Diagnose af forsinkelse i pubertet

Find ud af forekomsten af stigmatisering af arvelige og medfødte syndromer og forældreligheden hos begge forældre og nærmeste slægtninge (I og II-grad af slægtskab). Familiehistorie skal indsamles under samtalen med patientens slægtninge, primært hos moderen. Vurdere egenskaberne ved intrauterin udvikling, den nyfødte periode, vækstraten og den psykosomatiske udvikling find ud af levevilkårene og kendetegnene for pærens ernæring fra fødselsdatoen, data om fysiske, psykologiske og følelsesmæssige belastninger; Angiv alder og art af operationer, kursus og behandling af sygdomme, der gennemføres i løbet af livet. Der skal lægges særlig vægt på information om tilstedeværelsen af infertilitet og endokrine sygdomme hos slægtninge. Samt infektionssygdomme og somatiske sygdomme på barnet i første leveår, Forstyrrelser, traumatiske hjerneskader samt tilstedeværelsen af piger øger disse betingelser og sygdomme markant sandsynligheden for dårlig prognose genoprette den reproduktive funktion. De fleste piger med en familieform for forsinket pubertet har en historie om menarche med deres mor og andre nære slægtninge og forsinket og forsinket seksuel pilose eller udvikling af de eksterne kønsorganer i fædrene. Hos patienter med Callmans syndrom bør tilstedeværelsen af slægtninge med nedsat lugtesans eller fuldstændig anosmi afklares.

Mor til piger med gonadale sex kirtler ofte pege på konsekvenserne for dem under graviditet skadelige kemikalier og fysiske faktorer, høj eller hyppig stråling (røntgen, til mikrobølgeovn, laser og ultralyd bestråling), metaboliske og hormonelle forstyrrelser, forgiftning på baggrund af modtagelse embryotoksiske narkotika og narkotiske stoffer, transmitterede akutte infektionssygdomme, især viral natur.

Indtil puberteten er udviklingen af et barn med XY-dysgenese af gonader ikke forskellig fra jævnaldrende. På ungdomsårene er der på trods af den tidlige seksuelle embryologi manglende udvikling af brystkirtler, menarche opstår ikke.

Fysisk undersøgelse

Inkluderer generel undersøgelse, måling af højde og kropsvægt. Samtidig registreres fordelingsfunktionerne og graden af udvikling af subkutan fedtvæv, hvor højde og kropsvægt sammenlignes med regionale aldersstandarder; noter tegn på arvelige syndromer, ar efter de overførte operationer, herunder på kraniet.

Pigens stadier er vurderet under hensyntagen til graden af udvikling af brystkirtlerne og seksuel (pubic) hårdhed (Tanner's kriterier fra 1969 med moderne ændringer).

Ved undersøgelsen af de eksterne kønsorganer sammen med væksthovedet af pubhår vurderes formen og størrelsen af klitoris, stor og lille labia, strukturen af hymen og den udvendige åbning af urinrøret. Vær opmærksom på farven på hudens hud, farven på slimhinden i vestibulen, karakteren af sekretioner fra kønsorganerne. Inspektion af væggene i vagina og livmoderhalsen (vaginoskopi) skal udføres med specielle rør eller børns spejle af forskellig størrelse med belysning. For at reducere sandsynligheden for diagnostiske fejl anbefales det at udføre rektomi-undersøgelse efter udrensningsemningen på tærsklen til undersøgelsen.

Laboratorieforskning

Bestemmelse af niveauet af hormoner i blodet.

• Bestemmelse af niveauet af FSH, LH, estradiol, og dehydroepiandrosteronsulfat (såvel som indikationer -. Testosteron cortisol, 17-hydroxyprogesteron, pregnenolon, progesteron, somatotropin, prolactin, TSH, frie thyroxin antistoffer mod thyreoideaperoxidase) gør det muligt at specificere hormonelle forstyrrelser underliggende forsinkelse af puberteten. Når konstitutionel forsinkelse af pubertet, hypogonadotrop hypogonadisme og observerede reduktion i koncentrationen af LH og FSH. I den primære læsion af gonaderne i piger i alderen 11-12 år, er niveauet af gonadotropiner mange gange den øvre normalgrænse for kvinder i den fødedygtige alder. I alle patienter med forsinket pubertet estradiolniveauer svarer dopubertatnogo værdier (mindre end 60 pmol / L). Indholdet af dehydroepiandrosteronsulfat i piger med hypogonadisme hypergonadotrop aldersmatchede, med hypogonadotropisk hypogonadisme, herunder funktionelle, det er under en alder normen.

• Test med agonister (analoger) GnRH (hos patienter med knogle alder mindre end 11 år er ikke informativ). Undersøgelsen blev gennemført i om morgenen efter en fuld søvn. Eftersom sekretion af gonadotropiner har en pulseret karakter, bør de oprindelige værdier af LH og FSH bestemmes to gange - 15 minutter og umiddelbart før indgift af GnRH. Grundkoncentration blev beregnet som det aritmetiske gennemsnit af to målinger. Fremstillingen til hverdagsbrug, omfattende en GnRH-analog, administreret én gang hurtigt intravenøst i en dosis på 25-50 mg / m ² (typisk 100 g) med venøs blodprøvetagning ved baseline, 30, 45, 60 og 90 minutter. Sammenligning referenceniveauet med eventuelle gonadotropiner stimuleret tre højeste værdier. Maksimering niveauet af LH bestemmes sædvanligvis 30 minutter efter indgivelse, FSH - efter 60-90 min. Forøgelse af gonadotropiner (identiske med LH og FSH) til værdier større end 5 IU / L angiver en tilstrækkelig reserve og funktionalitet i patienter med hypofyse funktionel umodenhed og sygdomme i hypothalamus. At øge niveauet af FSH og 10 IU / L eller mere og dets overvægt i forhold til niveauet af PH kan angives snart menarche (årlig undersøgelse). Omvendt forekomsten stimulerede LH niveauer over indholdet af FSH er en hyppig symptom på partielle defekter af enzymatiske syntese af kønssteroider i patienter med forsinket pubertet. Fravær af højttalere eller en svag stigning i niveauet af gonadotropin stimuleret (puberteten værdier under 5 IU / L) show færre muligheder hypofyse reserve hos patienter med medfødt hypopituitarisme eller organisk karakter. En negativ test ikke tillader at skelne patologi hypothalamus og hypofysen. Hyperreaktivitet (30 gange eller mere) stigning i LH-niveauer som respons på administration af GnRH dårlig prognose tyder reducere ikke-hormonbehandling af piger med forsinket pubertet. Samtidig hypersekretion af gonadotropiner til administration af agonist (analog) GnRH (forhøjede niveauer af LH og FSH og 50 IU / L eller mere), herunder patienter med oprindeligt dopubertatnogo niveau gonadotropiner karakteristisk for forsinket pubertet skyldes medfødt eller erhvervet mangel æggestok.
• Estimering af niveauet af østradiol i venøst blod efter 4 timer og 5-7 dage efter introduktionen af GnRH-analogen. En signifikant stigning i østradiol er fundet hos piger med funktionel retardation af puberteten og medfødte defekter i GnRH receptorer.
• Bestemmelse af niveauet af LH hver 20-30 minutter om natten eller den totale daglige udskillelse af urin. Forbedring af natten af sekretion af LH hos patienter med gonadotropiner indeholdende serum på dopubertatnogo plan for at diagnosticere konstitutionel mulighed VSL, og ingen forskel mellem nat og dag LH-niveau - hypogonadotrop hypogonadisme.
• Cytogenetisk undersøgelse (karyotypebestemmelse) udføres for rettidig påvisning af Y-kromosomet eller dets fragmenter hos patienter med hypergonadotrop forsinkelse i pubertet. I et molekylærgenetisk studie findes mutationer i SRY-genet hos ca. 20% af patienterne.
• Bestemmelse af autoantistoffer mod ovarieantigener i tilfælde af mistænkt autoimmun art af ovariesvigt.

Instrumentale metoder

• Sonografi af bækkenorganerne i piger med funktionelle forsinket pubertet tilvejebringer et mål for livmoder og æggestokke, herunder identifikation af en stigning i diameteren af abdominale follikler som reaktion på prøve med GnRH-agonister. Når den konstitutionelle form af forsinket pubertet livmoder og gonader godt visualiseret, har dopubertatnogo størrelse, de fleste patienter i de ovariefollikler bestemmes individ. I hypogonadotropisk hypogonadisme, æggestokkene og livmoderen er underudviklede kraftigt, mens hypergonadotrop hypogonadisme stedet æggestokke eller testikler udviser bånd, berøvet follikulært apparat anteroposterior størrelse på mindre end 1 cm (fravær af tumorer i gonaden).
• Ekkografi af skjoldbruskkirtlen og indre organer (ifølge indikationer) hos patienter med kroniske somatiske og endokrine sygdomme.
• Ekkografi af brystkirtler. Billedet svarer til perioden med relativ dormitet karakteristisk for piger af pre-adjektiv alder.
• Radiografi af venstre håndled og håndled for at bestemme knoglens alder og vækstprognose. Med en forfatningsmæssig forsinkelse i puberteten, svarer alder, vækst og puberteten til hinanden. Med en isoleret gonadotropisk eller gonadal forsinkelse i puberteten ligger knoglealderen betydeligt bag kalenderalderen, ikke mere end 11,5-12 år på tidspunktet for den fysiologiske afslutning af pubertaleperioden.
• MRI af hjernen gør det muligt at præcisere tilstand af hypothalamus-hypofyse region med hypogonadotropisk form for forsinket pubertet. Scanning hypofyse region og hypothalamus lille stigning, herunder forstørret kontrast vaskulatur tillader påvisning af tumor diameter større end 5 mm, medfødt og erhvervet eller aplasi af hypofysen og hypothalamus, abnormiteter i hjernen fartøjer, ectopia neurohypophysis, fravær eller mærket hypoplasi af lugtekolben hos patienter med kallmanns syndrom.
• Radiografi af kraniet - informative tumorer pålidelig metode til diagnosticering af hypothalamus-hypofyse område deformerende ephippium (input ekspansion, ødelæggelse af ryggen, forøger størrelsen, deformation og udtynding af væggene og bunden sti).
• Densitometri (røntgenabsorptiometri) er vist for alle piger med en forsinkelse i puberteten med det formål at diagnosticere mangel på knoglemineraltæthed tidligt.
• Oftalmoskopi har en diagnostisk værdi til diagnose af en bestemt pigmentdannende retinitis hos patienter med syndrom Laurence-Moon-Bardet-Biedl, defekter af farvesyn og retinal coloboma hos patienter med syndrom Kallmann, retinopati hos patienter med forsinket pubertet i diabetes mellitus, kronisk lever- og nyresvigt, og definitionen af de synsfelter - at vurdere graden af skader på optikken chiasma hjernetumorer.
• Høringstest for formodede isolerede gonadotropinmangel eller Turners syndrom med minimale kliniske manifestationer.
• Undersøgelse af lugtesansen ved mistanke om Callmans syndrom hos patienter med hypogonadotrop hypogonadisme.

Differential diagnostik

Forfatningsmæssig form for ZPS

Forældre til piger med forsinkelse i puberteten har tilsvarende puberteten og væksten (dobbelt så ofte som moderen). Hos patienter registreres vækst og kropsvægt fra 3 til 6 måneder af livet, hvilket medfører en moderat forsinkelse i fysisk udvikling i 2-3 år. På undersøgelsens tidspunkt svarer væksten af piger som regel til 3-25 centile indikatorer for sunde piger. Det er muligt at reducere forholdet mellem de øvre og nedre dele af kroppen på grund af en længere vækst i de nedre ekstremiteter med en forsinket nedbrydning af epifyserne af rørformede knogler. Den lineære vækst med denne form for forsinkelse i puberteten er ikke mindre end 3,7 cm / g. Den pubertalte vækstspurt er mindre udtalt og forekommer i alderen 14 til 18 år. Patientens legemsvægt svarer til aldersstandarder, men tallet forbliver infantilt på grund af svag akkumulering af subkutant fedt på hofter og skinker. Den biologiske alder ligger bag den kronologiske med 1,6-4 g. Der er ingen somatiske abnormiteter, udviklingen af alle organer og systemer ligger bagud i lige mange år (retardation). Et karakteristisk træk ved den konstitutive form af forsinket pubertet - matchende fysiske (vækst) og seksuel (bryst og pubeshår vækst) før modning biologiske løbetid (knogle alder), og den samme forsinkelse disse parametre på en kalender alder. Når gynækologisk undersøgelse bestemmer den utilstrækkelige udvikling af stor og lille labia, en tynd slimhinde i vulva, vagina og livmoderhalsen, underudvikling af livmoderen.

Hypogonadotrop hypogonadisme

• De kliniske tegn på betydelig forsinkelse pubertet kombineret med tegn på kromosomale lidelser, neurologiske symptomer (for bulk, posttraumatisk og post-inflammatoriske sygdomme i centralnervesystemet), karakteristiske ændringer i mental status (anoreksi og bulimi), specifikke tegn på endokrine og alvorlige kroniske somatiske sygdomme.
• I piger med Kallmanns syndrom afviger den fysiske udvikling ikke fra de regionale aldersstandarder. Forsinkelse i pubertet har en udtalt karakter. Det hyppigste tegn på syndromet er anosmi eller hyposmi. Der er høretab, cerebral ataksi, nystagmus, epilepsi og misdannelser (læbe- eller gane, uparrede maxillary fortand, aplasi eller hypoplasi pære synsnerve og nyre, afkortning Metacarpus knogler).
• Patienter med Prader-Willi syndrom i den tidlige barndom viser sådanne symptomer som muskel hypotoni spædbørn, sløvhed angreb, hyperfagi, dværgvækst, hvilket reducerer størrelsen på hænder og fødder, og en afkortning af fingrene, bulimi og fedme, mild mental retardering, udtrykt stædighed og tediousness. Piger har karakteristiske ansigtstræk (mandelformede tætsiddende øjne, en smal ansigt, en trekantet munden).
• I Lorenz-Muna-Barde-Biddle syndrom er det mest signifikante tegn ud over dværg og tidlig fedme retinitis pigmentosa og coloboma retina. Blandt andre symptomer på sygdommen er spastisk paraplegi hos nyfødte, polydaktyly, cystisk nyredysplasi, mental retardation, diabetes mellitus noteret.
• Piger med syndromet af Russells notat udtrykte puklen af fysisk udvikling (dværgvækst) og mangel på puberteten, skelet asymmetri, herunder ansigtets knogler i kraniet, en karakteristisk trekantet ansigt på grund af underudvikling af underkæben (gipognatii) og mørke pletter på kaffe-farvet hud af stammen.
• Syndrom Henda-Shyullera-Christian forårsaget af flere ectopia og spredning histiocyter i hjernen, herunder hypothalamus, stilk og bageste lap af hypofysen, hud, indre organer og knogler, og består af puklen vækst og forsinket pubertet, diabetes insipidus og symptomer henføres til de relevante organer og væv. Når infiltration exophthalmos observerede kredsløb, knoglerne i kæben - tandtab, den tidsmæssige og mastoid knogler - Kronisk mellemørebetændelse og høretab, lemmer knogler og ribben - eosinofil granulom og brækkede knogler, indre organer markere flere tumor symptomer.
• Tilstedeværelsen af medfødt GnRH-receptor genmutation kan antages i piger, der ikke har andre årsager forsinket pubertet, men en undersøgelse, som afslørede udtalte manifestationer af mangel på østrogen påvirkninger. Normale eller moderat reducerede niveauer af LH og FSH (normalt under 5 IE / L) med indholdet af andre hypofysehormoner inden for normen og fravær af udviklingsmæssige abnormiteter.
• I modsætning til den forfatningsmæssige forsinkelse af puberteten forsvinder tegnene på hypogonadotrop hypogonadisme ikke med alderen.

Hypergonadotropinhypogonadisme

• Turner syndrom og dens varianter mest belastet patologiske tegn på patienter med såkaldt typiske form for gonadal dysgenese med strukturelle abnormiteter kun X-kromosomet (monosomi X), især dets korte arm. Ved fødslen, disse børn har lav fødselsvægt og lymfe ødemer i hænder og fødder (Bonnevie-Ullriha syndrom). Vækstrater på op til 3 års relativt stabil og lidt anderledes fra normen, men knoglen alder hos patienter 3 år bagud i 1 år. I fremtiden skrider væksten i vækstraterne frem, og knoglealderen ligger bagud. Pubertetens vækstspurt skiftet til 15-16 år og ikke mere end 3 cm Typiske symptomer på Turner syndrom: en uforholdsmæssig stor skjoldformet brystet med bredt mellemrum anbragte nipler underudviklede mælkekirtler ;. Valgus afvigelse af albue og knæ leddene; flere fødselsmærker eller vitiligo; hypoplasia af terminal phalanges IV og V af fingre og negle; kort "hals Sphinx" med Alar hudfolder kører fra øret til skulderen højderyg ( "flipper" hals); deformering af auriklerne og en lav linje af hårvækst på nakken. Ansigtstræk ændre sig som følge af skelen, mongolske øje indsnit (epicanthus), ptose af det øverste øjenlåg (ptose), deformation af tænder, mandibulær hypoplasi (mikro- og retrognatiya) har en gotisk Gane. Patienter med Turner syndrom ofte rapporterer øreinfektioner og høretab, blindhed, fosterskader i hjertet, aorta (coarctatio og stenose) og urinvejsorganer (hestesko nyre, urinleder retrokavalnoe placering, deres fordobling, unilateral renal aplasi). Også observeret er hypothyroidisme, autoimmun thyroiditis og diabetes mellitus. Når slettet fleste former for stigma ikke proyavlyaetsya.Odnako omhyggelig inspektion af selv den normale vækst af patienterne kan detektere en uregelmæssig form af ører, gotisk eller høj gane, lav vækst af hår på halsen og hypoplasi af de terminale falankser IV og V i fingre og tæer. Strukturen af de interne og eksterne kvindelige kønsorganer, men den store og lille skamlæber, vagina og livmoder dramatisk uudviklet. Ved indtræden i lille bassin grænsen bestemmes umodne gonader som ehonegativnoe tråde. Ca. 25% af piger med Turner syndrom har spontan pubertet og menarche, på grund af bevarelsen af tidspunktet for fødslen af et tilstrækkeligt antal oocytter. I pubertalperioden er menstruerende patienter præget af livmoderblødning.
• Den "rene" form af gonadal dysgenese manifesterer sig i udpræget seksuel infantilisme i fravær af abnormiteter i udviklingen af muskel-, knogler og andre systemer. Normalt har patienter normal vækst og kvindelig fænotype som med karyotype 46.XX. Bonealderen hos patienter med en "ren" form af gonadal dysgenese ligger bag kalenderalderen, men denne forskydning er mindre udtalt end med Turners syndrom.
• 46, bør XY dysgenese gonader differentieres fra den centrale støbeform forsinket pubertet, gonadal dysgenese ren form med den kvindelige sæt kønskromosomer og andre former for XY-reversion gulv. Fra de centrale former af puberteten patienter forsinket med XY-dysgenese kendetegnet ved et højt indhold af gonadotropin-frigørende hormon i blodet, mindre størrelse gonader (ifølge de ekkografiske undersøgelser) og fraværet af follikulært enhed i dem, en stor ophobning af biologiske alder af kalenderen (i 3 år eller mere) fravær af CNS-sygdom. Med "ren" form, gonadal dysgenese, ikke ledsaget af køn vending, patienter med gonadal forskellige XY-negative seksuel chromatin og tilstedeværelsen af Y-kromosomer i karyotype. Disse patienter kan virilization af de ydre kønsorganer. Fra patienter med falsk mandlig tvekønnethed hvori og gonadal og hormonal sex mandlig patient med XY-gonadale derivater adskiller sig ved tilstedeværelsen af mullerian, beliggende disgenetichnyh gonader abdominal gipergonadotropinemiey ved lave baggrundsniveauer af estradiol og testosteron.

Indikationer for høring af andre specialister

Høring af en genetiker i hypergonadotrop form af forsinket pubertet til genealogiske og cytogenetiske undersøgelser.

For patienter med forsinket pubertet bør konsultere en endokrinolog til yderligere diagnose, strømningskarakteristika og behandling af diabetes, Cushings syndrom, sygdom i skjoldbruskkirtlen, fedme, samt at klarlægge årsagerne kort statur og en beslutning om muligheden for behandling med rekombinant væksthormon.

Hos patienter med hypogonadotrop hypogonadisme gives en neurokirurg en høring om at løse spørgsmålet om kirurgisk behandling, når det opdager volumetriske formationer i hjernen.

Høring af smalle pædiatriske specialister under hensyntagen til systemiske sygdomme, der forårsagede en forsinkelse i puberteten.

Høring af en psykoterapeut til behandling af nervøs og psykogen anoreksi og bulimi.

Høring med en psykolog til forbedring af pigernes psykosociale tilpasning med en forsinkelse i puberteten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],