Diagnose af prostata-adenom

Diagnostik af prostataadenom har følgende mål:

• identifikation af sygdommen, bestemmelse af dens stadium og tilhørende komplikationer;
• differentialdiagnose af prostataadenom med andre prostatasygdomme og vandladningsforstyrrelser;
• valg af den optimale behandlingsmetode.

En af de presserende opgaver i diagnostikfasen af prostataadenomer er standardisering af anvendte forskningsmetoder og udvikling af den optimale diagnostiske algoritme. I henhold til anbefalingerne fra det 4. møde i Den Internationale Forligskomité for Prostatahyperplasi (Paris, 1997) er obligatoriske forskningsmetoder til den indledende vurdering af patientens tilstand, anbefalede og valgfrie forskningsmetoder defineret. Diagnostiske metoder, der ikke anbefales til den indledende undersøgelse, er fremhævet separat.

Den første omfatter indsamling af anamnese, kvantitativ undersøgelse af patientklager ved hjælp af IPSS-systemet for prostatasygdomssymptomer og livskvalitetsskalaen (QOL), udfyldning af en vandladningsdagbog (registrering af vandladningshyppighed og -volumen), fysisk undersøgelse, digital rektal undersøgelse af prostata og sædblærer, generel urinanalyse, vurdering af nyrefunktion (bestemmelse af serumkreatininniveau) og serum PSA-analyse.

Anbefalede metoder omfatter ultralydsmåling og ultralydsbestemmelse af residualurin. Valgfrie metoder omfatter dybdegående undersøgelse af patienten ved hjælp af tryk-flow-test og visualiseringsmetoder: transabdominal og TRUS, ekskretionsurografi, urethrocystoskopi. Retrograd urethrografi, urethral profilometri, miktionscystourethrografi og urethralsfinkter-EMG anbefales ikke til den indledende undersøgelse.

Ved det andet besøg, efter evaluering af laboratorieparametre, udføres en digital rektal undersøgelse af prostata, transabdominal ekkografi af nyrer, blære, prostata samt transabdominal ekkografi af prostata og sædblærer. Efter udførelse af ultralydsundersøgelse bestemmes mængden af resturin ved hjælp af ultralydsmetoden. Der udføres også en analyse af prostatasekretet for at identificere og vurdere sværhedsgraden af samtidig kronisk prostatitis.

For at afklare diagnosen "prostataadenom" og arten af urodynamiske lidelser udføres følgende i henhold til indikationer: kompleks UDI (cystomanometri, "tryk-flow", EMG, urethral trykprofil), ekskretionsurografi, uretrocystografi, renografi eller dynamisk nefroscintigrafi, prostatabiopsi osv.

Opdelingen af symptomer i obstruktive og irritative symptomer anses for at være af fundamental betydning i klinisk forstand. Dette gør det muligt i første fase at vurdere graden af deltagelse af de mekaniske og dynamiske komponenter i obstruktionen og at planlægge et yderligere undersøgelsesprogram for patienten, herunder med henblik på differentialdiagnose af prostataadenom med andre sygdomme ledsaget af lignende vandladningsforstyrrelser.

For at indsamle en tilstrækkelig anamnese skal der lægges særlig vægt på sygdommens varighed, urinvejenes tilstand, tidligere kirurgisk behandling og manipulationer på dem, samt hvilken behandling der er udført og i øjeblikket udføres for prostataadenom. Arten af samtidige sygdomme afklares. I dette tilfælde lægges der særlig vægt på sygdomme, der kan føre til vandladningsforstyrrelser (multipel sklerose, Parkinsonisme, slagtilfælde, rygmarvssygdomme, rygsøjlesygdomme, diabetes, alkoholisme osv.). Derudover vurderes patientens generelle helbredstilstand og graden af beredskab til mulig kirurgisk indgreb.

Symptomer på prostataadenom bør vurderes kvantitativt ved hjælp af det internationale system for totalvurdering af symptomer ved prostatasygdomme, IPSS og livskvalitet (QOL). Den samlede score dokumenteres som følger: S - 0-35; QOL - 6. I dette tilfælde vurderes sværhedsgraden af symptomer med IPSS 0-7 som ubetydelig, med 8-19 som moderat og 20-35 som alvorlig. Under en generel undersøgelse af en patient med prostataadenom bør der lægges særlig vægt på undersøgelse og palpation af det suprapubiske område for at udelukke overløb af blæren, for at vurdere tonus i endetarmens lukkemuskel, den bulbocavernøse refleks, for at vurdere motorisk funktion og følsomhed i huden i underekstremiteterne for at identificere tegn på samtidige neurogene lidelser.

Trods den betydelige rolle, som tekniske diagnostiske værktøjer spiller, er palpation af prostata af stor betydning, da evalueringen af resultaterne inkluderer lægens personlige erfaring. Digital rektalundersøgelse gør det muligt at bestemme prostatas størrelse, konsistens og konfiguration, dens ømhed (i tilfælde af kronisk prostatitis), ændringer i sædblærerne og hurtigt identificere palpationstegn på prostatakræft.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Laboratoriediagnostik af prostataadenom

Laboratoriediagnostik af prostataadenom reduceres til at identificere inflammatoriske komplikationer, tegn på nyre- og leverinsufficiens og ændringer i blodets koagulationsevne. Kliniske blod- og urinprøver for ukompliceret prostataadenom bør være normale. I nærvær af inflammatoriske komplikationer kan der være en leukocytreaktion og en stigning i ESR.

Ved kronisk nyresvigt kan hæmoglobinniveauer og antallet af røde blodlegemer falde. Leukocyturi indikerer yderligere inflammatoriske komplikationer, og hæmaturi kan være en konsekvens af åreknuder i blærehalsen, blæresten og kronisk blærebetændelse. For at afklare alle tilfælde af mikrohæmaturi skal der træffes passende diagnostiske foranstaltninger. Før operationen bør der i alle tilfælde udføres en bakteriologisk undersøgelse af urin for at bestemme mikrofloraens følsomhed over for antibiotika og kemoterapimedicin.

Nedsat nyrefunktion indikeres af forhøjede niveauer af kreatinin og urinstof i blodserum. Et tidligere tegn er et fald i nyrernes koncentrationsevne, hvilket indikeres af et fald i urinens specifikke vægtfylde.

Leverdysfunktion kan være ledsaget af kronisk nyresvigt eller være en konsekvens af samtidige sygdomme, hvilket kan afsløres ved at bestemme total, direkte og indirekte bilirubin, aminotransferaseaktivitet, protrombinkolinesterase, proteinindhold og proteinfraktioner i blodet. Dysproteinæmi er et vigtigt diagnostisk tegn på træg kronisk pyelonefritis hos patienter med prostataadenom, hvilket indikerer en forstyrrelse af leverens proteinsyntese. Undersøgelser viser, at der i den latente fase af pyelonefritis hos patienter med prostataadenom er en tendens til et fald i total blodprotein, mens der i fasen med aktiv inflammation observeres hyperproteinæmi, hvilket stiger med udviklingen af kronisk nyresvigt.

Undersøgelsen af blodkoagulation før operation er af stor betydning. Nyredysfunktion hos patienter med prostataadenom under udviklingen af kronisk pyelonefritis ledsages af ændringer i hæmokoagulationssystemet, som manifesterer sig både som et fald i blodets koagulationskapacitet og tegn på hyperkoagulation og ligger til grund for mulige tromboemboliske og hæmoragiske komplikationer.

Bestemmelse af PSA-niveauet i kombination med prostatapalpation og transrektal ekkografi er i øjeblikket den bedste måde at opdage kræft ledsagende prostataadenom og at udvælge en patientgruppe til biopsi. Den udbredte brug af langvarig lægemiddelbehandling og alternative termiske metoder til behandling af prostataadenom gør denne undersøgelse mere relevant.

PSA-værdierne kan påvirkes af faktorer som sædafgang dagen før testen, kronisk prostatitis, instrumentelle manipulationer i området omkring prostata-urinrøret, iskæmi eller prostatainfarkt. Effekten af digital rektal undersøgelse undersøges i øjeblikket.

Metodens diagnostiske værdi øges betydeligt, når koncentrationen af den frie PSA-fraktion og dens forhold til den samlede PSA i blodserum bestemmes. Det er kendt, at prostataspecifikt antigen kan repræsenteres ved frit (PSA 10-40%) og former associeret med α1-antichymotrypsin (PSA-ACT -60-90%), α2-makroglobulin (<0,1%), proteasehæmmer (<1,0%) og inter-α-trypsinhæmmer (<0,1%). Det er blevet fastslået, at PSA-indholdet er lavere ved prostatakræft end ved prostataadenom. Forholdet (PSA/PSA mindre end 15%) indikerer mulig tilstedeværelse af latent prostatakræft. Patienter med denne indikator kræver en biopsi.

Instrumentel diagnostik af prostataadenom

De vigtigste indikationer for biopsi ved prostataadenom er kliniske data, der indikerer muligheden for en kombination af denne sygdom med prostatakræft. Tilstedeværelsen af palpationstegn, der mistænker prostatakræft, eller en stigning i PSA-niveauet over 10 ig/ml (med en PSA-værdi på >0,15) gør prostatabiopsi nødvendig. Listen over indikationer for biopsi hos patienter med prostataadenom kan udvides. Voksende interesse for lægemiddelbehandling og en stigende rolle for konservative behandlingsmetoder dikterer behovet for mere aktive foranstaltninger, der sigter mod at identificere latent kræft, især da 20-40% af maligne neoplasmer i prostata på et tidligt stadie ikke ledsages af en stigning i PSA-niveauet. Derudover kan prostatabiopsi i nogle tilfælde hjælpe med at forudsige resultaterne af konservativ behandling.

Endoskopisk undersøgelse af de nedre urinveje hos patienter med prostataadenom betragtes som en valgfri metode. Urethrocystoskopi er indiceret ved hæmaturi, selv anamnestisk, eller mistanke om en blæretumor baseret på røntgenundersøgelse eller prostataultralyd. I nogle tilfælde tillader betydelige ændringer i detrusoren på grund af dens hypertrofi, trabekularitet, divertikulose eller stendannelse ikke at udelukke tilstedeværelsen af en blæretumor. Dette er en indikation for endoskopisk undersøgelse. Derudover afhænger resultatet af nogle alternative behandlinger for prostataadenom, såsom termoterapi, fokuseret ultralydstermisk ablation, radiofrekvens transuretral termisk destruktion, interstitiel laserkoagulation, transuretral nåleablation, ballondilatation, stenting, af prostatas anatomiske konfiguration, hvilket berettiger brugen af urethrocystoskopi som forberedelse til disse procedurer. Behovet for endoskopisk undersøgelse bestemmes i hvert enkelt tilfælde baseret på den kliniske situation.

Dynamiske radioisotopmetoder spiller en vigtig rolle i vurderingen af nyrernes og de øvre urinvejes funktionelle tilstand. Dynamisk nefroscintigrafi og radioisotoprenografi gør det muligt at vurdere nyrernes filtrations- og sekretoriske funktioner, urintransport gennem de øvre urinveje, udføre radioisotop ultrafleksibilitetsanalyse (UFM) og bestemme mængden af resturin.

Røntgenundersøgelsesmetoder har for nylig været de førende inden for diagnostik og bestemmelse af behandlingstaktikker for patienter med prostataadenom. Imidlertid har synet på disse metoders rolle for nylig ændret sig, hvilket afspejles i anbefalingerne fra International Consensus Committee on Prostate Adenoma, ifølge hvilken ekskretionsurografi klassificeres som en valgfri metode, og den bør udføres på individuelle patienter i henhold til følgende indikationer:

• nuværende eller tidligere urinvejsinfektioner;
• hæmaturi;
• Nuværende eller tidligere urolithiasis:
• tidligere operationer i urogenitalkanalen.

En røntgenundersøgelse starter normalt med et oversigtsbillede af urinvejene, som kan afsløre sten i nyrernes, urinledernes eller blærens projektion. Ekskretionsurografi giver mulighed for at afklare tilstanden af de øvre urinveje, graden af udvidelse af nyrebækkenet og urinlederne samt identificere samtidige urologiske sygdomme. Det er dog uhensigtsmæssigt at udføre ekskretionsurografi ved nyresvigt på grund af dets lave informationsindhold.

Cystografi er en værdifuld diagnostisk metode til prostataadenom. Et nedadgående cystogram viser en blære med en fyldningsdefekt i halsområdet i form af en bakke forårsaget af en forstørret prostata. Divertikler, sten og blæreneoplasmer kan også være synlige. I tilfælde af kompression af de intramurale urinledere af hyperplastisk væv og deformation af deres juxtavesikale segmenter med sub- eller retrotrigonal vækst kan et karakteristisk radiografisk symptom på "fiskekroge" observeres. Nogle gange, for at opnå klarere billeder af blæren, udføres ascenderende cysto- og pneumocystografi eller kombineret Kneise-Schober-cystografi med samtidig administration af 10-15 ml RVC og 150-200 ml ilt. Anvendelsesområdet for disse undersøgelser er dog i øjeblikket begrænset til diagnosticering af samtidige neoplasmer i blæren, da prostatas konfiguration, vækstretning og størrelse kan registreres mere effektivt ved ultralyd.

Retrograde uretrocystogrammer ved prostataadenom viser forlængelse, deformation og forsnævring af prostatauretrohinden. Den mest almindelige indikation for denne metode er behovet for differentialdiagnostik af prostatauretrohinden med andre sygdomme, der manifesterer symptomer på infravesikal obstruktion: uretralstriktur og blærehalssklerose. Derudover kan uretrocystografi bruges til at måle længden af prostatauretrohinden fra blærehalsen til sædknuden, hvilket undertiden er nødvendigt, når man planlægger behandling med termiske metoder, ballondilatation eller prostatastenting.

CT supplerer de diagnostiske data om prostata opnået ved ekkografi og giver omfattende information om dens topografisk-anatomiske forhold til naboorganer. Dette er af stor betydning for at differentiere prostataadenom fra kræft og giver mulighed for at opnå nøjagtig information om spredningen af den maligne proces ud over kapslen og involveringen af regionale lymfeknuder. Billedet af prostataadenom på CT præsenteres af homogene masser med klare, jævne konturer. De vigtigste tegn på organændringer under kræftudvikling er slørede konturer af kirtlen, asymmetrisk forstørrelse, heterogenitet i strukturen med områder med øget tæthed og fortynding samt forstørrelse af regionale lymfeknuder. Men metoden tillader ikke at differentiere kræft med prostataadenom og kronisk prostatitis på et tidligt stadie.

For nylig er der blevet offentliggjort data om brugen af MR-scanning ved prostatasygdomme. En af fordelene ved metoden er en mere præcis bestemmelse af organets anatomiske struktur, konfiguration og størrelse, da man får et billede i tre rumlige dimensioner. En anden fordel er muligheden for at vurdere vævskarakteristika og identificere prostatas zonale anatomi. MR giver mulighed for tydeligt at identificere prostatas centrale, perifere og transitorisk zoner, måle og sammenligne deres størrelser samt bestemme volumenet af hyperplastisk væv. Undersøgelsens nøjagtighed øges ved at bruge specielle transrektale emitterspoler. I typiske tilfælde gør MR-resultaterne det muligt at bedømme prostatas morfologiske struktur og stromal-epitel-forholdet. I tilfælde af glandulær hyperplasi er billedet tæt på fedtvæv i densitet, og med en overvægt af stromalkomponenten er en højere densitet karakteristisk. Dette er vigtigt for at bestemme behandlingstaktikker, primært konservative.

Hos langt de fleste ældre og senile mænd (80-84%), der klager over hyppig og vanskelig vandladning, svag urinstråle og trang til at urinere, er diagnosen prostataadenom uden tvivl, når prostataforstørrelse opdages ved digital rektal undersøgelse og ultralyd. Hos 16-20% af patienterne er symptomer på nedre urinvejsdysfunktion dog ikke forbundet med prostataadenom. I dette tilfælde udføres differentialdiagnostik med obstruktive og ikke-obstruktive processer af andre ætiologier, som er karakteriseret ved lignende kliniske symptomer.

Ultralyd giver os mulighed for at få ekstremt vigtig information om nyrernes tilstand, størrelse og parenkymets tykkelse, tilstedeværelsen og graden af retentionsændringer i nyrebækkenet, samtidige urologiske sygdomme samt blære- og prostatablærens tilstand.

Ved prostataadenomer afslører ultralydsscanninger prostataforstørrelse i varierende grad, som i form af en afrundet formation med glatte konturer delvist lukker blærens lumen. I dette tilfælde vurderes prostatas størrelse og konfiguration, retningen af knudernes vækst, ændringer i ekkostrukturen, tilstedeværelsen af sten og forkalkninger. Under undersøgelsen er det nødvendigt at bestemme blærens volumen, når der opstår trang til at urinere, være opmærksom på glatheden af denne konturer, ultralydstegn på detrusorhypertrofi og trabekularitet. Metoden gør det muligt med høj pålidelighed at udelukke tilstedeværelsen af divertikler, sten og neoplasmer i blæren. Men de diagnostiske muligheder ved transabdominal ultralyd er begrænset til kun at få en generel idé om prostata. I de fleste tilfælde tillader metoden ikke at identificere specifikke tegn på prostatakræft, især i de tidlige stadier. En fejl i måling af prostataens volumen og hyperplastisk væv er mulig.

TRUS er et vigtigt trin i diagnostikken af prostataadenom (prostatakirtel). Det muliggør en detaljeret vurdering af prostatastrukturen, nøjagtige målinger af dens størrelse og volumen, separat beregning af volumen af hyperplasiknuder, detektion af ultralydstegn på prostatakræft, kronisk prostatitis, prostatasklerose. Brugen af moderne transrektale multi- eller biplansensorer med en variabel scanningsfrekvens (5-7 MHz) muliggør opnåelse af et detaljeret billede af organet både i længderetningen og tværsnit, hvilket øger metodens diagnostiske muligheder og målenøjagtigheden betydeligt.

Det tidligste ekkografiske tegn på prostataadenom er en forøgelse af prostatas størrelse, primært den anteroposteriore størrelse i forhold til højden. I de fleste tilfælde er hyperplastiske lymfeknuder differentieret af en kæde af forkalkninger på grænsen til prostatas perifere dele. Lymfeknudernes ekogenicitet afhænger af overvægten af stromale eller glandulære elementer. Sygdommens udvikling fører til en yderligere ændring i prostatas konfiguration, som får en sfærisk eller oval form. Samtidig ses en forøgelse af volumenet af den centrale zone sammenlignet med den perifere, som komprimeres og skubbes udad af hyperplastisk prostatavæv, hvor et betydeligt volumen af den perifere zone kan visualiseres som en tynd hypoekkoisk strimmel på organets periferi, i området ved siden af endetarmen.

I nogle tilfælde får prostata en pæreformet form på grund af en isoleret forstørrelse af midterlappen i fravær af udtalte hyperplastiske forandringer i sidelapperne. Ofte observeres denne variant af prostataadenomudvikling hos patienter med en lang historie med kronisk prostatitis. Tilstedeværelsen af sklerotiske forandringer og forkalkningsfokus i den centrale del af prostata, som kan observeres under ekkografi. Identifikation af tilfælde af prostataadenom ledsaget af en forstørrelse af midterlappen er af fundamental betydning, da den hurtige progression af infravesikal obstruktion hos sådanne patienter gør brugen af konservative metoder ulovlig.

Ultralydsundersøgelser af prostata afslører ofte sten, forkalkningsområder og små cyster. Forkalkninger observeres hos 70% af patienterne, primært i to områder:

• parauretral og i den centrale zone, hvilket oftest observeres hos patienter med prostataadenom med en stigning i den midterste lob og en historie med kronisk prostatitis;
• ved grænsen mellem de centrale og perifere zoner i området omkring den kirurgiske kapsel, som undertiden er næsten fuldstændig forkalket. Denne variant observeres normalt med et betydeligt volumen af hyperplastisk væv, hvilket fører til kompression af prostatas perifere zone.

Udseendet af flere små cystiske formationer i projektionen af den forstørrede centrale zone af prostata indikerer den sidste fase af hyperplasiprocessen, som morfologisk svarer til den 5. type struktur af prostatas proliferative centre. Dette tegn har en vigtig prognostisk værdi, især når man planlægger lægemiddelbehandling.

Transrektal ekkografi er således i øjeblikket en af de førende metoder til diagnosticering af prostataadenom, hvilket gør det muligt at vurdere prostatas volumen, konfiguration og ekkostruktur. Samtidig har vækstretningen af hyperplasiknuder, graden af forøgelse af midterlappen og karakteristikaene for organets indre struktur en mere betydelig klinisk betydning end en simpel påstand om en forøgelse af prostatas volumen. Derfor bør transrektal ekkografi udføres på alle patienter med prostataadenom.

Introduktionen af nye ultralydsteknologier giver perspektiver inden for diagnostik: transrektal Doppler duplex sonografi med farvekortlægning af prostatakar, apparater, der muliggør visualisering af den 3. projektion og konstruktion af et tredimensionelt billede af organet, samt computeriserede ultralydsbilledbehandlingssystemer (AUDEX) med henblik på tidlig diagnose af prostatakræft.

Uroflowmetri er den enkleste screeningstest, der kan identificere patienter med infravesikal obstruktion og udvælge en gruppe patienter med borderline vandladningsforstyrrelser til dybdegående urodynamisk undersøgelse. Ved infravesikal obstruktion forårsaget af prostataadenom falder den maksimale og gennemsnitlige volumetriske hastighed af urinstrømmen, og vandladningsvarigheden øges. Den uroflowmetriske kurve bliver fladere og mere forlænget, og ved en betydelig forstyrrelse af vandladningsakten bryder den kun knap væk fra basalniveauet. Uroflowmetri

De mest anvendte parametre til evaluering af den uroflowmetriske kurve er den maksimale flowhastighed (Qmax) og den udskilte urinmængde (V). Resultaterne dokumenteres som Qmax (i ml/s). Uroflowmetriske parametre afhænger stærkt af vandladningsmængden, patientens alder og undersøgelsens betingelser. I denne henseende anbefales det for at opnå mere pålidelige data at udføre uroflowmetrisk fyldning mindst 2 gange under betingelser med funktionel blærefyldning (150-350 ml), når der opstår en naturlig trang til at urinere. Yderligere faktorer, der påvirker vandladningshastigheden, er mavespænding og dens fysiologiske forsinkelse på grund af patientens angst og en følelse af ubehag forårsaget af behovet for at urinere i nærvær af medicinsk personale. Vilkårlig spænding af mavepresset for at lette vandladningen fremkalder forekomsten af unormalt høje udbrud af Qmax på baggrund af en karakteristisk intermitterende vandladning på mik-kurven. En plateaulignende graf observeres ved urethral striktur, og en kurve med en hurtig stigning til Qmax på mindre end 1 sekund fra vandladningsstart er typisk for en ustabil detrusor.

Selvom ultralydsprøven (UFM) er en screeningstest, giver den ekstremt vigtig information om arten af vandladningsforstyrrelser, hvilket i nogle tilfælde gør det muligt at udføre differentialdiagnostik af prostataadenom med andre sygdomme eller at udvælge en patientgruppe til yderligere urodynamiske undersøgelser. Qmax-værdier over 15 ml/s betragtes som normale. For at øge metodens informativitet bør UFM vurderes under hensyntagen til hele sættet af indikatorer, herunder, ud over Qmax og V, information om den samlede vandladningstid (Ttotal), tiden for dens retention før de første dråber urin viser sig (T), tiden til at nå den maksimale flowhastighed (Tmax) og den gennemsnitlige urinflowhastighed (Qcp). Metodens objektivitetsgrænser bestemmes. Således er den normale Ttotal-indikator 10 s for et volumen på 100 ml og 23 s for 400 ml. Med et urinvolumen i blæren på mindre end 100 ml og mere end 400 ml er UFM uinformativ.

En pålidelig sammenligning af resultaterne af flere undersøgelser udført på én patient over tid, eller en sammenligning af data opnået fra forskellige patientgrupper, er kun mulig på basis af beregning af særlige indekser, som repræsenterer et proportionalt eller procentvis forhold mellem den faktiske værdi af en bestemt uroflowmetrisk indikator og dens normale værdi fastsat for et givet vandladningsvolumen.

Storstilede studier har fastslået en afhængighed af ændringer i vandladningsparametre med alder. Normalt falder Qmax med alderen med cirka 2 ml/s for hvert 10. leveår. Hvis den normale Qmax-indikator for mænd uden tegn på nedre urinvejsdysfunktion ved 50-årsalderen i gennemsnit er 15 ml/s, så er den ved 83-årsalderen allerede 6,3 ml/s. En sådan dynamik i urodynamiske parametre hos mænd uden kliniske tegn på prostataadenom er et resultat af blærevæggens ældning.

I denne henseende foreslås der i øjeblikket modificerede nomogrammer tilpasset hver aldersgruppe til sammenlignende evaluering af uroflowgrammer og beregning af uroflowmetriske indekser. I moderne modeller af uroflowmetre udføres disse beregninger automatisk.

Bestemmelse af mængden af resturin er af fundamental betydning for at bestemme sygdommens stadie og indikationer for konservativ eller kirurgisk behandling. Det anbefales at udføre det ved hjælp af ultralydsmetoden umiddelbart efter vandladning. Det tilrådes at kombinere denne undersøgelse med ultralydsundersøgelse (UFM). Den nyligt udviklede teknik med radioisotop-UFM giver mulighed for samtidig ikke-invasiv bestemmelse af blærens initiale volumen, flowhastigheden og volumenet af resturin. Radionuklid-UFM udføres normalt 1-2 timer efter renografi eller nefroscintigrafi med hippuran. Metoden er baseret på grafisk registrering af mængden af radioaktiv forbindelse, som den akkumuleres i blæren efter intravenøs administration, og evakueringshastigheden under vandladning. Mængden af resturin vurderes ud fra måling af aktivitet over blæren efter vandladning.

Mængden af resturin hos en og samme patient kan variere afhængigt af blærens fyldningsgrad. Når den er overfyldt, kan der forekomme resturin, selv hos patienter, der ikke har haft det før. Derfor anbefales det at gentage undersøgelsen, hvis der registreres en betydelig mængde resturin under den første bestemmelse.

Yderligere muligheder for at detektere skjult detrusordekompensation gives ved farmakuroflowmetri med bestemmelse af mængden af resturin efter administration af furosemid. Hvis der med moderat udtrykt infravesikal obstruktion på baggrund af detrusorhypertrofi i den polyuriske fase observeres en stigning i Qmax i fravær af resturin, så forekommer der med et signifikant fald i reservekapaciteten i de nedre urinveje et vedvarende fald i Qmax på baggrund af en mærkbar stigning i vandladningstidspunktet og en stigning i mængden af resturin.

Standardiseret undersøgelse af patientklager ved hjælp af IPSS-skalaen, digital prostataundersøgelse. UFM i kombination med transabdominal og TRUS samt ekkografisk bestemmelse af residualurin er de vigtigste metoder til objektiv dispensærovervågning og evaluering af behandlingseffektivitet. Tilstedeværelsen og retningen af kliniske manifestationer af prostataadenom afhænger af forholdet mellem tre hovedkomponenter: prostataforstørrelse på grund af hyperplasi, symptomernes sværhedsgrad og graden af infravesikal obstruktion.

Sektor C - patienter med forstørrelse af prostata, symptomer på dysfunktion af de nedre urinveje og IVO.

Sektor S - patienter med asymptomatisk eller minimalt symptomatisk sygdomsforløb i nærvær af prostatahyperplasi og IVO.

Sektor P - patienter med symptomer på dysfunktion i de nedre urinveje og obstruktive manifestationer uden tegn på prostataadenom. Denne gruppe kan omfatte patienter med blærehalssklerose, urinrørsstriktur, prostatakræft eller kronisk prostatitis.

Sektor B - patienter med symptomer på prostataadenom i fravær eller ubetydelig ekspression af obstruktive manifestationer. Dette omfatter to patientgrupper: med primær nedsat kontraktilitet af detrusoren og tilfælde af prostataadenom i kombination med hyperrefleksi af blæren. Dette er den mest komplekse patientkategori, der kræver målrettet differentialdiagnostik.

Hovedformålene med den udvidede UDI for patienter med symptomer på nedsat urinvejsfunktion er:

• identificering af sammenhængen mellem eksisterende dysfunktion i de nedre urinveje, prostataforstørrelse og obstruktion:
• bekræftelse af obstruktion af de nedre urinveje, bestemmelse af dens grad og placering;
• vurdering af detrusorens kontraktilitet;
• identifikation af subklinisk neuropatisk vesikouretral dysfunktion og dens bidrag til udviklingen af prostatisk urethral obstruktion;
• forudsigelse af resultaterne af den valgte behandlingsmetode.

Ved undersøgelse af patienter med symptomer, der er karakteristiske for prostataadenom, kan følgende typer urodynamiske lidelser i de nedre urinveje identificeres:

• mekanisk IVO forårsaget af vækst af prostataadenom;
• dynamisk (sympatisk) obstruktion forårsaget af spasmer i de glatte muskelelementer i blærehalsen, prostata og prostata-urinrøret;
• nedsat kontraktilitet af detrusoren;
• detrusorinstabilitet (obstruktiv eller idiopatisk);
• neurogen detrusorhyperrefleksi:
• overfølsomhed i prostata eller blære.

Urodynamiske metoder spiller en særlig rolle i undersøgelsen af patienter med en historie med kliniske eller subkliniske manifestationer af CNS-sygdomme: diabetisk polyneuropati, slagtilfælde, Parkinsons sygdom, forandringer i intervertebrale diske osv. i kombination med prostataforstørrelse. En detaljeret urodynamisk undersøgelse hos sådanne patienter giver os mulighed for at bestemme bidraget fra eksisterende neurogene lidelser til symptomerne på prostataadenom.

Cystomanometri - bestemmelse af intravesikalt tryk på forskellige stadier af blærefyldning og under vandladning. Samtidig måling af intraabdominalt tryk gør det muligt at undgå forvrængning af undersøgelsesresultaterne på grund af abdominal muskelspænding, patientbevægelse og andre faktorer. I kombination med sphincter-EMG er metoden meget nyttig hos patienter med mistanke om neurogene vandladningsforstyrrelser. Vigtige parametre for metoden er cystometrisk kapacitet, første fornemmelse af trang til at urinere, blærecompliance og evne til at undertrykke detrusoraktivitet under fyldning.

I fyldningsfasen giver cystomanometridata os mulighed for at evaluere reservoirfunktionen af blæredetrusoren, og forholdet mellem blærens tryk og volumen karakteriserer dens elastiske egenskaber. Cystomanometrikurven afspejler fasen med den indledende stigning i det intravesikale tryk, forårsaget af evnen til at trække sig sammen, og den efterfølgende relativt stabile fase af akkommodation (tilpasning) til blærens stigende volumen.

Hos en rask person opstår den første trang til at urinere, når blæren er fyldt til 100-150 ml, og det intravesikale tryk er 7-10 cm H2O. En skarp trang opstår, når blæren er fyldt til 250-350 ml, og det intravesikale tryk er 20-35 cm H2O. Denne type blærereaktion kaldes normorerefleksiv. En signifikant stigning i det intravesikale tryk og forekomsten af en skarp trang til at urinere med en lille mængde urin (100-150 ml) svarer til detrusorhyperrefleksi. En signifikant stigning i det intravesikale tryk (op til 10-15 cm H2O), når blæren er fyldt til 600-800 ml, indikerer detrusorhyporefleksi.

Cystomanometri under vandladning giver os mulighed for at bedømme det vesicoureterale segments åbenhed og detrusorens kontraktile evne. Normalt er det maksimale intravesikale tryk under vandladning hos mænd 45-50 cm H2O. En stigning i det intravesikale tryk under vandladning indikerer tilstedeværelsen af en obstruktion for tømning af blæren.

Et fald i Qmax indikerer i de fleste tilfælde en stigning i den intrauretrale modstand, men kan være forbundet med et fald i detrusorens kontraktile evne. Hvis analysen af obligatoriske og anbefalede tests ikke giver tilstrækkeligt grundlag for at diagnosticere blæreobstruktion, skal patienten, især når der træffes beslutning om valg af invasive metoder til behandling af prostataadenom, gennemgå en tryk-flow-undersøgelse. Metoden er registrering af intravesikalt tryk under vandladning med samtidig måling af urinens volumetriske flowhastighed under UFM.

Tryk-flow-undersøgelsen er den eneste måde at differentiere patienter med lav Qmax på grund af detrusordysfunktion fra patienter med ægte blæreudløbsobstruktion. Lav urinstrømning med højt intravesikalt tryk indikerer blæreudløbsobstruktion. På den anden side indikerer kombinationen af lavt intravesikalt tryk med relativt høje Qmax-værdier ikke-obstruktiv urinvejsobstruktion.

Patienter med borderline-lidelser er af betydelig klinisk interesse. De kræver dynamisk observation og gentagne undersøgelser for at identificere den sande natur af de dominerende urodynamiske lidelser. Hvis en patient med symptomer på urindysfunktion ikke har tegn på IVO, er traditionelle kirurgiske behandlingsmetoder sandsynligvis ikke effektive.

Blærens lukkeapparats tilstand vurderes ud fra resultaterne af bestemmelsen af den intrauretrale trykprofil. Modstanden, der udøves af den udgående væske (eller gas) af de indre og ydre lukkemuskler og prostata, måles og registreres. Denne metode har dog ikke fundet bred anvendelse i den primære diagnose af prostataadenom og anvendes hovedsageligt til undersøgelse af patienter med postoperativ urininkontinens.

Sygdomme, der kræver differentialdiagnose af prostataadenom

Sygdomme med obstruktive symptomer:

• urinrørsstriktur;
• sklerose i blærehalsen;
• prostata sklerose;
• nedsat blærens kontraktilitet (neurogene eller andre årsager);
• prostatakræft.

Sygdomme med irritationssymptomer:

• urinvejsinfektion;
• prostatitis;
• detrusorinstabilitet;
• blærekræft (in situ);
• fremmedlegeme (sten) i blæren:
• sten i den nederste tredjedel af urinlederen.

Som vist ovenfor kan imperative vandladningstrang og urininkontinens også forekomme ved ikke-obstruktive sygdomme og er forbundet med ustabilitet af detrusorkontraktioner. Vandladningsforstyrrelser hos ældre og senile mænd forbundet med ustabilitet af detrusorkontraktioner observeres ved cerebral aterosklerose, parkinsonisme, diskogene sygdomme i rygsøjlen, perniciøs anæmi og især ofte ved diabetes mellitus. Disse patienter oplever normalt en svækkelse af urinstrålen, som udskilles i små portioner, en følelse af ufuldstændig tømning af blæren og tilstedeværelsen af resturin. Disse symptomer fortolkes ofte som manifestationer af prostataobstruktion, og patienterne gennemgår kirurgisk behandling. En forkert udført operation, i tilfælde hvor detrusorinstabilitet ikke er en konsekvens af infravesikal obstruktion, forværrer patientens tilstand betydeligt.

Neurogen detrusorhyporefleksi (areflexi) er karakteriseret ved vandladningsbesvær, hvilket kan føre til en fejlagtig diagnose af prostataadenom. Det opstår, når ledningen af efferente impulser til blæren fra segmenterne SII-IV i rygmarven er forringet, såvel som når de afferente baner fra blæren til de tilsvarende segmenter af rygmarven er forringet, eller de supraspinale ledningsbaner er beskadiget. Detrusorareflexi kan være en konsekvens af iskæmisk eller traumatisk myelopati, multipel sklerose, ændringer i intervertebrale diske, diabetisk polyneuropati. Diagnosen af en neurologisk sygdom, der forårsagede detrusorareflexi, kan stilles baseret på anamnese, neurologiske og urodynamiske undersøgelser. Skader på rygmarvens sakrale segmenter diagnosticeres baseret på et fald i overfladisk følsomhed i perineum og forsvinden af den bulbocavernøse refleks, som er forårsaget af kortvarig kompression af glanspenis. Som reaktion herpå sker der en hurtig sammentrækning af anus' frivillige lukkemuskel og en sammentrækning af den bulbocavernøse muskel, hvilket bestemmes visuelt. Fraværet af den bulbocavernøse refleks indikerer skade på refleksbuen i niveauet af rygmarvens sakrale segmenter. Diagnosen detrusor-arefleksi bekræftes ved UDI: "pressure-flow" eller cystomanometri i kombination med EMG af den eksterne lukkemuskel.

En metodisk korrekt organiseret undersøgelse af patienter muliggør rettidig påvisning af de fleste af ovenstående tilstande.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]