Behandling af forsinket pubertet

Behandlingsmål for forsinket pubertet

• Forebyggelse af malignitet i dysgenetiske gonader placeret i bughulen.
• Stimulering af pubertetsvækstspurt hos patienter med væksthæmning.
• Genopfyldning af manglen på kvindelige kønshormoner.
• Stimulering og vedligeholdelse af udviklingen af sekundære seksuelle karakteristika for at danne den kvindelige figur.
• Aktivering af osteosynteseprocesser.
• Forebyggelse af mulige akutte og kroniske psykiske og sociale problemer.
• Forebyggelse af infertilitet og forberedelse til fødsel gennem in vitro-fertilisering af donoræg og embryotransfer.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Udførelse af behandlings- og diagnostiske foranstaltninger:

• test med frigivende hormonanaloger;
• undersøgelse af den døgnrytme og natlige sekretion af gonadotropiner og væksthormon;
• tests med insulin og clonidin (clonidin) for at afklare reserverne af somatotropisk sekretion.

Bestemmelse af Y-kromosomet i karyotypen hos en patient med en kvindelig fænotype er en absolut indikation for bilateral fjernelse af gonaderne for at forhindre deres tumordegeneration.

Ikke-medicinsk behandling af forsinket pubertet

For piger med centrale og konstitutionelle former for forsinket pubertet - overholdelse af arbejds- og hvileregimet, korrektion af fysisk aktivitet, vedligeholdelse af tilstrækkelig ernæring og kompensation for den underliggende somatiske sygdom.

Lægemiddelbehandling af forsinket pubertet

Der findes ingen pålidelige data om effektiviteten af vitamin-mineralkomplekser og adaptogener hos piger med konstitutionel forsinket pubertet. Efter testen med DiPr blev der observeret aktivering af puberteten hos sådanne børn. Piger med konstitutionel forsinket pubertet kan gennemgå 3-4 måneders behandling med lægemidler, der indeholder kønshormoner, i en konstant sekventiel tilstand og anvendes til hormonbehandling.

Som ikke-hormonel behandling til patienter med hypogonadotropisk amenoré anbefales et kompleks bestående af individuelt udvalgte antihomotoksiske lægemidler eller lægemidler, der forbedrer centralnervesystemets funktion. Behandlingsforløbet bør være mindst 6 måneder. Valget af yderligere taktikker til behandling af patienten bør baseres på dynamikken i indholdet af gonadotrope hormoner, østradiol, testosteron og data fra overvågning af livmoderstørrelse og tilstanden af æggestokkenes follikulære apparat.

Hos patienter med den hypergonadotrope form af forsinket pubertet på baggrund af gonadal dysgenese er daglig behandling med østrogener i gel (Divigel, Estrogel osv.), tablet (Progynova 1-2 mg/dag, Estrofem 2 mg/dag osv.) eller plaster (Klimara, Estroderm osv.) eller konjugerede østrogener i tabletter dagligt (Premarin i en dosis på 0,625 mg/dag osv.) indiceret med henblik på initial østrogenisering af kroppen. Brugen af ethinylestradiol i tabletter dagligt (Microfollin 25 mcg/dag) er i øjeblikket begrænset på grund af muligheden for ugunstig eller utilstrækkelig udvikling af brystkirtlerne og livmoderen. På grund af den høje risiko for malign degeneration af kønskirtlerne under østrogenbehandling, bør hormonbehandling til patienter med 46.XY karyotype og gonadal dysgenese udføres udelukkende efter bilateral gonadal og tubektomi.

Hvis der opstår regelmæssige menstruationslignende reaktioner, inkluderes gestagener i behandlingskomplekset i en cyklisk modus (Duphaston (dydrogesteron) med 10-20 mg/dag, Utrozhestan (progesteron) med en dosis på 100-200 mg/dag eller medroxyprogesteronacetat med 2,5-10 mg/dag fra den 19. til den 28. dag af østradiolindtagelsen). Det er muligt at ordinere østradiol både i sekventiel kombination med progestogener (Divin, Klimonorm, Cycloproginova, Klimen) i en 21-dages modus med pauser på 7 dage og i en kontinuerlig modus uden pauser (Femoston 2/10). Hos patienter over 16 år anbefales det at bruge Divitren til hurtig forekomst af sekundære seksuelle karakteristika og en forstørrelse af livmoderen. For at fremskynde dannelsen af brystkirtlerne anbefales det at ordinere kombinerede orale præventionsmidler. Efter at have opnået de ønskede resultater i begge tilfælde, er en overgang til lægemidler, der anvendes i en konstant sekventiel tilstand, indikeret.

Ud over hormonbehandling, hvis der opdages et fald i knoglemineraltætheden, ordineres Osteogenon med 1 tablet 3 gange dagligt i 4-6 måneder årligt. Lægemidlet tages under kontrol af knoglealder, indtil vækstzonerne lukker sig, og under kontrol af densitometri af XY-gonadedysgenese. Det tilrådes at gennemføre 6-måneders behandlingsforløb med calciumpræparater: Natekal D3 _, calcium D-Nycomed, Vitrum Osteomag, calcium-Sandoz forte.

Hos korte patienter med hypo- og hypergonadotropisk gonadisme med vækstindekser under 5. percentil anvendes somatropin (rekombinant væksthormon). Lægemidlet administreres subkutant én gang dagligt om natten. Den daglige dosis er 0,07-0,1 IE/kg eller 2-3 IE/m² ^, hvilket svarer til en ugentlig dosis på 0,5-0,7 IE/kg eller 14-20 IE/ ^m². Efterhånden som pigen vokser, bør dosis justeres regelmæssigt baseret på vægt eller kropsoverfladeareal. Terapi udføres under vækstovervågning hver 3.-6. måned indtil perioden svarende til knoglealderindekser på 14 år, eller når vækstraten falder til 2 cm om året eller mindre. Piger med Turners syndrom kræver en højere initialdosis af lægemidlet. Det mest effektive er administration af 0,375 IE/kg om dagen, men dosis kan øges.

Til lave piger med Turners syndrom kan oxandrolon (et ikke-aromatiserende anabolsk steroid) ordineres i en dosis på 0,05 mg/kg pr. dag i et forløb på 3-6 måneder for at forbedre væksten, samtidig med at der tages væksthormon.

Når man vælger den type kønshormonbehandling, der sigter mod at genopfylde østrogenmangel, og dosis af lægemidler, bør man ikke fokusere på den kronologiske (pas) alder, men på barnets biologiske alder. I øjeblikket er det almindeligt at bruge lægemidler svarende til naturlige østrogener, ifølge en stigende ordning, hvis knoglealderen har nået 12 år.

Den initiale dosis østrogener bør være 1/4-1/8 af den dosis, der anvendes til behandling af voksne kvinder: østradiol i plasterform på 0,975 mg/uge eller i gelform på 0,25 mg/dag eller konjugerede østrogener på 0,3 mg/dag i et forløb på 3-6 måneder. Hvis der ikke er nogen respons på menstruationslignende blødninger i løbet af de første 6 måneder af østrogenerbehandlingen, øges den initiale dosis af lægemidlet med det dobbelte, og efter mindst 2 uger ordineres der yderligere progesteron i 10-12 dage. Hvis der opstår blødning, er det nødvendigt at fortsætte med modellering af menstruationscyklussen. Der ordineres østradiol i form af et plaster på 0,1 mg/uge eller en gel på 0,5 mg/dag eller konjugerede østrogener i en dosis på 0,625 mg/dag med tillæg af lægemidler, der indeholder progesteron (dydrogesteron på 10-20 mg/dag eller mikroniseret progesteron (utrogestan) på 200-300 mg/dag). Østrogener tages dagligt kontinuerligt, progesteron - i 10 dage hver 20. dag, man tager østrogener. Det er muligt at tage lægemidler, der indeholder en analog af nativt progesteron, hver 2. uge under kontinuerlig brug af østrogener. I løbet af 2-3 års hormonbehandling bør østrogendosis gradvist øges til standarddosis under hensyntagen til stigningstakten i kropslængde, knoglealder, størrelse af livmoder og brystkirtler. Standarddosis østrogener til kompensation for manglen på østrogene effekter, som som regel ikke har negative konsekvenser, er 1,25 mg/dag for konjugerede østrogener, 1 mg/dag for østradiolholdig gel og 3,9 mg/uge for østrogenplaster. Der er utvivlsomt fordele ved lægemidler, der indeholder østradiol og progesteron (medroxyprogesteron, dydrogesteron) med et fast forhold. Terapi med højere doser østrogener fører til accelereret lukning af epifysære vækstzoner og udvikling af mastopati, hvilket øger risikoen for endometriecancer og brystkræft.

Hovedkriterierne for behandlingens effektivitet er begyndelsen på vækst og udvikling af brystkirtlerne, fremkomsten af kønshår, en stigning i lineær vækst og progressiv differentiering af skelettet (nærmelse af biologisk alder til pasalderen).

Kirurgisk behandling af forsinket pubertet

Kirurgisk indgreb er indiceret til patienter med voksende cyster og tumorer i hypofysen, hypothalamusregionen og hjernens tredje ventrikel.

På grund af den øgede risiko for neoplastisk transformation af dysgenetiske gonader placeret i bughulen, samt den høje hyppighed af detektion af patologi i æggelederne og mesosalpinx, kræver alle patienter med XY gonadal dysgenesi umiddelbart efter diagnosen bilateral fjernelse af livmodervedhængene (sammen med æggelederne), primært ved laparoskopisk metode.

Omtrentlige perioder med uarbejdsdygtighed

Fra 10 til 30 dage under undersøgelser og diagnostiske procedurer på hospitalet. Inden for 7-10 dage under kirurgisk behandling.

Videre ledelse

Alle piger med konstitutionel forsinket pubertetstilstand bør inkluderes i risikogruppen for udvikling af knoglemineraltæthedsmangel og kræve dynamisk observation indtil pubertetens afslutning.

Patienter med forsinket ovariepubertet og hypogonadotrop hypogonadisme kræver, i mangel af effekt fra ikke-hormonel behandling, livslang erstatningsbehandling med kønshormoner (indtil den naturlige overgangsalder) og konstant dynamisk overvågning. For at undgå overdosis og uønskede bivirkninger i løbet af de første 2 år af behandlingen tilrådes det at udføre en kontrolundersøgelse hver 3. måned. Sådanne taktikker gør det muligt at etablere psykologisk kontakt med patienterne og hurtigt justere behandlingsregimet. I de efterfølgende år er det tilstrækkeligt at udføre en kontrolundersøgelse hver 6.-12. måned. I forbindelse med langvarig hormonbehandling bør der udføres en kontrolundersøgelse en gang om året. Minimumssættet af undersøgelser bør omfatte: ultralyd af kønsorganer, brystkirtler og skjoldbruskkirtler, kolposkopi samt bestemmelse af indholdet af FSH, østradiol, progesteron i blodplasmaet, ifølge indikationer TSH og thyroxin i anden fase af den simulerede menstruationscyklus. Et østradiolniveau på 50-60 pmol/l betragtes som minimum for at sikre en respons fra målorganerne. Det normale østradiolniveau, som er nødvendigt for funktionen af de vigtigste organer i reproduktionssystemet og opretholdelse af et normalt stofskifte, ligger inden for 60-180 pmol/l. Mindst hvert 2. år er det nødvendigt at vurdere dynamikken i knoglealderen, hvis den halter bagud i forhold til kalenderalderen; hvis det er muligt at studere skeletsystemet, bør undersøgelsen suppleres med densitometri.

Information til patienten

Det tilrådes at træne patienter i brugen af lægemidler (transdermale doseringsformer, væksthormoninjektioner) og forklare behovet for streng kontrol med deres indtag på grund af risikoen for acyklisk uterin blødning, hvis behandlingsregimet overtrædes. Hvis væksthormonbehandling er nødvendig, bør patienter og deres forældre trænes af erfarent medicinsk personale i teknikken til administration af lægemidlet.

Patienter bør informeres om behovet for langvarig (op til 45-55 år) hormonbehandling for at kompensere for manglen på østrogener, som ikke kun påvirker livmoderen og brystkirtlerne, men også hjernen, blodkarrene, hjertet, huden, knoglevævet osv. På baggrund af hormonbehandling er årlig overvågning af hormonafhængige organers tilstand nødvendig. Det tilrådes at føre en selvmonitoreringsdagbog, der angiver tidspunktet for starten, varigheden og intensiteten af menstruationslignende blødninger. Spontan graviditet er umulig. Men på trods af dette kan livmoderen med regelmæssig indtagelse af kvindelige kønshormoner nå en størrelse, der muliggør transplantation af et kunstigt befrugtet donoræg.

Afbrydelser i behandlingen af patienter med hypogonadotropisk og hypergonadotropisk hypogonadisme er ikke tilladt. Afbrydelse af hormonbehandling eller afbrydelse af behandlingen i mere end to cyklusser forårsager udvikling af en dyb østrogenmangeltilstand med forekomst af vegetative reaktioner og metaboliske forstyrrelser, hypoplasi af brystkirtler og kønsorganer.

Vejrudsigt

Fertilitetsprognosen hos patienter med konstitutionel forsinket pubertet er gunstig.

Ved hypogonadotrop hypogonadisme og ineffektiv behandling bestående af individuelt udvalgte antihomotoksiske lægemidler eller lægemidler, der forbedrer CNS-funktionen, kan fertiliteten midlertidigt genoprettes ved eksogen administration af LH- og FSH-analoger (ved sekundær hypogonadisme) og GnRH-analoger i et kredsløbsregime (ved tertiær hypogonadisme).

Ved hypergonadotropisk hypogonadisme kan kun patienter med tilstrækkelig hormonbehandling ved at overføre et donorembryon til livmoderhulen og fuldt ud kompensere for manglen på corpus luteum-hormoner blive gravide. Stop med medicinen resulterer normalt i spontan abort. Hos 2-5% af kvinder med Turner syndrom, der har haft spontan pubertet og menstruation, er graviditet mulig, men dens forløb ledsages ofte af trussel om abort på forskellige stadier af graviditeten. Gunstig graviditet og fødsel hos patienter med Turner syndrom er en sjælden forekomst og forekommer oftere, når drenge fødes.

Hos patienter med medfødte arvelige syndromer ledsaget af hypogonadotropisk hypogonadisme afhænger prognosen af aktualiteten og effektiviteten af korrektionen af samtidige sygdomme i organer og systemer.

Hos patienter med hypergonadotropisk hypogonadisme er det med rettidig og tilstrækkelig behandling muligt at realisere reproduktiv funktion gennem in vitro-fertilisering af et donoræg og embryooverførsel.

Patienter, der ikke modtog hormonbehandling i deres reproduktive periode, lider oftere af arteriel hypertension, dyslipidæmi, fedme og osteoporose end befolkningsgennemsnittet; de har oftere psykosociale problemer. Dette gælder især for kvinder med Turners syndrom.

Forebyggelse

Der er ingen data, der bekræfter eksistensen af udviklede foranstaltninger til at forhindre forsinket pubertet hos piger. Ved centrale former af sygdommen forårsaget af ernæringsmangel eller utilstrækkelig fysisk aktivitet, er det tilrådeligt at følge et arbejds- og hvileregime på baggrund af rationel ernæring før pubertetens begyndelse. I familier med konstitutionelle former for forsinket pubertet er observation af en endokrinolog og gynækolog nødvendig fra barndommen. Der er ingen forebyggelse af gonadal og testikeldysgenesi.