Panikforstyrrelse med eller uden agorafobi: behandling

Hvis en panikforstyrrelse diagnosticeres (med eller uden agorafobi) og somatiske eller neurologiske patologier udelukkes, anvendes SSRI'er normalt som de valgte lægemidler, men i nogle situationer undtages der.

Hos de fleste patienter med panikforstyrrelse, især med comorbid større depression eller med en historie med stofmisbrug, bør behandlingen begynde med SSRI'er. Indledningsvis foreskrives patienter med paniklidelse meget lave doser: 5-10 mg fluoxetin, 25 mg fluvoxamin, 25 mg sertralin eller 10 mg paroxetin. Patienten skal være fuldt informeret om bivirkningerne af SSRI'er, og der bør lægges særlig vægt på en mulig stigning i excitabiliteten. Det bør også nævne bivirkningerne på seksuel sfære og risikoen for at udvikle en manisk tilstand. Lægen bør være opmærksom på samtidig behandling. I første omgang ordineres SSRI'er om morgenen, idet der gives mulighed for excitation. Men nogle patienter oplever derimod døsighed - i dette tilfælde er det tilrådeligt at overføre stoffet til aftenen.

Dosis af SSRI'er øges gradvist, normalt en gang om ugen, nøje observere om det skyldtes en stigning i dosen af angststigning eller stigningen i panikanfald. Efter et par uger kan dosen øges hurtigere. Med øget angst reduceres dosis eller øges langsomt. Kontrol af koncentrationen af SSRI i blodet i klinisk praksis anvendes ikke, men det kan være nødvendigt at overvåge koncentrationen af samtidig medicin, fx tricykliske antidepressiva.

Den anxiolytiske virkning af SSRI'er manifesterer sig sædvanligvis ikke tidligere end en uge efter indledning af terapi. Den terapeutiske effekt når et maksimum inden for få uger eller måneder - afhængigt af tolerancen af lægemidlet og dermed dosisopbygningshastigheden. Med panikforstyrrelse er de samme doser effektive som i tilfælde af større depression. Den nedre grænse for effektiv dosis svarende til 20 mg / dag af fluoxetin og paroxetin, 50 mg / dag af sertralin, 150 mg / dag af fluvoxamin, 40 mg / dag af citalopram. Den daglige dosis af de fleste SSRI'er kan tages en gang om dagen.

Selv om der ikke er nogen afgørende data om fordelene ved effektiviteten af et givet lægemiddel, er der en række faktorer, der påvirker lægemidlets valg i denne særlige patient. For eksempel, hvis patienten, sammen med SSRI bør tage andre lægemidler, SSRI valg afhænger af dens virkning på cytochrom P450 - behovet for at undgå at ordinere et lægemiddel, der, som påvirker metabolismen af andre midler, kan medføre komplikationer. Derudover er det nødvendigt at tage hensyn til forskellene i farmakokinetiske parametre. Således foretrækker "uforskudte" patienter at ordinere lægemidler med en lang halveringsperiode, for eksempel fluoxetin. Hvis en patient savner at tage et lægemiddel med en kort halv elimineringstid, kan et udtagningssyndrom udvikle sig med en tilbageskridt i angst. Men når man tager et lægemiddel med en lang periode med halv eliminering, er disse fænomener sjældne. Men hvis patienten skal ordinere andre lægemidler, er det bedre at vælge en SSRI med en kortere halveringsperiode. På grund af en lang levetid forbliver koncentrationen af fluoxetin i blodet tilstrækkeligt højt i flere uger efter at lægemidlet blev afbrudt. Dette gør det vanskeligt at ordinere andre lægemidler, især MAO-hæmmere og tricykliske antidepressiva, som ofte foreskrives i tilfælde, der er resistente over for behandlingen.

Højpotentiale benzodiazepiner er indiceret for paniklidelse, hovedsageligt i to situationer. For det første kan benzodiazepiner være det foretrukne stof hos patienter, som ikke har en afhængighed af psykofarmaka og komorbid alvorlig depression, når du har brug for at stoppe hurtigt lamme patientens angst (SSRI effekt er for langsom). Men selv i mangel af anamnestiske indikationer af misbrug af psykotrope stoffer skal patienten informeres detaljeret om risikoen for fysisk afhængighed. Det er på grund af denne risiko, at benzodiazepiner betragtes som sekundærlægemidler til behandling af paniklidelse. Normalt er patienterne ordineret SSRI'er, og benzodiazepiner anvendes kun i begyndelsesfasen til hurtig lindring af symptomer.

Desuden er anvendelsen af benzodiazepiner foretrukket hos patienter med manisk tilstand i anamnesen. I modsætning til andre behandlinger for panikforstyrrelse fremkalder benzodiazepiner ikke mani og kan bruges til behandling af denne tilstand.

Behandling med benzodiazepiner samt SSRI'er begynder med lave doser. Clonazepam foretrækkes sædvanligvis, dels på grund af den højere risiko for abstinenssyndrom, når der tages alprazolam. Ikke desto mindre er der isolerede rapporter, at clonazepam ofte forårsager en forøgelse af depression end alprazolam. Hos mange patienter er clonazepam effektiv i en dosis på 0,25-0,5 mg 2-3 gange om dagen (om nødvendigt er yderligere indtag af samme dosis tilladt). Med en let udtrykt panikforstyrrelse overstiger den effektive daglige dosis normalt ikke 2 mg. Men nogle gange for at opnå fuld remission bør dosen øges til 4 mg / dag. Behandling med alprazolam begynder med en dosis på 0,25-0,5 mg 3 gange dagligt efterfulgt af en stigning på 2-6 mg / dag. Men i nogle tilfælde bør dosis øges til 10 mg / dag - den maksimale anbefalede dosis. På grund af den korte halveringsperiode er alprazolam ordineret 4 gange om dagen, hvis det er nødvendigt, er en ekstra dosis tilladt.

Med en positiv effekt, bør lægemidlet forlænges i mindst 6 måneder. Ved tilbagetrækning af benzodiazepiner kan abstinenssymptomer forekomme. I disse tilfælde anbefales et langsommere fald i doser i 1-2 måneder. Afhængighed af benzodiazepiner kan lettes ved hjælp af psykoterapi af kognitiv adfærdsmæssig karakter. Hvis patienten ikke tolererer selv en langsom dosisreduktion, anbefales det at udskifte lægemidlet med benzodiazepin med længere halveringstid eller tilføje SSRI'er og derefter forsøge at afbryde benzodiazepin. Med en god effekt er behandling tilrådeligt at fortsætte i lang tid. Men mange patienter foretrækker stadig at afbryde lægemidler så hurtigt som muligt.

Hvis SSRI'er er ineffektive, kan benzodiazepin, et tricyklisk antidepressiv middel eller en ny blandet serotonin genoptagelseshæmmer og norepinephrin (for eksempel venlafaxin) anvendes. Inden udpegelsen af et tricyklisk antidepressiv middel til patienter med somatiske sygdomme, børn og ældre, er et EKG nødvendigt for at udelukke hjerteledningsforstyrrelser. Patienter bør advares om muligheden for cholinolytiske bivirkninger og ortostatisk hypotension. Behandling med venlafaxin samt SSRI'er bør begynde med en lav dosis, da det kan forårsage en forbigående forøgelse af angst.

I angstlidelser er tricykliske antidepressiva effektive i samme doser som ved større depression. Behandling af paniklidelse med imipramin starter ved en dosis på 10 mg 1-2 gange om dagen, hvorefter den øges til 200 mg / dag (1,5-3 mg / kg / dag). Den optimale dosis er 2,25 mg / kg / dag. Som med SSRI'er er en stigning i dosis af et tricyklisk antidepressivt middel i begyndelsen af behandlingen gradvis, normalt 10 mg 1-2 gange om ugen. Det optimale niveau er imipramin og N-desmethylimipramin i intervallet 110-140 ng / ml.

Der er utilstrækkelig data om de optimale doser og blodniveauer af andre tricykliske antidepressiva i behandling af panikangst, og under behandlingen bør være styret af doseringen og koncentration anvendes ved behandling af svær depression. Den terapeutiske blodkoncentration for desipramin er 125 ng / ml, nortriptylin - 50-150 ng / ml (dette er kun et tricyklisk antidepressivum, som har en større terapeutiske område i depression er afgrænset ovenfor). Startdosis af desipramin er som regel 25 mg / dag, så det øges til 150-200 mg / dag, i nogle tilfælde - op til 300 mg / dag. Behandling med nortriptylin starter normalt med en dosis på 10-25 mg / dag, og efterfølgende øges den til 100-150 mg / dag. Mest somatiske raske voksne der ikke er behov for at overvåge EKG, men i børn og ældre skal registreres EKG før hver dosis ændring i betragtning af de potentielle bivirkninger associeret med forringet hjerteledningen.

Hvis lægemidlerne i den første og anden serie er ineffektive, kan MAO-hæmmere blive ordineret. MAO-hæmmere er yderst effektive i panikforstyrrelse, men deres anvendelse er begrænset af muligheden for alvorlige bivirkninger. En af de store ulemper i MAO behandling er nødvendige forberedelser interval ( "udvaskning" periode) mellem annullering betegnelsen SSRI'er og MAO-hæmmere. Ved indførelse af deres handling er et serotoninsyndrom muligt. Efter en kortvarig SSRI-behandling bør pause være mindst to uger, efter at have taget et lægemiddel med lang halveringstid (for eksempel fluoxetin), bør en pause i lægemiddelterapi vare op til to måneder. Behandling af MAOI begynder normalt med en lav dosis (15 mg phenelzin eller 10 mg tranylcypromin), og derefter øges den en eller to gange om ugen.

Spørgsmålet om, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at overvåge aktiviteten af MAO i blodplader i tilfælde af større depression, diskuteres, da den terapeutiske effekt kun opnås ved en signifikant undertrykkelse af enzymets aktivitet. Ved behandling af angst opstår behovet for denne teknik ekstremt sjældent. I panikforstyrrelser er MAOI normalt ordineret 2-3 gange om dagen, med en effektiv dosis phenelzin 60-75 mg / dag (ca. 1 mg / kg) og tranylcypromin 20-30 mg / dag.

Hvis anvendelsen af MAOI er uønsket, er der i tilfælde af resistente tilfælde kombineret to antipaniske midler, der kan forbedre effekten af hinanden. For eksempel for at forbedre effekten af SSRI'er tilsættes benzodiazepin eller omvendt. Kombinationen af tricykliske antidepressiva med benzodiazepiner anvendes også i vid udstrækning. Ulempen ved denne fremgangsmåde er, at bivirkningerne af hvert lægemiddel også kan forstærke hinanden. Derudover er der ikke noget konklusivt, der bekræfter effektiviteten af denne tilgang. For de fleste kombinationer (herunder for en kombination af ét lægemiddel med psykoterapi) er der ikke udført randomiserede kliniske forsøg, der ville bekræfte deres fordel over monoterapi. Med en kombination af lægemidler bør man tage sig af med at undgå lægemidler, hvis interaktion kan føre til farlige konsekvenser (f.eks. SSRI'er og MAOI'er). I kombinationsterapi kan lægemidler på tredje linje anvendes, herunder antikonvulsiva (hvis der er tegn på bipolar lidelse) eller calciumantagonister.

Selv om en af disse ordninger lykkes hos de fleste patienter, har panikforstyrrelse ofte et kronisk eller tilbagevendende forløb, så behandlingen skal være lang. Efter at have modtaget effekten, skal patienten fortsætte med at tage stofferne i en stabil dosis i mindst 6 måneder. Hvis patienten hurtigt reagerede på behandling, er forsøget på at annullere lægemidlet inden for et år berettiget. Hvis patientens tilstand var stabiliseret med vanskeligheder, er der behov for længere terapi. Praktisk taget for alle stoffer for at undgå tilbagetrækning syndrom anbefales langsom reduktion af dosis. Ifølge foreløbige data kan hjælpepsykoterapi lette proceduren for dosisreduktion hos patienter, der har taget dette eller det pågældende middel i lang tid.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]