Diagnose af respirationssvigt

Til diagnose af respirationssvigt, en række moderne forskningsmetoder, giver en idé om den specifikke årsager, mekanismer og sværhedsgraden af respirationssvigt forbundet funktionelle og organiske ændringer i de indre organer, hæmodynamiske status, syre-base-status, etc. Til dette formål definere funktionen af ekstern respiration, blodgasser, tidal og minut volumener ventilationsniveauer af hæmoglobin og hæmatokrit, iltmætning, arterielt og centralt venetryk, hjertefrekvens, EKG, om nødvendigt - trykket lungepulsåren kile (Ppcw) båret ekkokardiografi og andre (AP Zilber).

Evaluering af funktionen af ydre åndedræt

Den vigtigste metode til diagnosticering af respirationssvigt er evalueringen af HPF's ydre respirationsfunktion, hvis hovedopgaver kan formuleres som følger:

1. Diagnose af krænkelser af funktionen af ekstern respiration og en objektiv vurdering af sværhedsgraden af respirationssvigt.
2. Differentiel diagnose af obstruktiv og restriktiv lungeventilationsforstyrrelser.
3. Begrundelse for patogenetisk behandling af respirationssvigt.
4. Evaluering af effektiviteten af behandlingen.

Disse problemer løses ved hjælp af en række instrumentelle og laboratoriemetoder :. Pyrometri spirography, pneumotachometry, tests for lunge- diffusionskapacitet, nedsat ventilation-perfusion relationer, etc. Mængden af undersøgelser bestemmes af mange faktorer, herunder sværhedsgraden af patientens tilstand og muligheden (og ønskelige!) fuldgyldig og omfattende undersøgelse af HPF.

De mest almindelige metoder til at studere funktionen af ekstern respiration er spirometri og spirografi. Spirografi giver ikke kun en måling, men en grafisk registrering af de vigtigste ventilationsparametre med rolig og formet vejrtrækning, fysisk aktivitet og udførelse af farmakologiske test. I de senere år spirographic anvendelse af computersystemer betydeligt forenklet og fremskyndet undersøgelse og, vigtigst, fik lov at måle volumetriske hastighed af inspiratorisk og eksspiratorisk luftstrøm som en funktion af lungevolumen, dvs. Analyser flow-volumen loop. Sådanne computersystemer indbefatter for eksempel spirografier af firmaerne "Fukuda" (Japan) og "Erich Eger" (Tyskland) mv.

Forskningsmetoder. Den enkleste Spirograph består af luftfyldt "dvnzhpogo cylinder, nedsænket i en beholder med vand og forbundet til en optaget enhed (f.eks kalibreret og den roterende tromle ved en bestemt hastighed, hvor aflæsninger registreres spirograph). Patienten i siddestilling adderer gennem røret forbundet til cylinderen med luft. Ændringer i volumenet af lungerne under åndedræt registreres fra ændringen i volumenet af cylinderen forbundet til den roterende tromle. Undersøgelsen udføres normalt i to tilstande:

• Under betingelserne for hovedudvekslingen - i de tidlige morgentimer, på tom mave, efter en 1 timers hviletid i ryglæn i 12-24 timer før undersøgelsen skal annulleres under medicin.
• Ved relativ hvile - om morgenen eller eftermiddagen på tom mave eller ikke tidligere end 2 timer efter en let morgenmad Før undersøgelsen er det nødvendigt at hvile i 15 minutter i en siddestilling.

Undersøgelsen udføres i et separat, dårligt oplyst rum med en lufttemperatur på 18-24 ° C, idet man tidligere har bekendt patienten med proceduren. I undersøgelsen er det vigtigt at opnå fuld kontakt med patienten, da hans negative holdning til proceduren og manglen på nødvendige færdigheder i høj grad kan ændre resultaterne og føre til en utilstrækkelig evaluering af dataene.

[1], [2], [3], [4], [5]

Grundlæggende indikatorer for pulmonal ventilation

Klassisk spirografi gør det muligt at bestemme:

1. værdien af de fleste lungemængder og -kapacitet,
2. grundlæggende indikatorer for lungeventilation,
3. iltforbrug af kroppen og ventilationseffektivitet.

Der er 4 primære lungemængder og 4 kar. Sidstnævnte omfatter to eller flere primære volumener.

Lungemængder

1. Åndedrætsvolumenet (DO, eller VT - tidevandsvolumen) er volumenet af indåndet gas og udåndes med stille vejrtrækning.
2. Inspiratoriske reservevolumen (PO _tm eller IRV - inspiratorisk reservevolumen) - den maksimale mængde gas, der kan være yderligere inhalere efter inhalation afslappende.
3. _{Reserveudåndingsvolumen} (PO _vyd eller ERV-ekspiratorisk reservevolumen) er det maksimale volumen af gas, der kan udåndes efter en stille udånding.
4. Restlungevolumen (OOJI eller RV-restvolumen) er mængden af reptil, som forbliver i lungerne efter maksimal udløb.

Lungekapacitet

1. Vital kapacitet (VC eller VC - vital kapacitet) er den mængde til, PO _tm og PO _vyd, dvs. Det maksimale volumen af gas, der kan udåndes efter den maksimale dybe inspiration.
2. Den inspirerende kapacitet (Eud, eller 1C - inspirerende kapacitet) er summen af DO og RO _vs, dvs. Det maksimale volumen af gas, der kan indåndes efter en stille udånding. Denne kapacitet karakteriserer lungevævets evne til at strække sig.
3. Funktionel restkapacitet (FOE eller FRC - funktionel restkapacitet) er summen af OOL og PO _output. Mængden af gas forbliver i lungerne efter en rolig udånding.
4. Total lungekapacitet (OEL, eller TLC - total lungekapacitet) er den samlede mængde gas indeholdt i lungerne efter en maksimal inspiration.

Konventionelle spirografer, udbredt i klinisk praksis, kun 5 giver os mulighed for at afgøre, lunge mængder og kapaciteter: TO, RO _hk, PO _vyd. YEL, Evd (eller henholdsvis VT, IRV, ERV, VC og 1C). At finde den vigtigste indikator lennoy ventilation - funktionelle restkapacitet (FRC eller FRC) og beregning af resterende lungevolumen (OOL eller RV) og total lungekapacitet (TLC eller TLC) nødt til at bruge særlige teknikker, såsom avlsmetoder helium rødmen nitrogen eller plethysmografi af hele kroppen (se nedenfor).

Hovedindikatoren i den traditionelle teknik for spirografi er lungens vitale kapacitet (ZHEL eller VC). For at måle LEL frembringer patienten efter en periode med rolig vejrtrækning (DO) i første omgang en maksimal åndedræt, og så måske en fuld udånding. Det anbefales at estimere ikke kun ZHEL's integralværdi og den inspirerende og ekspiratoriske livskapacitet (henholdsvis VCin, VCex), dvs. Det maksimale luftvolumen, der kan indåndes eller udåndes.

Den anden bindingsblanding teknik, der anvendes i konventionel spirography denne prøve med bestemmelsen af accelererede (expiratory) lungekapacitet OZHEL eller FVC - forced vital capacity eksspiratorisk), gør det muligt at bestemme den mest (formative hastighed ydeevne pulmonal ventilation under tvunget vydoxe karakterisering, især graden af intrapulmonal luftvejsobstruktion. Som når prøverne med definitionen VC (VC), patienten tager en dyb indånding som muligt, og derefter, i modsætning til VC definition, exhales Maximal men mulige hastighed (tvungen udånding) Når dette er registreret forud for eksponentiel kurve flader gradvist Evaluering spirogram eksspiratorisk denne manøvre beregnes flere indikatorer ..:

1. Volumenet af tvungen udånding på et sekund (FEV1 eller FEV1 - tvunget ekspiratorisk volumen efter 1 sekund) er mængden af luft, der er trukket tilbage fra lungerne i løbet af den første udløbsperiode. Denne indikator falder både i obstruktionen af luftveje (på grund af stigningen i bronchial resistens) og i restriktive lidelser (på grund af reduktionen af alle lungemængder).
2. Tiffno indeks (FEV1 / FVC%) - forholdet mellem tvungen ekspirationsvolumen i ét sekund (FEV1 eller FEV1) til forced vital capacity (FVC, eller FVC). Dette er den vigtigste indikator for ekspiratorisk manøvrering med tvungen udløb. Det falder signifikant, når bronchoobstructive syndrom fordi udånding deceleration forårsaget af bronkial obstruktion, ledsaget af et fald i forceret ekspiratorisk volumen i 1 s (FEV1 eller FEV1) med ingen eller et mindre fald i den samlede værdi FVC (FVC). Med restriktive lidelser er Tiffno-indekset næsten uændret, da FEV1 (FEV1) og FVC (FVC) falder næsten ens.
3. Den maksimale volumetriske udånding på 25%, 50% og 75% af forced vital capacity (MOS25% MOS50% MOS75% eller MEF25, MEF50, MEF75 - maksimal eksspiratorisk strømning ved 25%, 50%, 75% af FVC) . Disse satser beregnes ved at dividere de respektive volumener (liter) tvunget udløbsdatoer (i et niveau på 25%, 50% og 75% af den samlede FVC) i et tidsrum for at opnå disse tvunget ekspiratorisk volumen (i sekunder).
4. Den gennemsnitlige volumetriske udåndingsstrømningshastighed er 25 ~ 75% FVC (COS25-75%. Eller FEF25-75). Denne indikator er mindre afhængig af patientens vilkårlig indsats og afspejler mere objektivt bronkiernes patency.
5. _{Peakvolumenhastighed} for tvungen udløb (PIC _vyd eller PEF - peak expiratory flow) - den maksimale volumenhastighed for tvungen udløb.

Baseret på resultaterne af den spirografiske undersøgelse beregnes også følgende:

1. Antallet af åndedrætsbevægelser med stille vejrtrækning (BH eller BF-åndedræt) og
2. minut åndedrætsvolumen (MOU, eller MV-minut volumen) - værdien af total ventilation af lungerne i minuttet med stille vejrtrækning.

[6], [7]

Undersøgelse af "flow-volumen" relation

Computer spirografi

Moderne computer spirographic systemer giver dig mulighed for automatisk at analysere ikke kun de ovennævnte spirografiske indikatorer, men også flowvolumenforholdet, dvs. Afhængigheden af luftens volumetriske strømningshastighed under inspiration og udløb på værdien af lungevolumenet. Automatisk computeranalyse af de inspirerende og ekspiratoriske dele af flowvolumenløkken er den mest lovende metode til kvantificering af pulmonale ventilationsforstyrrelser. Selvom selve flow-volumen løkke indeholder i det væsentlige den samme information som den simple spirogram, synlighed relationer mellem volumenet af luftstrømningshastigheden og mængden af lys giver mulighed for mere detaljeret undersøgelse af de funktionelle karakteristika for både den øvre og nedre luftveje.

Grundelementet i alle moderne spirografiske computersystemer er en pneumotakografisk sensor, der registrerer den volumetriske luftstrømshastighed. Sensoren er et bredt rør gennem hvilket patienten trækker vejret frit. I dette tilfælde er en bestemt trykforskel som følge af den lille, kendte, aerodynamiske modstand af røret mellem dens begyndelse og ende direkte proportional med luftens volumetriske strømningshastighed. På denne måde er det muligt at registrere ændringer i den volumetriske luftstrømningshastighed under doha og udløb - et piratkopieringskort.

Den automatiske integration af dette signal gør det også muligt at opnå traditionelle spirografiske indekser - mængden af lunger i liter. Således indlæses information om den volumetriske luftstrømningshastighed og lydstyrken af lungerne på et givet tidspunkt samtidigt i computerens hukommelse. Dette giver dig mulighed for at opbygge en flowvolumenkurve på skærmen. En væsentlig fordel ved denne fremgangsmåde er, at anordningen virker i et åbent system, dvs. Subjektet træder gennem røret gennem den åbne kontur uden at opleve yderligere modstandsdygtighed mod vejrtrækning, som ved almindelig spirografi.

Fremgangsmåden til udførelse af åndedrætsmanøvrer ved registrering af flowvolumenkurven og ligner optagelse af en almindelig coroutine. Efter en periode med vanskelig vejrtrækning tager patienten maksimal åndedræt, hvilket resulterer i, at den inspirerende del af flowvolumenkurven registreres. Lungens volumen ved punkt "3" svarer til den totale lungekapacitet (OEL eller TLC). Efter denne, patienten tager en tvungen udånding, og er registreret på udåndingsstrøm-volumen kurve monitoren del (kurven "3-4-5-1"), tvunget ekspiratorisk tidlige ( "3-4") volumetriske luftstrøm stiger hurtigt, når en top (peak space velocity - PIC _output, eller PEF) og derefter falder lineært indtil slutningen af tvungen udånding, når den tvungne ekspiratoriske kurve vender tilbage til sin oprindelige position.

I en rask person formen af inspiratoriske og eksspiratoriske dele flow-volumen kurve er meget forskellige fra hinanden: der opnås maksimal rumhastighed under inhalation ved ca. 50% VC (MOS50% inspiratorisk> eller MIF50), mens under den tvungne eksspiratoriske peak flow ( POSSvid eller PEF) forekommer meget tidligt. Maksimal inspiratorisk flow (inspiratorisk MOS50% eller MIF50) er ca. 1,5 gange større end den maksimale midten eksspiratoriske flow i vitale kapacitet (Vmax50%).

Den beskrevne prøve af strømningsvolumenkurven udføres flere gange, indtil sammenfaldssekvenserne falder sammen. I de fleste moderne instrumenter er proceduren for indsamling af den bedste kurve til yderligere materialebehandling automatisk. Strømvolumenkurven trykkes sammen med talrige indikatorer for pulmonal ventilation.

Ved hjælp af en pneumotogeografisk sensor registreres en kurve for luftens volumenstrømshastighed. Den automatiske integration af denne kurve gør det muligt at opnå en kurve af respirationsvolumener.

[8], [9], [10]

Evaluering af forskningsresultater

Størstedelen af lungemængder og kapaciteter, både hos raske patienter og hos patienter med lungesygdomme, afhænger af en række faktorer, herunder alder, køn, bryststørrelse, kropsposition, fitnessniveau osv. For eksempel, vital kapacitet (VC eller VC) hos sunde mennesker falder med alderen, hvorimod resterende lungevolumen (OOL eller RV) stiger, og den samlede lungekapacitet (TLC eller TLS) forbliver stort set uændret. ZHEL er proportional med brystets størrelse og dermed patientens vækst. Kvinder var i gennemsnit 25% lavere end mænd.

Derfor, fra et praktisk synspunkt er upraktisk at sammenligne modtaget under spirographic forsknings- mængder lungevolumener og kapacitet: ensartede "standarder", vibrationer er værdier på grund af påvirkning af de ovennævnte og andre faktorer er ganske betydelig (fx VC normalt kan området fra 3 til 6 l) .

Den mest acceptable måde at evaluere de spirografiske indekser opnået i undersøgelsen er at sammenligne dem med de såkaldte egnede værdier, der blev opnået ved at undersøge store grupper af raske mennesker under hensyntagen til deres alder, køn og vækst.

De korrekte værdier for ventilationsindikatorer bestemmes af specielle formler eller tabeller. I moderne computer spirografer beregnes de automatisk. For hver indikator angives grænserne for de normale værdier i procent i forhold til den beregnede korrekte værdi. For eksempel anses LEL (VC) eller FVC (FVC) for at være reduceret, hvis den faktiske værdi er mindre end 85% af den beregnede korrekte værdi. Reduceret FEV1 (FEV1) konstatere, om den faktiske værdi af denne parameter mindre end 75% af forudsagte værdier, og faldet i FEV1 / FVC (FEV1 / FVS) - hvis den faktiske værdi er mindre end 65% af forudsagte værdier.

Grænser for normale værdier af de grundlæggende spirografiske indekser (i procent i forhold til den beregnede korrekte værdi).

Indikatorer	Norm	Betinget Norm	Afvigelser
			Moderat	Signifikant	Barske
Vinden	> 90	85-89	70-84	50-69	<50
OFV1	> 85	75-84	55-74	35-54	<35
FEV1 / FVC	> 70	65-69	55-64	40-54	<40
OOL	90-125	126-140	141-175	176-225	> 225
		85-89	70-84	50-69	<50
OEL	90-110	110-115	116-125	126-140	> 140
		85-89	75-84	60-74	<60
OOL / OEL	<105	105-108	109-115	116-125	> 125

Derudover er det nødvendigt at tage hensyn til nogle yderligere betingelser under hvilke undersøgelsen blev gennemført ved atmosfærisk tryk, temperatur og luftfugtighed i forbindelse med evaluering af resultaterne af spirografi. Faktisk er mængden af luft, der udåndes af patienten, sædvanligvis lidt mindre end den samme luft i lungerne, da dens temperatur og fugtighed generelt er højere end den omgivende luft. For at eliminere variationer i afmålte mængder i forbindelse med betingelserne af undersøgelsen, alle lungevolumener som korrekt (anslået) og den faktiske (målt i en given patient), fastsatte betingelser, der svarer til deres værdier ved legemstemperatur på 37 ° C og fuldt mættet med vand parvis (BTPS - kropstemperatur, tryk, mættet). I moderne computer spirografer er sådan korrektion og omberegning af pulmonale volumener i BTPS-systemet automatisk.

Fortolkning af resultater

Tandlægen skal vel repræsenterer den sande potentiale spirographic undersøgelsesmetode, begrænset, som regel, manglende information om værdien af det resterende lungevolumen (OOL), funktionelle restkapacitet (FRC) og total lungekapacitet (TLC), som ikke giver mulighed for en fuldstændig analyse af TLC struktur. Samtidig gør spirografi det muligt at komponere en generel ide om tilstanden med ekstern respiration, især:

1. at påvise et fald i lungernes vitale kapacitet (ZHEL);
2. at afsløre krænkelser af tracheobronchial patency og ved hjælp af moderne computeranalyse af flowvolumenløkker - i de tidligste stadier af udvikling af obstruktivt syndrom;
3. at afsløre tilstedeværelsen af restriktive lungeventilforstyrrelser i tilfælde, hvor de ikke kombineres med krænkelse af bronchial patency.

Moderne computer spirografi tillader opnåelse af pålidelige og komplette oplysninger om forekomsten af bronchial obstruktivt syndrom. En mere eller mindre restriktiv pålidelig detektering af forstyrrelser i ventilation via spirographic fremgangsmåde (uden anvendelse af gas analysemetoder UEL struktur evaluering) kun er mulig i et relativt enkle klassiske tilfælde af lunge krænkelser compliance når det ikke kombineres med bronkial obstruktion.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnose af obstruktivt syndrom

Det primære spirographic tegn på obstruktivt syndrom er nedsættelsen af tvungen udånding på grund af øget luftvejsresistens. Ved registrering af et klassisk spirogram bliver den udpressede kurve strækket. Sådanne indikatorer som FEV1 og Tiffno-indekset (FEV1 / FVC eller FEV, / FVC) falder. VC (VC) ændrer sig heller ikke eller falder en smule.

En mere pålidelig indikation af bronkial obstruktion er at reducere indekset Tiffno (FEV1 / FVC, og FEV1 / FVC), som den absolutte værdi af FEV1 (FEV1) reduceres ikke kun i bronkial obstruktion, men også når restriktive lidelser på grund af en proportional reduktion af lungevolumener og kapaciteter, herunder FEV1 (FEV1) og FVC (FVC).

Allerede pas tidlige stadier af obstruktiv syndrom med reduceret Estimate den gennemsnitlige volumenhastighed på niveau med 25-75% af FVC (SOS25-75%) - On "er den mest følsom indikator for spirographic, før andre peger på stigningen i luftvejsmodstand imidlertid beregningen kræver nok. Nøjagtige manuelle målinger af FVC-kurvens faldende knæ, hvilket ikke altid er muligt i henhold til det klassiske spirogram.

Mere nøjagtige og pålidelige data kan opnås ved at analysere flowvolumenløkken ved hjælp af moderne computerspirografiske systemer. Obstruerende lidelser ledsages af ændringer i den overvejende udåndingsdel af strømningsvolumenløkken. Hvis flertallet af raske mennesker, denne del af løkken ligner en trekant med en næsten lineært fald i mængden af luftmængde pa under udånding, patienter med bronkial obstruktion observeret en slags "sagging" af eksspiratorisk loop og reducere mængden af luftmængden for alle værdier af lungevolumen. På grund af stigningen i lungemængden forskydes den udåndende del af sløjfen til venstre.

Reduceret sådanne spirographic indikatorer som FEV1 (FEV1), FEV1 / FVC (FEV1 / FVS), skal den maksimale volumetriske udånding rate (PIC _vyd eller REF) MOS25% (MEF25) MOS50% (MEF50) MOS75% (MEF75) og SOS25-75% (FЕF25-75).

Lungens (JEL) vitale kapacitet kan forblive uændret eller reducere, selv i mangel af samtidig restriktive lidelser. Det er også vigtigt at estimere størrelsen af reservevolumen udløbet (PO _vyd ), som naturligt falder i obstruktivt syndrom, især når en tidlig udluftningslukning (sammenbrud) af bronchi forekommer.

Ifølge nogle forskere, kan en kvantitativ analyse af de udåndingsflow-volume sløjfer også få en idé om den foretrukne su zheiii store eller små luftveje. Det antages, at obstruktion af store bronkier karakteriseret ved reduceret volumen tvunget ekspiratorisk strømning hovedsageligt i den indledende del af løkkerne, og derfor dramatisk reduceret indikatorer såsom peak WHSV (PIC) og det maksimale volumen på 25% af FVC (MOS25%. Or MEF25). I dette tilfælde strømningshastigheden luftvolumen i midten og slutningen af udånding (MOS50% og MOS75%) faldt også, men i mindre grad end PIC _vyd og MOS25%. Omvendt, med obstruktion af de små bronchi, registreres et fald i MOC50% overvejende. MOS75%, mens PIC _vyd normal eller let nedsat og MOS25% reduceret moderat.

Dog skal det understreges, at disse bestemmelser nu synes at være temmelig kontroversiel og kan ikke anbefales til brug i klinisk praksis. Under alle omstændigheder er der mere grund til at tro, at ujævnheder reducere strømningshastigheden af luft tvunget ekspiratorisk formentlig volumen afspejler graden af bronkial obstruktion, end dens lokalisering. Tidlige stadier bronkokonstriktion ledsaget deceleration eksspiratorisk luftstrømmen til ende og midt-ekspiratorisk (reduktion MOS50% MOS75% SOS25-75% ved maloizmenennyh værdier MOS25% FEV1 / FVC og PIC), mens der i alvorlig bronkial obstruktion ses i forhold til et forholdsmæssigt afslag i alle hastighedsmålere, herunder Tiffno indeks (FEV1 / FVC), PIC og MOS25%.

Det er af interesse at diagnosticere obstruktion af de øvre luftveje (larynx, luftrør) ved hjælp af computer spirografer. Der er tre typer af sådan obstruktion:

1. fast obstruktion
2. variabel ikke-obstruktiv obstruktion;
3. variabel intrathorac obstruktion.

Et eksempel på en fast obstruktion af de øvre luftveje er stenos af høsthjorten på grund af tilstedeværelsen af en trakeostomi. I disse tilfælde udføres vejrtrækning gennem et stift relativt smalt rør, hvis lumen ikke ændres under indånding og udånding. Denne faste hindring begrænser luftstrømmen både ved indånding og ved udånding. Derfor ligner den udåndende del af kurven en inspirerende form; de volumetriske satser af inspiration og udløb er signifikant reduceret og næsten ens i forhold til hinanden.

I klinikken, imidlertid ofte har at gøre med to forskellige variable obstruktion af de øvre luftveje, hvor hulrummet i larynx eller luftrør skiftende inspiratoriske eller ekspiratorisk tid, hvilket fører til selektiv begrænsning henholdsvis inspiratorisk eller eksspiratorisk luftstrøm.

Variabel hilar obstruktion observeres i forskellige typer af larynx stenose (hævelse af vokalbåndene, hævelse osv.). Som det er kendt, afhænger lumenet af de extrathorakale luftveje, især de indsnævrede, under forholdet mellem intra-tracheal og atmosfærisk tryk. Under inspiration bliver trykket i luftrøret (såvel som det vitrualveolære og intrapleurale) negativt, dvs. Under atmosfærisk. Dette bidrager til luminal indsnævring af luftvejene og vnegrudnyh væsentlig begrænsning ipspiratoriogo luftstrøm og fald (udfladning) af løkken inspiratorisk flow-volumen. Under tvungen udånding bliver intra-trachealtrykket signifikant højere end atmosfærisk tryk, således at luftvejernes diameter nærmer sig normal, og udløbsdelen af strømningsvolumenløkken ændrer sig lidt. Variabel intrathorac obstruktion af de øvre luftveje observeres og tumorer i luftrøret og dyskinesi af membrandelen af luftrøret. Luftvejens diameter i luftvejen bestemmes i høj grad af forholdet mellem intra-tracheal og intrapleuraltryk. Med tvungen udløb, når det intrapleurale tryk stiger signifikant, overstiger trykket i luftrøret, udvikler de intratorakale luftveje smalle og deres obstruktion. Under inspiration overstiger trykket i luftrøret lidt over det negative intrapleurale tryk, og graden af indsnævring af luftrøret nedsættes.

Således finder en selektiv restriktion af luftstrømmen på udånding og udfladning af den inspirerende del af sløjfen med variabel intra-thoraxobstruktion af de øvre luftveje sted. Dens inspirerende del ændrer sig næsten ikke.

Med variabel ekstra thorax obstruktion af de øvre luftveje observeres selektiv begrænsning af den volumetriske luftstrømshastighed overvejende ved inspiration, med intrathoracobstruktion - ved udånding.

Det skal også bemærkes, at i tilfælde hvor indsnævring af lumen i de øvre luftveje ledsages af en fladning af kun den inspirerende eller kun udåndingsdelen af sløjfen, er det ganske sjældent. Normalt er luftstrømsbegrænsning detekteret i begge faser af vejrtrækning, selvom processen under en af dem er langt mere udtalt.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnose af restriktive lidelser

Restriktiv forringet pulmonal ventilation ledsaget af begrænsning af fylde lungerne med luft som følge af faldet i åndedrætsorganerne lungeoverfladen, off del af lungen fra vejrtrækning, reducere de elastiske egenskaber i lungen og brystkassen, såvel som evnen af lungevævet strækbarhed (inflammatorisk eller hæmodynamisk lungeødem, massiv lungebetændelse, pneumokoniose, pulmonal fibrose og såkaldte). I dette tilfælde, hvis de restriktive lidelser ikke kombineres med de ovenfor beskrevne krænkelser af bronchial patency, stiger luftvejernes modstand sædvanligvis ikke.

Den væsentligste konsekvens af restriktive (begrænsende) ventilation lidelser påvises ved klassisk spirography - er næsten proportional formindskelse i størstedelen af lungevolumener og kapaciteter: FØR, VC, RC _hp, PO _vyd, FEV, FEV1, etc. Det er vigtigt, at faldet i FEV1 i modsætning til obstruktivt syndrom ikke ledsages af et fald i FEV1 / FVC-forholdet. Denne indikator forbliver inden for normernes grænser eller endog en smule stigende på grund af et mere signifikant fald i LEL.

Med computer spirografi er strømningsvolumenkurven en reduceret kopi af den normale kurve på grund af det samlede fald i lungevolumen skiftet til højre. Spidsrumhastigheden (PIC) for udåndingsstrømmen af FEV1 er reduceret, selvom FEV1 / FVC-forholdet er normalt eller forøget. Due begrænsning glatning lys og dermed et fald i sine elastiske rekyl streaming indikatorer (fx SOS25-75% "MOS50% MOS75%) i nogle tilfælde kan også reduceres, selv i fravær af luftvejsobstruktion.

De vigtigste diagnostiske kriterier for restriktive ventilationsforstyrrelser, som gør det muligt at pålidelig adskille dem fra obstruktivt lidelser, er:

1. et næsten proportional fald i lungemængder og -kapaciteter målt i spirografi såvel som i strømningshastigheder, og derfor skiftede en normal eller lidt ændret form af flowvolumen-loopkurven til højre;
2. normalt eller endda øget Tiffon indeks (FEV1 / FVC);
3. faldet i reservevolumen af inspiration (PO _d ) er næsten proportional med reserveudåndingsvolumenet (PO _vyd ).

Det skal endnu en gang understreges, at man ved diagnosticering af lige "rene" restriktive ventilationsforstyrrelser ikke kun kan fokusere på reduktion af GEL, da svedfrekvensen med et udpræget obstruktivt syndrom også kan reduceres væsentligt. Mere pålidelige differential-diagnostiske funktioner er ingen ændringer indgår udåndingsflow-volumen kurve (navnlig, normale eller forhøjede værdier OFB1 / FVC), og den forholdsmæssige nedsættelse PO _tm og PO _vyd.

[22], [23], [24]

Bestemmelse af strukturen af total lungekapacitet (OEL eller TLC)

Som anført ovenfor er fremgangsmåderne af klassisk spirography og computerbehandling af kurve flow-mængde muliggør en idé om ændringerne kun fem af de otte lungevolumener og kapaciteter (TO, politiet, ROvyd, VC, faglige enhed, eller henholdsvis - VT, IRV, ERV , VC og 1C), som gør det muligt at vurdere primært graden af obstruktiv lungeventilationsforstyrrelser. Restriktionsforstyrrelser kan kun diagnosticeres tilstrækkeligt pålideligt, hvis de ikke kombineres med en krænkelse af bronchial patency, dvs. I fravær af blandede pulmonale ventilationsforstyrrelser. Men i praksis, lægen ofte fundet blandede sådanne lidelser (for eksempel kronisk obstruktiv bronkitis eller bronkial astma, emfysem, og pulmonal fibrose kompliceret, etc.). I disse tilfælde kan mekanismerne af lungeventilationslidelser kun påvises ved analyse af OELs struktur.

For at løse dette problem er det nødvendigt at anvende yderligere metoder til at bestemme den funktionelle restkapacitet (FOE eller FRC) og beregne resterende lungevolumen (RV) og total lungekapacitet (OEL eller TLC). Fordi FOE er den mængde luft, der er tilbage i lungerne efter maksimal udløb, måles den kun ved indirekte metoder (gasanalyse eller helkropsplethysmografi).

Princippet om gasanalytiske metoder er det for lungerne enten ved at indføre et inertgas helium (fortyndingsmetode) eller ved at vaske nitrogenet inde i alveolær luften, hvilket får patienten til at trække vejret rent oxygen. I begge tilfælde beregnes FOE fra den endelige gaskoncentration (RF Schmidt, G. Thews).

Fremgangsmåde til heliumfortynding. Helium, som det er kendt, er en inert og harmløs for legemsgassen, som praktisk talt ikke passerer gennem den alveolære kapillærmembran og ikke deltager i gasudveksling.

Fortyndingsmetoden er baseret på måling af heliumkoncentrationen i spirometerets lukkede kapacitet før og efter blanding af gassen med lungemængden. Et spirometer af en lukket type med et kendt volumen (V _cn ) fyldes med en gasblanding bestående af oxygen og helium. Volumenet besat af helium (V _cn ) og dets indledende koncentration (FHe1) er også kendt. Efter en rolig udånding begynder patienten at trække vejret fra spirometeret, og helium fordeles jævnt mellem lungemængden (FOE eller FRC) og spirometryvolumen (V _cn ). Efter et par minutter falder koncentrationen af helium i det generelle system ("spirometer-lunger") (FHe ₂ ).

Fremgangsmåde til kvælstofudvaskning. Ved brug af denne metode er spirometeret fyldt med ilt. Patienten trækker vejret i et par minutter ind i spirometerets lukkede loop, mens mængden af udåndet luft (gas) måles, det indledende indhold af nitrogen i lungerne og dets endelige indhold i spirometeret. FRU (FRC) beregnes ved anvendelse af en ligning svarende til den for heliumfortyndingsmetoden.

Nøjagtigheden af begge ovennævnte metoder til bestemmelse af OPE (RNS) afhænger af fuldstændigheden af blanding af gasser i lungerne, som hos raske mennesker forekommer inden for få minutter. I nogle sygdomme ledsaget af alvorlig ujævn ventilation (f.eks. I obstruktiv lungepatologi) tager ækvilibrering af gaskoncentrationen lang tid. I disse tilfælde kan måling af FOE (FRC) ved de beskrevne metoder være unøjagtige. Disse mangler er uden en mere teknisk sofistikeret metode til plethysmografi af hele kroppen.

Hele kroppen plethysmografi. Fremgangsmåden til hele kroppen plethysmografi - er en af de mest informative undersøgelser, og komplekse metoder anvendes i pulmonology til bestemmelse lungevolumener, tracheobronkiale modstand, elastiske egenskaber af lungevæv og brystkassen, og at bedømme nogle andre pulmonale ventilationsparametre.

Den integrerede plethysmograf er et forseglet kammer med et volumen på 800 liter, hvor patienten er frit placeret. Emnet puster gennem et pneumotachograph rør forbundet til en slange, der er åben for atmosfæren. Slangen har en spjæld, der giver dig mulighed for automatisk at lukke luftstrømmen til det rigtige tidspunkt. Specielle trykbarometriske sensorer måler trykket i kammeret (Rkam) og i munden (munden). Den sidste med en lukket slangeflappe er lig med indersiden af det alveolære tryk. Pythagotometeret giver dig mulighed for at bestemme luftstrømmen (V).

Principen for den integrerede plethysmograf er baseret på Boyle Moriosta-loven, hvorefter forholdet mellem trykket (P) og gasvolumenet (V) ved en konstant temperatur forbliver konstant:

P1xV1 = P2xV2, hvor P1 er det oprindelige gastryk, V1 er det oprindelige gasvolumen, P2 er trykket efter gasvolumenændringen, og V2 er volumenet efter at gastrykket ændres.

Patienten er inde i plethysmografen chamber inhalerer og rolig udånding, hvorefter (pas level FRC eller FRC) af slangen ventilen er lukket, og eksaminanden forsøger at "indånding" og "udånding" ( "vejrtrækning" manøvre) Med denne manøvre "vejrtrækning" det intra-alveolære tryk ændres, og trykket i plethysmografens lukkede kammer ændres omvendt med det. Når de forsøger at "indånding" ventil lukket volumen af brystet øger h derefter det fører på den ene side, til et fald i intraalveolar tryk, og på den anden - en tilsvarende stigning i trykket i kammeret plethysmografen (P _kam ). Tværtimod, når du forsøger at "udånde", øges det alveolære tryk, og brystets volumen og trykket i kammeret falder.

Således, at fremgangsmåden til hele legemsplethysmografi med stor nøjagtighed beregne intrathorakal gasvolumen (VGO), som hos raske personer tilstrækkeligt nøjagtigt svarer til den funktionelle restkapacitet af lungerne (VON eller COP); forskellen mellem VGO og FOB overskrider normalt ikke 200 ml. Det skal dog huskes, at VGO med krænkelse af bronchial patency og nogle andre patologiske forhold kan overstige værdien af ægte FOB på grund af en stigning i antallet af uventilerede og dårligt ventilerede alveoler. I disse tilfælde anbefales en kombineret undersøgelse ved hjælp af gasanalytiske metoder i hele kroppen-plethysmografimetoden. Forresten er forskellen mellem VOG og FOB en af de vigtige indikatorer for ujævn ventilation af lungerne.

Fortolkning af resultater

Hovedkriteriet for tilstedeværelsen af restriktive lungeventilforstyrrelser er et signifikant fald i OEL. Med "ren" restriktion (uden at kombinere bronkieobstruktion) TLC struktur ændrer sig ikke væsentligt, eller observerede nogle formindskelsesforholdet OOL / TLC. Hvis restriktive cabins yuan lidelser på baggrund af bronkial obstruktion (blandet type ventilation lidelser), sammen med en klar reduktion i TLC der en signifikant ændring i dets struktur, som er karakteristisk for bronkieobstruktion syndrom: øget OOL / TLC (35%) og FRC / TLC (50% ). I begge varianter af restriktive sygdomme nedsættes ZHEL signifikant.

Således TLC-analyse af strukturen tillader differentiere alle tre ventilation lidelser (obstruktiv, restriktive eller blandet), mens evalueringen indeks spirographic kun gør det umuligt at skelne pålideligt blandet version af obstruktiv ledsaget af et fald VC).

Hovedkriteriet for obstruktivt syndrom er en ændring i OEL-strukturen, især en stigning i OOL / OEL (over 35%) og FOE / OEL (mere end 50%). For "rene" restriktive lidelser (uden kombination med obstruktion), den mest almindelige reduktion i OEL uden en ændring i dens struktur. Den blandede type af ventilationslidelser karakteriseres af et signifikant fald i OEL og en forøgelse i forholdet mellem OOL / OEL og FOE / OEL.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Bestemmelse af ujævn ventilation

I en rask person der er en anden fysiologisk ujævn ventilation af lungerne som følge af forskelle i de mekaniske egenskaber af luftvejene og lungevævet, og tilstedeværelsen af såkaldt vertikal pleural trykgradient. Hvis patienten er i en lodret stilling, er ved slutningen af udåndingen pleuretrykket i lungens øverste dele mere negativt end i de nedre (basale) områder. Forskellen kan nå 8 cm vandkolonne. Derfor, før starten af det næste åndedræt, strækkes alveolerne i lungernes apex mere end alveolerne i de nedre bilobiale divisioner. I denne forbindelse indleder et større volumen luft i alveolerne i de basale områder under indånding.

Alveolerne i de nedre basale dele af lungen ventileres normalt bedre end de apexområder, som skyldes tilstedeværelsen af en vertikal intrapleural trykgradient. Normalt ledsages denne ujævne ventilation normalt ikke af en markant forstyrrelse af gasudvekslingen, da blodgennemstrømningen i lungerne også er ujævn: de basale dele perfuseres bedre end de apikale.

Med nogle sygdomme i åndedrætssystemet kan graden af ujævn ventilation øges betydeligt. De mest almindelige årsager til sådan patologisk ujævn ventilation er:

• Sygdomme ledsaget af en ujævn forøgelse af luftvejsresistens (kronisk bronkitis, bronchial astma).
• Sygdomme med ulig regional udvidelse af lungevæv (emfysem, pneumosklerose).
• Betændelse i lungevæv (fokal lungebetændelse).
• Sygdomme og syndrom kombineret med lokal begrænsning af alveolær distension (restriktiv) - exudativ pleurisy, hydrothorax, pneumosklerose mv.

Ofte kombineres forskellige grunde. For eksempel udvikles regionale krænkelser af bronchial patency og strækbarhed af lungevæv med kronisk obstruktiv bronkitis kompliceret af emfysem og pneumosklerose.

Ved ujævn ventilation øges det fysiologiske dødrum betydeligt, gasudveksling, hvor det ikke forekommer eller svækkes. Dette er en af grundene til udviklingen af respirationssvigt.

For at vurdere ujævnheden af lungeventilation anvendes gasanalyser og barometriske metoder hyppigere. Således kan en generel ide om ujævnhed af lungeventilation opnås ved for eksempel analyse af blandingen (fortynding) kurver af helium eller udvaskning af nitrogen, som anvendes til at måle FOE.

Hos raske mennesker sker blandingen af helium med alveolær luft eller udvaskning af nitrogen inden for tre minutter. Volumen (v) dårligt ventileret alveolerne stiger dramatisk, og derfor blandingstiden (eller udvaskning) stiger væsentligt (10-15 minutter) ved bronkiale permeabilitet lidelser, og det er en indikator for pulmonal ventilation ujævnheder.

Mere præcise data kan opnås ved at anvende en prøve til at vaske nitrogen ud med en enkelt indånding af ilt. Patienten udløber maksimal udånding, og indånder så meget som muligt dybt rent ilt. Derefter udøver han en langsom udånding i spirografens lukkede system udstyret med en indretning til bestemmelse af nitrogenkoncentrationen (azotografen). Gennem udånding måles volumenet af udåndingsgasblandingen kontinuerligt, og den ændrede nitrogenkoncentration i udåndingsgasblandingen indeholdende alveolær luft nitrogen bestemmes.

Kvælstofudvaskningskurven består af 4 faser. I begyndelsen af udåndingen kommer luften ind i spirografen fra de øvre luftveje, 100% bestående af ilt, som fyldte dem under den foregående inspiration. Nitrogenindholdet i denne del af udåndingsgasen er nul.

Anden fase er kendetegnet ved en kraftig stigning i nitrogenkoncentrationen, som skyldes udvaskningen af denne gas fra det anatomiske døde rum.

Under en langvarig tredje fase registreres kvælstofkoncentrationen af den alveolære luft. Hos friske mennesker er denne fase af kurven flad - i form af et plateau (alveolar plateau). I tilfælde af ujævn ventilation i denne fase øges kvælstofkoncentrationen på grund af gas spylt ud af dårligt ventilerede alveoler, som tømmes i sidste omgang. Således jo større stigningen i kvælstofudvaskningskurven i slutningen af den tredje fase er, jo mere udtalte er ujævnheden af lungeventilationen.

Den fjerde fase nitrogen udvaskning kurve forbundet med eksspiratorisk lukning af små luftveje og lungerne basal luftindtag hovedsageligt fra pulmonale apikale sektioner, alveoleluft indeholder en højere koncentration af nitrogen.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Vurdering af ventilations-perfusionsforhold

Gasudveksling i lungerne afhænger ikke kun af niveauet for generel ventilation og graden af dets ujævnhed i forskellige dele af organet, men også på forholdet mellem ventilation og perfusion til alveoliveauet. Derfor er værdien af ventilations-perfusionsforholdet VPO) et af de vigtigste funktionelle karakteristika af respiratoriske organer, som i sidste ende bestemmer niveauet for gasudveksling.

I normal HPV for lungen som helhed er 0,8-1,0. Med et fald i HPI under 1,0 resulterer perfusion af dårligt ventilerede områder i lungen til hypoxæmi (reduktion i oxygenering af arteriel blod). En stigning i HPV større end 1,0 observeres med bevaret eller overdreven ventilation af zoner, hvis perfusion er signifikant reduceret, hvilket kan føre til en overtrædelse af elimineringen af CO2-hypercapnia.

Årsager til krænkelse af HPE:

1. Alle sygdomme og syndromer, der forårsager ujævn ventilation af lungerne.
2. Tilstedeværelsen af anatomiske og fysiologiske shunts.
3. Tromboembolisme af lungearteriens små grene.
4. Forstyrrelse af mikrocirkulation og dannelse af thrombus i små fartøjer.

Kapnografi. Flere metoder er blevet foreslået for at identificere krænkelser af HPE, en af de mest enkle og tilgængelige er capnography. Den er baseret på kontinuerlig registrering af CO2-indholdet i udåndingsgasblandingen ved anvendelse af specielle gasanalysatorer. Disse anordninger måler absorptionen af kuldioxid ved infrarøde stråler, der overføres gennem en kuvette med udåndet gas.

Ved analyse af capnogrammet beregnes der normalt tre indikatorer:

1. hældning af kurvens alveolære fase (segment BC),
2. værdien af koncentrationen af CO2 i slutningen af udånding (ved punkt C)
3. forholdet mellem funktionelt dødrum (MP) til tidevandsvolumen (DO) - MP / DO.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Bestemmelse af diffusion af gasser

Diffusion af gasser gennem den alveolære kapillærmembran adlyder Ficks lov, hvorefter diffusionshastigheden er direkte proportional:

1. gradient af partialtrykket af gasser (O2 og CO2) på begge sider af membranen (P1 - P2) og
2. diffusionsevne af alveolar-kainillær membran (Dm):

VG = Dm x (P1 - P2), hvor VG - hastigheden for gasoverførsel (C) via den alveolære-kapillære membran, Dm - membran diffusivitet, P1 - P2 - gradienten af partialtrykket af gasser på hver side af membranen.

For at beregne diffusiviteten af let oxygen for ilt er det nødvendigt at måle absorbansen 62 (VO ₂ ) og den gennemsnitlige gradient af partialtrykket O ₂. Værdier af VO ₂ måles under anvendelse af en spirograph af åben eller lukket type. For at bestemme oxygen-partialtrykgradienten (P ₁ - P ₂ ) anvendes mere sofistikerede gasanalytiske metoder, da det er vanskeligt at måle partialtrykket af O ₂ i lungekapillærer under kliniske forhold .

Mest bruger udtrykket ne lunge diffusion kapacitet for O ₂, og for carbonmonoxid (CO). Da CO er 200 gange mere ivrigt binder til hæmoglobin end oxygen, kan dens koncentration negligeres til bestemmelse DlSO Så tilstrækkeligt at måle hastigheden af passage CO gennem alveolær-kapillære membran og gastrykket i alveoleluften i den pulmonale kapillarblod.

Den mest anvendte metode til ensom indånding er i klinikken. Emnet inhalerer en gasblanding med et lille indhold af CO og helium, og i højden af et dybt ånde i 10 sekunder holder hans ånde. Herefter bestemmes sammensætningen af udåndingsgassen ved at måle koncentrationen af CO og helium, og diffusionskapaciteten af lungerne for CO beregnes.

I norm DlCO, reduceret til kroppens område, er 18 ml / min / mm Hg. Vare / m2. Lungernes diffusionskapacitet for oxygen (DIO2) beregnes ved at multiplicere DlCO med en faktor på 1,23.

Det mest almindelige fald i diffusiviteten af lungerne skyldes følgende sygdomme.

• Emphysema af lungerne (på grund af et fald i overfladearealet af den alveolære kapillærkontakt og volumenet af kapillærblod).
• Sygdomme og syndromer ledsaget diffus parenkymalt lunge og fortykkelse af alveolær-kapillære membran (massiv lungebetændelse, inflammatorisk eller hæmodynamisk lungeødem, diffus lungefibrose, alveolitis, pneumokoniose, cystisk fibrose og andre.).
• Sygdomme ledsaget af nederlaget af lungernes kapillær seng (vaskulitis, emboli af lungearteriets små grene osv.).

For korrekt at fortolke ændringerne i diffusiviteten af lungerne er det nødvendigt at tage hensyn til hæmatokritindekset. Forøgelsen af hæmatokrit med polycytæmi og sekundær erythrocytose ledsages af en stigning, og dens fald i anæmi - et fald i diffusiviteten af lungerne.

[43], [44]

Måling af luftvejsresistens

Måling af luftvejsresistens er en diagnostisk parameter for lungeventilation. Aspirationsluft bevæger sig langs luftvejene under påvirkning af en trykgradient mellem mundhulen og alveolerne. Under indånding fører brystudvidelsen til et fald i vWU'et og følgelig intra-alveolærtryk, som bliver lavere end trykket i mundhulen (atmosfærisk). Som følge heraf er luftstrømmen rettet ind i lungerne. Under udåndningen har effekten af lungernes og brystets elastiske tryk sigte mod at øge det intra-alveolære tryk, som bliver højere end trykket i mundhulen, hvilket resulterer i en tilbagestrømning af luft. Således er trykgradienten (ΔP) den vigtigste kraft, som sikrer lufttransport gennem luftvejsstier.

Den anden faktor, der bestemmer mængden af gasstrøm gennem luftvejene, er den aerodynamiske modstand (Rå), som igen afhænger af luftrummets lumen og længde samt på viskositeten af gassen.

Værdien af den volumetriske luftstrømshastighed overholder Poiseuilles lov: V = ΔP / Raw, hvor

• V er den volumetriske hastighed af den laminære luftstrøm;
• ΔP - trykgradient i mundhulen og alveolerne;
• Rå aerodynamisk modstand af luftveje.

Det følger heraf, at for at beregne luftvejens aerodynamiske modstand er det nødvendigt at måle forskellen mellem trykket i mundhulen i alveolerne (ΔP) og luftens lufthastighed samtidigt.

Der er flere metoder til bestemmelse af rå baseret på dette princip:

• Metode for plethysmografi af hele kroppen;
• metode til overlappning af luftstrømmen.

Bestemmelse af blodgasser og syre-base tilstand

Den vigtigste metode til diagnosticering af akut respiratorisk svigt er undersøgelsen af arterielle blodgasser, hvilket indebærer måling af PaO2, PaCO2 og pH. Man kan også måle hæmoglobinoxygenmætning (oxygenmætning), og nogle andre parametre, navnlig indholdet af buffer baser (BB), standard bicarbonat (SB) og størrelsen af overskud (eller underskud) af baser (BE).

Parametrene PaO2 og PaCO2 karakteriserer nøjagtigt lungernes evne til at mætte blodet med oxygen (oxygenation) og for at fjerne kuldioxid (ventilation). Sidstnævnte funktion bestemmes også af pH og BE.

For at bestemme blodsammensætningen i patienter med akut respirationssvigt, der er bosat i intensivafdelingen, skal der anvendes en kompleks invasiv procedure for at opnå arteriel blod ved punktering af en stor arterie. Oftere udføres punkteringen af den radiale arterie, da risikoen for komplikationsudvikling er lavere her. På hånden er der en god sikkerhedsblodstrøm, som udføres af ulnararterien. Derfor forbliver blodforsyningen af hånden selv ved skader på den radiale arterie under punktering eller drift af arterielt kateter.

Indikationer for punktering af den radiale arterie og installation af et arterielt kateter er:

• behovet for hyppig måling af arteriel blodgassammensætning;
• markant hæmodynamisk ustabilitet på baggrund af akut respirationssvigt og behovet for konstant overvågning af hæmodynamiske parametre.

Kontraindikation til kateterets placering er en negativ test Allen. For at gennemføre testen presses de ulnar og radiale arterier med fingrene for at vende den arterielle blodgennemstrømning; Efter et stykke tid peger hånden. Herefter frigives ulnararterien og fortsætter med at klemme den radiale. Normalt bliver børsten børstet hurtigt (inden for 5 sekunder) genoprettet. Hvis dette ikke sker, bliver penslen bleg, ulnar arterieeklusion er diagnosticeret, resultatet af testen betragtes som negativt, og punkteringen af den radiale arterie producerer ikke.

I tilfælde af et positivt testresultat er patientens palme og underarm fastgjort. Efter forberedelsen af driftsfeltet i de distale sektioner palperer de radiale gæster pulsen på den radiale arterie, udfører anæstesi på dette sted og punkterer arterien i en vinkel på 45 °. Kateteret skubbes opad, indtil blodet kommer frem i nålen. Nålen fjernes, efterlader et kateter i arterien. For at forhindre overdreven blødning presses den proximale del af den radiale arterie med en finger i 5 minutter. Kateteret er fastgjort til huden med silke suturer og dækket med en steril bandage.

Komplikationer (blødning, koagulær arterie okklusion og infektion) under etableringen af kateteret er forholdsvis sjældne.

Blodet til forskning er at foretrække at ringe ind i et glas og ikke ind i en plastiksprøjte. Det er vigtigt, at blodprøven ikke kommer i kontakt med den omgivende luft, dvs. Indsamling og transport af blod skal udføres under anaerobe forhold. Ellers fører indtrængningen af den omgivende luft ind i prøven til en bestemmelse af niveauet PaO2.

Bestemmelse af blodgasser bør udføres senest 10 minutter efter instruktion af arterielt blod. Ellers ændres de metaboliske processer, der fortsætter i blodprøven (initieret primært ved leukocyternes aktivitet) signifikant ændringer af bestemmelsen af blodgasser, nedsættelse af niveauet af PaO2 og pH og forøgelse af PaCO2. Særligt udtalte ændringer observeres i leukæmi og ved alvorlig leukocytose.

[45], [46], [47]

Metoder til estimering af syre-base tilstanden

Måling af blod pH

PH-værdien af blodplasma kan bestemmes ved to metoder:

• Indikatormetoden er baseret på egenskaben af nogle svage syrer eller baser, der anvendes som indikatorer til at dissociere ved visse pH-værdier, mens farveændringen ændres.
• pH-metri fremgangsmåde giver mulighed for mere præcist og hurtigt bestemme koncentrationen af hydrogenioner via særlige polarografiske elektroder på overfladen af hvilken en spændingsforskel der skabes ved nedsænkning i en opløsning afhænger af pH af mediet under undersøgelsen.

En af elektroderne - aktiv eller måling er lavet af ædelmetal (platin eller guld). Den anden (reference) tjener som referenceelektrode. Platinelektroden skilles fra resten af systemet af en glasmembran, der kun er permeabel til hydrogenioner (H ⁺ ). Indenpå er elektroden fyldt med en bufferopløsning.

Elektroderne nedsænkes i testopløsningen (fx blod) og polariseres fra den aktuelle kilde. Som et resultat vises en strøm i det lukkede elektriske kredsløb. Da platin (aktiv) elektroden yderligere adskilles fra elektrolytopløsningen ved hjælp af en glasmembran, der kun er permeabel til H ⁺ -ioner , er trykket på begge overflader af denne membran proportional med blodets pH.

Oftest estimeres syre-base tilstanden ved Astrup-metoden på mikro-Astrup-apparatet. Bestem værdierne for BB, BE og PaCO2. To dele af det undersøgte arterielle blod er ækvilibreret med to gasblandinger med kendt sammensætning, der afviger i partialtrykket af CO2. I hver del af blod måles pH. Værdier af pH og PaCO2 i hver del af blod påføres som to punkter i et nomogram. Efter 2 trækkes punkterne på nomogrammet direkte til skæringspunktet med standardgraferne BB og BE og bestemmer de aktuelle værdier for disse indikatorer. PH-værdien af blodet måles derefter, og der opnås et punkt på den resulterende retlinie svarende til denne målte pH-værdi. Fra projiceringen af dette punkt bestemmes det faktiske tryk af CO2 i blodet (PaCO2) på ordinaten.

Direkte måling af trykket af CO2 (PaCO2)

I de seneste år er der anvendt en modifikation af polarografiske elektroder beregnet til måling af pH til en direkte måling af PaCO2 i et lille volumen. Begge elektroder (aktiv og reference) nedsænkes i en opløsning af elektrolytter, som adskilles fra blodet med en anden membran, kun permeabel til gasser, men ikke til hydrogenioner. Molekyler af CO2, der diffunderer gennem denne membran fra blodet, ændrer opløsningens pH. Som nævnt ovenfor adskilles den aktive elektrode yderligere fra NaHC03-opløsningen med en glasmembran, der kun er permeabel til H ⁺ ioner . Efter nedsænkning af elektroderne i testopløsningen (for eksempel blod) er trykket på begge overflader af denne membran proportional med elektrolytens pH (NaHCO3). Til gengæld afhænger pH af NaHCO3-opløsningen af koncentrationen af CO2 i sprinkling. Således er værdien af trykket i kæden proportional med blodets PaCO2.

Den polarografiske metode anvendes også til at bestemme PaO2 i arteriel blod.

[48], [49], [50]

Bestemmelsen af BE ved hjælp af resultaterne af direkte måling af pH og PaCO2

Direkte bestemmelse af pH og PaCO2 af blod gør det muligt at væsentligt forenkle fremgangsmåden til bestemmelse af det tredje indeks for de syre-base-statiske overskydende baser (BE). Den sidste indikator kan bestemmes af specielle nomogrammer. Efter en direkte måling af pH og PaCO2 er de aktuelle værdier af disse indikatorer tegnet på de tilsvarende nomogramskalaer. Punkterne er forbundet med en lige linje og fortsætter den til skæringspunktet med skalaen BE.

En sådan fremgangsmåde til bestemmelse af de basiske parametre for syre-basistilstanden kræver ikke at balancere blodet med gasblandingen som med den klassiske Astrup-metode.

Fortolkning af resultater

Delvist tryk på O2 og CO2 i arterielt blod

Værdierne PaO2 og PaCO2 tjener som hovedmålene for respiratorisk svigt. I en sund voksen, vejrtrækning rumluft med 21% oxygen koncentration (FiO ₂ = 0,21) og normalt atmosfærisk tryk (760 mm Hg. V.), PaO2 90-95 mm Hg. Art. Når barometertrykket, omgivelsestemperaturen og nogle andre forhold i RaO2 ændrer sig i en rask person, kan den nå 80 mm Hg. Art.

Lavere værdier af PaO2 (mindre end 80 mm Hg. V.) Kan betragtes som den indledende manifestation hypoxæmi, især pas baggrund akut eller kronisk lungesygdom, bryst respirationsmusklerne eller central regulering af vejrtrækningen. Reduktion af PaO2 til 70 mm Hg. Art. Indikerer i de fleste tilfælde kompenseret respirationssvigt og er som regel ledsaget af kliniske tegn på nedsat funktionalitet i det eksterne åndedrætssystem:

• lille takykardi
• dyspnø, åndedrætsbesvær, der hovedsageligt optræder med fysisk anstrengelse, selv om den i roen ikke overstiger respirationshastigheden 20-22 pr. Minut;
• et markant fald i tolerance for belastninger;
• deltagelse i respiration af respiratorisk muskulatur og lignende.

Ved første øjekast disse kriterier arteriel hypoxæmi inkonsekvent definition respirationssvigt E. Campbell: «respiratorisk insufficiens karakteriseret ved nedsat PaO2 på mindre end 60 mm Hg. St ... ". Som allerede nævnt henviser denne definition til dekompenseret respiratorisk svigt, der manifesteres af et stort antal kliniske og instrumentale tegn. Faktisk er reduktionen i PaO2 under 60 mm Hg. . Art, som regel tegn på svær dekompenseret respirationssvigt, og er ledsaget af åndenød i hvile, at øge antallet af respiratoriske bevægelser på op til 24 - 30 pr minut, cyanose, takykardi, betydeligt pres på de respiratoriske muskler, osv Neurologiske lidelser og tegn på hypoxi hos andre organer udvikler sig sædvanligvis ved PaO2 under 40-45 mm Hg. Art.

PaO2 fra 80 til 61 mm Hg. Specielt mod en baggrund af akut eller kronisk lungeskade og ekstern respirationsapparat, bør betragtes som den første manifestation af arteriel hypoxæmi. I de fleste tilfælde indikerer det dannelsen af lyskompenseret respirationssvigt. Reduktion af PaO ₂ under 60 mm Hg. Art. Indikerer et moderat eller alvorligt præ-kompenseret respiratorisk svigt, hvis kliniske manifestationer udtales.

Standardtryk af CO2 i arterielt (Paço ₂ ) er 35-45 mm Hg. Hypercupy diagnosticeres med en stigning i PaCO2 større end 45 mm Hg. Art. Værdierne for PaCO2 er større end 50 mmHg. Art. Svarer normalt til det kliniske billede af svær ventilation (eller blandet) respirationssvigt og over 60 mm Hg. Art. - betjen som indikation for ventilation, der tager sigte på at genoprette den lille mængde vejrtrækning.

Diagnosticering af forskellige former for respirationsbesvær baseret på resultaterne af en omfattende undersøgelse af patienter (Udluftning, parenkymvævet osv.) - det kliniske billede af sygdommen, resultaterne af bestemmelse af den respiratoriske funktion, bryst radiografi, laboratorieundersøgelser, herunder blod gas estimation.

Vi har allerede bemærket nogle af de funktioner forandring PaO ₂ og Paco ₂ ved ventilation og parenkymvævet respirationssvigt. Minde om, at til ventilering respirationssvigt, ved hvilken en brudt lys, primært med frigørelsen CO ₂ fra kroppen, kendetegnet giperkapnija (Paço ₂ løbet 45-50 mm Hg. V.), Ofte ledsaget dekompenseret eller kompenseret respiratorisk acidose. Samtidig progressiv alveolær hypoventilation naturligt fører til et fald i iltning og alveolære lufttryk O ₂ i det arterielle blod (PaO ₂ ), hvilket resulterer i hypoxæmi udvikler sig. Således ledsages et detaljeret billede af respirationssvigt i ventilationen af både hypercapnia og stigende hypoxæmi.

Tidlige stadier af parenkymvævet respirationssvigt karakteriseret ved reduktion i PaO ₂ (hypoxæmi), i de fleste tilfælde kombineret med udtalt hyperventilation alveolerne (tachypnø) og udvikling i forbindelse med denne hypocapnia og respiratorisk alkalose. Hvis denne betingelse ikke kan forkortet, gradvist viser tegn på progressiv reduktion af total ventilation, respiratorisk minutvolumen og hyperkapni (Paco ₂ løbet 45-50 mm Hg. Art.). Dette indikerer, at PA sammenføjning ventilerende respirationssvigt skyldes træthed i de respiratoriske muskler, udtalt obstruktion af luftvejene eller kritiske nedgang i fungerende alveoler. For de senere stadier af parenkymisk respirationssvigt er et progressivt fald i PaO ₂ (hypoxæmi) i kombination med hypercapnia karakteristisk .

Afhængigt af de specifikke træk ved sygdommens udvikling og forekomsten af visse patofysiologiske mekanismer for respiratorisk svigt er andre kombinationer af hypoxæmi og hypercapnia mulige, som diskuteres i senere kapitler.

Overtrædelser af syre-base tilstand

I de fleste tilfælde for nøjagtig diagnose af respiratorisk og ikke-respiratorisk acidose og alkalose samt at vurdere graden af kompensation af disse lidelser er tilstrækkeligt til at bestemme pH i blodet, pCO2, BE og SB.

I dekompensationsperioden observeres et fald i blodets pH, og for alkalozener af syre-base tilstand er det ret nemt at bestemme: med acidid en stigning. Det er også nemt for laboratorieparametre opredelit respiratoriske og ikke-respiratoriske type af disse sygdomme: ændrer rS0 ₂ og BE i hver af disse to typer af flerstrenget.

Situationen er mere kompliceret med vurderingen af parametrene for syre-base tilstanden i kompensationsperioden for dets forstyrrelser, når blodets pH ikke ændres. Således, reduktion af pCO ₂ og BE kan observeres i ikke-respiratoriske (metabolisk) acidose og respiratorisk alkalose når. I disse tilfælde hjælper det at anslå den samlede kliniske situation tillader os at forstå, om de ændringer, der svarer pCO ₂ eller BE med primær eller sekundær (kompenserende).

For kompenseret respiratorisk alkalose kendetegnet ved en indledende stigning i PaCO2 faktisk er årsag til forstyrrelser i syre-base-status af disse tilfælde er ændringen BE sekundær, dvs. Afspejle inklusion af forskellige kompenserende ordninger med henblik på at reducere koncentrationen af baser. Tværtimod, for en kompenseret metabolisk acidose er de primære ændringer i BE, pCO2 af forskydninger afspejler en kompensatorisk pulmonal hyperventilation (hvis muligt).

Således er en sammenligning af parametre forstyrrelser i syre-base-status med det kliniske billede af sygdommen i de fleste tilfælde gør det muligt på pålidelig vis at diagnosticere arten af disse lidelser, selv i perioden af deres erstatning. Etableringen af en korrekt diagnose i disse tilfælde kan også hjælpe med at vurdere ændringerne i elektrolytblodsammensætningen. For respiratorisk og metabolisk acidose hyppigt observeret hypernatriæmi (eller normal koncentration af Na ⁺ ) og hyperkaliæmi, og når respiratorisk alkalose - hypo- (eller norm) natriemiya og hypokaliæmi

Pulsoximetri

Tilvejebringelse af ilt til perifere organer og væv afhænger ikke kun af de absolutte værdier af tryk D ₂ i arteriel blod og på hæmoglobins evne til at binde ilt i lungerne og udskille det i væv. Denne evne er beskrevet ved den S-formede form af oxyhemoglobin-dissociationskurven. Den biologiske betydning af denne form for dissociationskurven er, at regionen med højtryks O2 svarer til den horisontale del af denne kurve. Derfor, selv med udsving i oxygentryk i arteriel blod fra 95 til 60-70 mm Hg. Art. Mætning (mætning) hæmoglobin oxygen (SaOz ₂ ) forbliver tilstrækkeligt højt niveau pa. Således i en sund ung mand med PaO ₂ = 95 mm Hg. Art. Hæmoglobinoxygenmætning var 97%, og i PaO ₂ 60 mm Hg. Art. - 90% Den stejle hældning af den midterste del af oxyhemoglobin-dissociationskurven indikerer meget gunstige betingelser for frigivelse af oxygen i vævene.

Under indflydelse af nogle faktorer (feber, hyperkapni, acidose) forskydes dissociationskurven til højre, hvilket indikerer et fald i affiniteten af hæmoglobin til oxygen og muligheden for lettere frigivelse i væv Figuren viser, at i disse tilfælde, for at opretholde mætning af hæmoglobin sure slægten pa Det tidligere niveau kræver en større PAO ₂.

Forskydningen af oxyhæmoglobin dissociationskurven til venstre indikerer en højere affinitet af hæmoglobin for O ₂ og dets minimale frigivelse i vævene. Et sådant skift forekommer ved virkningen af hypokapni, alkalose og lavere temperaturer. I disse tilfælde fortsætter høj hæmning af hæmoglobin med oxygen selv ved lavere værdier af PaO ₂

Således opnår værdien af mætning af hæmoglobin med oxygen under respiratorisk svigt uafhængig betydning for karakterisering af ydelsen af perifere væv med oxygen. Den mest almindelige ikke-invasive metode til bestemmelse af denne indikator er pulsokximetri.

Moderne pulsoximetre indeholder en mikroprocessor forbundet til en sensor, der indeholder en lysdiode og en lysfølsom sensor placeret overfor lysdioden). Normalt anvendes 2 bølgelængder af stråling: 660 nm (rødt lys) og 940 nm (infrarød). Mætning med ilt bestemmes ved henholdsvis absorptionen af henholdsvis rødt og infrarødt lys med nedsat hæmoglobin (Hb) og oxyhemoglobin (HbJ ₂ ). Resultatet vises som Sa2 (mætning, opnået ved pulsokximetri).

Oxygenmætning overstiger normalt 90%. Dette indeks falder med hypoxæmi og et fald i PaO _{2 på} mindre end 60 mm Hg. Art.

Ved evaluering af resultaterne af pulsokximetri bør man huske på den tilstrækkeligt store fejl i metoden, hvilket er ± 4-5%. Det skal også huskes, at resultaterne af den indirekte bestemmelse af iltmætning afhænger af mange andre faktorer. For eksempel på tilstedeværelsen af negle på neglelaket. Lakken absorberer en del af anodestrålingen med en bølgelængde på 660 nm, hvorved undervurderingen af Sau _2- indeksets værdier .

Ved forskyd pulse oximeter behandlinger påvirker hæmoglobin dissociationskurven, som følge af virkningen af forskellige faktorer (temperatur, blod pH, PaCO2 niveau), hudpigmentering, anæmi med hæmoglobinniveau under 50-60 g / l, og andre. For eksempel små variationer medføre væsentlige pH-ændringer indeks SaO2 ved alkalose (fx vejrtrækning, udvikle sig på baggrund af hyperventilation) SaO2 overvurderes, mens acidose - diskret.

Endvidere har denne teknik ikke mulighed for fremkomsten i de perifere drysses unormale hæmoglobinarter - carboxyhæmoglobin og methæmoglobin, som absorberer lys af samme bølgelængde som oxyhæmoglobin, hvilket fører til en overvurdering af SaO2 værdier.

Ikke desto mindre anvendes pulsokximetri nu i vid udstrækning i klinisk praksis, især i intensivpleje og intensivafdelinger til simpel, vejledende, dynamisk overvågning af mætningstilstanden for hæmoglobin med ilt.

Vurdering af hæmodynamiske parametre

For en fuldstændig analyse af den kliniske situation med akut respiratorisk svigt er en dynamisk bestemmelse af en række hæmodynamiske parametre nødvendigt:

• blodtryk;
• puls (hjertefrekvens);
• central venøstryk (CVP);
• pulmonal arterie kiletryk (DZLA);
• hjerteudgang;
• EKG-overvågning (herunder for øjeblikkelig påvisning af arytmier).

Mange af disse parametre (blodtryk, hjertefrekvens, SаО2, EKG osv.) Tillader at bestemme det moderne overvågningsudstyr til intensivpleje og genoplivningsafdelinger. Alvorlige patienter anbefales at kateterisere det rigtige hjerte med installationen af et midlertidigt flydende intrakardielt kateter for at bestemme CVP og ZDLA.

[51], [52], [53], [54], [55], [56]