Silikose

Silikose forårsages af indånding af ukrystalliseret silikastøv og er karakteriseret ved nodulær lungefibrose. Kronisk silikose forårsager i starten ingen symptomer eller kun mild dyspnø, men kan over år udvikle sig til at involvere store lungevolumener og føre til dyspnø, hypoxæmi, pulmonal hypertension og respirationssvigt.

Diagnosen er baseret på sygehistorie og røntgenbillede af thorax. Der findes ingen effektiv behandling for silikose udover støttende behandling og i alvorlige tilfælde lungetransplantation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvad forårsager silikose?

Silikose, den ældste kendte erhvervsbetingede lungesygdom, skyldes indånding af bittesmå silikonepartikler i form af klar "fri" kvarts (almindelig kvarts) eller, mindre almindeligt, indånding af silikater - mineraler, der indeholder siliciumdioxid blandet med andre elementer (f.eks. talkum). De mest udsatte er dem, der arbejder med sten eller sand (minearbejdere, stenbrudsarbejdere, stenslibere), eller som bruger kvartsholdige værktøjer eller sandslibeskiver (sandminearbejdere; glaspustere; støberier, smykke- og keramikarbejdere; keramikere). Minearbejdere er i risiko for en blandet sygdom, silikose og kularbejdernes pneumokoniose.

Kronisk silikose er den mest almindelige form og udvikler sig normalt først efter eksponering over årtier. Accelereret silikose (sjælden) og akut silikose kan forekomme efter mere intens eksponering over flere år eller måneder. Kvarts er også en årsag til lungekræft.

Faktorer, der påvirker sandsynligheden for at udvikle silikose, omfatter eksponeringens varighed og intensitet, silikonens form (eksponering for den klare form indebærer en større risiko end den bundne form), overfladeegenskaber (eksponering for ubelagte former indebærer en større risiko end belagte former) og indåndingshastigheden efter støvet er formalet og bliver inhalerbart (eksponering umiddelbart efter formaling indebærer en større risiko end forsinket eksponering). Den nuværende grænseværdi for fri silica i industrielle atmosfærer er 100 µg/m3, en værdi beregnet ud fra en gennemsnitlig otte timers eksponering og procentdelen af silica i støvet.

Patofysiologi af silikose

Alveolære makrofager indtager inhalerede frie silicapartikler og trænger ind i lymfe- og interstitielvævet. Makrofager inducerer frigivelsen af cytokiner (tumornekrosefaktor TNF-alfa, IL-1), vækstfaktorer (tumorvækstfaktor FGF-beta) og oxidanter, hvilket stimulerer parenkymal inflammation, kollagensyntese og i sidste ende fibrose.

Når makrofager dør, frigiver de silica i det interstitielle væv omkring de små bronkioler, hvilket forårsager den patognomoniske silikotiske knude. Disse knuder indeholder i starten makrofager, lymfocytter, mastceller, fibroblaster med uorganiserede klumper af kollagen og spredte bikonvekse partikler, der bedst ses med polariseret lysmikroskopi. Efterhånden som de modnes, bliver knudens centre til tætte kugler af fibrøst væv med det klassiske løgskal-udseende, omgivet af et ydre lag af inflammatoriske celler.

Ved eksponering med lav intensitet eller kortvarig eksponering forbliver disse knuder adskilte og forårsager ingen ændring i lungefunktionen (simpel kronisk silikose). Men ved eksponering med højere intensitet eller længerevarende eksponering (kompliceret kronisk silikose) samles disse knuder og forårsager progressiv fibrose og reduktion i lungevolumen (VLC, VC) på lungefunktionstests, eller de samles og danner undertiden store grupper af masser (også kaldet progressiv massiv fibrose).

Ved akut silikose, som er forårsaget af intens eksponering for silicastøv over en kort periode, er alveolerummene fyldt med PAS-positive proteinholdige substrater svarende til dem, der findes ved pulmonal alveolær proteinose (silikoproteinose). Mononukleære celler infiltrerer alveolesepta. En erhvervsmæssig anamnese med kortvarig eksponering er nødvendig for at differentiere silikoproteinose fra idiopatiske forandringer.

Symptomer på silikose

Kroniske patienter med silikose er ofte asymptomatiske, men mange udvikler med tiden dyspnø ved anstrengelse, som udvikler sig til dyspnø i hvile. Produktiv hoste kan, når den er til stede, skyldes silikose, samtidig kronisk erhvervsmæssig bronkitis eller rygning. Åndedrætslyde bliver svagere efterhånden som sygdommen skrider frem, og der kan udvikles pulmonal konsolidering, pulmonal hypertension og respirationssvigt med eller uden højre ventrikel svigt i fremskredne tilfælde.

Patienter med hurtigt progredierende silikose oplever de samme symptomer som dem med kronisk silikose, men over en kortere periode. Lignende patologiske forandringer og radiografiske træk udvikler sig ofte over måneder eller år.

Patienter med akut silikose oplever hurtigt progressiv dyspnø, vægttab, træthed og diffus bilateral hvæsen. Respirationssvigt udvikler sig ofte inden for 2 år.

Silikosekonglomerat (kompliceret) er en alvorlig form for kronisk eller progressiv sygdom, der er karakteriseret ved udbredte fibrotiske masser, typisk lokaliseret i de øvre zoner af lungerne. Det forårsager alvorlige kroniske respiratoriske symptomer på silikose.

Alle patienter med silikose har en øget risiko for lungetuberkulose eller ikke-granulomatøs mykobakteriel sygdom, muligvis på grund af nedsat makrofagfunktion og øget risiko for aktivering af latent infektion. Andre komplikationer omfatter spontan pneumothorax, bronkolithiasis og trakeobronkial obstruktion. Emfysem findes ofte i områder umiddelbart ved siden af grupperede knuder og i områder med progressiv massiv fibrose. Kvartseksponering og silikose er risikofaktorer for lungekræft.

Diagnose af silikose

Diagnosen silikose stilles på baggrund af radiografiske data i kombination med anamnesen. Biopsi spiller en bekræftende rolle, når radiografiske data er uklare. Yderligere undersøgelser udføres for at differentiere silikose fra andre sygdomme.

Kronisk silikose genkendes ved flere, runde, 1- til 3 mm store infiltrater eller knuder på røntgen af thorax eller CT, normalt i de øvre lungefelter. CT er mere følsom end almindelig røntgen, især når der anvendes spiralformet eller højopløsnings-CT. Sværhedsgraden graderes ved hjælp af en standardiseret skala udviklet af Den Internationale Arbejdsorganisation, hvor uddannede undersøgere vurderer røntgenbilleder af thorax for infiltratstørrelse og -form, infiltratkoncentration (antal) og pleurale ændringer. Der er ikke udviklet nogen tilsvarende skala til CT. Forkalkede hilære og mediastinale lymfeknuder er almindelige og har nogle gange et æggeskalsudseende. Pleural fortykkelse er usædvanlig, medmindre alvorlig parenkymal sygdom ikke støder op til pleura. I sjældne tilfælde forekommer forkalkede pleurale aflejringer hos patienter med et lille volumen af parenkymal sygdom. Bullae dannes normalt omkring konglomerater. Trakeal deviation kan forekomme, hvis konglomeraterne bliver store og forårsager volumentab. Ægte hulrum kan indikere en tuberkuløs proces. Talrige lidelser kan efterligne kronisk silikose på radiografi, herunder svejseresiderose, hæmosiderose, sarkoidose, kronisk berylliumsygdom, overfølsomhedspneumonitis, kularbejderpneumokoniose, miliær tuberkulose, svampeinfektioner i lungerne og metastatiske neoplasmer. Æggeskalleforkalkning af hilus- og mediastinale lymfeknuder kan hjælpe med at differentiere silikose fra andre lungesygdomme, men er ikke patognomonisk og er normalt ikke til stede.

Hurtigt progressiv silikose ligner kronisk silikose på røntgenbillede, men udvikler sig hurtigere.

Akut silikose kendetegnes ved hurtig progression af symptomer og diffuse alveolære infiltrater i lungernes basale regioner på røntgenbilleder af thorax på grund af væskefyldning af alveolerne. På CT-scanning ses områder med matglastæthed bestående af retikulær infiltration og områder med fokal konsolidering og heterogenitet. De multiple runde uklarheder, der ses ved kronisk og progressiv silikose, er ikke karakteristiske for akut silikose.

Silikosekonglomerat genkendes ved konfluente mørkfarvninger på mere end 10 mm i diameter på baggrund af kronisk silikose.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Yderligere undersøgelser af silikose

CT-scanning af thorax kan bruges til at skelne mellem asbestose og silikose, selvom dette normalt gøres baseret på eksponeringshistorik og røntgenbillede af thorax. CT er mere nyttig til at detektere overgangen fra simpel silikose til silikosekonglomerat.

Tuberkulintest, hudprøve og cytologi, CT, PET og bronkoskopi kan hjælpe med at differentiere silikose fra dissemineret tuberkulose eller malignitet.

Lungefunktionstest (PFT) og gasudveksling (kuliltediffusionskapacitet (DL), arteriel blodgasanalyse) er ikke diagnostiske, men hjælper med at overvåge sygdommens progression. Tidlig kronisk silikose kan præsentere sig med reducerede lungevolumener, der er på den nedre grænse for normal, med normalt funktionelt restvolumen og -kapacitet. PFT i silikotiske konglomerater afslører reducerede lungevolumener, DL og luftvejsobstruktion. Arteriel blodgasanalyse viser hypoxæmi, normalt uden CO2- _retention. Anstrengelsesgasudvekslingsundersøgelser ved hjælp af pulsoximetri eller, fortrinsvis, et arteriekateter er blandt de mest følsomme kriterier for forværring af lungefunktionen.

Antinukleære antistoffer og øget reumatoid faktor påvises lejlighedsvis hos nogle patienter og tyder på, men er ikke diagnostiske for, en underliggende bindevævssygdom. Der er en yderligere risiko for progression til systemisk sklerose (sklerodermi) hos patienter med silikose, og nogle patienter med silikose udvikler reumatoid arthritis med pulmonale reumatoide knuder på 3-5 mm, der påvises ved røntgen af thorax eller CT.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling af silikose

Total lungeskylning kan være effektiv i nogle tilfælde af akut silikose. Total lungeskylning kan reducere den samlede mineralbelastning i lungerne hos patienter med kronisk silikose. Kortvarig forbedring af silikosesymptomer efter skylning er blevet rapporteret i nogle tilfælde, men kontrollerede undersøgelser er ikke blevet udført. Nogle forskere støtter brugen af orale glukokortikoider ved akut og hurtigt progressiv silikose. Lungetransplantation er en sidste udvejsbehandling.

Patienter med obstruktion kan behandles empirisk med bronkodilatatorer og inhalerede glukokortikoider. Patienter bør overvåges og behandles for hypoxæmi for at forebygge pulmonal hypertension. Pulmonal rehabilitering kan hjælpe patienter med at tolerere daglige fysiske aktiviteter. Arbejdstagere, der udvikler silikose, bør isoleres fra yderligere eksponering. Andre forebyggende foranstaltninger omfatter rygestop og pneumokok- og influenzavaccinationer.

Hvordan forebygger man silikose?

De mest effektive forebyggende foranstaltninger er dem, der træffes på arbejdspladsen snarere end på det kliniske niveau; de omfatter støvkontrol, isolationsprocedurer, ventilation og brug af slibemidler uden silica. Åndedrætsmasker giver, selvom de er nyttige, ikke tilstrækkelig beskyttelse. Overvågning af eksponerede arbejdstagere med spørgeskemaer, spirometri og røntgen af brystkassen anbefales. Hyppigheden af overvågning afhænger i et vist omfang af den forventede eksponeringsintensitet. Læger bør være opmærksomme på den høje risiko for tuberkulose og ikke-tuberkuløse mykobakterielle infektioner hos patienter, der er eksponeret for kvarts, især minearbejdere. Personer, der er eksponeret for kvarts, men uden silikose, har en 3 gange øget risiko for at udvikle tuberkulose sammenlignet med den generelle befolkning. Minearbejdere med silikose har en mere end 20 gange øget risiko for tuberkulose og ikke-tuberkuløse mykobakterielle infektioner sammenlignet med den generelle befolkning og er mere tilbøjelige til at have pulmonale og ekstrapulmonale manifestationer. Patienter, der er eksponeret for kvarts og med en positiv tuberkulin-hudtest og negative sputumkulturer for tuberkulose, bør modtage standard isoniazid-kemoprofylakse. Behandlingsanbefalingerne er de samme som for andre patienter med tuberkulose. Silikose recidiverer hyppigere hos patienter med silicotuberkulose og kræver undertiden længere behandlinger end normalt anbefalet.