Brud på underkæben: årsager, symptomer, diagnose, behandling

I fredstid er forekomsten af ansigtsskader 0,3 tilfælde pr. 1000 personer, og andelen af maxillofaciale traumer blandt alle skader med knogleskader i bybefolkningen varierer fra 3,2 til 8%. Samtidig observeres ansigtsknoglebrud i 88,2%, bløddelsskader - i 9,9% og ansigtsforbrændinger - i 1,9% af tilfældene.

Antallet af patienter med ansigtsskader i fredstid varierer fra 11 til 25 % af alle indlagte på maxillofacialklinikken, hvor ansigtsknogleskader tegner sig for cirka 15,2 % af alle knoglebrud i kroppen.

De mest almindelige er isolerede frakturer i underkæben (79,7%), efterfulgt af frakturer i overkæben (9,2%), efterfulgt af frakturer i næsebenene (4,6%), derefter frakturer i kindbenet og kindbuen (4,1%), og kun 2,4% af tilfældene er frakturer i begge kæber. Blandt patienter med kæbefrakturer var 83,7% personer med isolerede skader på underkæben, 8% - på overkæben, og 8,3% af ofrene havde skader på begge kæber.

Hvad forårsager et kæbebrud?

I fredstid skyldes kæbebrud oftest slag og blå mærker fra fald, kompression (arbejdsskader), slagsmål osv. Kæbebrud forekommer ofte i trafikulykker. I landdistrikter kan kæbebrud opstå som følge af et slag fra en hestehov, håndtaget på en "gammel" traktor osv.

Skudbrud i kæberne er relativt sjældne og skyldes normalt forkert håndtering af våben (normalt jagtvåben), børns drengestreger osv. I de senere år er det blevet hyppigere, at kriminelle har påført sig forsætlige skudsår i ansigtet.

Blandt årsagerne til skader på overkæben dominerer også traumer i hjemmet, omend i noget mindre grad.

Nogle gange er der "medicinske" skader på overkæben i form af perforering af bunden af de maksillære bihuler, som opstår under tandudtrækningsprocessen (normalt store eller små molarer).

Kombinerede skader på over- og underkæber og andre områder af kroppen tegner sig for 14 % af det samlede antal kombinerede mekaniske skader. Oftest er de forårsaget af trafikulykker (52 %), fald fra højder (25 %) og skader i hjemmet (17 %). Arbejdsskader tegner sig kun for 4 %, utilsigtede skudsår - 1,3 %, og andre årsager - 0,7 % af tilfældene.

Forekomsten af kæbeskader hos mænd sammenlignet med kvinder (8:1, 9:1) forklares med deres større beskæftigelse inden for industriel og landbrugsproduktion, transport samt alkoholmisbrug (13,6-27,3 % af tilfældene).

Skader på ansigtsknoglerne observeres oftest i sommer-efterårsmånederne, der falder sammen med ferie- og turismeperioden, og sjældnere om vinteren.

Symptomer på en mandibel fraktur

Symptomer på en mandibulær fraktur afhænger af graden af forskydning af fragmenterne, antallet af kæbefrakturer, tilstedeværelsen eller fraværet af hjernerystelse eller hjernekontusion, skader på blødt væv i ansigtet og mundhulen, tilstedeværelsen af skader på andre knogler i ansigtet, kraniebunden osv.

Det skal bemærkes, at der opstår alvorlige biokemiske forstyrrelser i ofrenes blod umiddelbart efter skaden; indholdet af ATP, aluminium, titanium, transferrin, ceruloplasminaktivitet, alkalisk fosfatase og total laktatdehydrogenase stiger proportionalt med bruddets sværhedsgrad og dermed patientens generelle tilstand (VP Korobov et al., 1989). Alle disse og andre omstændigheder (alder, baggrundssygdomme) forklarer, at underkæbefrakturer hos de fleste patienter er karakteriseret ved en betydelig sværhedsgrad af det kliniske forløb, især når knoglens integritet er kompromitteret to, tre eller flere steder, der er en hjernerystelse, eller der er en bristning og knusning af det perimaxillære blødt væv. Derfor er det nødvendigt at indsamle anamnese meget omhyggeligt og detaljeret (fra patienten eller ledsagende person) ved hjælp af alle tilgængelige dokumenter: en attest, et uddrag af sygehistorien, en henvisning, en rapport om en arbejdsulykke.

Ved enkelte frakturer i underkæben klager patienterne over en smertefølelse , der opstår umiddelbart efter skaden, manglende evne til at lukke tænderne, talebesvær, forstyrrelse af tyggeevnen, tab af overfladisk følsomhed i ansigtshuden og mundslimhinden. Ved mere alvorlige skader (dobbelte, tredobbelte, multiple) klager der over synkebesvær, især i liggende stilling, og endda vejrtrækningsbesvær.

Når man indsamler anamnese fra et offer, der er i en tilstand af alkoholisk beruselse, er det nødvendigt at tage hensyn til mulige unøjagtigheder (forsætlige eller utilsigtede) vedrørende tidspunktet, omstændighederne ved skaden, varigheden af bevidsthedstab osv. Det skal huskes, at følgende oplysninger skal registreres i sygehistorien for det efterfølgende arbejde, som en repræsentant for undersøgelsesorganerne udfører: det nøjagtige tidspunkt for skaden; efternavn, fornavn, patronym på den person, der påførte skaden, og vidner til dette; hvor, hvornår, af hvem der blev ydet førstehjælp og dens art; hvilke lægemidler offeret tog internt, subkutant eller intramuskulært osv.

Når en patient med en kompliceret skade (osteomyelitis, bihulebetændelse, suppurerende hæmatom, flegmone, lungebetændelse osv.) indlægges på hospitalet, er det nødvendigt at finde ud af, hvornår komplikationen opstod, hvilke foranstaltninger der blev truffet mod den, hvor og af hvem. Samtidig skal lægen udvise deontologisk omhu, især ved undersøgelse af en alvorligt syg patient med høj kropstemperatur, åndedrætsbesvær, talebesvær osv. Anamnesen bør indsamles så hurtigt som muligt for at forhindre patientens tilstand i at forværres og ikke spilde den tid, der er nødvendig for at træffe effektive foranstaltninger mod komplikationer.

Symptomer på en brækket underkæbe:

1. ansigtsasymmetri på grund af ødem eller blødning i blødt væv i det område, hvor den formodede fraktur er til stede;
2. smerter ved palpering af knoglen;
3. som regel er der i varierende grad en udtalt forskydning og mobilitet af fragmenter (med omhyggelig bimanuel undersøgelse);
4. malokklusion;
5. øger tændernes elektriske excitabilitet.

Hvis patienten ikke kun har skader på kæber og ansigt, men også på andre organer, bør undersøgelsen udføres sammen med de nødvendige specialister (øre-næse-hals-læge, øjenlæge, neurolog, terapeut osv.) for at minimere undersøgelsestiden, før den nødvendige kvalificerede hjælp ydes. Undersøgelse, palpation, sondering af sår og sårfistler bør udføres i omklædningsrummet, under nøje overholdelse af kravene til aseptik og antisepsis og under forsøg på at skåne patienten så meget som muligt.

Inspektionen giver os mulighed for at fastslå:

1. arten af ansigtsasymmetri - på grund af skader på knogler og blødt væv, hæmatom, infiltration eller ødem (hvis grænser, såvel som malokklusionen, bør være tydeligt beskrevet i sygehistorien);
2. tilstedeværelsen af rupturer i slimhinden i tandkød, tunge og mundbund;
3. ophobning af blodpropper i ansigt, mund og næsepassager;
4. lækage af cerebrospinalvæske fra ører og næse.

Ved hjælp af palpation er det muligt at bestemme årsagen til ansigtsasymmetri (ødem, forskydning af knoglefragmenter, infiltrat, flegmone, byld, emfysem). Følgende palpationsmanøvre gør det muligt at detektere et brud på underkæben: Lægens højre tommelfinger skal dække højre halvdel af underkæben, og pegefingeren skal dække venstre halvdel; med let tryk på hagen er der smerte i området med brud på underkæbens krop, vinkel eller gren. Ved at indsætte pegefingrene i patientens ydre øregange (med den palmare overflade af de distale phalanges fremad) og bede patienten om at åbne og lukke munden eller flytte hagen til venstre og højre, kan lægen bestemme graden og symmetrien af mobilitet i underkæbens hoveder. Hvis en af dem ikke palperes under fingeren, indikerer dette en anterior dislokation af underkæben eller en frakturdislokation af kondylærprocessen. Ved en bilateral dislokation palperes underkæbens hoveder ikke på begge sider.

Data opnået under en objektiv undersøgelse af patienten (inspektion, palpation, tonometri, termometri, pulsmåling, auskultation, perkussion osv.) indføres i patientens sygehistorie. Efter at have stillet en foreløbig diagnose ordinerer lægen yderligere undersøgelser (hvis nødvendigt) og behandling.

Da underkæbebrud ofte er kombineret med en hjernerystelse eller en alvorlig eller mild kontusion af hjernen, bør enhver patient med underkæbebrud konsulteres af en neurolog.

Ved undersøgelse af en patient med en maxillofacial skade skal man være opmærksom på puls og blodtryk. I disse tilfælde kan symptomer som nedsat bevidsthed, hukommelsestab, hovedpine, svimmelhed, kvalme og opkastning bruges til at mistænke en kraniocerebral skade.

Derudover oplever patienter med underkæbefrakturer ofte traumatisk neuritis i grenene af trigeminusnerven, som er forårsaget af degenerative forandringer i nervefibrene og er karakteriseret ved paræstesi, hyper- eller anæstesi af tænderne, underlæben osv.

På lang sigt fører traumatisk neuritis ofte til knogleskade både i frakturzonen og i områder fjernt fra den. Derfor er rettidig opdagelse (ved hjælp af neurologiske og elektroodontodiagnostiske undersøgelsesmetoder) og behandling af neurologiske lidelser af stor betydning.

Det er ikke mindre vigtigt at bestemme mikrofloraens følsomhed over for antibiotika i tilfælde af en åben fraktur, da alle frakturer i underkæben i den nedre tandbue er inficeret med patogen mikroflora i mundhulen, primært stafylokokker og streptokokker, som hos halvdelen af patienterne er resistente over for bakteriostatiske lægemidler.

Klassificering af mandibulafrakturer

Ikke-skudfrakturer i underkæben kan være åbne udad og ind i mundhulen. Frakturer lokaliseret i tandbuen er normalt åbne ind i mundhulen som følge af en bristning af tandkødet tæt op ad alveoleprocessen. De kan også være lukkede, især hvis de er lokaliseret i underkæbens gren.

Følgende typer af frakturer skelnes mellem: komplette og ufuldstændige (revne); enkelt-, dobbelt- og flersidige; en- og tosidige; lineære og findelte; med tilstedeværelse af tænder på fragmenterne og i fravær af tænder. Ikke-skudfrakturer ledsages næsten aldrig af dannelse af en defekt i knoglevævet.

Ifølge litteraturen og vores klinik forekommer frakturer i underkæben oftest i området omkring dens vinkler (57-65%), kondylære processer (21-24%), præmolarer og hjørnetænder (16-18%), store molarer (14-15%) og sjældent i området omkring fortænderne.

I praksis kan en fraktur af underkæben forekomme i enhver del af den, derfor skal den skematiske repræsentation af den dominerende lokalisering af frakturer af underkæben i området med vinkel- og mentalåbningerne samt andre steder med "mindste modstand" anerkendes som betinget.

Den betydelige hyppighed af frakturer i området omkring kondylære processer og underkæbens vinkler kan forklares ved den nuværende forekomst af traumer i hjemmet, hvor slaget primært rammer hagen og underkæbens vinkler, dvs. i anteroposterior og lateral retning. Underkæben er en flad knogle, men det er umuligt at tale om tilstedeværelsen af steder med mindst modstand i dens individuelle sektioner udelukkende på baggrund af den anatomiske struktur uden at tage hensyn til retningen og stedet for påføring af den traumatiske kraft.

Underkæben har form som en bue; i området omkring vinklerne, de store kindtænder, grenene og baserne af kondylærprocesserne er dens tværsnit meget tyndt, og i anteroposterior retning er tværsnittet af disse områder næsten 3 gange større. Derfor er et brud på underkæben på de angivne steder muligt ved slag fra siden, selv som følge af påføring af en relativt lille kraft, og ved laterale slag mod vinkelområdet svækker visdomstanden modstanden i dette område af knoglen, og ved slag rettet forfra og bagud øger den tværtimod sin styrke og "arbejder" på kompression.

Hunderegionen er kun det sted, hvor underkæben har mindst modstand under laterale stød, da på grund af roden betydelig længde reduceres knoglemassen her, især på de linguale og vestibulære sider.

Når den slås forfra og bagud, "arbejder" hjørnetanden, ligesom visdomstanden, på kompression, hvilket øger knoglens styrke og modstår den mekaniske kraft fra stød.

Området omkring den øvre del af kondylærprocessen, hvis tværsnit er bredere end i den anteroposteriore del, er et sted med svag modstand mod slag rettet forfra og bagud. Ved laterale slag forekommer frakturer her meget sjældent; de er normalt lokaliseret ved bunden af kondylærprocessen og har en skrå retning: fra top til bund og fra indersiden til ydersiden, dvs. de svarer til strukturen og retningen af de kortikale lag i dette område.

Således er kondylærprocesserne (området ved basis og hals), vinklerne på underkæben og hullerne på de 83|38 tænder mindst modstandsdygtige over for anterior-posterior stød og stød fra siden.

Ved en arbejdsskade bevæger det traumatiske objekt sig med en langt højere hastighed end ved en skade i hjemmet. Derfor beskadiges underkæben direkte på det sted, hvor kraften påføres, og dens andre dele undergår på grund af inerti ikke betydelige deformationer med henblik på brud, bristning eller kompression. På grund af dette er arbejdsskader normalt direkte med knusning af en del af kæben. Hvis den traumatiske handling er relativt langsom (kompression af kæben), opstår bruddet som ved en skade i hjemmet, dvs. ikke kun på det sted, hvor kraften påføres, men også i fjerne områder, selv på den modsatte side (reflekterede brud).

Traumatisk (domestisk eller anden ætiologi) fraktur af underkæben forekommer undertiden i områder med reduceret styrke på grund af knogleødelæggelse forårsaget af de ovennævnte patologiske processer; frakturer i området med for eksempel en radikulær cyste kan enten være lineære eller findelte.

Det er meget vigtigt at finde ud af, om underkæbebruddet er enkelt eller flerdobbelt, da flere (dobbelte, tredobbelte osv.) frakturer er særligt vanskelige at behandle. Enkeltbrud forekommer hos 46,7%, dobbelt - hos 45,6% (i det overvældende flertal - et fraktur i højre og et i venstre), tredobbelt - hos 4,7%, flere - hos 2,1% af ofrene; isolerede frakturer af alveoleprocessen tegner sig for 0,9% af tilfældene. Hvad angår ofre med kombinerede skader på ansigt, kæber og andre områder af kroppen, udgør personer med underkæbefrakturer kun 12,7%, overkæbefrakturer - 10,3%, begge kæber - 4,5%, zygomatiske knogler - 12,4%, næseknogler - 4,8% og kun blødt væv i ansigt, tænder, tunge - 55,3%.

Enkeltstående frakturer i underkæben er normalt lokaliseret mellem 7. og 8. tand, i området omkring hjørnerne, kondylære processer, mellem 2. og 3. tand.

Dobbeltfrakturer er mest almindelige i området omkring hjørnetænden og processus condylaris, hjørnetænden og mandibulavinklen, præmolarer og mandibulavinklen.

Triple frakturer er oftest lokaliseret i området omkring begge kondylære processer og i området omkring hunden, eller begge kondylære processer og mellem de centrale fortænder.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnose af en fraktur i underkæben

Diagnosen er baseret på at bestemme bruddets placering og arten af fragmenternes forskydning; forskydningen afhænger af graden af ubalance i tyggemusklernes trækkraft, retningen af brudgabet, antallet af tænder, der er tilbage på kæbefragmenterne, og andre faktorer.

For at afklare diagnosen af en underkæbefraktur er det nødvendigt at udføre et røntgenbillede i to projektioner (anteroposterior og lateral) eller ortopantomografi. En sådan undersøgelse er især vigtig i tilfælde af frakturer af kondylære processer, grene og vinkler i underkæben, da frakturer af denne lokalisering forekommer hos hvert andet eller tredje offer og ofte er dårligt kontureret på røntgenbilleder, hvor de overlapper halshvirvlerne, underkæbegrenen og knoglerne i kraniebunden.

I mange tilfælde af frakturer i processus condylæris stilles den korrekte diagnose først efter radiografisk undersøgelse af patienten; jo højere frakturlinjen på processus er, desto mere indikativ er lag-for-lag-røntgenoptagelsen.

For at afklare arten af frakturen og sygdommen i underkæbens kondylære processus er det meget nyttigt at anvende (EN Ryabokon, 1997) computertomografi på SRT-100-enheden og at visualisere kæbeleddet på Obraz-1 magnetisk resonanstomograf (producent - NPO Agregat).

Ved isolerede skader på alveolærprocessen er kun begrænsede områder af tandbuen forskudt, hvilket let kan detekteres ved hjælp af intraoral radiografi.

Ved diagnosticering af en "kæbefraktur" er det nødvendigt nøjagtigt at bestemme dens placering, art (lineær, findelt), tilstedeværelse eller fravær af forskydning af knoglefragmenter. Det er for eksempel uacceptabelt at formulere diagnosen som følger: "fraktur af underkæbens krop til højre", "central fraktur af underkæben", "fraktur af overkæben" osv. Diagnosen bestemmer altid behandlingsmetoden. Nogle forstår udtrykket "central fraktur" som en fraktur mellem de centrale fortænder, mens andre - en fraktur inden for fire fortænder. Hvor begynder kæbens krop, og hvor slutter den? Ifølge anatomien er kæbens krop hele dens vandrette del fra venstre til højre hjørne. Og nogle forfattere mener, at kæbens krop begynder fra hjørnetand og slutter ved visdomstanden. Hvad angår frakturer i kæbens hagesektion, kaldes de ofte centrale frakturer.

Afhængigt af lokaliseringen bør følgende typer af frakturer skelnes.

1. median - passerer mellem de centrale fortænder;
2. fortænder - mellem de første og laterale fortænder;
3. hjørnetand - løber langs hjørnetandlinjen;
4. mental - passerer på niveau med foramen mental;
5. kæbens krop - oftest inden for hullerne på den 5., 6., 7. tand og den mediale kant af hullet på den 8. tand;
6. kantet, det vil sige, der passerer bag eller nær soklen på den nederste 8. tand, dvs. inden for den nederste tredjedel af kæbegrenen;
7. kæbens grene - inden for dens midterste og øvre tredjedele;
8. basis af kondylærprocessen;
9. cervikal eller hals, der passerer i området omkring halsen af kondylærprocessen i underkæben;
10. fraktur-dislokation - en kombination af en fraktur af kondylærprocessen med en dislokation af underkæbens hoved;
11. koronar - i området omkring underkæbens processus coronoideus.

Efter at have navngivet bruddet på underkæben, er det nødvendigt at angive dets lokalisering i parentes ved hjælp af den konventionelle betegnelse af den tand, langs hvis soklen den passerer, eller de tænder, mellem hvilke brudgabet er lokaliseret.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]