Behandling af lymfogycytose

I de aller fleste tilfælde er sygdommen dødelig. I en af de første anmeldelser på hæmagocytisk lymfogystyocytose blev det rapporteret, at den gennemsnitlige forventede levetid fra det øjeblik de første tegn på sygdommen opstår, er ca. 6-8 uger. Før indførelsen af moderne protokoller for kemo- og immunosuppressiv terapi og TCM / TSCA var den gennemsnitlige forventede levetid 2-3 måneder.

Ifølge G. Janka, der blev fremlagt i en litteraturrevurdering i 1983, døde 40 af 101 patienter i sygdommens første måned, en anden 20 i den anden måned af sygdommen, kun 12% af patienterne boede mere end seks måneder, kun 3 børn overlevede.

Den første reelle terapeutiske succes i hæmagocytisk lymfogystyocytose var anvendelsen af epipodophyllotoxin VP16-213 (VP-16) hos 2 børn, hvilket tillod fuldstændig remission (1980). I fremtiden udviklede begge børn imidlertid et tilbagefald med CNS-skader, som endte med et dødeligt udfald efter 6 måneder og 2 år efter diagnosen. Fremgår af den kendsgerning, at VP-16 ikke trænger ind i blod-hjernebarrieren. A. Fischeretal. I 1985 kombineret behandling af fire børn VP-16, steroider i kombination med intratekal administration af methotrexat eller kranial bestråling. Alle fire børn på tidspunktet for offentliggørelsen var i remission med en katamnesis på 13-27 måneder.

Genstand for diskussion er anvendelsen af store doser af epipodophyllotoxin-derivater på grund af muligheden for udvikling af sekundære tumorer, men hidtil i litteraturen, er der kun én rapport om udviklingen af myelodysplastisk syndrom (MDS) hos et barn med primær hemophagocytic lymphohistiocytosis, opnåelse af et total på 6,9 g / m2 af etoposid administreret intravenøst og 13 6 g / m2 oralt, og 3,4 g / m ² teniposid. Desuden at risikoen for at dø af hemophagocytic lymphohistiocytosis meget større mulighed modtage yderligere sekundære tumorer, så den grundlæggende behandling for lymphohistiocytosis er etoposid.

I 1993 rapporterede GODU JL Stephan den vellykkede anvendelse af immunosuppressive lægemidler angitimotsitarnogo globulin {ATG) og cyclosporin A - patienter med primær lymphohistiocytosis. Hos 5 af de 6 børn, der fik ATG og cyclosporin A, blev der opnået en remission, en patient døde af alvorlig progressiv CNS læsion. Yderligere forbedring af behandlingsprotokollerne var forbundet med inddragelse af disse immunsuppressive lægemidler - cyclosporin og ATG, herunder den sidste - som en af komponenterne (sammen med busulfan og cyclophosphamid) pretransplantation konditioneringen.

Det skal bemærkes, at på trods af den større er sandsynligheden for at opnå klinisk remission ved anvendelse af en kombination af immunosuppressiv terapi, lagres altid separate biologiske eller kliniske tegn på sygdom (hepato- eller splenomegali, anæmi, hypertriglyceridæmi, reduceret NK-celleaktivitet, forhøjede niveauer af aktiverede lymfocytter i blod og andre .), som ikke tillader at tale om fuld og delvis eftergivelse kun for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Den eneste radikale terapeutiske metode er en knoglemarvstransplantation fra en allogen donor.

I øjeblikket er at fremkalde remission af den primære hemophagocytic lymphohistiocytosis tjener to terapeutiske muligheder: HLH-94-protokol, der består af etoposid, dexamethason, cyclosporin A og intratekal methotrexat eller protokol foreslået i 1997 GODU N. Oabado fra hospitalet Necker, Paris (protokol anbefales esid / EBMT Gruppen) omfattende metilprednieolon, cyclosporin A, ATG og intrathekal methotrexat og depomedrol. Begge protokoller indebærer efterfølgende binding allogen BMT / GSK fra beslægtede eller alternativ kompatibel - relaterede uforenelig eller kompatibelt ubeslægtet - donor.

Protokol til terapi af HLG (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997

Fra diagnosetidspunktet:

1. methylprednisolon:

• d 1 -> d 2: 5 mg / kg / d til 2 injektioner (48 timer);
• d 3 - »d 4: 3 mg / kg / d (48 timer);
• d 4: 2 mg / kg / d,
• Derefter et gradvist fald indtil aflysningen, hvis der er sygdomskontrol (inden for 1 måned).

2. ACA kanin:

• 10 mg / kg / d daglig i 5 dage;
• i form af IV infusion i 6-8 timer (50 ml glucose 5% pr. 25 mg ATG), begyndende i D1.

3. Ciclosporin A:

• begynder 48-72 timer efter ATG's begyndelse;
• 3 mg / kg / d i form af langvarig intravenøs infusion inden opnåelse af niveauet af cyclosporinæmi 200 ng / ml; behandling pr os - når det er muligt.

4. Intratekal MTX:

Doser: Alder:

6 mg / 0-1 år

8 mg / 1-2 år

10 mg / 2-3 år

12 mg / 3 år

+ Depomedrol 20 mg eller dexa efter behov. Dosering

4. Tilstand af intratekal terapi:

• med involvering af centralnervesystemet:
  • 2 gange om ugen i 2 uger
  • 1 gang om ugen i 1 uge
  • Yderligere - at tilpasse afhængigt af svaret: som regel 1 gang om ugen op til TGSK;
• i mangel af CNS involvering:
  • 1 hver 6 uger, op til TSCC
  • Intratekal terapi annulleres, hvis TSCC ikke er planlagt i den nærmeste fremtid.
  • Ikke mere end 8 IT-injektioner.

I 2002 opsummerede International Society for Study of Histiocytic Diseases resultaterne af protokollen. I 88 ud af 113 analyserede patienter var terapi effektiv: patienter overlevede, indtil TSCT blev udført eller forblev i remission på tidspunktet for den sidste observation. Imponerende data blev offentliggjort i 2006 af Chardin M et al. (en fransk gruppe af forskere ledet af A. Fischer fra hospitalet Necker-Enfants Malades) vedrørende analysen af resultaterne af TSCC hos 48 patienter med HLG både fra en beslægtet og en alternativ donor, der blev udført i deres centrum. Samlet overlevelse var 58,5% (median opfølgning på 5,8 år, maksimal opfølgning er 20 år). Ifølge forfatterne har patienter i den aktive fase af sygdommen, der modtager TSCS fra en haploidentisk donor, en værre prognose, fordi GLG i disse tilfælde er forbundet med en større forekomst af transplantatafstødning. Tolv patienter modtog 2 transplantationer på grund af afvisning (n = 7) eller et sekundært tab af transplantatet, hvilket resulterede i en gentagelse af GLH (n <5). Stabil remission blev opnået hos alle patienter med donorkimerisme> 20% (ved leukocytter). Tidligere også gentagne gange understreget, at for patienter med HLH {modsætning til de fleste andre indikationer for SCT) blandet kimærisme er tilstrækkelig til at opretholde remission og manglende fornyelse af aktivering syndrom lymfocytter / makrofager. Med hensyn til langtidsvirkninger efter TSCC har kun 2 ud af 28 overlevende patienter (7%) neuronale neurologiske lidelser. Denne undersøgelse bekræfter lægernes opfattelse, at TSCC er den eneste radikale metode til behandling af HLG, uanset om der findes en "ideel", det vil sige en HLA-kompatibel, relateret donor.