Årsager til purulente gynækologiske sygdomme

Udviklingen og dannelsen af inflammatoriske sygdomme er baseret på mange sammenkoblede processer, lige fra akut inflammation til komplekse destruktive vævsændringer.

Den primære årsag til udvikling af inflammation er naturligvis mikrobiel invasion (mikrobiel faktor).

På den anden side spiller de såkaldte provokerende faktorer en betydelig og til tider afgørende rolle i ætiologien af den purulente proces. Dette koncept omfatter fysiologisk (menstruation, fødsel) eller iatrogen (aborter, spiral, hysteroskopi, hysterosalpingografi, operationer, IVF) svækkelse eller beskadigelse af barrieremekanismer, hvilket bidrager til dannelsen af indgangsporte for patogen mikroflora og dens videre spredning.

Derudover er det nødvendigt at understrege rollen af baggrundssygdomme og andre risikofaktorer (ekstragenitale sygdomme, nogle dårlige vaner, visse seksuelle tilbøjeligheder, socialt betingede forhold).

En analyse af resultaterne af adskillige bakteriologiske undersøgelser inden for gynækologi udført i løbet af de sidste 50 år har afsløret en ændring i de mikrober, der forårsager sådanne sygdomme, i løbet af disse år.

I 30-40'erne var gonokokker således en af de vigtigste patogener for inflammatoriske processer i æggelederne. Ledende gynækologer på den tid nævner data om isolering af gonokokker hos mere end 80% af patienter med inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne.

I 1946 bemærkede V.A. Polubinsky, at hyppigheden af gonokokkers påvisning faldt til 30%, og at forbindelser mellem stafylokokker og streptokokker begyndte at blive påvist oftere og oftere (23%).

I de efterfølgende år begyndte gonokokker gradvist at miste sin førende position blandt de førende pyogene patogener, og i 40-60'erne blev denne plads indtaget af streptokokker (31,4%), mens stafylokokker kun blev påvist hos 9,6% af patienterne. Selv da blev E. coli's betydning som en af patogenerne i den inflammatoriske proces i livmodervedhængene bemærket.

I slutningen af 1960'erne og begyndelsen af 1970'erne steg stafylokokkers rolle som årsag til forskellige infektionssygdomme hos mennesker, især efter fødsel og aborter. Ifølge IR Zak (1968) og Yu.I. Novikov (1960) blev stafylokokker fundet hos 65,9% af kvinderne ved dyrkning af vaginal udflåd (i renkultur blev den kun isoleret hos 7,9%, i resten dominerede dens forbindelse med streptokokker og E. coli). Som bemærket af TV Borim et al. (1972) var stafylokokker årsag til sygdommen hos 54,5% af patienter med akut og subakut inflammation i de indre kønsorganer.

I 1970'erne fortsatte stafylokokker med at spille en vigtig rolle, mens betydningen af gramnegativ flora, især E. coli, og anaerob flora også steg.

I 70-80'erne var gonokokker det forårsagende agens hos 21-30% af patienter med GERD, og sygdommen blev ofte kronisk med dannelse af tubo-ovarieabcesser, der krævede kirurgisk behandling. Lignende data om hyppigheden af gonoré hos patienter med inflammatoriske processer i livmodervedhængene - 19,4%.

Siden 1980'erne har de fleste forskere været næsten enige i deres opfattelse af, at de førende initiativtagere til purulente sygdomme i de indre kønsorganer er sammenslutninger af ikke-sporedannende gramnegative og grampositive anaerobe mikroorganismer, aerob gramnegativ og, sjældnere, grampositiv aerob mikrobiel flora.

Årsager til purulente inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer

Sandsynlige patogener
Fakultativ (aerobe)			Anaerober
Gram +	Gram -	Seksuelt overførte infektioner	Gram +	Gram-
Streptokokker (gruppe B) Enterokokker Staph, aureus Staph.epidermidis	E. coli, Klebsiella, Proteus, Etiterobacter, Pseudomonas	N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, M. hominis, U. urealyticum, Gardnerella vaginalis	Clostridium Peptococcus	Bacteroides fragilis, Prevotella-arter, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Prevotella melanogenica, Fusobacterium

Sammenslutninger af patogene agenser i den purulente proces omfatter:

• Gram-negative ikke-sporedannende anaerobe bakterier såsom Bacteroides fragilis-gruppen, Prevotella-arter, Prevotella bivia, Prevotella disiens og Prevotella melaninogenica;
• grampositive anaerobe streptokokker Peptostreptococcus spp. og grampositive anaerobe sporedannende stave af slægten Clostridium med en densitet på højst 5%;
• aerobe gramnegative bakterier af Enterobacteriacea-familien, såsom E. coli, Proteus;
• aerobe gram-positive kokker (entero-, strepto- og stafylokokker).

En hyppig komponent i strukturen af patogener, der forårsager inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer, er også en smitsom infektion, primært gonokokker, klamydier og vira, og klamydiers og viras rolle i abscesdannelse er ikke blevet tilstrækkeligt vurderet hidtil.

Forskere, der studerede mikrofloraen hos patienter med akut betændelse i bækkenorganerne, opnåede følgende resultater: Peptostreptococcus sp. blev isoleret i 33,1% af tilfældene, Prevotella sp. - 29,1%, Prevotella melaninogenica - 12,7%, B. Fragilis - 11,1%, Enterococcus - 21,4%, gruppe B streptococcus - 8,7%, Escherichia coli - 10,4%, Neisseria gonorrhoeae - 16,4% og Chlamydia trachomatis - 6,4%.

Bakteriologien ved inflammatoriske sygdomme er kompleks og polymikrobiel, hvor de mest almindeligt isolerede mikroorganismer er gramnegative fakultative aerober, anaerober, Chlamydia trachomatis og Neisseria gonorrhoeae i kombination med opportunistiske bakterier, der almindeligvis koloniserer vagina og livmoderhals.

MD Walter et al. (1990) isolerede aerobe bakterier eller deres associationer fra 95% af patienter med purulent inflammation, anaerobe mikroorganismer fra 38%, N. gonorrhoeae fra 35% og C. trachomatis fra 16%. Kun 2% af kvinderne havde sterile kulturer.

R. Chaudhry og R. Thakur (1996) undersøgte det mikrobielle spektrum af abdominal aspiration hos kvindelige patienter med akut purulent inflammation i bækkenorganerne. Polymikrobiel flora var dominerende. I gennemsnit blev 2,3 aerobe og 0,23 anaerobe mikroorganismer isoleret fra én patient. Den aerobe mikroflora omfattede koagulase-negative stafylokokker (isoleret i 65,1% af tilfældene), Escherichia coli (i 53,5%), Streptococcus faecalis (i 32,6%). Blandt den anaerobe flora var mikroorganismer af Peptostreptococci-typen og Basteroides-arten dominerende. Symbiose af anaerobe og aerobe bakterier blev kun observeret hos 11,6% af patienterne.

Det hævdes, at ætiologien for bækkenbetændelse utvivlsomt er polymikrobiel, men det specifikke patogen er i nogle tilfælde vanskeligt at differentiere på grund af dyrkningens særegne karakteristika, selv under laparoskopi. Alle forskere er enige om, at Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, aerobe og fakultativt anaerobe bakterier bør dækkes af spektret af antibakteriel behandling i henhold til de kliniske og bakteriologiske manifestationer i hvert enkelt tilfælde.

Det menes, at i tilfælde af akutte respiratoriske virusinfektioner under moderne forhold er sammenslutninger af mikroorganismer (anaerober, stafylokokker, streptokokker, influenzavirus, klamydia, gonokokker) af større betydning (67,4%) end monokulturer.

Ifølge forskningsdata bestemmes aerobe, gramnegative og grampositive mikroorganismer oftere i form af mikrobielle foreninger af forskellige sammensætninger og meget sjældnere - monokulturer; fakultative og obligate anaerober er til stede isoleret eller i kombination med aerobe patogener.

Ifølge nogle læger viste det sig, at 96,7% af patienterne med akut myelitis overvejende havde polymikrobielle forbindelser, hvor den dominerende rolle (73,3%) tilhørte opportunistiske mikroorganismer (E. coli, enterokokker, epidermale stafylokokker) og anaerobe bakteroider. Blandt andre mikroorganismer (26,7%) var klamydia (12,1%), mycoplasma (9,2%), ureaplasma (11,6%), gardnerella (19,3%), HSV (6%). Bakterielignende mikroorganismer og vira spiller en vis rolle i processens persistens og kronisering. Følgende patogener blev således identificeret hos patienter med kronisk inflammation: stafylokokker - hos 15%, stafylokokker i forbindelse med E. coli - 11,7%, enterokokker - 7,2%, HSV - 20,5%, klamydia - 15%, mykoplasma - 6,1%, ureaplasma - 6,6%, gardnerella - 12,2%.

Udviklingen af akut purulent salpingitis er normalt forbundet med tilstedeværelsen af en seksuelt overført infektion, primært Neisseria gonorrhoeae.

F. Plummer et al. (1994) anser akut salpingitis for at være en komplikation af cervikal gonokokinfektion og den primære årsag til infertilitet.

DESoper et al. (1992) forsøgte at bestemme de mikrobiologiske karakteristika ved akut salpingitis: Neisseria gonorrhoeae blev isoleret i 69,4%, Chlamydia trachomatis blev udtaget fra endocervix og/eller endometrium i 16,7% af tilfældene. I 11,1% var der en kombination af Neisseria gonorrhoeae og Chlamydia trachomatis. Polymikrobiel infektion blev kun påvist i ét tilfælde.

SEThompson et al. (1980) fandt gonokokker i cervikalkanalen hos 24 af dem og i bughulen hos 10, da de undersøgte mikrofloraen i cervikalkanalen og ekssudat fra rektouterinen hos 34 kvinder med akut adnexitis.

RLPleasant et al. (1995) isolerede anaerobe og aerobe bakterier hos 78% af patienter med inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer, hvor C. trachomatis blev isoleret i 10% og N. gonorrhoeae i 71% af tilfældene.

I øjeblikket er forekomsten af gonokokinfektion steget, men de fleste forskere bemærker, at Neisseria gonorrhoeae ofte ikke findes isoleret, men i kombination med en anden smitsom infektion (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis).

C. Stacey et al. (1993) fandt Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum eller en kombination af disse mikroorganismer oftest i livmoderhalskanalen, sjældnere i endometriet og mindst ofte i æggeledere, men C. trachomatis blev primært isoleret fra æggeledere. Der var klare beviser for, at N. gonorrhoeae og C. trachomatis er patogener.

Af interesse er data fra J. Henry-Suehet et al. (1980), som under laparoskopi hos 27 kvinder med akut adnexitis undersøgte den mikrobielle flora, der var taget fra den distale del af tuben. Hos 20 patienter var patogenet gonokokker i monokultur, hos resten - aerob-anaerob flora.

Akut betændelse i bækkenorganerne er forbundet med gonokok-, klamydiale og anaerobe bakterieinfektioner.

Hos patienter med akut bækkenbetændelse blev Neisseria gonorrhoeae isoleret hyppigere (33%) end Chlamydia trachomatis (12%), men ingen af mikroorganismerne var dominerende i tilfælde med kompliceret sygdom.

MG Dodson (1990) mener, at Neisseria gonorrhoeae er ansvarlig for 1/2-1/3 af alle tilfælde af akut ascenderende infektion hos kvinder, mens han ikke undervurderer rollen af Chlamydia trachomatis, som også er et vigtigt ætiologisk agens. Forfatteren konkluderer, at akut inflammation stadig er polymikrobiel, da anaerober som Bacteroides fragilis, Peptococcus og Peptostreptococcus og aerober, især af Enterobacteriaceae-familien som E. coli, ofte isoleres sammen med N. gonorrhoeae og/eller C. trachomatis. Bakteriel synergisme, co-infektion og tilstedeværelsen af antibiotikaresistente stammer gør tilstrækkelig behandling vanskelig.

Der er en naturlig modstand, der beskytter de øvre kønsorganer hos kvinder.

T. Aral, JNNesserheit (1998) mener, at to ledende faktorer bidrager til udviklingen af akut ascenderende infektion hos kvinder: kronisk klamydial infektion i livmoderhalskanalen og kritiske forsinkelser i bestemmelsen af arten og behandlingen af livmoderhalsinfektion.

Hvis udviklingen af akut purulent salpingitis normalt er forbundet med tilstedeværelsen af en seksuelt overført infektion, primært med Neisseria gonorrhoeae, så er udviklingen af purulent-destruktive processer i vedhængene (komplicerede former for purulent inflammation) af de fleste forskere forbundet med associationer af gramnegative anaerobe og aerobe bakterier. Hos sådanne patienter er brugen af antibiotika praktisk talt ineffektiv, og progressiv inflammation, dyb vævsdestruktion og udvikling af purulent infektion fører til dannelsen af inflammatoriske tumorer i vedhængene.

Eksisterende observationer tyder på, at 2/3 af anaerobe bakteriestammer, især Prevotella, producerer beta-laktamaser, hvilket gør dem ekstremt resistente over for behandling.

Patogenesen af purulente inflammatoriske sygdomme tillod os at forstå Weinstein-modellen for intra-abdominal sepsis. I den eksperimentelle model af Weinsteins intra-abdominale sepsis spillede ikke smitsomme infektioner patogenernes hovedrolle, men gramnegative bakterier, og frem for alt E. coli, som er en af hovedårsagerne til høj dødelighed.

Anaerober spiller en vigtig rolle i bakteriers association, og derfor skal den ordinerede behandling have høj antianaerob aktivitet.

Blandt anaerobe bakterier er de mest almindelige patogener B.fragilis, P.bivia, P.disiens og peptostreptokokker. B.fragilis er, ligesom andre anaerobe bakterier, ansvarlig for dannelsen af abscesser og er praktisk talt en universel ætiologisk årsag til abscesdannelse.

En ensidig tubo-ovarieabces hos en 15-årig pige, forårsaget af Morganella morganii og krævende adnexektomi, blev beskrevet af A. Pomeranz, Z. Korzets (1997).

De mest alvorlige former for inflammation er forårsaget af Enterobacteriaceae (gram-negative aerobe stave) og B. fragilis (gram-negative anaerobe ikke-sporedannende stave).

Anaerober kan ikke kun forårsage betændelse i livmodervedhængene isoleret, men også superinficere bækkenorganerne.

Aerobe streptokokker, såsom gruppe B-streptokokker, er også en almindelig ætiologisk årsag til gynækologiske infektioner.

Ved at analysere rollen af andre patogener i forbindelse med purulent inflammation kan det bemærkes, at Streptococcus pneumoniae blev betragtet som det eneste årsagsmiddel til purulent inflammation tilbage i begyndelsen af det 19. århundrede. Det er kendt, at den ofte var årsag til lungebetændelse, sepsis, meningitis og otitis hos børn. Der er 3 kendte tilfælde af peritonitis med dannelse af tubo-ovarieabcesser hos tre piger, hvorfra S. pneumoniae efterfølgende blev isoleret.

Enterokokker isoleres fra 5-10% af kvinder med purulent-inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne. Spørgsmålet om enterokokkers (gram-positive aerobe streptokokker af E. Faecalis-typen) rolle i udviklingen af blandet anaerob-aerob infektion af purulent-inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne er stadig kontroversielt.

Nyere data indikerer en mulig rolle for enterokokker i opretholdelsen af blandet aerob-anaerob inflammation, hvilket øger sandsynligheden for bakteriæmi. Der er fakta, der bekræfter den synergistiske effekt mellem Efaecalis og B. fragilis. Eksperimentelle data indikerer også, at enterokokker deltager i den inflammatoriske proces som et kopatogen med E. coli.

Nogle forfattere forbinder udviklingen af enterokokinfektion med præoperativ antibakteriel profylakse eller et langvarigt forløb af cefalosporinbehandling.

Andre undersøgelser udført på patienter med intraabdominal infektion indikerer, at påvisning af enterokokker i isolatkulturer kan betragtes som en faktor, der indikerer manglende effektivitet af antibakteriel behandling.

Som allerede nævnt ovenfor er disse bakteriers rolle stadig kontroversiel, selvom man for 5-10 år siden begyndte at tale om denne patogen som et forestående alvorligt problem. Men hvis nogle forfattere i dag mener, at enterokokker ikke er den udløsende årsag og ikke har nogen uafhængig betydning i blandede infektioner, så er enterokokkernes rolle ifølge andre fortsat undervurderet: hvis disse mikroorganismer let blev ignoreret for 10 år siden, bør de nu betragtes som en af de vigtigste patogener for purulent inflammation.

Under moderne forhold spiller opportunistisk flora med svag immunogenicitet og en tendens til at vedvare i kroppen en lige så vigtig rolle som en ætiologisk faktor.

Langt de fleste purulente inflammatoriske sygdomme i livmodervedhængene er forårsaget af kroppens egen opportunistiske mikroflora, blandt hvilke obligate anaerobe mikroorganismer i betydelig grad dominerer.

Når man analyserer de enkelte deltageres rolle i den purulente proces, kan man ikke lade være med at dvæle endnu en gang ved klamydialinfektion.

Mens mange udviklede lande i øjeblikket ser et fald i forekomsten af gonoréinfektion, er niveauet af inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne med klamydial ætiologi ifølge adskillige forfattere fortsat højt.

I USA bliver mindst 4 millioner mennesker smittet med Chlamydia trachomatis hvert år, og i Europa mindst 3 millioner. Da 50-70 % af disse smittede kvinder ikke har nogen kliniske manifestationer, udgør sygdommen en ekstraordinær udfordring for folkesundhedsprogrammer, og kvinder med cervikal klamydial infektion er i risiko for at udvikle bækkenbetændelse.

Klamydia er en mikroorganisme, der er patogen for mennesker, og som har en intracellulær livscyklus. Ligesom mange obligate intracellulære parasitter er klamydia i stand til at ændre værtscellens normale forsvarsmekanismer. Persistens er en langvarig forbindelse mellem klamydia og værtscellen, når klamydia er i den i en levedygtig tilstand, men ikke detekteres ved dyrkning. Udtrykket "persistent infektion" betyder fraværet af tydelig vækst af klamydia, hvilket antyder deres eksistens i en ændret tilstand, der er forskellig fra deres typiske intracellulære morfologiske former. Der kan drages en parallel mellem persistens, hvad angår klamydial infektion, og virussens latente tilstand.

Følgende fakta viser, at sygdommen er vedvarende: cirka 20 % af kvinder med en livmoderhalsinfektion forårsaget af Ch. trachomatis har kun mindre tegn på sygdommen eller slet ingen. Såkaldte "stille infektioner" er den mest almindelige årsag til infertilitet i æggelederne, og kun 1/3 af infertile kvinder har en historie med bækkenbetændelse.

Asymptomatisk persistens af bakterier kan tjene som en kilde til antigenstimulering og føre til immunopatologiske forandringer i æggeledere og æggestokke. Det er muligt, at antigener fra persisterende ændret klamydia "udløser" kroppens immunrespons med en forsinket overfølsomhedsreaktion under langvarig eller gentagen klamydiainfektion, selv i tilfælde hvor patogenet ikke detekteres ved dyrkningsmetoder.

I øjeblikket anser langt de fleste udenlandske forskere Chlamydia trachomatis for at være et patogen og en væsentlig deltager i udviklingen af betændelse i de indre kønsorganer.

Der er fastslået en klar direkte sammenhæng mellem klamydia, inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne og infertilitet.

C. trachomatis har svag iboende cytotoksicitet og forårsager oftere sygdomme med mere godartede kliniske tegn, der optræder i senere stadier af sygdommen.

L. Westxom (1995) rapporterer, at Chlamydia trachomatis i øjeblikket er den mest almindelige årsag til seksuelt overførte sygdomme hos unge kvinder i udviklede lande. Det er årsagen til cirka 60% af bækkenbetændelse hos kvinder under 25 år. Konsekvenserne af Chlamydia trachomatis-infektion, bekræftet ved laparoskopiske undersøgelser af 1282 patienter, var:

• infertilitet på grund af okklusion af æggeledere - 12,1% (mod 0,9% i kontrolgruppen);
• graviditet uden for livmoderen - 7,8% (mod 1,3% i kontrolgruppen).

Forskning tyder på, at det primære sted for klamydialinfektion - æggelederen - er den mest sårbare blandt andre (livmoderhalskanal, endometrium) dele af kønsorganerne.

APLea, HMLamb (1997) fandt, at selv med asymptomatisk klamydia får 10 til 40% af patienter med læsioner i urinrøret og livmoderhalsen efterfølgende akutte inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne. Klamydia øger risikoen for graviditet uden for livmoderen med 3,2 gange og ledsages af infertilitet hos 17% af patienterne.

Da vi studerede verdenslitteraturen, kunne vi imidlertid ikke finde nogen indikation af, at klamydia direkte kan føre til bylddannelse.

Forsøg på rotter har vist, at N. gonorrhoeae og C. trachomatis kun forårsager abscesdannelse i synergi med fakultative eller anaerobe bakterier. Indirekte bevis for klamydias sekundære rolle i abscesdannelse er det faktum, at inklusion eller manglende inklusion af antiklamydiale lægemidler i behandlingsregimer ikke påvirker patienternes helbredelse, mens regimer, der inkluderer brug af lægemidler, der påvirker den anaerobe flora, har betydelige fordele.

Mycoplasma genitaliums rolle i udviklingen af den inflammatoriske proces er ikke blevet fastslået. Mycoplasmer er opportunistiske patogener i urogenitalkanalen. De adskiller sig fra både bakterier og vira, selvom de i størrelse er tæt på sidstnævnte. Mycoplasmer findes blandt repræsentanter for normal mikroflora, men oftere - med ændringer i biocenosen.

D. Taylor-Robinson og PM Furr (1997) beskrev seks varianter af mykoplasmer med tropisme for urogenitalkanalen (Mycoplasma hominis, M. fermentans, M. pivum, M. primatum, M. penetrans, M. spermatophilum). Nogle varianter af mykoplasmer koloniserer orofarynx, andre - luftvejene (M. Pneumoniae). På grund af orogenital kontakt kan mykoplasmastammer blandes og forstærke patogene egenskaber.

Der er rigeligt bevis for Ureaplasma urealyticums ætiologiske rolle i udviklingen af akut og især kronisk ikke-gonokok urethritis. Ureaplasmas evne til at forårsage specifik arthritis og nedsat immunitet (hypogammaglobulinæmi) er også utvivlsom. Disse tilstande kan også tilskrives komplikationer af seksuelt overførte infektioner.

Der er en klar tendens blandt læger til at betragte mykoplasmer som patogener for en række sygdomme, såsom vaginitis, cervicitis, endometritis, salpingitis, infertilitet, chorioamnionitis, spontanaborter og bækkenbetændelsessygdomme, hvor mykoplasmer isoleres betydeligt oftere end hos raske kvinder. En sådan model, når resultaterne af mikrobiologiske undersøgelser fortolkes entydigt (gonokokker isoleres - derfor har patienten gonoré, mykoplasmer - derfor er der mykoplasmose), tager ikke højde for de komplekse overgange fra kolonisering til infektion. De samme forskere mener, at kun en massiv vækst af mykoplasmakolonier (mere end 10-10 CFU/ml) eller mindst en firedobbelt stigning i antistoftiteren i sygdommens dynamik bør betragtes som tegn på en specifik infektiøs proces. Dette er faktisk, hvad der sker med postpartum bakteriæmi, sepsis og komplikationer efter aborter, hvilket blev dokumenteret tilbage i 60'erne og 70'erne ved blodkulturundersøgelser.

De fleste behandlere anbefaler, på trods af mykoplasmernes tvivlsomme ætiologiske rolle og uklarheden af deres patogenetiske virkning, at bruge antibiotika, der virker på mykoplasmer og ureaplasmer, i tilfælde hvor disse mikroorganismer detekteres i udflåd fra livmoderhalskanalen. Det skal erkendes, at en sådan behandling i nogle tilfælde er vellykket, da det er muligt, at infektionsfokus forårsaget af andre patogener desinficeres ved brug af bredspektrede antibiotika.

JT Nunez-Troconis (1999) påviste ingen direkte indflydelse af mycoplasmer på infertilitet, spontan abort og udvikling af intraepitelial kræft i livmoderhalsen, men samtidig etablerede han en direkte korrelativ forbindelse mellem denne infektion og akutte inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne. En endelig konklusion om Mycoplasma genitaliums rolle i udviklingen af akutte inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne kan først drages efter detektion ved polymerasekædereaktion i de øvre kønsorganer.

Genital herpes er en almindelig sygdom. Ifølge L.N. Khakhalin (1999) har 20-50% af voksne patienter, der besøger klinikker for kønssygdomme, antistoffer mod virussen. Læsioner i kønsorganerne er forårsaget af herpes simplex-virus af den anden type, sjældnere af den første (under orogenitale kontakter). Oftest påvirkes de ydre kønsorganer og det perianale område, men i 70-90% af tilfældene diagnosticeres cervicitis.

Viruss rolle i purulent inflammation i de indre kønsorganer er indirekte. Deres virkning er stadig ikke klar nok og er primært forbundet med immundefekt, og specifikt med interferonmangel.

Samtidig mener AA Evseev et al. (1998), at den ledende rolle i udviklingen af interferonsystemmangel i kombinerede læsioner spilles af bakteriefloraen.

LNKhakhalin (1999) mener, at alle mennesker, der lider af tilbagevendende herpesvirussygdomme, har en isoleret eller kombineret defekt i komponenterne i specifik antiherpetisk immunitet - en specifik immundefekt, som begrænser de immunstimulerende virkninger af alle immunmodulatorer. Forfatteren mener, at det er upassende at stimulere det defekte immunsystem hos patienter med tilbagevendende herpesvirussygdomme.

På grund af den udbredte brug af antibiotika og langvarig brug af spiralen er der observeret en øget rolle i svampens udvikling af den purulente proces. Actinomyceter er anaerobe strålende svampe, der forårsager kroniske infektiøse læsioner i forskellige organer og væv (thorax- og abdominal aktinomykose, aktinomykose i de urogenitale organer). Actinomyceter forårsager det mest alvorlige forløb af processen med dannelse af fistler og perforeringer i forskellige lokalisationer.

Svampe er meget vanskelige at dyrke og er normalt forbundet med andre aerobe og anaerobe mikroorganismer, og den nøjagtige rolle af actinomyceter i abscesdannelse er fortsat uklar.

O. Bannura (1994) mener, at aktinomykose påvirker abdominale organer i 51% af tilfældene, bækkenorganerne i 25,5% og lungerne i 18,5%. Forfatteren beskriver to tilfælde af komplekse purulente abdominale tumorer af gigantisk størrelse (tubo-ovarieabcesser med perforation, infiltrative læsioner, forsnævring af tyktarmen og fisteldannelse).

J. Jensovsky et al. (1992) beskriver et tilfælde af abdominal aktinomykose hos en 40-årig kvindelig patient, der havde haft en uforklarlig febertilstand i en længere periode, og som gentagne gange havde gennemgået laparotomi på grund af dannelsen af abdominale abscesser.

N. Sukcharoen et al. (1992) rapporterer et tilfælde af aktinomykose i 40. graviditetsuge hos en kvinde, der havde haft en intrauterin cyste i 2 år. Under operationen fandt man en højresidig, purulent tubo-ovarieformation på 10x4x4 cm, der voksede ind i den posteriore fornix.

Forværringen af livskvaliteten for størstedelen af den ukrainske befolkning i de senere år (dårlig ernæring, underernæring, stress) har ført til en nærmest tuberkuloseepidemi. I den forbindelse skal klinikere, herunder gynækologer, konstant huske på muligheden for tuberkulose i de indre kønsorganer.

Y. Yang et al. (1996) undersøgte således en stor gruppe (1120) af infertile patienter. Blandt patienter med tubar infertilitet blev tuberkulose fundet i 63,6% af tilfældene, mens uspecifik inflammation kun forekom i 36,4%. Forfatterne beskrev fire typer tuberkuløse læsioner: miliær tuberkulose i 9,4%, tubo-ovariedannelse i 35,8%, adhæsioner og forsteninger i 43,1% og nodulær sklerose i 11,7%. Fuldstændig okklusion af æggeledere blev observeret hos 81,2% af patienter med genital tuberkulose og hos 70,7% med uspecifik inflammation.

J. Goldiszewicz, W. Skrzypczak (1998) beskriver en tubo-ovarieabces af tuberkuløs genese med skade på regionale lymfeknuder hos en 37-årig patient, der tidligere havde "mild" lungetuberkulose.

Et af hovedmomenterne i patogenesen af den inflammatoriske proces er symbiosen af patogener. Tidligere troede man, at forholdet mellem anaerober og aerober var baseret på principperne om antagonisme. I dag er der et diametralt modsat synspunkt, nemlig: bakteriel synergisme er den førende ætiologiske form for ikke-klostridiel anaerob infektion. Talrige undersøgelser og litteraturanalyser tillader os at konkludere, at synergisme ikke er tilfældige mekaniske, men fysiologisk betingede kombinationer af bakterier.

Identifikation af patogener er således yderst vigtig for valget af antibakteriel behandling, men resultaterne af bakteriologiske undersøgelser påvirkes af forskellige faktorer, nemlig:

• sygdommens varighed
• Karakteristika for materialeindsamling: teknik, grundighed, indsamlingstidspunkt (før antibakteriel behandling til en frisk proces, under eller efter den, under en eksacerbation eller remission);
• varighed og art af antibakteriel behandling;
• laboratorieudstyr.

Kun kulturer isoleret fra bughulevæsken eller fra byldens indhold bør undersøges, da disse er de eneste pålidelige mikrobiologiske indikatorer for infektion. Derfor anvendte vi under den præoperative forberedelse materiale til bakteriologiske undersøgelser, ikke kun fra cervikalkanalen, vagina, urinrøret, men også direkte fra bylden ved en enkelt punktering gennem den posteriore vaginale fornix eller under laparoskopi.

Ved sammenligning af mikrofloraen fandt vi nogle interessante data: patogener opnået fra det purulente fokus og livmoderen var identiske hos 60% af patienterne, mens lignende mikroflora kun blev observeret hos 7-12% af det purulente fokus, livmoderhalskanalen og urinrøret. Dette bekræfter endnu engang, at initieringen af vedhængets hyoidproces sker fra livmoderen, og indikerer også upålideligheden af det bakteriologiske billede, når materiale tages fra typiske steder.

Ifølge dataene blev der hos 80,1% af patienterne med purulent-inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer kompliceret af dannelsen af genitalfistler identificeret forskellige associationer af mikrobiel flora, hvor 36% af dem havde aerob-anaerob flora med en overvægt af gramnegative bakterier.

Purulente sygdomme, uanset ætiologi, ledsages af udtalt dysbakteriose, som forværres ved brug af antibakterielle lægemidler, og hver anden patient udvikler en allergisk reaktion, hvilket begrænser brugen af antibakterielle lægemidler.

Ud over den mikrobielle faktor spiller provokerende faktorer en vigtig rolle i udviklingen af den inflammatoriske proces og sværhedsgraden af dens kliniske manifestationer. De er den primære mekanisme for invasion eller aktivering af det infektiøse agens.

Den første plads blandt de faktorer, der fremkalder purulent inflammation, er optaget af en spiral og aborter.

Talrige undersøgelser peger på den negative indvirkning af en bestemt præventionsmetode, især spiralen, på udviklingen af den inflammatoriske proces i de indre kønsorganer.

Kun en lille gruppe forfattere mener, at risikoen for bækkenbetændelse er lav med omhyggelig udvælgelse af patienter til indsættelse af spiral.

Hyppigheden af inflammatoriske komplikationer ved brug af intrauterin prævention varierer ifølge forskellige forfattere betydeligt - fra 0,2 til 29,9% af tilfældene.

Ifølge nogle læger forekommer inflammatoriske sygdomme i livmoderen og vedhængene hos 29,9% af spiralbærere, menstruationsforstyrrelser - hos 15%, udstødninger - hos 8%, graviditet - hos 3% af kvinderne, mens forfatteren anser inflammatoriske sygdomme for at være den farligste komplikation ved brug af spiral, både på tidspunktet for deres forekomst og udvikling, og i forbindelse med de langsigtede konsekvenser for kvindens reproduktive funktion.

I strukturen af inflammatoriske komplikationer mod baggrund af spiral dominerer endomyometritis (31,8%) og kombinerede læsioner i livmoderen og vedhængene (30,9%).

Risikoen for at udvikle en bækkeninfektion for en kvinde, der er bærer af en spiral, tredobles, og for kvinder, der ikke har født, syvdobles.

Den præventionelle virkning af spiralen er at ændre det intrauterine miljøs natur, hvilket negativt påvirker sædcellernes passage gennem livmoderen - dannelsen af "biologisk skum" i livmoderhulen, der indeholder fibrintråde, fagocytter og proteinsplittende enzymer. Spiraler stimulerer dannelsen af prostaglandiner i livmoderhulen, hvilket forårsager betændelse og konstant sammentrækning af livmoderen. Elektronmikroskopi af endometriet hos spiralbærere afslører inflammatoriske forandringer i dets overfladiske sektioner.

"Væge"-effekten af spiraltråde er også kendt – den fremmer den vedvarende spredning af mikroorganismer fra vagina og livmoderhals til de øvre dele.

Nogle forfattere mener, at forekomsten af inflammatoriske sygdomme hos spiralbærere er forbundet med en forværring af en allerede eksisterende kronisk inflammatorisk proces i livmoderen og vedhængene.

Ifølge International Planned Parenthood Federation bør risikogruppen for udvikling af inflammatoriske komplikationer på baggrund af spiral omfatte kvinder med en historie med kroniske inflammatoriske sygdomme i livmodervedhængene, samt patienter, hvor persistente mikroorganismer er isoleret under bakterioskopisk undersøgelse.

Det menes, at bækkenbetændelse forbundet med brug af spiral er forbundet med gonoré- eller klamydial infektion, og derfor bør spiral ikke anvendes til kvinder med tegn på endocervicitis. Ifølge disse forfattere blev 5,8 % af spiralbrugere diagnosticeret med klamydia, og 0,6 % af dem udviklede efterfølgende ascenderende infektion.

Forskellige typer spiraler adskiller sig i graden af den mulige risiko for at udvikle bækkenbetændelse. De farligste i denne henseende er derfor Dalkon-spiraler, som ikke længere produceres. For progesteronholdige spiraler øges risikoen for bækkenbetændelse med 2,2 gange, for kobberholdige spiraler - med 1,9 gange, for Saf-T-Coil - med 1,3 gange, og for Lippes-slyngen - med 1,2 gange.

Det menes, at spiraler øger risikoen for PID med gennemsnitlig tre gange, hvor modeller af inert plast øger den med 3,3 gange og spiraler med kobber med 1,8 gange.

Det er ikke bevist, at periodisk udskiftning af præventionsmidlet reducerer risikoen for purulente komplikationer.

Ifølge nogle læger observeres det største antal inflammatoriske komplikationer i de første tre måneder fra introduktionen af præventionsmidlet, nemlig i de første 20 dage.

Forekomsten af PID falder fra 9,66 pr. 1000 kvinder i løbet af de første 20 dage efter introduktion til 1,38 pr. 1000 kvinder senere.

Der blev observeret en klar sammenhæng mellem sværhedsgraden af inflammation og varigheden af brugen af spiralen. I strukturen af inflammatoriske sygdomme i løbet af det første år med brug af prævention udgjorde salpingo-oophoritis således 38,5% af tilfældene, mens patienter med tubo-ovariesygdomme ikke blev identificeret. Ved en varighed af brugen af spiralen fra et til tre år blev salpingo-oophoritis observeret hos 21,8% af patienterne, og tubo-ovariesygdomme udviklede sig hos 16,3%. Ved en varighed af brug af prævention fra 5 til 7 år udgjorde salpingo-oophoritis og tubo-ovariesygdomme henholdsvis 14,3% og 37,1%.

Der er adskillige rapporter om udvikling af inflammation, dannelse af tubo-ovarie tumorer og abscesdannelse i vedhængene ved brug af spiraler.

Forskere påpeger, at spiraler er i stand til at kolonisere forskellige mikrober, hvoraf E. coli, anaerober og undertiden actinomyceter udgør en særlig fare for abscesdannelse. Brugen af intrauterin prævention har resulteret i udviklingen af alvorlige former for bækkeninfektion, herunder sepsis.

Smith (1983) beskrev således en række fatale udfald i Storbritannien forbundet med brugen af spiral, hvor dødsårsagen var bækkensepsis.

Langvarig brug af spiralen kan føre til udvikling af tubo-ovariære og i nogle tilfælde flere ekstragenitale abscesser forårsaget af Actinomycetis Israeli og anaerober, med et ekstremt ugunstigt klinisk forløb.

Seks tilfælde af bækkenaktinomykose direkte forbundet med spiral beskrives. På grund af læsionens sværhedsgrad blev der i alle tilfælde udført hysterektomi med bilateral eller unilateral salpingo-ooforektomi. Forfatterne fandt ikke en sammenhæng mellem forekomsten af bækkenaktinomykose og typen af spiral, men bemærkede en direkte korrelation mellem sygdommen og varigheden af brugen af prævention.

Det er kendt, at alvorlig purulent inflammation i de indre kønsorganer ofte udvikler sig efter spontane og især kriminelle aborter. Selvom hyppigheden af aborter uden for hospitalet er faldet i øjeblikket, er de mest alvorlige komplikationer af den purulente proces, såsom tubo-ovarieabcesser, parametritis og sepsis, årsagen til moderdødelighed og tegner sig for op til 30% af dens struktur.

Det menes, at inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer er almindelige komplikationer ved kunstig abort, og tilstedeværelsen af seksuelt overførte infektioner øger risikoen for komplikationer under abort.

Spontan og kunstig afbrydelse af graviditeten, der kræver curettage af livmoderhulen, er ofte den indledende fase af alvorlige infektiøse komplikationer: salpingo-ooforitis, parametritis, peritonitis.

Det blev fastslået, at udviklingen af PID hos 30% af patienterne forudgås af intrauterine interventioner, 15% af patienterne havde tidligere episoder med inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne.

Den næstmest almindelige (20,3%) årsag til purulent inflammation i bækkenet er komplikationer fra tidligere operationer. I dette tilfælde kan enhver abdominal eller laparoskopisk gynækologisk indgriben, og især palliative og ikke-radikale kirurgiske operationer for purulente sygdomme i livmodervedhængene, være en provokerende faktor. Udviklingen af purulente komplikationer fremmes utvivlsomt af fejl i løbet af kirurgiske indgreb (servietter, dræn eller fragmenter deraf efterlades i bughulen), samt dårlig teknisk udførelse af nogle gange de mest rutinemæssige operationer (utilstrækkelig hæmostase og hæmatomdannelse, gentagen ad mass-ligering med lange silke- eller nylonligaturer efterladt på stumperne i form af "kugler", samt langvarige operationer med betydeligt blodtab.

Når man analyserer de mulige årsager til suppuration i bækkenet efter gynækologiske operationer, fremhæves brugen af utilstrækkeligt suturmateriale og overdreven diatermokoagulation af væv, mens Crohns sygdom og tuberkulose betragtes som risikofaktorer.

Ifølge forskerne komplicerede "bækkenhuleinfektion" – infiltrater og bylder i det paravaginale væv og urinvejsinfektion – forløbet af den postoperative periode hos 25% af patienterne, der fik foretaget hysterektomi.

Det er rapporteret, at hyppigheden af infektiøse komplikationer efter hysterektomi (analyse af 1060 tilfælde) er 23%. Heraf er 9,4% sårinfektioner og infektioner i operationsområdet, 13% urinvejsinfektioner, og 4% er infektioner, der ikke er forbundet med operationsområdet (tromboflebitis i underekstremiteterne osv.). En øget risiko for postoperative komplikationer er pålideligt forbundet med Wertheim-proceduren, blodtab på over 1000 ml og tilstedeværelsen af bakteriel vaginose.

Ifølge nogle læger i udviklingslande, især i Uganda, er forekomsten af postoperative purulente infektiøse komplikationer betydeligt højere:

• 10,7% - efter operation for graviditet uden for livmoderen;
• 20,0% - efter hysterektomi;
• 38,2% - efter kejsersnit.

En særlig plads indtages i øjeblikket af inflammatoriske komplikationer ved laparoskopiske operationer. Introduktionen af endoskopiske behandlingsmetoder i bred klinisk praksis med liberalisering af indikationerne for dem, ofte utilstrækkelig undersøgelse af patienter med kroniske inflammatoriske processer og infertilitet (f.eks. manglende test for seksuelt overførte infektioner), brugen af kromohydrotubation under laparoskopi og ofte massiv diatermokoagulation til hæmostase har ført til en stigning i milde til moderate inflammatoriske sygdomme, hvor patienter gennemgår ambulant behandling, herunder kraftige antibakterielle midler, samt alvorlige purulente sygdomme, der fører til hospitalsindlæggelse og gentagen kirurgi.

Arten af disse komplikationer er ekstremt forskelligartet - fra forværring af eksisterende kroniske inflammatoriske sygdomme eller udvikling af stigende infektion som følge af skade på den cervikale barriere (chromohydrotubation eller hysteroskopi) til suppuration af omfattende hæmatomer i bækkenhulen (hæmostasedefekter) og udvikling af fækal eller urinær peritonitis på grund af uopdaget skade på tarm, blære eller urinledere på grund af en overtrædelse af operationsteknikken eller -teknologien (koagulationsnekrose eller vævsskade under adskillelse af adhæsioner).

Brugen af massiv koagulation under hysteroresektoskopi og indtrængen af reaktive nekrotiske embolier i livmoderkarrene kan føre til udvikling af akut septisk shock med alle de deraf følgende konsekvenser.

Desværre findes der i øjeblikket ingen pålidelig opgørelse over disse komplikationer, mange af dem bliver simpelthen fortiet; en række patienter overflyttes eller indlægges efter udskrivelse på kirurgiske, gynækologiske eller urologiske hospitaler. Manglen på statistiske data fører til manglende opmærksomhed på mulige purulent-septiske komplikationer hos patienter, der har gennemgået endoskopiske behandlingsmetoder, og deres sene diagnose.

I de seneste årtier er in vitro-fertilisering (IVF) blevet bredt udviklet og distribueret verden over. Udvidelsen af indikationer for denne metode uden tilstrækkelig undersøgelse af patienter og hygiejne (især smitsomme infektioner) har for nylig ført til fremkomsten af alvorlige purulente komplikationer.

AJ Peter et al. (1993), efter at have rapporteret et tilfælde af pyosalpinx bekræftet ved laparoskopi efter IVF-ET, oplister således de mulige årsager til abscesdannelse:

• aktivering af vedvarende infektion hos patienter med subakut eller kronisk salpingitis;
• punktering af tarmen under operationen;
• introduktion af cervikovaginal flora i dette område.

Forfatterne mener, at risikoen for infektion efter IVF-ET kræver profylaktisk administration af antibiotika.

SJ Bennett et al. (1995) analyserede konsekvenserne af 2670 punkteringer af den posteriore fornix med henblik på at indsamle oocytter til IVF og bemærkede, at hver tiende kvinde havde ret alvorlige komplikationer: 9% af patienterne udviklede hæmatomer i æggestokken eller det lille bækken, hvilket i to tilfælde krævede akut laparotomi (der blev også observeret et tilfælde af dannelse af et bækkenhæmatom som følge af skade på iliacakarrene), 18 patienter (0,6% af tilfældene) udviklede en infektion, halvdelen af dem udviklede bækkenabcesser. Den mest sandsynlige infektionsvej er ifølge forfatterne indførelse af vaginalflora under punkteringen.

SD Marlowe et al. (1996) konkluderede, at alle læger involveret i infertilitetsbehandling bør være opmærksomme på muligheden for tubo-ovarie abscesdannelse efter transvaginal hysterektomi med henblik på ægudtagning i et IVF-program. Sjældne årsager til abscesdannelse efter invasive procedurer omfatter potentielle komplikationer efter insemination. S. Friedler et al. (1996) mener derfor, at en alvorlig inflammatorisk proces, herunder tubo-ovarie absces, bør betragtes som en potentiel komplikation efter insemination, selv uden transvaginal ægudtagning.

Purulente komplikationer opstår efter kejsersnit. Desuden forekommer de som følge af disse operationer 8-10 gange oftere end efter spontan fødsel og indtager en af de første pladser i strukturen for moderlig sygelighed og dødelighed. Dødeligheden, der er direkte relateret til operationen, er 0,05% (Scheller A., Terinde R., 1992). DB Petitti (1985) mener, at niveauet for moderdødelighed efter operationen i øjeblikket er meget lavt, men kejsersnit er stadig 5,5 gange farligere end vaginal fødsel. F. Borruto (1989) taler om hyppigheden af infektiøse komplikationer efter kejsersnit i 25% af tilfældene.

Lignende data er leveret af SA Rasmussen (1990). Ifølge hans data havde 29,3% af kvinderne en eller flere komplikationer efter kompensatorisk korsbåndsoperation (8,5% intraoperativt og 23,1% postoperativt). De mest almindelige komplikationer var infektiøse (22,3%).

P. Litta og P. Vita (1995) rapporterer, at 13,2% af patienterne havde infektiøse komplikationer efter kejsersnit (1,3% - sårinfektion, 0,6% - endometritis, 7,2% - feber af ukendt ætiologi, 4,1% - urinvejsinfektion). Forskere anser moderens alder, fødselsvarighed, for tidlig bristning af hinderne og anæmi (men under 9 g/l) for at være risikofaktorer for udvikling af infektiøse komplikationer, og især endometritis.

A. Scheller og R. Terinde (1992) bemærkede alvorlige intraoperative komplikationer med skader på tilstødende organer i 3799 tilfælde af planlagte, akutte og "kritiske" kejsersnit (i 1,6% af tilfældene ved planlagte og akutte kejsersnit og i 4,7% af tilfældene ved "kritiske" kejsersnit). Infektiøse komplikationer udgjorde henholdsvis 8,6; 11,5 og 9,9%, hvilket kunne forklares med den hyppigere profylaktiske brug af antibiotika i den "kritiske" gruppe.

Den mest almindelige intraoperative komplikation anses for at være skade på blæren (7,27 % af patienterne), postoperative komplikationer er sårinfektion (20,0 %), urinvejsinfektion (5,45 %) og peritonitis (1,82 %).

Spontane fødsler indtager tredjepladsen blandt provokerende faktorer. Et signifikant fald i antallet af spontane fødsler, såvel som fremkomsten af effektive antibakterielle lægemidler, førte ikke til et signifikant fald i postpartum purulente komplikationer, da ugunstige sociale faktorer er steget kraftigt.

Ud over de ovennævnte mikrobielle og provokerende faktorer ("indgangsporte til infektion") er der i øjeblikket et betydeligt antal risikofaktorer for udvikling af inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer, som kan være en slags opsamler af vedvarende infektion. Blandt dem er det nødvendigt at fremhæve: genitale, ekstragenitale, sociale og adfærdsmæssige faktorer (vaner).

Kønsfaktorer omfatter tilstedeværelsen af følgende gynækologiske sygdomme:

• Kroniske sygdomme i livmoderen og vedhængene: 70,4% af patienterne med akutte inflammatoriske sygdomme i livmoderen led af kronisk inflammation. 58% af patienterne med purulente inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne var tidligere blevet behandlet for inflammation i livmoderen og vedhængene;
• seksuelt overførte infektioner: op til 60 % af bekræftede tilfælde af bækkenbetændelse er forbundet med tilstedeværelsen af seksuelt overførte infektioner;
• bakteriel vaginose: komplikationer ved bakteriel vaginose omfatter for tidlig fødsel, endometritis efter fødslen, inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne og postoperative infektiøse komplikationer i gynækologi; de anser tilstedeværelsen af anaerobe fakultative bakterier i vaginalfloraen hos patienter med bakteriel vaginose for at være en vigtig årsag til inflammation;
• tilstedeværelsen af urogenitale sygdomme hos manden (partneren);
• en historie med komplikationer af inflammatorisk karakter efter fødsel, aborter eller intrauterin manipulation, samt spontan abort og fødsel af børn med tegn på intrauterin infektion.

Ekstragenitale faktorer indebærer tilstedeværelsen af følgende sygdomme og tilstande: diabetes mellitus, lipidstofskifteforstyrrelser, anæmi, inflammatoriske sygdomme i nyrerne og urinvejene, immundefekttilstande (AIDS, kræft, langvarig behandling med antibakterielle og cytostatiske lægemidler), dysbakteriose, samt sygdomme, der kræver brug af antacida og glukokortikoider. I tilfælde af uspecifik ætiologi af sygdommen er der en sammenhæng med tilstedeværelsen af ekstragenitale inflammatoriske foci.

Sociale faktorer omfatter:

• kroniske stressfulde situationer;
• lav levestandard, herunder utilstrækkelig og usund ernæring;
• kronisk alkoholisme og stofmisbrug.

Adfærdsmæssige faktorer (vaner) omfatter nogle træk ved sexlivet:

• tidlig debut af seksuel aktivitet;
• høj hyppighed af samleje;
• et stort antal seksuelle partnere;
• ikke-traditionelle former for samleje - orogenital, anal;
• samleje under menstruation og brug af hormonel prævention frem for barriereprævention. Kvinder, der har brugt barriereprævention i to år eller mere, har en 23 % lavere forekomst af bækkenbetændelse.

Det menes, at brugen af orale præventionsmidler fører til et latent forløb af endometritis.

Det antages, at når man bruger orale præventionsmidler, forklares den milde eller moderate karakter af inflammation ved sletning af kliniske manifestationer.

Det antages, at udskylning af præventions- og hygiejniske årsager kan være en risikofaktor for udvikling af akutte inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne. Det er blevet fastslået, at analsex bidrager til udvikling af genital herpes, kondylomer, hepatitis og gonoré; udskylning af hygiejniske årsager øger risikoen for inflammatoriske sygdomme. Det menes, at hyppig udskylning øger risikoen for inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne med 73%, risikoen for graviditet uden for livmoderen med 76% og kan bidrage til udvikling af livmoderhalskræft.

Selvfølgelig skaber de anførte faktorer ikke kun baggrunden for, hvorpå den inflammatoriske proces opstår, men bestemmer også karakteristikaene for dens udvikling og forløb som følge af ændringer i kroppens forsvar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]