Årsager og patogenese af prostata adenom

Det er umuligt at forstå patogenesen af prostataadenom (prostata) uden at tage hensyn til moderne data om dets anatomi og morfologi. Den moderne teori om udviklingen af prostataadenom (prostata) er baseret på det zonale koncept for prostatastrukturen, ifølge hvilket der i prostata skelnes mellem flere områder, som adskiller sig i de histologiske og funktionelle egenskaber ved de cellulære elementer, de udgør. Disse er de perifere, centrale og overgangszoner (transiente zoner), samt området med det anteriore fibromuskulære stroma og det præprostatiske segment.

I området omkring sædknuderne åbner sædlederen sig. Væggen i den proximale del af urinrøret består af langsgående glatte muskelfibre. Den præprostatiske (genitale) lukkemuskel, der er dannet af et tykt lag glatte muskelfibre, omgiver den proximale del af urinrøret fra blærehalsen til toppen af sædknuderne og forhindrer retrograd ejakulation.

Histologiske undersøgelser har vist, at væksten af prostataadenom (prostatakirtel) begynder i prostatas centrale og overgangszoner. Prostatas overgangszone består af to separate kirtler, der er placeret umiddelbart bag blærens indre lukkemuskel. Udskillelseskanalerne i denne zone er placeret på urinrørets laterale væg nær sædknuden. Den proximale overgangszone indeholder kirtlerne i den periuretrale zone, de grænser op til blærens indre lukkemuskel og er placeret parallelt med urinrørets akse. Adenomatøse lymfeknuder kan udvikle sig både i overgangszonen og i den parauretrale zone. Ud over nodulær hyperplasi har overgangszonen en tendens til at vokse med alderen.

Prostatakapslen spiller en vigtig rolle i udviklingen af symptomer på prostataadenom (prostatakirtel). Hos hunde er prostatakapslen derfor dårligt udviklet, og selv ved udtalt hyperplasi udvikles der sjældent symptomer på sygdommen. Kapslen overfører trykket fra det forstørrede prostatavæv til urinrøret, hvilket forårsager en øget urinrørsmodstand.

Prostataadenom (prostata): patofysiologi

Den prostatiske del af urinrøret forlænges og deformeres til 4-6 cm eller mere, primært på grund af det område af den bageste væg, der er placeret over sædknudlen. Blærens hals hæves og deformeres, og dens lumen bliver spaltelignende. Som følge heraf øges urinrørets naturlige krumning, og med ujævn udvikling af sidelapperne bliver urinrøret også buet i tværretningen, hvilket resulterer i, at det kan antage et zigzag-udseende. Gab i blærehalsens lumen som følge af svigt i urethral-sfinkter-mekanismen under detrusorkompensation manifesterer sig klinisk ved urininkontinens.

Urinblæren undergår også dybtgående forandringer. Dens reaktion på udviklingen af obstruktion går gennem tre stadier: irritabilitet, kompensation og dekompensation. I det første stadie af infravesikal obstruktion reagerer urinblæren ved at øge detrusorkontraktionerne, hvilket muliggør midlertidig opretholdelse af funktionel balance og fuldstændig udledning af urin. Yderligere udvikling af obstruktion fører til kompensatorisk hypertrofi af urinblærevæggen, som kan nå 2-3 cm i tykkelse. I dette tilfælde kan den få et trabekulært udseende på grund af fortykkede og udbulende muskelbundter.

Den indledende fase af trabekulær udvikling er morfologisk karakteriseret ved hypertrofi af glatte muskelceller. Processens progression fører til separation af hypertrofierede muskelelementer og udfyldning af mellemrummene mellem dem med bindevæv. Fordybninger kaldet falske divertikler dannes mellem trabeklerne, hvis vægge gradvist bliver tyndere på grund af øget intravesikalt tryk. Sådanne divertikler er ofte flere og når nogle gange betydelige størrelser.

Detrusorens elastiske egenskaber bestemmes af tilstedeværelsen af kollagen, som i dens glatte muskelvæv udgør 52% af den samlede mængde protein. Efterhånden som de kompenserende evner udtømmes, og atrofien øges, bliver blærens vægge tyndere. Detrusoren mister sin evne til at trække sig sammen og strækker sig, hvilket resulterer i, at blærens kapacitet øges betydeligt og når 1 liter eller mere. Samtidige inflammatoriske og trofiske forandringer fører til udtalt sklerose af blærevæggens muskellag og et fald i kollagenindholdet. Indholdet af bindevæv bliver lig med eller overstiger indholdet af muskelelementer.

Graden af genoprettelse af blærevæggens normale struktur afhænger af varigheden af obstruktionen af urinudstrømningen. Som følge af langvarig obstruktion udvikles irreversible morfologiske ændringer, som fører til udtalte funktionelle forstyrrelser i blæren og ikke kan elimineres selv med kirurgisk behandling. Alvorlig infravesikal obstruktion fører til øget tryk i blæren, nedsat urinudstrømning fra nyrerne og udvikling af vesicoureteral og renal refluks, samt pyelonefritis. Ureterne udvider sig, forlænges, bliver snoede, ureterohydronefrose og kronisk nyresvigt udvikler sig. Patogenesen af ændringer i nyrerne og de øvre urinveje hos patienter med prostataadenom er kompleks og afhænger af mange faktorer: aldersrelaterede ændringer, samtidige sygdomme, der påvirker deres funktionsevne, udvikling af obstruktiv uropati.

I den første fase af obstruktiv uropati forhindrer bevarelsen af calyceum-apparatet og integriteten af epitelet i papillernes samlende tubuli forekomsten af nyrebækkenrefluks og penetration af infektion i nyreparenkym i en ascenderende retning. Med udviklingen af ureterohydronefrose opstår strukturel deformation af calyceumhvælvingerne, hvilket skaber gunstige betingelser for forekomsten af nyrebækken-tubulær og efterfølgende nyrebækken-venøs og nyrebækken-lymfatisk refluks.

Som følge af øget intrapelvisk tryk og nyrebækken-renal refluks er renal hæmodynamik signifikant forringet, efterfulgt af udvikling af strukturelle ændringer i de intraorganale arterier i form af deres udslettelse og diffus stenose. Hæmodynamiske forstyrrelser fører til alvorlige metaboliske skift og alvorlig iskæmi i nyrevævet. Obstruktiv uropati resulterer i en progressiv forværring af alle indikatorer for nyrernes funktionelle tilstand. Et karakteristisk træk ved denne proces er en tidlig forringelse af nyrernes koncentreringsevne, som primært manifesterer sig ved et kraftigt fald i reabsorptionen af Na-ioner og en stigning i deres udskillelse med urin. Nedsat nyrefunktion i stadium I prostataadenom observeres hos 18% af patienterne. I stadium II komplicerer kronisk nyresvigt sygdomsforløbet hos 74%, hvoraf 11% har et terminalt stadium. Kronisk nyresvigt opdages hos alle patienter med stadium III prostataadenom, hvor det intermitterende stadium observeres hos 63% og det terminale stadium hos 25% af de undersøgte.

Urinvejsinfektion er af fundamental betydning i patogenesen af nyresygdomme ved prostataadenom og komplicerer sygdomsforløbet betydeligt. Pyelonefritis og nyresvigt tegner sig for op til 40% af dødsårsagerne hos patienter med prostataadenom. Kronisk pyelonefritis hos patienter med prostataadenom observeres i 50-90% af tilfældene.

Inflammation af bakteriel oprindelse forekommer hovedsageligt i det interstitielle peritubulære væv. I patogenesen af sekundær pyelonefritis ved prostataadenom spilles hovedrollen af urostase, udvikling af vesicoureteral og renal bækken refluks. Infektionen trænger ind i nyrerne opad fra blæren. Urinvejsinfektion ledsager de fleste tilfælde af prostataadenom. Kronisk blærebetændelse blev observeret hos 57-61% af ambulante patienter og 85-92% af indlagte patienter. I denne henseende kan patogenesen af kronisk pyelonefritis hos patienter med prostataadenom repræsenteres som følger: infravesikal obstruktion → blæredysfunktion → blærebetændelse → insufficiens af de vesicoureterale overgange → vesicoureteral refluks → kronisk pyelonefritis.

Tilstedeværelsen af samtidig inflammatoriske processer i prostata spiller en stor rolle i dannelsen af det kliniske billede ved prostataadenom. Hyppigheden af kronisk prostatitis ved prostataadenom ifølge laboratorie-, kirurgiske og obduktionsdata er henholdsvis 73, 55,5 og 70%. Venøs stase, kompression af acini-udskillelseskanalerne af hyperplastisk væv i kirtlen og dens ødem er forudsætninger for udvikling af kronisk inflammation. Morfologisk undersøgelse af det kirurgiske materiale viste, at den inflammatoriske proces i de fleste tilfælde var lokaliseret i kirtelens periferi. Samtidig kronisk prostatitis kan klinisk manifestere sig som dysuri, hvilket kræver differentialdiagnose med vandladningsforstyrrelser forårsaget af selve prostataadenomet. Dens tilstedeværelse fører også til en stigning i antallet af tidlige og sene postoperative komplikationer, i forbindelse med hvilke der er behov for foranstaltninger til at identificere og desinficere kronisk prostatitis i den konservative behandlingsfase eller forberedelse til kirurgi.

Blæresten i adenomer dannes sekundært på grund af blæretømningsforstyrrelser. De opdages hos 11,7-12,8% af patienterne. De har normalt en regelmæssig rund form, kan være enkelte eller flere, og den kemiske sammensætning er urater eller fosfater. Nyresten ledsager prostataadenomer i 3,6-6,0% af tilfældene.

En almindelig komplikation ved prostataadenom er fuldstændig akut urinretention, som kan udvikle sig på ethvert stadie af sygdommen. I nogle tilfælde er dette kulminationen af den obstruktive proces i kombination med dekompensation af detrusorens kontraktile evne, mens det i andre tilfælde udvikler sig pludseligt på baggrund af moderate symptomer på vandladningsforstyrrelser. Ofte er dette den første kliniske manifestation af prostataadenom. Ifølge litteraturen observeres denne komplikation hos 10-50% af patienterne, oftest forekommer den i stadie II af sygdommen. Provokerende faktorer for udviklingen af denne komplikation kan være en forringelse af kosten (indtagelse af alkohol, krydderier), hypotermi, forstoppelse, for tidlig tømning af blæren, stress, indtagelse af visse lægemidler (antikolinerge lægemidler, beroligende midler, antidepressiva, diuretika).

De vigtigste faktorer i udviklingen af akut urinretention er væksten af hyperplastisk væv, funktionelle ændringer i tonus i nakken og blærens muskler og nedsat mikrocirkulation i bækkenorganerne med udviklingen af prostataødem.

I den indledende fase af akut urinretention fører øget kontraktil aktivitet af detrusoren til en stigning i det intravesikale tryk. I efterfølgende stadier falder det intravesikale tryk på grund af strækning af blærevæggen og et fald i dens kontraktile evne.