tarmrøret i normal og fænomenet frem og tilbage - med tegn på mekanisk tarmobstruktion. Dette fænomen blev påvist hos næsten alle patienter og kaldes "pendulsymptom". Ikke desto mindre, med al information og muligheden for ultralyddiagnose, er de i høj grad begrænset af de sammenfaldende fænomener i tarmpareseen. For at løse dette problem blev der udviklet en metode til differentiel diagnose af mekanisk og dynamisk tarmobstruktion. Til dette formål udføres ultralyd i maveskavheden, hvori de forstørrede sløjfer i tyndtarmen er fyldt med flydende indhold, hvilket indikerer en overtrædelse af passagen gennem tarmrøret. Indføre neostigminmethylsulfat i den aldersrelaterede dosis efterfulgt af perkutan elektrostimulering af tarmen og gentagne gange udføre echografisk undersøgelse. Hvis der som følge af den udførte stimulering falder tarmens lumen og partiklerne bevæger sig fremad, er det muligt at afvise med tillid diagnosen mekanisk tarmobstruktion og behandle patienten konservativt. Med mekanisk obstruktion

Efter stimulering, forbedret smerte, opkastning ofte opstår, når sonografisk undersøgelse af tarm sløjfer ikke er reduceret i størrelse, markere den progressive bevægelse af Chyme - "pendul symptom", som gør det muligt at diagnosticere en mekanisk intestinal obstruktion og formulere indikationer for kirurgisk beslutning.

Et temmelig typisk billede af den radiografiske diagnose af intestinal obstruktion (i form af både en overbliks radiografi af bughulen og radiopaque undersøgelser med bariumsuspension) er velkendt. I denne forbindelse med al respekt til den gamle afprøvet metode, bør det nævnes negative aspekter: bestrålingen, varigheden af den diagnostiske proces, vanskelighed ved differentialdiagnose af tarmpermeabilitet ved dynamisk mekanisk.

Hvordan behandles det?

Når man taler om metoderne til behandling af både tidlige og sene postoperative adhæsioner, bør man påpege utilstrækkeligheden af forening i problemet

Valg af terapeutisk taktik til denne patologi. I denne del af løsningen på problemet skal princippet om en differentieret tilgang vedtages afhængigt af tilstedeværelsen af en specifik klinisk form for postoperativ komplikation.

I dette tilfælde bør prioriteringsopgaven betragtes som ønsket om at undgå en bred laparotomi, og i tilfælde af absolutte indikationer for kirurgisk behandling opnås helbredelse med endokirurgisk indgreb eller minilaparotomi.

Taler om behandlingen af børn, der har en klæbende sygdom, bør følgende bemærkes. Det er velkendt, at op til nutiden, alle klinikere, med sjældne undtagelser, har prøvet alle mulige måder at få væk fra kirurgisk behandling af børn med lim sygdom, især uden tegn på obstruktion, foretrækker konservative behandlingsmetoder er normalt ineffektive.

På nuværende tidspunkt bør terapeutisk taktik bestå af aktiv detektion af børn med klæbende sygdom, præoperativ behandling og derefter færdiggørelse af klæbemiddelprocessen i bukhulen ved hjælp af laparoskopiske teknikker.

Indikationer for kirurgisk behandling af adhæsioner omfatter følgende symptomkompleks:

• Hyppige smertefulde angreb, ledsaget af fænomener af tarmobstruktion (opkastning, afføring og gasretention).
• Tilbagevendende smerter i maven, især ved spring og løb (et symptom på Knoeh eller "anstrengt kirtel").
• Intensiv smerte i maven, ofte ledsaget af opkastning, der skyldes en krænkelse af kost i form af overspisning.
• Fænomener af total intestinal obstruktion tilladt under konservative foranstaltninger.

Grundlaget og garantien for efterfølgende succes er naturligvis de ovenfor beskrevne diagnostiske metoder. Desuden tillader komponenterne i dette diagnostiske program ikke kun at fastslå tilstedeværelsen af en sådan tilstand som en kommissorsygdom, men også at bestemme differentieret taktik for efterfølgende behandling. Som følge af ovenstående skal alle hurtige acetylatorer foreskrives præoperativt præparat rettet mod omdannelse af adhæsioner for at reducere traumatismen af efterfølgende laparoskopisk indgreb og for at forhindre gentagelse af adhæsioner.

Vedhæftningen behandles som følger. Parallelt med patientens undersøgelse med hensyn til forberedelse til kirurgisk indgreb i bughulen, er penicillamin ordineret i den aldersrelaterede dosis en gang om dagen under måltider (helst under frokost). Obligatoriske komponenter i behandlingen er stoffer. Normalisering af tarmmikrofloraen (bifidobacteria bifidum, bifidobacteria bifidum + intestinale pinde) og vitamin E som et antihypoxant. Anden medicin bruges kun til at korrigere eventuelle patologiske ændringer, der blev fundet under undersøgelsen. Samtidig udføres fysioterapeutiske procedurer, der består af fonophorese med Iruxol salve på den forreste abdominale væg. Afhængigt af den forventede grad af prævalens og timing af adhæsioner tager behandlingen af præoperativ behandling sædvanligvis 10-12 dage. Hvis der er en fuldgyldig polyklinisk tjeneste på patientens bopælssted, kan denne behandling udføres på ambulant basis.

Efter afslutning af præoperativ og terapeutisk behandling udføres laparoskopi, hvorved klæbemidlet endeligt vurdere forekomsten af sygdommen, positive virkninger af note udført præoperativ medicinsk uddannelse og udøve passende adskillelse af adhæsioner.

Først og fremmest er det nødvendigt at fjerne adhæsionerne mellem parietalvisceral peritoneum. I dette tilfælde er de fleste af dem sædvanligvis opdelt på en stump måde og næsten blodløs.

Kun en enkelt langvarig og velvaskulær adhæsion bør krydses kraftigt efter elektrokoagulering under anvendelse af udelukkende bipolære instrumenter. I fremtiden udføres en grundig revision for at opdage interintestinale stunts, som også skal elimineres. Separat interintestinal planar fusion, som ikke forårsager intestinal obstruktion, kan ikke adskilles, da de ikke senere bestemmer nogen patologiske fænomener.

Endelig revision procedure er afsluttet abdomen evalueringsresultatet og kontrol anvendelighed hæmostase evakueres derefter pneumoperitonæum gas fjernes og laparoskopiske havne suturerede.

Som regel på børnene i den 2. Dag i den postoperative periode oplever børn næsten ikke mavesmerter, de begynder at gå og på kort tid (5-7 gigt) aflades hjem.

I en katamnesis undersøges patienterne efter 1 uge. 1, 3, 6 måneder og 1 år. De særlige træk ved denne opfølgning punkter gruppe bør omfatte en tendens til at udvikle tarm dysbiosis og forskellige gastroduodenale lidelser i form af gastritis og gastroduodenitis, som kræver yderligere gastroenterolog engagement i overvågningen af disse børn.

Sleluet også bemærkes, at en lille patienter kliniske gruppe (langsomme acetylatorer) ikke kræver præoperativ behandling, eftersom de har klæbende sygdom er forårsaget af fastsættelse den frie kant af den større omentum til bugvæggen i fremspringet laparotomi eller til de tarmslynger under kirurgi på grund af den kendte intraoperativ tekniske af fejl. Sådanne patienter bør udføre laparoskopisk kirurgi 2-3 dage efter optagelse på hospitalet. Udførelse laparoskopi under allerede beskrevne fremgangsmåde er det nødvendigt at bestemme fastgørelsesposition af den større omentum koagulerer det på den tilsigtede skæringslinien, og derefter skåret endokirurgiske sakse. Børn fra denne gruppe er normalt tilbøjelige til at komme tilbage, og kræver derfor ikke særlig behandling.

Hvordan forhindres vedhæftningen?

Når man taler om forebyggelse af adhæsioner, er det nødvendigt at tage behørigt hensyn til udtalelsen fra mange forfattere, der mener, at disse foranstaltninger bør påbegyndes allerede under den første operationelle intervention. Tilstrækkelig kirurgisk tilgang, tilgivende, blid manipulation af væv og organer i bughulen, streng overholdelse af aseptiske og antiseptiske regler i høj grad mindske risikoen for patologiske sammenvoksninger, men ikke fjerne det helt.

Forebyggelse af RSNC er meget lovende, når man bruger de oplysninger, der er opnået i forbindelse med en omfattende undersøgelse af dette problem. Som det er sagt, er to betingelser nødvendige for udviklingen af denne komplikation: fænotype for hurtig acetylering og utilstrækkelig makrofagreaktion. Ved at undersøge parametre hos patienter på den første dag i den postoperative periode er det således muligt klart at identificere en gruppe patienter, der er truet af udviklingen af RSSC.

Hvis den forudsagte sandsynlighed for ECAM en individuel patient, bør tildele en profylaktisk behandling, herunder narkotika penicillamin i dosering alder 1 gange om dagen i 7 dage prodigiozan 0,005% opløsning i dosering alder - 3 intramuskulære injektioner hver anden dag, vitamin E oralt 3 gange dag og phonophoresis på den forreste bugvæg med salve "Iruksol" (bakteriel collagenase klostridiopeptidaea a).

Forebyggelse af PNOC bør betragtes som obligatorisk opfølgningsbehandling for børn, der har gennemgået kirurgi på mavemusklerne. Og hvad store tekniske vanskeligheder eller for store patologiske forandringer i abdominal kirurgi fandt sted, jo mere omhyggeligt, er det nødvendigt at udføre postoperativ overvågning for at påvise en sådan patologisk proces såsom lim sygdom og fjerne det før forekomsten af tarmobstruktion.

De mest komplette resultater er givet ved undersøgelse af patienter, der bruger ultralydografi inden for en uge, 1,3 måneder og 1 år efter operationen på maveskavheden. Klinisk erfaring viser, at risikoen for postoperative intra-abdominale komplikationer er størst hos børn med hurtig acetylering fænotype, hvis de har upassende cellulær inflammatorisk reaktion og post-inflammatorisk peritoneal reparation. Derfor, i patienter, som gennemgik abdominalkirurgi, især ledsaget af en betydelig traumatisk og bughindebetændelse i den postoperative periode er det nødvendigt at undersøge de ovennævnte indikatorer.

I nærvær af data, der indikerer en lidelse af cytodynamik og cytomorfologi, især i "hurtige acetylatorer", er det nødvendigt at udføre den ovennævnte profylaktiske behandling.

Hele komplekset af beskrevne forebyggende foranstaltninger beskytter patienterne i bukkirurgen på en pålidelig måde fra en sådan tilstand som en kommissorsygdom.