Behandling af åndedrætssvigt

Behandling af patienter med akut respirationssvigt udføres i intensiv- eller intensivafdelingen og sørger for:

1. Eliminering af årsagen til akut respirationssvigt (behandling af den underliggende sygdom).
2. Tilvejebringelse af luftvejens patency.
3. Oprethold det nødvendige niveau af ventilation.
4. Korrektion af hypoxæmi og vævshypoxi.
5. Korrektion af syre-base tilstand.
6. Opretholdelse af hæmodynamik.
7. Forebyggelse af komplikationer ved akut respirationssvigt.

Udvælgelse af specifikke måder at løse disse problemer afhænger af mange faktorer: naturen og sværhedsgraden af den underliggende lungesygdom, type som udviklede respirationssvigt, indledende funktionelle lunge status og respiratorisk blodgas, syre-base-status, patientens alder, tilstedeværelse af samtidig kardiovaskulær sygdom systemer og lignende.

Tilvejebringelse af luftvejens patency

Tilvejebringelse af fri luftvejspatens er den vigtigste opgave at behandle patienter med akut respirationssvigt, uanset dets genese. For eksempel er mange sygdomme er årsag til parenkymvævet respirationssvigt (kronisk obstruktiv bronkitis, bronkial astma, bronchiolitis, cystisk fibrose, central lungekræft, lungebetændelse, lungetuberkulose, etc.), kendetegnet ved alvorlig luftvejsobstruktion forårsaget af ødem, infiltration af slimhinden , forekomsten af lav sekretion i bronchi (sputum), krampe af glatte muskler i bronchi og andre grunde. Hos patienter med ventilation respiratorisk svigt udvikler bronchial obstruktion igen. På baggrund af et signifikant fald i luftvejsvolumenet og en svækkelse i forbindelse med bronkialdræning. Således, respiratorisk svigt af enhver art (parenchymale eller ventilation), anyway ledsaget af bronkial obstruktion uden fjernelse er praktisk umuligt effektiv behandling af respiratorisk insufficiens.

Metoder til naturlig sputum fjernelse

Sanitet af trakeobronkial starte med de mest simple metoder - oprettelse og vedligeholdelse af optimal fugtindhold og temperatur af den inhalerede luft (A befugtning og luft-opvarmning under anvendelse af konventionelle (flow, reversionny) fugtighedsbevarende Deep patient vejrtrækning induktion af hoste refleks, perkussion eller vibration massage thorax også bidrage. Fjernelse af slim, spise patientens tilstand tillader disse terapeutiske foranstaltninger. Pusturalny dræning i nogle tilfælde gør det muligt at opnå en naturlig, etc. Nirovaniya bronkier og fjernelse slim og kan anvendes i behandlingen af nogle patienter med lungebetændelse, bronkiektasi, kronisk obstruktiv bronkitis kompliceret med akut respirationssvigt. Men i kritisk syge patienter med respirationssvigt, i patienter, der er bevidstløse eller patienter med aktiv bevægelse, som begrænset på grund af konstant bedrift hæmodynamisk monitorering eller modtager infusionsterapi, anvendelsen af denne fremgangsmåde til luftvej clearance udøver tsya umuligt. Det samme gælder for fremgangsmåden ifølge percussion eller vibration massage af brystet, som hos nogle patienter med symptomer på bronkial obstruktion af år med gode resultater.

Bronchodilatorer og ekspektorater

For at genoprette luftvejernes gennemsigtighed skal der anvendes bronkodilatatorer. Hvis en patient har tegn på en aktiv bakteriel inflammatorisk proces i bronkierne, anbefales det at anvende antibiotika.

Foretrækkes det inhalations-indgivelse til luftvejene og slimdrivende, bronchodilatorer, og isotoniske væsker, hvilket bidrager til ikke blot en mere effektiv indflydelse af disse lægemidler på tracheal mucosa, bronkial og tracheobronchial indhold, og ledsages af den nødvendige befugtning slimhinde. Ikke desto mindre bør man huske på, at konventionelle jetinhalatorer danner store nok aerosolpartikler, der kun når oropharynx, luftrøret eller store bronchi. I modsætning hertil ultralydsforstøvere producere aerosolpartikler på ca. 1-5 nm i størrelse, som trænger ind i hulrum ikke kun store, men også små bronkier og har en mere udtalt gavnlig virkning på slimhinden.

Som lægemidler med bronchodilatoreffekt anvendes patienter med akut respirationssvigt anticholinergiske stoffer, euphyllin eller beta2-adrenomimetika.

Ved alvorlig bronkial obstruktion er det tilrådeligt at kombinere indåndingsadministration af beta2-adrenomimetika ved indtagelse eller parenteral administration af andre bronkodilatatorer. Aminophyllin indgives initialt, og mættende dosis på 6 mg / kg i et lille volumen af 0,9% natriumchloridopløsning (langsomt inden 10-20 min), og derefter fortsætte sin intravenøst drop indgivelse i en vedligeholdelsesdosis på 0,5 mg / kg / h Y patienter over 70 år holder en dosis euphyllin reduceret til 0,3 mg / kg / time og for patienter med samtidig leversygdom eller kronisk hjertesvigt - op til 0,1-0,2 mg / kg / time. Expectorants bruger ofte ambroxol i en daglig dosis på 10-30 mg / kg (parenteralt). Hydrocortison administreres om nødvendigt i en dosis på 2,5 mg / kg parenteralt hver 6. Time eller prednisolon oralt i en daglig dosis på 0,5-0,6 mg / kg.

Forbedringer i sputumets reologiske egenskaber kan også opnås ved anvendelse af infusionsterapi, for eksempel isotonisk natriumchloridopløsning, som bidrager til moderat hæmiløsning og et fald i viskos viskositet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Metoder til obligatorisk luftvejsrensning

Tracheobronchiale kateter. I tilfælde af utilstrækkelig effektivitet af disse metoder luftveje omstilling (pusturalny dræning, bryst massage, brug af inhalatorer og lignende), bronkial obstruktion svær respirationssvigt og stigende udvej til tvungen oprensning tracheobronchiale træ. Til dette formål anvender indføring i luftrøret af en plast kateter med en diameter på 0,5-0,6 cm, hvilket udføres gennem næsepassagen eller munden og derefter gennem stemmebåndene i luftrøret og om nødvendigt - i hulrummet af de vigtigste bronkier. Accession kateter (probe) gør det muligt at evakuere sputum elektriske pumper inden sonden nå Som en stærk mekanisk stimulus probe patient typisk forårsager stærk hoste refleks og separation af en væsentlig mængde af slim, der kan genskabe luftveje.

Det skal dog huskes, at denne metode medfører, at nogle patienter ikke kun hoster, men også en gagrefleks, og i nogle tilfælde laryngospasme.

Mikrotraheostomiya - en perkutan kateterisation af luftrøret og bronkier, som anvendes i de tilfælde, hvor de planlagte langsigtede kontinuerlige eller intermitterende sugning de tracheobronchiale indhold, og indikationer eller tekniske muligheder for endotrakeal intubation, bronkoskopi eller mekanisk ventilation ikke er tilgængelige.

Patienten efter hudbehandling og lokalbedøvelse med en beskyttet skalpæl er punkteret af trakealvæggen på niveauet mellem cricoidbrusk og den første ring i luftrøret. En fleksibel guidemandrin indsættes i hullet, langs hvilken en tracheostomi-kanyle af blød PVC med en indre diameter på 4 mm indsættes i luftrøret. Indførelsen af et kateter i luftrøret eller bronchus forårsager normalt en stærk hoste med sputumseparation, som aspireres gennem sonden.

Desuden anvender konstateringen af en luftrør eller en af de vigtigste bronkier af en probe indføring af væsker eller medicinske stoffer i luftrøret og bronchi, der har en mucolytisk, ekspektorativ virkning, der forbedrer sputumets rheologiske egenskaber.

Til dette formål kateteret indføres i tracheobronchiale træ 50-150 ml isotonisk natriumchloridopløsning eller 5% natriumbicarbonat opløsning sammen med en opløsning af antimikrobielle midler (penicillin, furatsillin dioxid et al.). Den hurtige introduktion af disse løsninger under dyb inspiration fremkalder også en hoste, der tillader aspirerende sputum og forbedrer luftvejens patens. Om nødvendigt efter intratracheal kateter (rør) blev tilsat en lille mængde opløsning mucolytics (fx 5-10 mg trypsin), der bliver flydende sputum og lette dens adskillelse. Handlingen varer 2-3 timer, hvorefter proceduren kan gentages.

I nogle tilfælde er kateteret udføres i en af de vigtigste bronkier med henblik på bronchiale aspiratprøver indhold og administration af lægemidler direkte i den påvirkede lunge, for eksempel hvis patienten atelektase eller bylder. Generelt fremgangsmåden til perkutan kanylering af luftrøret og bronkier med aspiration trahebronhialnogo indhold er ganske effektiv og let at udføre, selv under mulige komplikationer: en fejlagtig indføring af kateteret i spiserøret, paratracheal væv, pneumothorax, emfysem, mediastinal blødning. Derudover langvarig brug af denne teknik er allerede i 1-2 dage slim luftrøret bliver lidt følsomme overfor mekaniske razdraniyu kateter og flydende opløsninger og svækket hosterefleks. Fiberoptiske bronkoskopi er den mest effektive metode til at fjerne sputum genjustering af slimhinden i luftrør og bronkier, skønt dette ikke er det eneste formål med denne procedure. I dette tilfælde er det muligt at rense slimhinden ikke blot luftrør og hovedbronchus, men også andre luftveje op til enkelte segmenter bronkier. Metode bronkoskopi er mindre traumatisk end mikrotraheostomiya, og desuden har omfattende diagnostiske muligheder.

Kunstig ventilation (IVL). Hvis du bruger endotracheal kate- et fiberoptisk bronkoskop eller undlader at give tilstrækkelig permeabilitet luftvejene, og respirationssvigt fortsætter med at stige, anvende reorganisering tracheobronchiale træ ved hjælp endotrakeal intubation og mekanisk ventilation, hvis indikationerne for anvendelse af disse behandlinger ikke har nogen tidligere som følge af stigende hypoxæmi og hyperkapni.

Ikke-invasiv ventilation

Mekanisk ventilation (AV) anvendes til patienter med akut respirationssvigt at sikre tilstrækkelig ventilation volumen (fjernelse fra kroppen af CO ₂ ) og tilstrækkelig iltning (mætning af blod O ₂ ). Den mest almindelige indikation for ventilation er patientens manglende evne til selvstændigt at understøtte disse to processer.

Blandt de mange typer ventilation udmærker sig sig ved invasiv mekanisk ventilation (gennem endotracheal tube eller trakeostomi) og ikke-invasiv ventilation (gennem ansigtsmasken). Således er udtrykket "ikke-invasiv ventilation" anvendt til at henvise til kunstig ventilation uden invasiv (endotracheal) penetration af luftvejene. Brugen af ikke-invasiv ventilation hos patienter med akut respirationssvigt forhindrer mange bivirkninger ved intubation af luftrøret, trakeostomi og den mest invasive mekaniske ventilation. For patienten er denne behandlingsmetode mere behagelig, så han kan spise, drikke, snakke, ekspektorere sputum under denne procedure.

For udførelse af ikke-invasiv ventilation af lungerne brug 3 slags masker:

• nasale masker, der kun dækker næse
• Oronasale masker, der dækker både næse og mund;
• mundstykker, som er standard plastrør, holdt i position med et mundstykke.

Sidstnævnte metode anvendes almindeligvis til behandling af patienter med kronisk akut respiratorisk svigt, når langvarig brug af ikke-invasiv ventilation er nødvendig. Ved akut akut respirationssvigt bruger oftere ofte oronosale masker.

Der er forskellige regimer for ikke-invasiv ventilation, hvoraf de mest anvendte metoder er skabelsen af positivt tryk i luftveje i forskellige faser af respirationscyklusen (NPPV - ikke-invasiv positivtryksventilation).

Ventilation med positivt tryk under inspiration giver øget tryk i luftvejene under inspiration. Dette øger trykgradienten mellem konvektions- og alveolære zoner (diffusion, gasudveksling) og derved letter indånding og iltning af blodet. Denne tilstand kan bruges til både fuldt kontrolleret og til hjælpeventilation af lungerne.

Ventilation med positivt end-ekspiratorisk tryk (PEEP eller PEEP-positivt end-ekspiratorisk tryk). Denne tilstand giver for luftvejene slutekspirationstryk svagt overtryk (typisk ikke mere end 5-10 cm vand. V.), som forhindrer spadenie (kollaps) af alveolerne reducerer risikoen for fænomenet tidlig eksspiratorisk lukning bronchi fører at øge og udvide sig til en atelektase FRC. Ved at øge antallet og størrelsen af alveolerne forbedrede fungerende veitilyatsionno-perfusionsforholdet, nedsat alveolært shunt, som er årsagen til den forbedrede iltning og reduktion af hypoxæmi.

Ventilationstilstand PEEP anvendes typisk til behandling af patienter med parenkymatisk alvorlig akut respirationssvigt, symptomer på bronkial obstruktion, lav ELF, suicidalitet patienter stige til tidlig eksspiratorisk sammenbrud bronkier og forringede ventilation-perfusion relationer (COPD, asthma bronchiale, lungebetændelse, atelektase, akut respiratorisk distress syndrom, kardiogent lungeødem, etc.).

Det bør erindres, at ventilatoren i PEEP tilstand skyldes en stigning i intrathorakal trykmedium kan blive forstyrret indstrømning veneblod til højre hjerte, som er ledsaget af hypovolæmi og fald i hjertets minutvolumen og blodtryk.

Ventilation med konstant positivt tryk under inspiration og udånding (CPAP) er kendetegnet ved, at positivt tryk (over atmosfærisk tryk) er etableret gennem hele vejrtrækningen. I de fleste tilfælde opretholdes trykket under inspiration på et niveau på 8-11 cm vand ved stationen og i slutningen af udløb (PEEP) 3-5 cm vand. Art. Hyppigheden af vejrtrækning er normalt set fra 12-16 pr. Minut til 18-20 pr. Minut (hos patienter med svækkede åndedrætsmuskler)

Med god tolerance er det muligt at øge indåndingstrykket op til 15-20 cm vand. St og PEEP op til 8 10 cm vand. Art. Oxygenforsyningen udføres direkte i masken eller ind i den inspirerende slange. Oxygenkoncentrationen justeres således, at iltmætningen (SaOz ₂ ) var over 90%.

I klinisk praksis anvendes også andre modifikationer af de beskrevne, ikke-invasive, positive trykventilationsformer.

De mest almindelige indikationer for NPPV er de kendte kliniske og patofysiologiske tegn på respirationssvigt. En vigtig forudsætning for NPPV er tilstrækkeligheden af patienten og dens evne til at samarbejde med lægen under NPPV procedurer, samt muligheden for en passende spyt udledning. Desuden er det upraktisk at anvende NPPV procedure i patienter med ustabil hæmodynamisk, myokardieinfarkt eller ustabil angina, kongestivt hjertesvigt, ukontrollerede arytmier, åndedrætsstop, etc.

Indikationer for NPPV ved akut respirationssvigt (S. Mehla, NS Hill, 2004 som ændret)

Patofysiologiske tegn på åndedrætssvigt	Hypoxæmi uden hyperkapnia Akut (eller akut i baggrunden for kronisk) hypercapnia Respiratorisk acidose
Kliniske tegn på åndedrætssvigt	Åndenød Paradoksal bevægelse af abdominalvæggen Deltagelse i respiration af den assisterede muskulatur
Patientkrav	Åndedrætsværn Samarbejde med en læge Minimal tracheobronchial sekretion Hemodynamisk stabilitet
Egnede kategorier af patienter	XOBL Bronchial astma Cystisk fibrose Lungeødem lungebetændelse Afvisning af intubationer

Ved udførelse af NPPV er blodtryksovervågning, hjertefrekvens, EKG, iltmætning og grundlæggende hæmodynamiske parametre obligatoriske. Når patientens tilstand stabiliserer kan NPPV afbrydes i korte tidsrum og derefter fuldstændig stoppe, hvis spontan vejrtrækning NPV ikke overstiger 20-22 min, iltmætning holdes ved mere end 90% observeres stabilisering blodgas.

Ikke-invasiv ventilation med positivt tryk (NPPV), tilvejebringelse af indirekte "adgang" til luftvejene (gennem en maske), er lettere og mere behageligt for patienten respirator og undgå en række bivirkninger og komplikationer af endotracheal intubation eller tracheostomi. Anvendelsen af NPPV kræver imidlertid tilstedeværelsen af intakte luftveje og tilstrækkeligt patientsamarbejde 2 af en læge (S. Mehta, NS Hill, 2004).

Invasiv lungeventilation

Traditionel invasiv mekanisk ventilation (ALV), udføres ved hjælp af det endotracheale rør eller tracheostomi sædvanligvis anvendes til svær akut respirationssvigt i mange tilfælde til at forhindre den hurtige progression af sygdommen og endog døden for patienten.

Kliniske kriterier for overførsel af patienter på mekanisk ventilation er en akut respirationssvigt ledsaget af svær åndenød (mere end 30-35 i den imaginære), excitation, koma brand hemmelig drøm bevidsthed, præget af progressiv cyanose eller gusten hud, overdreven sveden, takykardi eller bradykardi, aktiv deltagelse i ekstra vejrtrækning muskler og forekomsten af paradoksale bevægelse af bugvæggen.

Ifølge bestemmelse blod gassammensætning, og andre funktionelle .metodov forskningsansøgning ventilator vist sammenlignet med passende referenceværdier VC er reduceret med mere end halvdelen, den arterielle blodoxygenmætning mindst 80%, PaO ₂ under 55 mm Hg. V., Paço ₂ ovenfor 53 mm Hg. Art. Og pH er under 7,3.

Et vigtigt og nogle gange afgørende kriterium for overførsel af en patient til IVL er graden af forringelse af lungernes funktionstilstand og krænkelse af blodets gaskomposition.

Absolutte indikationer for mekanisk ventilation er (SN Avdeev, AG Chucholin, 1998):

• standsning af vejrtrækning
• udtrykte lidelser i bevidstheden (sopor, koma);
• ustabil hæmodynamik (systolisk blodtryk <70 mm Hg, puls <50 pr. Minut eller> 160 pr. Minut);
• træthed i respiratorisk muskulatur. Relative indikationer for mekanisk ventilation er:
• respirationshastighed> 35 pr. Minut
• arteriel blod pH <7,3;
• Paco ₂ > 2 <55 mm Hg. St på trods af udførelse af oxygenbehandling.

Oversættelser af patienten til invasiv ventilator generelt vist i svær og progressiv ventilation (hyperkapni), parenkymvævet (hypoxæmisk) og blandede former for akut respirationssvigt. Samtidig, være klar over, at denne fremgangsmåde til respiratorisk støtte til retrograd grunde er mest effektiv hos patienter med en form for udluftningen akut respirationssvigt, fordi ventilatoren rammer hovedsageligt om udveksling af gasser i konvektionszonen. Som det er kendt, parenchymal form af respirationssvigt i de fleste tilfælde ikke skyldes et fald i mængden af luft, og en krænkelse af ventilation-perfusion relationer og andre ændringer i den alveolære (diffusion) zone. Derfor er brugen af mekanisk ventilation i disse tilfælde mindre effektiv og kan som regel ikke helt eliminere hypoxæmi. Øget PaO ₂ i patienter med parenkymale respirationssvigt, som forekommer stadig under indflydelse af ventilatoren, primært som følge af fald i respiration energiforbrug og en vis stigning i koncentrationen oxygengradient mellem konvektion og alveolære (diffusion) zone forbundet med en stigning i iltindhold i inspireret blanding og applikation-modus Ventilator med positivt tryk under inspiration. Hertil kommer, at anvendelsen af PEEP tilstand, forhindrer mikroatelektazov, spadenie alveolær og fænomenet med tidlig eksspiratorisk lukning af bronkierne, øger FRC, en vis forbedring i ventilation-perfusion relationer og reducere alveolær shunting af blod. På grund af dette i en række tilfælde er det muligt at opnå en markant reduktion i kliniske og laboratorie tegn på akut respirationssvigt.

Invasiv mekanisk ventilation er mest effektiv hos patienter med ventilationsform af akut respirationssvigt. Når parenchymal form af respirationssvigt, især alvorlige overtrædelser af ventilation-perfusion relationer opført former for ventilation, og samtidig have en positiv indflydelse på PaO ₂, i visse tilfælde stadig ikke radikalt elimineres, arteriel hypoxæmi, og er ineffektive.

Det skal dog "at have og øje, at klinisk skål, der er tilfælde af blandet respirationssvigt, der er kendetegnet ved forstyrrelser i alveolær (diffusion) og og konvektion zoner, som altid efterlader håb for en positiv effekt af mekanisk ventilation hos disse patienter.

De vigtigste parametre for ventilation er (OA Dolina, 2002):

• minutvolumen af ventilation (MOB);
• respiratorisk volumen (DO);
• respirationshastighed (BH);
• pres på inspiration og udånding;
• forholdet mellem inspirations- og udløbstidspunktet
• hastighed for gasinjektion.

Alle disse parametre er i nært forhold til hinanden. Valget af hver af dem afhænger af mange faktorer, der betragtes primært på form af respirationssvigt, arten af den underliggende sygdom, der forårsagede akut respiratorisk svigt, lungernes funktionelle tilstand, alder af patienterne og så videre.

Typisk udføres ventilation i tilstanden af moderat hyperventilering, hvilket forårsager en del respiratorisk alkalose og tilhørende krænkelser af central regulering af respiration, hæmodynamik, elektrolytkomposition og vævsgasudveksling. Hyperventilationsregimen er en tvungen foranstaltning forbundet med et unfysiologisk forhold mellem ventilation og blodgennemstrømning i lungerne under kunstig inspiration og udløb (G. Diette, R. Brower, 2004).

I klinisk praksis anvendes et stort antal ventilationsregimer, der beskrives detaljeret i særlige retningslinjer for anæstesiologi og genoplivning. De mest almindelige af disse er styret mekanisk ventilation (CMV - Kontinuerlig obligatorisk ventilation), ekstra ventilation (ACV - Assist kontrol ventilation), intermitterende Obligatoriske ventilation (IMV - intermitterende obligatorisk ventilation), synkroniseret intermitterende obligatorisk ventilation (SIMV - Synkroniseret intermitterende obligatorisk ventilation), med støtte ventilation inspiratorisk tryk (PSV - trykstøtte ventilation), der kontrolleres af tryk ventilation (PCV - trykregulering ventilation) og andre.

Traditionel styret ventilation (CMV) er en fuldt styret tvungen ventilation. Denne tilstand af ventilation anvendes til patienter, som helt har mistet evnen til spontan vejrtrækning (patienter med forstyrrelser i det centrale regulering af vejrtrækning, lammelse eller svær træthed af de respiratoriske muskler, samt patienter med respirationsdepression forårsaget af brug af muskelafslappende og narkotika under kirurgiske operationer, etc.). . I disse tilfælde sprøjter ventilatoren automatisk en vis mængde luft ind i lungerne ved en bestemt frekvens.

Regimet med assisteret styret ventilation (ACV) anvendes til patienter med akut respiratorisk svigt, som bevarede evnen til at være uafhængig, men ikke helt effektiv, vejrtrækning. Når du bruger denne tilstand, indstil minimum respirationshastighed, respirationsvolumen og inspirationshastighed. Hvis patienten selvstændigt gør et passende forsøg på inspiration, responderer ventilatoren straks "ved at injicere et forudbestemt volumen luft og dermed" overtar "en del af åndedrætsarbejdet. Hvis frekvensen af spontan (uafhængig) åndedræt er større end den foreskrevne mindste respirationshastighed, er alle respirationscykluser til hjælp. Hvis der dog ikke i løbet af et bestemt tidsinterval (t) er noget forsøg på en uafhængig inspiration, udfører ventilatoren automatisk en "styret" injektion af luft. Hjælpekontrolleret ventilation, hvor ventilatoren tager det meste eller hele vejrtrækningsarbejdet, bruges ofte til patienter med neuromuskulær svaghed eller med udtalt udmattelse af åndedrætsmusklerne.

Den tilstand af intermitterende tvungen ventilation (IMV) er faktisk baseret på de samme principper som hjælpekontrolleret ventilation. Forskellen er, at ventilatoren ikke reagerer på ethvert forsøg på patienten til selvstændigt åndedrag, men kun hvis patientens spontane vejrtrækning ikke giver den givne frekvens og volumen af ventilation. Enheden tændes med jævne mellemrum for en tvungen åndedrætscyklus. I mangel af forsøg på sund vejrtrækning udfører ventilatoren "styret vejrtrækning" i tvungen tilstand.

Ændring af denne metode til kunstig ventilation er synkroniseret og intermitterende tvungen ventilation (SIMV), hvor ventilatoren opretholder periodiske respirationscykler synkroniseret med patientens indsats, hvis nogen. Dette undgår automatisk indsprøjtning af luft i lungerne i midten eller i højden af patientens egen spontane inspiration og reducerer risikoen for barotrauma. Synkroniseret intermitterende tvungen ventilation anvendes til patienter med tachypnea, som har brug for betydelig ventilatorstøtte. Derudover letter den gradvise stigning i intervallerne mellem de obligatoriske cyklusser patientens tilbagetrækning fra åndedrætsværn under langvarig ventilation (OA Valley, 2002). Ventilationstilstand med inspirerende trykstøtte (PSV). I denne tilstand understøttes hver patients egen inspiration af en ventilator, som responderer på patientens åndedrætsbesvær, der hurtigt hæver trykket i endotrachealrøret på det niveau, som lægen vælger. Dette tryk opretholdes gennem indåndingen, hvorefter trykket i røret falder til 0 eller op til PEEP, der kræves for tilstrækkelig inhalation af patienten. I denne ventilationsform bestemmes respirationshastigheden, hastigheden og varigheden af inspiration, der understøttes af ventilatoren, fuldstændigt af patienten. Denne ventilationsmetode, som er den mest komfortable til patienten, bruges ofte til at trække vejret fra åndedrætsapparatet og gradvist reducere niveauet af trykbærer.

Det skal tilføjes, at i disse og mange andre former for ventilation anvendes PEEP'er ofte - positivt endeudslipstryk. Fordelene ved denne ventilationsteknik er blevet beskrevet ovenfor. PEEP-tilstanden anvendes primært til patienter med alveolar shunt, tidlig udluftningslukning af luftveje, collagenalveoli, atelektase og lignende.

Regimet med højfrekvent ventilation (HF IVL) har en række fordele i sammenligning med de beskrevne metoder til volumetrisk ventilation og har i de senere år erhvervet et stigende antal tilhængere. Denne tilstand kombinerer et lille tidevandsvolumen og en høj frekvens af ventilation. Med den såkaldte jet HF IVL forekommer ændringen i faser af inspiration og udløb med en frekvens på 50-200 pr. Minut, og med oscillerende HF IVL når 1-3000 pr. Min. Åndedrætsvolumenet og følgelig falder det inspirerende ekspiratoriske tryk i lungerne kraftigt. Det viscerale lungtryk forbliver næsten konstant gennem hele vejrtrækningscyklussen, hvilket signifikant reducerer risikoen for barotrauma og hæmodynamiske lidelser. Derudover har specielle undersøgelser vist, at brugen af HF IVL, selv hos patienter med parenkymisk akut respiratorisk svigt, øger RaO ₂ med 20-130 mm Hg. Art. Mere end at bruge traditionel volumetrisk ventilation. Dette viser, at virkningen af HF IVF ikke kun strækker sig over for konvektion, men også til alveolar (diffusion) zonen, hvor der er en signifikant forbedring af oxygenering. Derudover ledsages denne form for kunstig ventilation tilsyneladende af en forbedring af dræningen af små bronchi og bronchioler.

Ved udførelse af ventilation skal du huske de mulige komplikationer og uønskede effekter af kunstig ventilation, som omfatter:

• spontan pneumothorax som følge af overdreven stigning i intrapulmonalt tryk, fx ved anvendelse af PEEP hos patienter med bølget lungeemfysem eller med primær skade på lungevæv;
• krænkelse af venøs tilbagevenden af blod til højre hjerte, hypovolemi, reduktion af hjerteudgang og blodtryk på grund af øget intrathorak tryk
• Forværring af krænkelser af ventilation-perfusionsrelationer som følge af kompression af lungekapillærer og reduktion af pulmonal blodstrøm;
• forekomst af respiratorisk alkalose og tilhørende krænkelser af central regulering af respiration, hæmodynamik, elektrolytkomposition og vævsgasudveksling som følge af langvarig og utilstrækkeligt kontrolleret hyperventilering;
• infektiøse komplikationer (fx nosokomiel lungebetændelse mv);
• aspiration;
• komplikationer af intubation i form af spiserørbrud, fremkomsten af mediastinal emfysem, subkutan emfysem,

For at forhindre disse komplikationer er det nødvendigt at omhyggeligt vælge ventilationsformer og dets grundlæggende parametre samt tage hensyn til alle indikationer og kontraindikationer for denne behandlingsmetode.

Oxygenbehandling

Den vigtigste komponent i kompleks behandling af patienter med respirationssvigt i en hvilken som helst genese er oxygenbehandling, hvis anvendelse i mange tilfælde ledsages af signifikante positive resultater. Samtidig skal det huskes, at effektiviteten af denne metode til behandling af åndedrætssvigt afhænger af mekanismen af hypoxi og mange andre faktorer (OA Dolina, 2002). Derudover kan brugen af oxygenbehandling ledsages af uønskede bivirkninger.

Indikationer for oxygen destination er kliniske og laboratoriemæssige tegn på respiratorisk svigt: dyspnø, cyanose, takykardi eller bradykardi, nedsat fysisk stress tolerance, stigende svaghed, hypotension eller hypertension, bevidsthedsforstyrrelser samt hypoxæmi, fald i iltmætning og andre metabolisk acidose.

Der er flere måder at iltbehandling på: indånding iltterapi, hyperbarisk, intravenøs, ekstrakorporeal oxygenering, anvendelse af kunstige oxygenbærere og antihypoxiske lægemidler. Den mest udbredte i klinisk praksis var inhaleret oxygenbehandling. Oxygen er iigaliseret gennem nasekanylen, ansigtsmasken, intubationsrøret, tracheostomi-kanylen og lignende. Fordelen ved at bruge nasekanylen var minimal ubehag for patienten, evnen til at snakke, hoste, drikke og spise. Ulempen ved metoden inkluderer manglende evne til at øge koncentrationen af oxygen i den inspirerede luft (FiO2), der er større end 40%. Ansigtsmasken giver en højere koncentration af ilt og giver en bedre fugtighed af den inhalerede blanding, men skaber betydeligt ubehag. Ved intubation af luftrøret kan iltkoncentrationen være høj.

Ved valg af den optimale koncentration af oxygen i indåndingsluften skal overholde princippet om mindst indholdet, kan der stadig give det mindste den nedre margin PaO ₂ (ca. 60-65 mm Hg. V.) og São ₂ (90%). Brug af for store koncentrationer af ilt i mange timer eller dage kan have en negativ effekt på kroppen. Så hvis patienterne respirationssvigt har giperkappiya, anvendelse af høje koncentrationer af ilt under oxygenbehandling ikke kun fører til normalisering, men også for at øge oxygenindholdet i blodet (PaO2), som kan udjævne de kliniske manifestationer af respirationssvigt under inhalation, trods den fortsatte giperkapiii. Men efter afslutning af inhalation af oxygen kan påvirke de negative virkninger, især undertrykkelse af centrale hypoxiske åndedrætsstimulering mekanismer. Som et resultat, som forværres af hypoventilation, yderligere øger niveauet af CO ₂ i blodet, respiratorisk acidose udvikler og øger de kliniske tegn på akut respirationssvigt.

Dette lettes af andre negative virkninger af hyperoxi:

• kulsyre forsinkelse i vævene på grund af det faktum, at med stigende koncentration i blod oxyhæmoglobin indhold af reduceret hæmoglobin er reduceret betydeligt, hvilket er kendt for at være en af de vigtigste "bærere" af carbondioxid;
• forværring ventilation-perfusion relationer i lungerne som følge af inhibering mekanisme hypoksisk pulmonal vasokonstriktion, som under indflydelse af høje koncentrationer af oxygen øges perfusion af dårligt ventilerede områder af lungevæv; Derudover bidrager udviklingen af absorptionsmikro-teleclaser til en stigning i alveolær blodskydning;
• beskadigelse af lungeparenkymet superoxidradikaler (nedbrydning af overfladeaktive stoffer, beskadigelse af cilierede epitel lidelser af dræning funktion i luftvejene og på denne baggrund absorption mikroatelektazov udvikling)
• blod denitrogenering (udvaskning af nitrogen), hvilket fører til ødem og fylde af slimhinderne;
• hyperoxisk skade på centralnervesystemet og andre.

Ved indgivelse af ilt er det tilrådeligt at overholde følgende anbefalinger (AP Zipber, 1996):

• Den mest rationelle måde for langvarig oxygenbehandling er den mindste koncentration af ilt i den inspirerede luft, hvilket giver den laveste tilladte grænse for iltparametre, og ikke den normale og især overdrevne.
• Hvis der ved indånding af luft PaO ₂ <65 mm Hg. Pa. ₂ (i venet blod) <35 mm Hg. Og der er ingen hyperkapnia (PaCO ₂ <40 mm Hg), kan høje koncentrationer af ilt anvendes uden frygt for respirationsdepression.
• Hvis der ved indånding af luft PaO ₂ <65 mm Hg. Art., Paco ₂ <35 mm Hg. V., og Paco ₂ > 45 mm Hg. Art. (hypercapnia), bør iltkoncentrationen i den inspirerede luft ikke overstige 40%, eller iltbehandling med højere koncentrationer bør kombineres med mekanisk ventilation.

Før patienten overføres til mekanisk ventilation, anbefales det at teste den ikke-invasive ventilationsmodus, hvilket normalt gør det muligt at reducere koncentrationen af ilt i den inhalerede blanding. Forøgelsen i lungemængder, som gør oxygene terapi mere effektiv og forhindrer atelektase på grund af hyperoxi, kan opnås af PEEP.

Opretholdelse af hæmodynamik

Den vigtigste betingelse for effektiv behandling af patienter med akut respiratorisk svigt er vedligeholdelsen af tilstrækkelig hæmodynamik. Til dette formål udføres obligatorisk overvågning af blodtryk, hjertefrekvens, CVP, DZLA og hjerteproduktion i intensiv- eller intensivafdelinger hos svære patienter. Hos patienter med akut respiratorisk svigt er de hyppigste ændringer i hæmodynamik forekomsten af hypovolemi. Dette lettes af højt intratorakalt tryk hos patienter med obstruktiv og restriktive lungesygdomme, som begrænser blodstrømmen til højre hjerte og fører til et fald i BCC. Valget af en utilstrækkelig mekanisk ventilation kan også bidrage til at øge luftvejs- og brysttrykket.

Minde om, at hypovolæmiske type blodcirkulationen udvikler sig i en sådan smerte sug, kendetegnet ved en kraftig nedgang i CVP (<5 mm Hg. Art.) PAOP og diastolisk blodtryk i lungepulsåren (<9 mm Hg. Art.) Og SI (<1,8 -2,0 l / min × m ² ) samt systolisk blodtryk (<90 mm Hg) og pulstryk (<30 mm Hg).

De mest karakteristiske hæmodynamiske tegn på hypovolemi er:

• Lavtværdier af CVP (<5 mm kviksølv) og henholdsvis sammenfaldende perifere årer under undersøgelsen.
• Fald i DZLA eller diastolisk tryk i lungearterien og fraværet af våd vejrtrækning og andre tegn på blodpropper i lungerne.
• Sænket SI og systolisk og puls blodtryk.

Behandling af patienter med hypovolæmi bør primært at øge venøst tilbageløb til hjertet, opnå et optimalt niveau Ppcw (15-18 mm Hg. V.) og genvindingen af venstre ventrikel pumpefunktion primært ved at øge forbelastningen og inkorporerer Starling mekanisme.

Til dette formål, patienter med hypovolæmi ordineret infusion af 0,9% natriumchlorid eller lavmolekylære dextraner, såsom dextran eller reopoliglyukina 40. Sidstnævnte er ikke kun effektivt kompensere for intravaskulær blodvolumen, men også forbedre rheologien af blod og mikrocirkulationen. Behandling udføres under kontrol af CVP. DZLA, SI og AD. Indførelsen af væske stoppes, når det systoliske blodtryk stiger til 100 mm Hg. Art. Og over og / eller med en stigning i DZLA (eller diastolisk tryk i lungearterien) til 18-20 mm Hg. , udseende af dyspnø og vådpust i lungerne og en stigning i CVP.

Korrektion af syre-base tilstand

Alvorlige overtrædelser af gassammensætning af blodet hos patienter med respirationssvigt, ofte ledsaget af alvorlige forstyrrelser af syre-base-status, som normalt har en negativ effekt på metaboliske processer i lungerne og andre indre organer, status for regulering af respiration og det kardiovaskulære system og effektiviteten af behandlingen. Utilstrækkeligt udvalgte parametre for iltterapi og ventilation hos patienter med akut eller kronisk respirationssvigt kan også medføre signifikante overtrædelser af blodets pH.

Respiratorisk acidose (pH <7,35; BE normal eller> 2,5 mmol / l; normal eller SB> 25 mmol / l) hos patienter med akut respirationssvigt er forårsaget af alvorlig pulmonal hypoventilation, udvikling hos patienter med pneumothorax, pleural effusion, brysttrauma, med lunge atelektase, lungebetændelse, lungeødem, bronchial status. Forårsage respiratorisk acidose kan trykkes centrale mekanismer for regulering af respiration (åndedrætscenteret depression) samt løbende oxygenbehandling under anvendelse vejrtrækning gas med høj iltindhold. I alle disse tilfælde, respiratorisk acidose kombineret med en stigning i paco ₂ i blodet> 45 mm Hg. Art. (Hyperkapni).

Den bedste måde at korrigere respiratorisk acidose hos patienter med akut respiratorisk svigt er foranstaltninger til forbedring af lungernes ventilation (ikke-invasiv eller invasiv kunstig ventilation) og selvfølgelig behandling af den underliggende sygdom. Om nødvendigt udføres stimulering af åndedrætscentret (naloxon, nalorfi).

Respiratorisk alkalose (pH> 7,45; BE normal eller <-2,5 mmol / l; SB normal eller <21 mmol / l) undertiden udvikler sig i patienter med akut respirationssvigt under mekanisk ventilation, hvis ikke helt vellykket valgt De vigtigste parametre i denne procedure, som fører til fremkomsten af hyperventilering af lungerne. Åndedrætsalkalose kombineres med et fald i PaCO2 <35 mm Hg. Art. (hypokapnia) og moderat mangel på baser.

Korrektion af respiratorisk alkalose tilvejebringer først og fremmest optimering af parametrene for ventilation og en reduktion i frekvensen af åndedræt og åndedrætsvolumen.

Metabolisk acidose (pH <7,35, BE <-2,5 mmol / l og SB <21 mg / dl) forekommer hos patienter med svær respirationssvigt og svær vævshypoxi, som er ledsaget af ophobning i væv af store mængder ikke-oxideret metaboliske og økologiske produkter syrer. I dette tilfælde falder Raco ₂ <35 mm Hg som følge af kompenserende hyperventilering af lungerne (hvis det er muligt) . Art. Og hypokapnia udvikler sig.

For at eliminere metabolisk acidose er først og fremmest kompetent korrektion af hæmodynamik, mikrocirkulation og vandelektrolytmetabolisme nødvendig. Anvendelsen af bicarbonatpuffer (4,2% og 8,4% natriumbicarbonat, 3,6% opløsning trisamin - THAM, laktosola 1% opløsning) anbefales kun på kritiske pH-værdier, fordi dens hurtig normalisering kan føre til svigt af betaling processer, lidelser osmolaritet , elektrolytmetabolisme og respiration af væv. Det må ikke glemmes, at metabolisk acidose i de fleste tilfælde er en kompensationsreaktion af organismen til en patologisk proces med det formål at opretholde optimal iltning af væv.

Korrektion af metabolisk acidose ved intravenøs injektion af bufferopløsninger bør startes i de tilfælde, hvor pH er i området fra 7,15-7,20.

For at beregne dosen af intravenøst indgivne bufferopløsninger foreslås følgende formler:

1. 4,2% opløsning af NaHCO ₃ (ml) = 0,5 x (BE × kropsvægt);
2. 8,4% opløsning af NaHCO ₃ (ml) = 0,3 x (BE × kropsvægt);
3. 3,6% THAM (ml) = BE x kropsvægt.

I dette tilfælde måles BE i mmol / l og kropsvægt - i kg.

Intravenøse infusioner af pufferopløsninger kræver nøje overvågning af dynamikken i elektrolytblodsammensætningen og pH. For eksempel når den indgives til en opløsning af natriumhydrogencarbonat kan signifikant forøge natriumindholdet i blodplasmaet, som kan forårsage hyperosmolær tilstand følgelig en øget risiko for lungeødem, hjerne, hypertension, etc. I overdosis af natriumhydrogencarbonat er der risiko for at udvikle metabolisk alkalose, der er ledsaget af forværring af vævshypoxi, og depression af det respiratoriske center i forbindelse med forskydningskurven til venstre for hæmoglobin iltning og stigning i affiniteten af hæmoglobin for oxygen.

Langvarig oxygenbehandling og IVL derhjemme hos patienter med kronisk respirationssvigt

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Langvarig oxygenbehandling hjemme

Langvarig hypoxi af forskellige organer og væv fra patienter med kronisk respirationssvigt, er kendt for at føre til udvikling af en række alvorlige morfologiske og funktionelle lidelser: pulmonal hypertension, kronisk pulmonal hjerte, hæmodynamiske, neuropsykiatriske lidelser, lidelser i syre-base balance og udveksling af elektrolytter , og i alvorlige tilfælde for multi-organsvigt. Kronisk hypoxi er naturligvis ledsaget af et fald i livskvaliteten og patienternes overlevelse.

For at forebygge hypoxisk skade på organer og væv hos patienter med svær kronisk åndedrætssvigt i de senere år, mere og mere langvarig oxygenbehandling hjemme. Begrebet langvarig oxygenbehandling blev først foreslået i 1922 af D. Barach, men det var først i 1970'erne og 1980'erne, at det blev mere udbredt i verden.

Langsigtet oxygenbehandling er i øjeblikket den eneste acceptable behandlingsmetode derhjemme, hvilket kan reducere dødeligheden hos patienter med kronisk respirationssvigt, for eksempel forlænge patienternes levetid med COPD i 6-7 år. Samtidig forbedres levetiden væsentligt, hvis varigheden af oxygenbehandling overstiger 15 timer pr. Dag (MRC Trial Study - British Medical Research Council, 1985).

Langsigtet, i måneder og år, ilt øger niє indeholder ilt i arterieblod, hvilket fører til en stigning i sin levering til hjertet, hjernen og andre vitale organer. Desuden er forlænget iltbehandling ledsaget af en reduktion i dyspnø, forøget arbejdskapacitet, reduceret hæmatokrit, forbedret metabolisk funktion og respiratoriske muskler, forbedre neuro-psykologiske status af patienterne, nedsat hospitalsindlæggelse satser (RL Meredith, J, K. Stoller, 2004).

Indikationer for udnævnelse af langvarig oxygenbehandling til patienter med kronisk respirationssvigt er (WJ O'Donohue, 1995):

• værdierne af PaO ₂  i hvile er mindre end 55 mm Hg. Art. Eller SaOz ₂ mindst 88%;
• værdier PaO ₂ i hvile fra 56 til 59 mm Hg. Art. Eller SaOz ₂ mindre end 89% i nærvær af kliniske og / eller EKG tegn på kronisk pulmonal hjerte (eller kompenseres dekompepsirovannogo) eller sekundær erythrocytose (hæmatokrit 56% eller mere).

Opgaven med oxygenbehandling hos patienter med kronisk respirationssvigt er korrektion af hypoxæmi og nåede værdier på PaO ₂ større end 60 mm Hg. Art. Og arteriel blodmætning (SaO ₂ ) er mere end 90%. Det anses for optimalt at opretholde RaO ₂ inden for intervallet 60-65 mm Hg. Art. På grund af den sinusformede form af dissociationskurven for oxyhemoglobin er en stigning i PaO _{2 på} mere end 60 mm Hg. Art. Fører kun til en ubetydelig stigning SaOz ₂ og oxygenindholdet i det arterielle blod, kan imidlertid føre til carbondioxid fastholdelse. Således patienter med kronisk respirationssvigt og indikatorer PaO ₂ > 60 mm Hg. Art. Langvarig oxygenbehandling er ikke indiceret.

Ved udnævnelsen af langvarig oxygenbehandling vælges i de fleste tilfælde små iltstrømme - 1-2 liter pr. Minut, men i de mest alvorlige patienter kan strømmen øges med 1,5-2 gange. Oxygenbehandling anbefales normalt i 15 eller flere timer om dagen, herunder i nattesøvn. Uundgåelige afbrydelser mellem iltterapi sessioner bør ikke overstige 2 timer.

Som iltkilder til langvarig iltbehandling hjemme, er det bedst at bruge specielle iltkoncentratorer, som gør det muligt at adskille ilt fra luften og koncentrere det. Arrangementet af disse autonome indretninger kan tilvejebringe et tilstrækkeligt højt oxygenindhold i den inspirerede gasblanding (40% til 90%) med en hastighed på 1-4 l / min. Som systemer til levering af ilt til luftveje anvendes nasale kanyler, enkle masker eller venturi masker oftest.

Ligesom hos patienter med akut respirationssvigt, udvælgelse af oxygenkoncentrationen i den indåndede gas under langvarig oxygenbehandling afhænger form af respirationssvigt, arteriel blodgas og syre-base-status. Således, hos patienter med alvorlige ventilatoriske lidelser og arteriel hypoxæmi kombineret med hyperkapni og / eller perifert ødem forårsaget af dekompenseret pulmonal hjerte, oxygen terapi, selv oxygen-luftblanding 30-40% kan ledsages af hypoventilation, en endnu større stigning i Paco ₂, respiratorisk acidose, og selv udvikling af koma, som er forbundet med undertrykkelsen af respiratoriske centers normale reaktion på hyperkapnia. Derfor i disse tilfælde anbefales det at anvende 24-28% oxygen-luftblanding, og omhyggelig kontrol af sammensætningen syre-base balance og blodgas under behandlingen.

Langvarig mekanisk ventilation i hjemmet

En mere effektiv metode til behandling af patienter med svære ventilationsforstyrrelser og hypercapnia natten og dag er kronisk åndedrætsstøtte med bærbare ventilatorer. Langtidsluftventilation er en metode til langsigtet åndedrætsstøtte til patienter med et stabilt forløb af kronisk åndedrætssvigt, der ikke har brug for intensiv pleje. Denne behandlingsmetode, især i kombination med rationel oxygenbehandling, kan signifikant øge levetiden hos patienter med kronisk respirationssvigt, forbedre deres livskvalitet og forbedre respirationsapparatets funktion. Som et resultat af den systematiske anvendelse af denne behandlingsmetode reducerer hyperkapnia, hypoxæmi, sænkning af respiratoriske muskler, genopretning af respiratoriske center følsomhed til CO ₂ og lignende reduktion . Den femårige overlevelsesrate for patienter, som får langvarig hjemmeventilation, er 43%

Langvarig mekanisk ventilation er vist, især ikke-ryger patienter, der har en stabil tilstand (ikke-akutte) De udtrykte ventilation lidelser: (PAO FEV1 på mindre end 1,5 l og FVC mindre end 2 L og svær arteriel hypoxæmi ₂. <55 mm Hg). Med eller uden hypercapnia. Et af kriterierne for udvælgelse af patienter til at gennemføre malopotochnoy oxygen er hævelse som en manifestation af pulmonal hypertension og kredsløbssvigt.

De vigtigste indikationer for langvarig boligventilation.

Klinisk

• Udtales dyspnø i hvile
• Svaghed, et signifikant fald i træningstolerance
• Søvnforstyrrelser forårsaget af hypoxæmi
• Personlighedsændringer forbundet med kronisk hypoxæmi
• Tegn på pulmonal hypertension og lungehjerte, der ikke kan anvendes til konservativ terapi

Funktionel

• FEV1 <1,5 L eller / og FVC <2 L eller / og
• PaO ₂ <55 mm Hg. Art. Eller Sa2 <88% eller
• PaO ₂ i området fra 55-59 mm Hg. Art. I kombination med tegn på kompenseret eller dekompenseret lungehjerte, ødem eller hæmatokrit mere end 55% og / eller
• PACO ₂ > 55 mm Hg. Art. Eller
• RaCO ₂ i området fra 50 til 54 mm Hg. Art. I kombination med natlig desaturering (SAO ₂ <88% eller
• RaCO ₂ i området fra 50 til 54 mm Hg. Art. I kombination med hyppige episoder af indlæggelse af patienten til hyperkapnisk respirationssvigt (mere end 2 episoder i 12 måneder)

Kronisk åndedrætsstøtte skal udføres om natten og derefter i flere timer om dagen. Parametrene for hjemmeventilation vælges normalt på forhånd i en hospitalsindstilling ved hjælp af principper.

Desværre har i Ukraine de beskrevne effektive metoder til langsigtet åndedrætsstøtte hos patienter med kronisk respirationssvigt endnu ikke fundet bred anvendelse.