Diagnose af lymfohistiocytose

Af laboratorieegenskaberne af lymfohistiocytose er de vigtigste: ændringer i mønsteret af perifert blod, nogle biokemiske parametre og moderat pleocytose af lymfocytmonocytisk væske. Den hyppigst registrerede anæmi og trombocytopeni. Anæmi er normalt normocytisk, med utilstrækkelig reticulocytose på grund af den intramedullære destruktion af røde celler og den inhiberende virkning af TNF. Trombocytopeni er et mere diagnostisk signifikant element, der gør det muligt at vurdere syndromets aktivitet og aktiviteten af behandlingen. Antallet af leukocytter kan være anderledes, men leukopeni med et neutrofilt niveau på mindre end 1000 pr. ΜL findes hyppigere. Atypiske lymfocytter med hyperbasofil cytoplasma findes ofte i leukocytformel.

Perifer blodcytopeni er normalt ikke forbundet med hypocellularitet eller knoglemarvsdysplasi. I modsætning hertil er knoglemarven rig på celleelementer, bortset fra de sene stadier af sygdommen. Ifølge G.Janka viser 2/3 af 65 patienter ingen ændringer i knoglemarven, eller der er specifikke ændringer uden forstyrrelse af modning og hypocellularitet. Fænomenet hæmagocytose er ikke påvist hos alle patienter, og ofte kan kun gentagne undersøgelser af knoglemarv og andre berørte organer registrere hemophagocytiske celler.

Ændringer i blodets biokemiske sammensætning er mere forskellige. Den dominerende blandt dem er de indikatorer, der karakteriserer forstyrrelser af fedtstofskifte og leverfunktion. Således misbrug lipometabolism afsløret ved 90-100% af patienter med hyperlipidæmi ses ved stigende match triglycerider, forhøjet prelipoproteidov meget lav fraktion densitet IV eller V type og nedsat high-density lipoprotein, ved sandsynligvis er relateret til inhiberingen af lipoproteinlipase syntese TMF nødvendig for implementeringen af lipidhydrolyse af triglycerider. Forhøjede triglyceridniveauer er et pålideligt mål for sygdomsaktivitet.

Hyppigheden af hypertransaminasæmi (5-10 gange overskridelsen af normen) og hyperbilirubinæmi (op til 20 normer), som øges efterhånden som sygdommen skrider frem, registreres hos 30-90% af børnene. Ofte er der sådanne almindelige ændringer, som er karakteristiske for forskellige inflammatoriske processer, såsom forøgede niveauer af ferritin, lactat dehydrogenase (LDH), hyponagremi og hypoproteinæmi / hypoalbuminæmi.

Af indikatorerne for hæmostasesystemet er et fald i niveauet af fibrinogen påvist i de tidlige stadier af sygdommen hos 74-83% af børn diagnostisk signifikant. Formentlig er hypofibrinogenæmi forbundet med øget produktion af plaminogenaktivatorer med makrofager. Samtidig opdages normalt ikke overtrædelser i parametrene af koagulogrammet, som tillader mistanke om DIC eller mangel på faktorer af protrombinkomplekset. Hæmoragisk syndrom i hæmagocytisk lymfohistiocytose skyldes trombocytopeni og hypofibrinogenæmi.

Immunologiske lidelser er repræsenteret ved et fald i aktiviteten af cellulær cytotoksicitet, primært på grund af et fald i aktiviteten af NK-celler. Under remission kan deres funktion delvis normaliseres, men er fuldstændig restaureret kun efter TKM. I den aktive fase af sygdommen bestemmes et forøget antal aktiverede lymfocytter (CD25 + HLA-DR +) og cytokiner (IFNy, TNF, opløselige IL-2-receptorer, 1L-J, C-6).

Patologiske ændringer

Lymphohistiocytosis morfologiske substrat er diffus infiltration med lymphohistiocytic hemophagocytosis hovedsagelig i knoglemarven, milten, lymfeknuder, centralnervesystemet, lever, thymus.

Histiocytter bærer markørerne af modne almindelige makrofager og har ikke cytologiske tegn på malignitet og øget mitotisk aktivitet. Hæmofagocytose er et stort, men ikke-specifikt, patologisk morfologisk symptom på hæmofagocytisk lymfohistiocytose. Histopatologisk vurdering er vanskelig hos 30-50% af patienterne på grund af fraværet af hæmagocytose i de tidlige stadier af sygdommen eller dens forsvinden under påvirkning af terapi. Nogle forfattere associerer graden af lymfohistiocytisk infiltration og tilstedeværelsen af hæmofagocytose med patientens vækst og varigheden af sygdommen.

I betragtning af forekomsten af cytopeni og splenomegali, som er obligatoriske tegn på hæmofagocytisk lymfohistiocytose, undersøges benmargen som regel regelmæssigt. Under den første undersøgelse af knoglemarv findes hæmagocytose kun hos 30-50% af patienterne. Udførelse af trephinbiopsi med negative resultater af knoglemarvspunktur er obligatorisk, men dens diagnostiske egenskaber er også begrænsede. I "avancerede" stadier af sygdommen er knoglemarvcellulariteten markant reduceret, hvilket fejlagtigt kan tolkes til fordel for regenerative blodsygdomme eller tages som en bivirkning ved kemoterapi.

Hemophagocytosis sjældent påvist i lymfeknude, bortset fra de senere stadier af sygdommen. Diagnostiske evner i den morfologiske undersøgelse af leveren er ret begrænset: hemophagocytosis detekteret sjældent, proliferation af Kupffer-celler er moderat, men den samlede histologi ligner kronisk persisterende hepatitis, tilstedeværelsen af andre manifestationer af sygdommen, kan være en vigtig yderligere kriterium hemophagocytic lymphohistiocytosis. Hemophagocytic aktivitet er næsten altid opdaget jeg milt, men på grund af tekniske vanskeligheder milt biopsi er gjort meget sjældent.

Med et temmelig lyst og hyppigt neurologiske symptomer er dets morfologiske grundlag sædvanligvis repræsenteret ved lymfohistiocytisk infiltrering af meninges og hjerne substans. I sig selv er den uden specifikke tegn. Hæmofagocytose er ikke altid udtalt, i alvorlige tilfælde findes flere foci af nekrose af hjernesubstansen uden udtalt vaskulær okklusion.

I andre organer er billedet af hæmagocytose sjældent detekteret.

[1], [2], [3], [4]

Diagnostik

Som det blev vist ovenfor, er det yderst vanskeligt at objektivere den påståede diagnose af hæmofagocytisk lymfohistiocytose. Diagnosens vanskelighed er forbundet med et underskud på specifikke kliniske og laboratorie symptomer. Etablering af en diagnose kræver en grundig, omfattende vurdering af alle anamnesiske, kliniske, laboratorie- og morfologiske data.

I betragtning af fraværet af patognomoniske tegn på sygdommen foreslog International Society for Study of Histiocytic Diseases følgende diagnostiske kriterier (1991).

Diagnostiske kriterier for hæmagocytisk lymfohistiocytose, 1991.

Kliniske kriterier:

1. Feber over 7 dage over> 38,5 grader.
2. Splenomegali 3 og mere, se fra kanten af costalbuen.

Laboratoriekriterier:

1. 1. De perifere blodcytopenier med læsioner i mindst 2 i fravær af bakterier eller gipokletochnosti myelodysplastiske ændringer i knoglemarven: (hæmoglobin mindre end 90 g / L, blodplader under 100 × 10 ⁹ / L, neutrofiler mindre end 1,0 × 10 ⁹ / l).
2. 2. Hypertriglebiræmi og / eller hypofibrinogenæmi (triglyceridæmi> 2,0 mmol / l, fibrinogen <1,5 g / l).

Histopatologiske kriterier:

1. Hæmofagocytose i knoglemarv, milt eller lymfeknuder.
2. Ingen tegn på malignitet.

Bemærk: Diagnosen af familiær hæmofagocytisk lymfohistiocytose er kun etableret med en familiehistorie eller med beslægtede ægteskaber.

Kommentarer: som yderligere kriterier, kan anvendes i nærvær af pleocytose i CSF mononukleær natur, histologisk billede i leveren af typen af kronisk persisterende hepatitis og nedsat aktivitet af naturlige dræberceller. Andre kliniske og laboratoriemæssige tegn, der sammen med resten af symptomerne kan indikere diagnosen hemophagocytic lymphohistiocytosis følgende: neurologiske symptomer på meningoencephalitis typen, lymfadenopati, gulsot, udslæt, forhøjede leverenzymer, giperferritinemiya, hypoproteinæmi, hyponatriæmi. Hvis ikke fundet manifestationer hemophagocytosis nødt til at fortsætte jagten på morfologiske bekræftelse. Erfaringen har vist, at hvis punkteringen og / eller knoglemarv trepanobiolsiya diagnosticity ikke at bruge en punktering biopsi af et andet organ (milt eller lymfeknude), samt at bekræfte diagnosen berettiget fornyet undersøgelse af knoglemarven.

I overensstemmelse med disse diagnostiske kriterier for primær diagnose hemophagocytic lymphohistiocytosis skal have en 5 kriterier: feber, cytopeni (2-m 3 linier), splenomegali, hypertriglyceridæmi, og / eller gipofibrinogenemia og hemophagocytosis. For at bekræfte familiens form af sygdommen er der brug for en positiv familiehistorie eller et beslægtet ægteskab.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Differential diagnostik

Forskellige sygdomme, der er differentieret med hæmagocytisk lymfohistiocytose, er ret store. Disse er virale infektioner, bakterielle infektioner, leishmaniasis; blodsygdomme - hæmolytisk og aplastisk anæmi, myelodysplastisk syndrom, kombineret immundefekt. Hæmofagocytisk lymfohistiocytose kan også forekomme under dæmpning af svære CNS-læsioner.

Som differentialdiagnose med andre gistiotsitozaii kpassov mest bemærkelsesværdige mulighed histiocytose af Langerhans-celler, der strømmer med multisystem involvering. Som med hemophagocytic lymphohistiocytosis, og i en Multi-version hemophagocytic lymphohistiocytosis syge børn spædbørn og unge iozrasta men hemophagocytic lymphohistiocytosis altid otsutsvuet familiens historie. Fra kliniske forskelle er mest karakteristiske knoglelæsioner med hemophagocytic lymphohistiocytosis, som aldrig forekommer i hemophagocytic lymphohistiocytosis og en karakteristisk udslæt {typen af seborrhea), som heller ikke ske, når lymphohistiocytosis. CNS-sygdom, som forekommer i 80% af tilfældene med hemophagocytic lymphohistiocytosis, er yderst sjældne med hemophagocytic lymphohistiocytosis. En af de væsentligste forskelle i PGLG og GCR er morfologiske og immunhistokemiske egenskaber. Infiltratet ved hemophagocytic lymphohistiocytosis tilgængeligt monoklonalt proliferation af TC, ingen urenhed lymfocytter og histiocytter, samt tegn på atrofi og lymfoid hemophagocytosis. Celler indeholder CDla antigen, S-100 protein, Bnrbek granuler.

[14], [15],