Patogenese af purulente gynækologiske sygdomme

I øjeblikket har inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne en multimikrobiel oprindelse og er baseret på en kompleks interaktion mellem synergistiske infektiøse agenser.

Den kvindelige krop har, i modsætning til den mandlige, et åbent bughule, som kommunikerer med det ydre miljø gennem vagina, livmoderhalskanalen, livmoderhulen og æggelederne, og under visse forhold kan infektion trænge ind i bughulen.

To varianter af patogenese beskrives: den første er stigende infektion med flora fra de nedre dele af kønsorganerne, den anden er spredning af mikroorganismer fra ekstragenitale foci, herunder fra tarmene.

I øjeblikket er den fremherskende teori om den opstigende (intrakanalikulære) infektionsvej.

Beskadiget væv (mikro- og makroskader under invasive indgreb, operationer, fødsel osv.) er indgangspunkter for infektion. Anaerober trænger ind fra tilstødende økologiske nicher i slimhinderne i vagina og livmoderhalskanalen, og også delvist fra tyktarmen, de ydre kønsorganer, huden; de formerer sig, spreder sig og forårsager den patologiske proces. Den opadgående infektionsvej er også karakteristisk for andre former for mikroorganismer.

I tilfælde af at en spiral er til stede, kan mikroorganismer også spredes via kapillæreffekten langs trådene, der hænger i vagina. Der er beskrevet spredningsveje for strenge anaerober via sædceller eller trichomonader, hvor de relativt let kan trænge ind i livmoderen, æggelederne og bughulen.

Ifølge forskningsdata trænger klamydia fra livmoderhalskanalen ind i livmoderslimhinden og intrakanalikulært fra endometriet ind i æggelederne. Ved cervicitis blev klamydia påvist i endometriet hos 41% af patienterne, ved salpingitis - i 21% af tilfældene, mens kliniske manifestationer af endometritis hos kvinder enten var fraværende eller svagt udtrykte.

Baseret på ultrastrukturelle studier antydede eksperimentet, at alvorlig slimophobning ledsaget af ødem og tab af ciliært epitel spiller en væsentlig rolle i tubalskader som følge af Chlamydia trachomatis-infektion.

Ved komplicerede former for inflammation og et ugunstigt forløb af processen isolerede forskere især ofte C. trachomatis fra æggelederne, hvorfra den blev isoleret sammen med Escherichia coli og Haemophilus influenzae som en del af en polymikrobiel infektion. Baseret på dette konkluderer forfatterne, at C. trachomatis kan betragtes som et "fremskridtsmiddel" i tilfælde af kompliceret og alvorlig infektion.

Det er indikeret, at dannelsen af tubo-ovarieabcesser i øjeblikket forekommer som følge af sekundær invasion af C. trachomatis efter primær læsion af æggeleder og æggestok af gonokokker. Der skelnes mellem to faser af en sådan læsion: den første er læsion af æggelederen med dens okklusion, den anden er sekundær infektion af æggelederen på baggrund af eksisterende forandringer.

De specifikke patogener kan senere blive forbundet med den endogene flora i den nedre kønskanal - gram-positive og gram-negative aerobe bakterier, såvel som anaerober, hvilket fører til sygdommens progression og forekomsten af komplikationer af den purulente proces.

Eksperimentet viste, at tumornekrosefaktor (TNF), som hovedsageligt frigives af makrofager ved eksponering for Chlamydia trachomatis, er en essentiel komponent i patogenesen af inflammation.

TNF (cytokiner) blev fundet af FM Guerra-Infante og S. Flores-Medina (1999) i peritonealvæsken hos patienter med akut inflammation, hvor den hyppigst isolerede mikroorganisme var Chlamydia trachomatis.

I mekanismen for skade på æggeledernes endotel forårsaget af gonokokker tilskriver PA Rice et al. (1996) lipooligosaccharider og pentidoglycaner en plads. Disse aminer stimulerer også kemotaksi af polymorfonukleære leukocytter, hvis metabolitter kan skade væv. Forfatterne understreger, at der bør lægges mere vægt på studiet af immunologiske mekanismer for inflammationsudvikling. LSvenson (1980) mener, at N. gonorrheae forårsager skade på epitelceller og er mere virulent end C. trachomatis.

Immunopatologiske lidelser under inflammationsudvikling er en ekstremt kompleks og dynamisk proces. Lidelserne præsenteres generelt som følger: i begyndelsen af en akut bakteriel eller viral inflammatorisk proces spiller cytokiner (nogle interleukiner, interferoner, TNF - tumornekrosefaktor og andre) samt polysaccharider og muramylpeptider i bakterievæggen, som er uspecifikke aktivatorer af B-lymfocytter og plasmaceller, hovedrollen. Derfor observeres der i de første 1-2 uger fra begyndelsen af den generaliserede infektionsproces polyklonal aktivering af B-cellebindingen, ledsaget af en stigning i serumindholdet af antistoffer af forskellige klasser og meget forskellig antigenspecificitet, herunder på grund af en patologisk stigning i syntesen og sekretionen af talrige autoantistoffer.

Efter 7-10 dage eller mere fra sygdommens debut begynder specifikke immunreaktioner (produktion af antistoffer mod patogenet og dets affaldsprodukter) og antigenspecifikke T-celler at spille en vigtig rolle. Efterhånden som den akutte infektionsproces aftager, er der normalt et gradvist fald i produktionen af heteroklonale antistoffer og en samtidig stigning i produktionen (titre) af antistoffer mod specifikke antigener af det infektiøse agens. Først observeres en stigning i syntesen af specifikke antistoffer af Ig M-klassen, som efter yderligere 2 uger erstattes af syntesen af antistoffer af Ig G-klassen med samme antigenorientering. Specifikke antistoffer bidrager til eliminering af patogenet fra kroppen, hovedsageligt på grund af mekanismerne opsonisering, aktivering af komplementsystemet og antistofafhængig lyse. I de samme stadier forekommer aktivering og differentiering af antigenspecifikke cytotoksiske T-lymfocytter, hvilket sikrer selektiv destruktion af kroppens egne celler, der indeholder patogener. Sidstnævnte opnås enten ved at iværksætte et genetisk bestemt celledødsprogram (apoptose) eller ved frigivelse af cytolytiske faktorer fra T-lymfocytter og naturlige dræbere, der beskadiger membranerne i de celler i kroppen, hvor præsentationen af fragmenter af patogene antigener forekommer.

Efter den akutte periode kan sygdommen blive kronisk, træg, med forsvundne symptomer, eller der kan forekomme klinisk bedring ledsaget af fuldstændig eliminering af det infektiøse agens. Oftest forbliver patogenet dog i værtsorganismen på baggrund af etableringen af nye, næsten neutrale relationer mellem mikro- og makroorganismen. Sidstnævnte er typisk for næsten enhver human virus (med meget sjældne undtagelser), såvel som for mange ikke-virale former for mikroflora såsom klamydia, mycoplasma osv. De tilsvarende fænomener manifesterer sig i form af vedvarende eller latent infektion og ledsages relativt sjældent af reaktivering af den infektiøse patologi.

Mikroorganismers overlevelse under forhold med et konstant fungerende immunologisk overvågningssystem kræver sofistikerede taktikker for at undslippe værtens immunsystems kontrol. Denne taktik er baseret på brugen af en række adaptive mekanismer, der for det første muliggør en generaliseret hæmning af immunitet, hvis intensitet bliver utilstrækkelig til at eliminere patogenet, for det andet at inkludere nogle yderligere mekanismer, der tillader mikroorganismen at forblive "usynlig" for immunitetens effektormekanismer eller at inducere deres tolerance, og for det tredje at forvrænge værtsorganismens immunreaktioner og reducere deres antimikrobielle aktivitet. Strategien for mikroorganismers persistens inkluderer nødvendigvis på den ene side generel immunsuppression (af varierende sværhedsgrad), som kan være livslang, og på den anden side fører til en forvrængning af immunitetens effektorforbindelser.

Endosalpingitis er morfologisk karakteriseret ved tilstedeværelsen af et inflammatorisk infiltrat, der hovedsageligt består af polymorfonukleære leukocytter, makrofager, lymfocytter, plasmaceller og, i tilfælde af abscesdannelse, purulente legemer.

Den inflammatoriske proces i slimhinden i røret (endosalpingitis) spreder sig til muskelmembranen, hvor der opstår hyperæmi, mikrocirkulationsforstyrrelser, ekssudation, perivaskulære infiltrater og interstitielt ødem.

Dernæst påvirkes den serøse belægning af æggelederen (perisalpingitis) og det dækkende epitel af æggestokken (perio-oophoritis), og derefter spreder betændelsen sig til bughinden i det lille bækken.

Æggestokken er ikke altid involveret i den inflammatoriske proces, da det germinale epitel, der dækker det, tjener som en ret kraftig barriere for spredning af infektion, herunder purulent infektion.

Men efter folliklens bristning bliver dens granulære membran inficeret, der opstår purulent oophoritis, derefter pyovaritis. Som følge af limningen af fimbrierne og udviklingen af adhæsioner i den ampullære del af røret opstår der sackulære "tumorer" med serøst (hydrosalpinx) eller purulent (pyosalpinx) indhold. Inflammatoriske formationer i æggestokkene (cyster, abscesser) og hydrosalpinx og pyosalpinx, der smelter sammen med dem, danner den såkaldte tubo-ovarie "tumor" eller inflammatoriske tubo-ovarieformation.

Kronisk, progressions- og periodisk forværring af den inflammatoriske proces forekommer på baggrund af nedbrydning af æggeledernes muskelvæv, såvel som dybe funktionelle og strukturelle ændringer i livmodervedhængenes kar op til udviklingen af adenomatøs proliferation.

Når hydrosalpinx dannes, observeres ikke kun dybe morfologiske, men også ikke mindre alvorlige funktionelle ændringer i røret, derfor er enhver rekonstruktiv operation i disse tilfælde dømt til at mislykkes.

De fleste patienter har cystiske forandringer af forskellig art i æggestokkene - fra små enkeltstående til store flercyster. Hos nogle patienter er cysternes indre foring ikke bevaret eller repræsenteret af indifferent epitel. Størstedelen af disse er follikulære cyster, såvel som corpus luteum-cyster.

Det kroniske stadie er karakteriseret ved tilstedeværelsen af infiltrater - tubo-ovarieformationer - med fibrose og sklerose i vævet som følge. I det akutte stadie øges de tubo-ovarieformationer betydeligt i volumen, hvilket i praksis giver ret til at sidestille denne proces med akut.

Ved hyppige tilbagefald af kronisk purulent salpingitis øges risikoen for infektion i cystiske formationer betydeligt. Dette fremmes af dannelsen af et enkelt tubo-ovariekonglomerat, ofte med et fælles hulrum. Æggestokskader forekommer næsten altid i form af en absces, som opstår som følge af suppuration af cyster. Kun en sådan mekanisme tillader en at forestille sig muligheden for udvikling af store og multiple æggestokkabcesser.

Vores studier har vist, at moderne antibakteriel behandling har ført til betydelige ændringer i det kliniske billede og morfologien af purulent inflammation. Ekssudative former for inflammation bliver mindre almindelige. Hos patienter med en kronisk purulent proces er den primære patogens rolle ikke signifikant. Morfologiske ændringer består primært i at fjerne eventuelle forskelle på grund af den mikrobielle faktors polyætiologi. Morfologisk specificitet er vanskelig at bestemme ud fra træk ved strukturelle ændringer i æggeledernes vægge og den cellulære sammensætning af det inflammatoriske infiltrat. En undtagelse er tuberkuløs salpingitis, hvor specifikke granulomer altid findes i slimhinden og væggene i æggelederne.

Den anden vej - spredning af mikroorganismer fra ekstragenitale foci, inklusive fra tarmene - er ekstremt sjælden, men det er nødvendigt at huske denne mulighed.

TN Hung up et al. rapporterede et tilfælde af bækkenabces (bilateral purulent salpingitis og absces i Douglas-posen) hos Jomfruen forårsaget af Salmonella, hvilket bekræfter en sjælden variant af forekomsten af bækkeninfektion med deltagelse af gastrointestinale mikroorganismer hos patienter med gastroenteritis. Et lignende tilfælde af tubo-ovarieabces forårsaget af Salmonella er beskrevet af E. Kemmann og L. Cummins (1993). Tydelig infektion forekom ni måneder før operation for abscessen.

Moderne antibakteriel terapi har begrænset mulighederne for hæmatogene og lymfogene spredningsveje for patogener af purulent infektion, som i øjeblikket kun er signifikante i generaliseringen af den infektiøse proces.

Tilstedeværelsen af andre infektionsveje udover den ascenderende rute er rapporteret af WJHueston (1992), som observerede en patient med en tubo-ovarie absces, der udviklede sig 6 år efter hysterektomi, hvilket udelukker den mest almindelige ascenderende infektionsvej. Patienten havde ikke samtidig blindtarmsbetændelse eller diverticulitis. Forfatteren foreslog, at kilden til abscesdannelse var subakut inflammation i vedhængene forud for operationen.

Et lignende tilfælde blev beskrevet af N. Behrendt et al. (1994). En tuboovariær absces udviklede sig hos en patient 9 måneder efter hysterektomi for uterinmyom. Før operationen havde patienten brugt en spiral i 11 år. Det forårsagende agens for abscessen var Actinomyces Israilii.

Afslutningsvis kan det således siges, at mangfoldigheden af skadelige stoffer og faktorer, ændringen af patogener i inflammatoriske processer, brugen af forskellige metoder til terapeutisk intervention, hvoraf antibiotikabehandling især bør bemærkes, har ført til en ændring i det klassiske kliniske og patomorfologiske billede af purulent inflammation.

Det skal understreges, at purulent inflammation næsten altid er baseret på processens irreversible natur. Dens irreversibilitet skyldes ikke kun de ovennævnte morfologiske ændringer, deres dybde og sværhedsgrad, men også funktionelle lidelser, for hvilke den eneste rationelle behandlingsmetode er kirurgisk.

Forløbet af den purulente proces bestemmes i høj grad af immunsystemets tilstand.

Immunreaktioner er det vigtigste led i patogenesen af den purulente proces, der i høj grad bestemmer de individuelle karakteristika ved sygdommens forløb og udfald.

Hos 80% af kvinder med kronisk inflammation i livmodervedhængene uden for eksacerbation diagnosticeres ifølge immunocytobiokemiske undersøgelser en vedvarende, latent inflammatorisk proces, og en fjerdedel af patienterne har risiko for eller tilstedeværelse af en immundefekttilstand, som kræver immunkorrigerende behandling. Resultatet af langvarige tilbagevendende inflammatoriske processer er purulente inflammatoriske sygdomme i livmodervedhængene.

Når man diskuterer begrebet ætiologi og patogenese af purulente sygdomme i gynækologi, kan der således drages visse konklusioner.

1. I øjeblikket er den pyogene mikroflora i enhver kønslokalisering overvejende associativ af natur, hvor gramnegative og anaerobe mikroorganismer er de vigtigste destruktive faktorer. Samtidig har gonokokker som årsag til den purulente proces i æggelederne og, sjældnere, i livmoderen og æggestokkene ikke kun ikke mistet sin betydning, men har også øget graden af sin aggression på grund af den ledsagende mikroflora og først og fremmest seksuelt overførte infektioner.
2. Under moderne forhold er progressionen af suppuration og efterfølgende vævsødelæggelse på baggrund af aktiv antibakteriel terapi karakteristisk, derfor øges graden og sværhedsgraden af forgiftning, samt muligheden for at udvikle septiske komplikationer, betydeligt med en inflammatorisk proces i kønsorganerne af en eller anden lokalisering på grund af den stigende virulens og resistens af mikrofloraen.
3. Immunsystemets utilstrækkelighed hos patienter med purulente sygdomme i bækkenorganerne er ikke kun en konsekvens af en alvorlig inflammatorisk proces og langvarig behandling, men også i mange tilfælde årsagen til nye tilbagefald, forværringer og et mere alvorligt forløb af den postoperative periode.
4. I den nærmeste fremtid bør vi ikke forvente et fald i antallet af purulente processer i kønsorganerne og postoperative purulente komplikationer. Dette skyldes ikke kun stigningen i antallet af patienter med immunopatologi og ekstragenital patologi (fedme, anæmi, diabetes mellitus), men også en betydelig stigning i den kirurgiske aktivitet inden for obstetrik og gynækologi. Dette vedrører især en betydelig stigning i antallet af abdominale fødsler, endoskopiske og generelle kirurgiske operationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]