Kemoprofylakse af tuberkulose

Kemoprofylakse er brugen af anti-TB-lægemidler til forebyggelse af sygdommens udvikling hos enkeltpersoner. Hvem har størst risiko for at indgå i tuberkulose Ved hjælp af specifikke kemopreparationer er det muligt at reducere populationen af mycobakterie tuberkulose, trængt ind i menneskekroppen og skabe optimale betingelser for fuld interaktion mellem immunokompetente celler. Anvendelsen af anti-TB-lægemidler til forebyggende formål reducerer sandsynligheden for tuberkulose med 5-7 gange.

I nogle tilfælde administreres kemoprofylax til børn, unge og voksne. Ikke inficeret med mycobakterier tuberkulose, med en negativ reaktion på tuberkulin - primær kemoprofylakse. Primær kemoprofylakse er normalt en kortvarig nødsituation for enkeltpersoner. Lokaliseret i regioner med en høj forekomst af tuberkulose. Sekundære kemoprofylakse gives til mennesker smittet med Mycobacterium tuberculosis (positiv tuberkulin reaktion), hvor ingen kliniske og radiologiske tegn på tuberkulose, samt patienter med resterende ændringer i organerne efter at have lidt et tidligere tuberkulose.

Kemoprofylakse af tuberkulose er nødvendig:

• for første gang inficeret med mykobakterier af tuberkulose ("sving" af tuberkulinprøve) til klinisk sunde børn, unge og personer under 30 år (regimen bestemmes individuelt under hensyntagen til risikofaktorer);
• børn, unge og voksne, der er i hjemlig kontakt med patienter med aktiv tuberkulose (med baciller):
• børn og unge, der var i kontakt med patienter med aktiv tuberkulose hos børneinstitutioner (uanset tildeling af patienter til kontoret);
• Børn og unge, der er bosat på territorierne for anti-tuberkulose-tjenesten
• børn fra familier af husdyropdrættere, der arbejder i regioner, der ikke lykkes for tuberkuloseindfald, børn fra familier, der har kvæg på den enkelte gård
• for første gang identificerede personer med tegn på overført tuberkulose og personer, der fik behandling for tuberkulose:
• Personer med udtalte resterende ændringer i organer efter overført tuberkulose (kurser af kemoprofylakse udføres under hensyntagen til arten af resterende ændringer);
• Nyfødte vaccineret i barselshjemmet med BCG-vaccine. Født af tuberkulose hos mødre med tidligt opdaget sygdom (kemoprofylakse udføres 8 uger efter vaccination);
• Personer med spor af tidligere overført tuberkulose, i nærvær af uønskede faktorer (akutte sygdomme, operationer, traumer, graviditet), der kan forværre sygdommen;
• personer, der har modtaget behandling for tuberkulose, med markante resterende ændringer i lungerne i et farligt epidemiologisk miljø
• Personer med spor af tidligere overført tuberkulose i nærvær af deres sygdomme. Behandling, som forskellige lægemidler (fx glucocorticoider) kan forårsage en forværring af TB (diabetes, collagensygdomme, silicose, sarcoidose, mavesår og sår på tolvfingertarmen, etc.).

Når man vælger lægemidler til kemoprofylakse, lægges særlig vægt på effektiviteten og specificiteten af deres virkning på mycobacterium tuberkulosen, er det mest berettigede at overveje brugen af præparater af hydrazidisonicotinsyre og dets analoger. Normalt udføres kemoprofylax af det mest aktive stof i denne gruppe - isoniazid. Børn, unge og unge i alder (under 30 år) med en hyperergisk reaktion på Mantoux-testen med 2 TE-forebyggelse anbefales at udføre to lægemidler - isoniazid og ethambutol. For voksne og unge er den daglige dosis isoniazid til daglig indtagelse 0,3 g, for børn 8-10 mg / kg. Hvis isoniazid er intolerant, skal du bruge fluorazid: voksne 0,5 g 2 gange dagligt, børn 20-30 mg / kg dagligt i 2 opdelte doser. Både voksne og børn skal ordinere vitaminerne B ₆ og C.

Normalt udføres kemoprofylakse i 3-6 måneder. Under hensyntagen til risikofaktorer og indikationer efter 6 måneder er et andet kursus muligt. Regimet og metoden for kemoprofylakse bestemmes individuelt.

Ved specifikke epidemiologiske tilstande kan kemoprofylakse af tuberkulose ordineres til andre grupper af befolkningen.

Forebyggende kemoterapi

På nuværende tidspunkt har det vist sig hensigtsmæssigt at udføre kemoprofylakse hos børn og unge i den tidlige periode med primær tuberkuloseinfektion. Effektiviteten af kemoprofylakse påvirkes af forskellige faktorer:

• tilstedeværelse af samtidige sygdomme og organismernes uspecifikke reaktivitet
• hastighed for inaktivering af isoniazid (i langsomme acetylatorer er effekten
  højere);
• alder (effektiviteten er lavere hos børn yngre end 7 år, da evnen til at tilpasse sig forskellige miljøfaktorer i denne alder er mindre);
• Seasonality af kurser (effektivitet er lavere om vinteren og sommeren);
• kvaliteten af vaccination og revaccination af BCG;
• brugen af forskellige (f.eks. Hyposensibiliserende) medicin.

Forværringen af den epidemiologiske situation forårsaget af socioøkonomiske og demografiske ændringer førte til en stigning i antallet af personer smittet med tuberkulose. Infektion af børn med tuberkulose i Rusland er 10 gange højere end i udviklede lande. Antallet af nyligt inficerede børn i det seneste årti er mere end fordoblet. De udgør op til 2% af den samlede børnepopulation i en række regioner. Dette kræver gennemførelse af forebyggende foranstaltninger i de mest udsatte grupper af børnepopulationen. Desværre er den traditionelle kemoprofylakse, der har eksisteret siden 1970'erne, ikke altid effektiv nok.

De vigtigste problemer med kemoprofylakse og forebyggende behandling af tuberkulose er valg af lægemidler til forebyggelse, bestemmelse af varigheden af deres anvendelse og evaluering af effektiviteten og risikoen for behandling.

Siden 1971 er kemoprofylakse nødvendigvis ordineret til børn og unge i fare for TB-forekomst. Påfør isoniazid i en dosis på 10 mg / kg i 3 måneder efter påvisning af en positiv eller hyperergisk reaktion på tuberkulin, samtidig med at der opretholdes en positiv reaktion udnævner et andet kursus af kemoterapi i 3 måneder med to lægemidler.

Adgangskort lægemidler fra gruppen af hydrazidet af isonicotinsyre og deres analoger tillader at opnå en tilfredsstillende beskyttende virkning, men deres levertoksicitet og udvikling af lægemiddelresistens i Mycobacterium tuberculosis med kronisk administration af isoniazid (6-12 måneder) bestemme relevansen af søgningen efter andre muligheder.

Alternative behandlingsregimer:

• Anvendelsen af rifampicin i kombination med pyrazinamid (med eller uden isoniazid) kan reducere behandlingsvarigheden til 3 måneder,
• modtagelse af rifampicin i monoterapi (sammenlignelig med effektiviteten af isoniazid, men mindre giftig);
• anvendelse af mindre toksiske analoger af isoniazid;
• anvendelse af rifampicin derivater.

Lægemiddelresistens af Mycobacterium tuberculosis vækst og mindre effektiv behandling af tuberkulosepatienter høj grad skyldes uregelmæssig eller manglende overholdelse lægemidlet er et optimalt behandlingsregime (dosis og modtagelse multiplicitet). I denne henseende er der en klar organisation og streng kontrol, når man udfører kemoprofylakse. Det er vigtigt at vælge den optimale form for kemoprofylakse: i tuberkulose sanatorier, skole og førskoleinstitutioner af sanatorietype, ambulant.

Mange indenlandske forfattere mener, at kemoprofylakse er tilrådeligt at anvende to lægemidler i nærvær af risikofaktorer. I foci med ugunstige epidemi (kontakt med MBT. Især med patienter fibrocavernous form for tuberkulose) for at forebygge udviklingen af tuberkulose hos børn er nødvendigt at individuelt vælge kemoprofylakse ordningen og ordinere gentagne kurser.

Under betingelserne for udbredt distribution af lægemiddelresistent Mycobacterium tuberculosis er børn i stigende grad i kontakt med stammer, der er resistente over for anti-tuberkulosemediciner, især isoniazid. Under disse forhold er effektiviteten af kemoprofylax med isoniazid i monoterapi signifikant reduceret, derfor er det nødvendigt at bruge lægemidler i reserveserien i 3 måneder eller mere.

Dette begrunder behovet for at gennemgå de udkast, der blev udviklet i begyndelsen af det 20. århundrede. Kemoforebyggelse regimer og brugen af en differentieret tilgang til forebyggende behandling af sygdommen, idet der tages hensyn risikofaktorer (biomedicinske, epidemiologiske, sociale, kliniske og genealogiske), som bestemmer sandsynligheden for infektion og tuberkulose sygdom, arten af tuberkulin følsomhed og tilstanden af immunologiske reaktivitet smittede børn.

Organisation af forebyggende behandling af børn og unge fra risikogrupper

Profylaktisk behandling af børn og unge, der er nyligt smittet med Mycobacterium tuberculosis ( "turn" den tidlige periode af latent TB-infektion), samt børn fra højrisikogrupper udpeger ftiziopediatr.

Risikofaktorer, der bidrager til udviklingen af tuberkuloseprocessen hos børn og unge: epidemiologisk, medicinsk-biologisk, alders- og socialt.

Epidemiologiske (specifikke) faktorer:

• kontakt med personer med tuberkulose (familie eller afslappet kontakt);
• kontakt med tuberkulose patienter med dyr. Medicinsk-biologiske (specifikke) faktorer:
• ineffektiv vaccination med BCG (BCG vaccination effektivitet blev evalueret ved størrelse efter vaccination varemærke: mængden af vaccinen hem mindre end 4 mm eller ingen immune Sikkerheden anses som utilstrækkelig);
• hyperergisk følsomhed overfor tuberkulin (ifølge Mantoux-prøven med 2 TE).

Medicinsk-biologiske (ikke-specifikke) faktorer:

• associerede kroniske sygdomme (urinvejsinfektioner, kronisk bronkitis, bronchial astma, allergisk dermatitis, kronisk hepatitis, diabetes mellitus, anæmi, neuropsykiatrisk patologi);
• hyppige ARVI i anamnese (gruppe af "ofte syge børn").

Alderskøn (ikke-specifikke) faktorer:

• alder op til 3 år
• prepubertal og adolescent (13 til 17 år);
• kvindelig sex (teenagepiger er mere tilbøjelige til at blive syge).

Sociale (ikke-specifikke) faktorer:

• alkoholisme, stofmisbrug blandt forældre;
• ophold af forældre i frihedsberøvelse, arbejdsløshed;
• bor i børnehjem, børnehjem, sociale centre, fratage forældre til forældre rettigheder, hjemløshed;
• store familier, enlige forældre familie;
• ophold blandt indvandrere.

Indikationer for henvisning til phthisiatricians

• tidlig periode med primær tuberkuloseinfektion ("sving"), uanset Mantoux-reaktionsniveauet med 2 TE og tilstedeværelsen af risikofaktorer;
• Hyperergiske Mantoux-reaktioner med 2 TE, uanset forekomsten af risikofaktorer;
• Forøg Mantoux papulens størrelse med 2 TE for 6 mm eller derover, uanset Mantoux-reaktionsniveauet med 2 TE og tilstedeværelsen af risikofaktorer;
• en gradvis stigning i følsomheden over for tuberkulin i flere år med en gennemsnitlig intensitet og sværhedsgrad af Mantoux-reaktionen med 2 TE, uanset forekomsten af risikofaktorer;
• konstant følsomhed over for tuberkulin med medium intensitet og sværhedsgrad af Mantoux reaktionen med 2 TE i nærvær af to eller flere risikofaktorer;
• udtrykt reaktion på tuberkulin (papule 15 mm og mere) hos børn og unge fra sociale risikogrupper.

Oplysninger, der er nødvendige for at henvende børn og unge til phthisiatrician

• dato for vaccination og revaccination af BCG
• data om årlige Mantoux-reaktioner med 2 TE fra fødslen
• data om tilstedeværelse og varighed af kontakt med patienter med tuberkulose;
• Resultater af en fluorografisk undersøgelse af barnets nære slægtninge
• data om de overførte akutte, kroniske, allergiske sygdomme:
• data fra tidligere phthisiatric undersøgelser;
• Resultater af klinisk og laboratorieundersøgelse (generel blodprøve, generel urinanalyse);
• konklusionen af specialister (i nærværelse af samtidige sygdomme);
• et socialt anamnesis for et barn eller en ungdom (levevilkår, materiel støtte, vandrende anamnese).

Forebyggende behandling phthisiatrician udpeger differentielt. I nærvær af specifikke risikofaktorer (manglende BCG-vaccination, kontakt med syge tuberkulose) udføres behandling på et hospital eller sanatorium, i andre tilfælde bestemmes omfanget og placeringen af forebyggende behandling individuelt.

Efter yderligere undersøgelse hos phthisiatrician og udelukkelse af den lokale proces ordineres barnet kemoprofylakse eller forebyggende behandling.

To typer af børn og unge udfører specifik profylakse af tuberkulose med kemoterapeutiske lægemidler.

Primær profylakse af tuberkulose er for uinficerede børn og unge, der har kontakt med tuberkulose patienter (IV TBG hos en phthisiatrician).

Sekundær profylakse af tuberkulose - hos smittede børn og unge udføres efter positive resultater af screening af tuberkulin-diagnostik (VI GDU hos phthisiatrician).

Grupper, hvor det er nødvendigt at ordinere kemoprofylakse

• Inficerede børn og unge:
  • - i den tidlige periode med primær tuberkuloseinfektion ("cirkulation af tuberkulinprøver") uden lokale ændringer
  • i den tidlige periode med primær tuberkuloseinfektion ("tuberculinprøver") med hyperergisk reaktion på tuberkulin;
  • med en øget følsomhed overfor tuberkulin:
  • med hyperergisk følsomhed overfor tuberkulin;
  • med konstant følsomhed over for tuberkulin i kombination med risikofaktorer.
• Børn og unge i kontakt med patienter med tuberkulose.

Forebyggende behandling af børn fra risikogrupper for tuberkulose bør være individuel under hensyntagen til epidemiologiske og sociale risikofaktorer. Kemoprofylakse en anti-TB lægemidler (isoniazid, eller ftivazid metazid) kun kan udføres børn i IV ambulant, VIA, VIB gruppe i fravær af yderligere (specifikke eller uspecifikke) risikofaktorer. Kontakt med patienter med tuberkulose og tilstedeværelsen af andre risikofaktorer er truende indikatorer, der bidrager til udviklingen af tuberkulose. Forebyggende terapi til sådanne børn udføres med to anti-tuberkulosemedicin i børns specialiserede institutioner. I nærværelse af allergiske sygdomme hos patienter udføres forebyggende behandling på baggrund af desensibiliserende terapi.

Kemoprofylakse for børn udføres i 3 måneder, forebyggende behandling udføres individuelt afhængigt af risikofaktorer i 3-6 måneder. Effektiviteten af kemoprofylakse (forebyggende behandling) bestemmes ved hjælp af kliniske indikatorer og laboratorieindikatorer og resultaterne af tuberkulinprøver. Faldet i modtagelighed for tuberkulin, tilfredsstillende kliniske indikatorer og laboratorieindikatorer og manglende sygdom vidner om effektiviteten af forebyggende foranstaltninger. Forøgelsen af følsomheden over for tuberkulin eller den negative dynamik i kliniske indikatorer og laboratorieindikatorer kræver en yderligere undersøgelse af barnet.

Metoder til kemoprofylakse

Behandlingen udføres efter en omfattende undersøgelse hos phthisiatrician. Profylaktiske behandling af smittet med tuberkulose personer (VIA GDU) uden risikofaktorer med umodificeret klinisk laboratorium og immunologiske parametre, der udfører en lægemiddel fra en gruppe hydrazider nicotinsyre og analoger (isoniazid eller metazid 10 mg / kg, ftivazid ved 20 mg / kg, en gang om dagen om morgenen, i kombination med pyridoxin) i 6 måneder. Behandlingen udføres på ambulant basis eller i et sanatorium.

Til forebyggende behandling anvendes to antibakterielle lægemidler. Isoniazid i en dosis på 10 mg / kg, en gang om dagen, om morgenen, kombineret med pyridoxin og ethambutol 20 mg / kg eller pyrazinamid 25 mg / kg en gang om dagen, administreres til børn i risikofaktorer, med ændret kliniske laboratorium og immunologiske indikatorer for organismerens reaktivitet. Følsomhed i Mantoux tuberkulinreaktion med 2 PPD-A udtalt hyperergic sensitivitetstærskel - 6 th fortynding og en mere positiv respons - 3 fortyndinger og mere gradueret respons Pirquet. Behandlingen udføres i 6 måneder - afhængig af dynamikken i tuberkulinfølsomhed i intermitterende tilstand, på et hospital eller i et sanatorium.

Forøgelse af følsomhed over for tuberkulin (GDU VIB) i tidligere inficerede TB-patienter efter undersøgelsen (PAU 0) og opløsning af uspecifik foci af infektion i fravær af sygdom risikofaktorer kræver destination profylaktisk behandling af en anti-TB lægemiddel til 6 måneder i en ambulant eller med mellemrum i et plejehjem. I nærvær af risikofaktorer, ændringer i kliniske og laboratoriemæssige indekser og immunologisk reaktivitet forebyggende behandling udføres i to antibakterielle midler (intermitterende modtagelse er mulig). Følsomhed i Mantoux tuberkulinreaktion med 2 PPD-A udtalt hyperergic sensitivitetstærskel - 6 th fortynding og en mere positiv respons - 3 fortyndinger og mere gradueret respons Pirquet. Behandlingen udføres i 6 måneder - afhængig af dynamikken i tuberkulinfølsomhed, ambulant eller i et sanatorium.

Hyperergisk følsomhed overfor tuberkulin (GIB VIB) i mangel af risikofaktorer og ændringer i kliniske og laboratorie- og immunologiske indikatorer kræver udnævnelse af forebyggende behandling med et anti-tuberkulosemedicin i 3 måneder. Ambulant eller i et sanatorium i kombination med antihistaminer. Hvis følsomheden overfor tuberkulin reduceres til normen (med undtagelse af primær infektion), kan behandlingen stoppes. Ved bevarelse af hyperergisk følsomhed overfor tuberkulin fortsættes behandlingen i 6 måneder med to anti-tuberkulosemediciner, og en røntgen-tomografisk undersøgelse af thoracale organer er nødvendig. Ultralyd i mavemusklerne, urinalyse på BK.

I nærvær af risikofaktorer, ændringer i kliniske laboratorium og immunologiske parametre reaktivitet og hyperergic følsomhed følsomhedstærsklen tuberkulin til 6. Avl eller mere, er en positiv reaktion i 3 fortynding og en mere gradueret Pirquet reaktion udført forebyggende behandling i 6 måneder - i afhængighed af dynamikken i tuberkulinfølsomhed på et hospital eller i et sanatorium.

Børn og unge i udbrud af tuberkulose (GDU IV), ikke-inficerede og smittet med TB i et år eller mere uden yderligere medicinsk og social risikofaktorer, få en tre-måneders behandlingsforløb med anti-TB-medicin. Ved afslutningen af behandlingsforløbet, hvis en negativ reaktion på tuberkulin (2 TE PPD-L) opretholdes, er personer, der ikke er smittet med tuberkulose, underlagt tilsyn med apotekets phthisiatrician.

Med at identificere "bend" tuberkulinproeve eller hyperergic følsomhed over for tuberkulin behandling bør fortsættes til 6 måneder to antituberkuløse lægemidler (herunder lægemiddelresistens af Mycobacterium tuberculosis) med udførelse af røntgen tomografisk undersøgelse af thorax. Ultralyd i mavemusklerne, urinanalyse af mycobacterium tuberkulose. Børn smittet med TB, med lav følsomhed over for tuberkulin efter tre måneders behandlingsforløb phthisiatrician kommet under observation. Med en stigning i følsomhed over for tuberkulin i overvågningen ordineret en anden behandlingsforløb ved to anti-TB-medicin i 3 måneder.

Børn og unge med hyperergisk reaktion på tuberkulin eller med en "bøjning" af tuberkulinprøver eller med en øget følsomhed overfor tuberkulin på mere end 6 mm. Der er i kontakt med en syg tuberkulose, der udskiller mykobakterier, modtager kontrolleret forebyggende behandling med to anti-tuberkulose-lægemidler under hensyntagen til mycobakteriernes følsomhed. I tilstedeværelsen af yderligere medicinske og sociale risikofaktorer udføres behandling i et sanatorium eller på et hospital.

Kemoprofylakse af tuberkulose hos HIV-inficerede børn og unge

Kemoprofylakse hos HIV-inficerede individer reducerer sandsynligheden for tuberkulose og forlænger patienternes liv. Indikationer for kemoprofylakse er forbundet med forekomsten af tuberkuloseinfektion blandt HIV-inficerede patienter. Et vigtigt kriterium for at løse spørgsmålet om kemoprofylakse og dets varighed er antallet af personer smittet med tuberkulose hos en HIV-smittet person med tuberkulose. Denne indikator afhænger af patientens overlevelse under og uden behandling. Tidspunktet for overlevelse af HIV-positive tuberkulosepatienter, der udskiller mykobakterier, er kort, overlevelsesraten hos aids-patienter når ikke et år.

Et af kriterierne for udvælgelse af patienter til profylaktisk behandling - papler størrelse, der vises som reaktion på intradermal injektion af tuberkulin i en standard fortynding (2 TE), men den direkte korrelation af denne indikator og antallet af CD4 ⁺ -limfotsytov ikke påvises i blodet af HIV-inficerede patienter. Effektiviteten af kemoprofylakse er den samme som hos personer med deprimeret, og hos personer med bevaret immunitet. Indirekte fordele ved chemoprevention afhænge af arten af kontakt med HIV-smittede personer med TB-patienter og overlevelsen af timingen af sådanne personer under behandlingen og uden. Tilknytning af patienten med høj risiko (for HIV-inficerede stofmisbrugere med positive reaktioner på PPD-2N eller ingen reaktion på tuberkulin) - en direkte indikation for kemoprofylakse. Med ordentlig specifik kemoterapi falder forekomsten fra 5,7 til 1,4 pr. 100 tilfælde om året.

Tidspunktet for kemoprofylakse og prioriteringen af at tage medicin er ikke blevet bestemt. De mest rimelige er de 6-måneders kurser for at tage isoniazid af HIV-inficerede patienter med antallet af CD4 ⁺ lymfocytter i blodet på 200 i mm ³ eller mindre. Terapi giver mulighed for at øge patienternes forventede levetid i gennemsnit 6-8 måneder og i 19-26% tillader det at forhindre udviklingen af kliniske former for tuberkulose.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],