Patogenese af interstitial nefritis

Forskellige etiologiske faktorer gør patogenesen af tubulointerstitial nefritis tvetydig.

Udviklingen af tubulointerstitial nefritis efter infektion er forbundet med virkningen af toksiner af mikroorganismer og deres antigener på endotelet af kapillærinterstitium og tubulærens basale membran. Dette fører til direkte celleskader, øget kapillærpermeabilitet, inklusion af uspecifikke inflammationsfaktorer. Udover direkte toksiske virkninger udvikles immunologisk medieret skade på endotelet og tubulerne.

Kemikalier, tungmetalsalte, lægemidler, nyrekantede kan også have en direkte skadelig effekt på det rørformede epitel. Imidlertid vil den vigtigste betydning for udvikling og vedligeholdelse af inflammation, især med medicinske tubulointerstitial nefritis, være udviklingen af immunreaktioner, hvor lægemidler spiller rollen som allergener eller haptener.

Når de primære og sekundære dizmetabolicheskih nefropatier, primært i metabolismen af puriner og tackle oxalsyrekrystaller akkumuleres i cellerne af tubuli og interstitium, fra at blive beskadiget på grund af direkte handling salte mekaniske, aktivering og fagocytose med makrofager og neutrofiler frigivelse af inflammatoriske mediatorer. I den videre udvikling cellulær sensibilisering over for antigener børstegrænsen epitel i tubuli og interstitium, samt til den glomerulære basalmembran antigener.

Udviklingen af tubulointerstitiel nefritis på dizembriogeneza nyrevævet forbundet med umodenhed og nedsat rørformet struktur, hæmodynamiske lidelser, nedsat specificitet mulig strukturelle proteiner tubulusceller og deres basalmembraner på den ene side, og de partielle immunlidelser, på den anden.

Udtrykte blod og lymfe kredsløbsforstyrrelser, udvikle både akutte (chok kollaps, DIC et al.) Og kronisk (med forskellige abnormiteter i) urodynamik lidelser vil fremme hypoxisk dystrofi og atrofi af tubuli og vaskulær endotelcelle, makrofagaktivering og fibroblaster, hvilket fører til udvikling af autoimmune processer.

Derfor er involveringen af immunmekanismer, kredsløbssygdomme og membranopatologiske processer for alle de forskellige årsager, der ligger til grund for tubulointerstitiel nefritis, utvivlsomt i dens patogenese.

Ved udvikling af immunreaktioner med tubulointerstitial nefrit kan fire mekanismer skelnes mellem:

1. Cytotoksisk mekanisme. Beskadigelse af basalmembranen af tubuli grundet forskellige faktorer (infektiøse midler, toksiner og andre kemiske forbindelser.) Fører til frigivelse af autoantigener, penetration af blod med en videreudvikling af autoantistoffer (autoimmun mekanisme). Endvidere kan forskellige lægemidler, toksiner og andre kemiske forbindelser virker som haptener og er fastgjort til basismembranen af tubuli giver det nye antigene egenskaber, forårsager produktion og afsætning af antistoffer (immunologisk medieret cytotoksicitet). Derudover er dannelsen af antistoffer til kryds antigener af mikroorganismer og den basale membran i rørene mulige. Afledt antistof (IgG) lineært langs med basalmembranen af tubuli og interstitium, hvilket forårsager aktivering af komplementsystemet og cellulære skader, med udviklingen af celleinfiltration og intramuskulært ødem.
2. Immunokompleks mekanisme. Dannelsen af immunkomplekser kan forekomme både i kredsløbssengen og in situ. I dette tilfælde indeholder cirkulerende immunkomplekser ofte extrarenale antigener (for eksempel mikrobielle), og immunkomplekser in situ dannes ofte med rørformede antigener. Følgelig kan aflejringen af immunkomplekser forekomme ikke kun langs tubulens basale membran, men også perivaskulært og i interstitiumet. Aflejring af immunkomplekser ville føre til aktivering af komplementsystemet, cellulære ødelæggelse tubuli og endothelial vaskulær lymphohistiocytic gennemtrængning ændre basalmembranen af tubuli fibrose.
3. Reaginovy mekanisme. Udviklingen af inflammation i denne mekanisme skyldes øget produktion af IgE på grund af atopi. I dette tilfælde virker nyrerne som et "chokorgan". Som regel er der med denne mekanisme andre manifestationer af atopi (udslæt, eosinofili). Infiltrationsinterstitium udvikler sig hovedsageligt på grund af eosinofiler.
4. Cellemekanisme. Denne mekanisme er baseret på akkumulering af en pulje af T-lymfocytmordtagere sensibiliseret for antigener, infiltrering af interstitium og udvikling af en hypersensitivitetsreaktion af forsinket type. Ofte detekteres en overtrædelse af T-hjælper / T-suppressor forholdet.

Stoffer der forårsager udviklingen af allergisk (IgE-medieret) tubulointerstitial nefritis

Semisyntetiske penicilliner Sulfonamider Rifampicin Diuretika (især thiazider, furosemid) Allopurinol

Azathioprin Antipyrin Antikonvulsiver (især phenitonin) Guld Fenilbutazon

Immun betændelse fører til forøget vaskulær permeabilitet, blod immobilitet, interstitiel ødem udvikling, som vil føre til komprimering af nyretubuli og blodkar. Resultatet er øget vnutrikanaltsevoy tryk, som forværres af hæmodynamiske forstyrrelser. Når hæmodynamiske lidelser udtrykt reduceret glomerulær filtrationshastighed og forøget serum kreatinin og urinstof i blodet. Kompression tubuli og hæmodynamisk ustabilitet ville føre til epitel dystrofi og forstyrrelse tubulære fungerer primært for at reducere resorptionen af vand fra udviklingen polyuri og gipostenurii og yderligere - at elektrolytforstyrrelser, tubulær acidose, etc. I alvorlig iskæmi kan udvikle papillær nekrose med. Massiv hæmaturi.

Morfologisk, i akutte tubulointerstitielle nefritis symptomer er mest udtalte exudativ inflammation: interstitiel ødem, fokal eller diffus lymphohistiocytic, plazmotsitarnaya eller eosinofil infiltration. Cellulær infiltration, der oprindeligt er placeret perivaskulær, trænger ind i mellemkanalen og ødelægger nephrocytter. Foruden tegn på nekrose dystrofi tubuli: epitel udfladning indtil fuldstændig atrofi, fortykkelse af basalmembranen er undertiden Turbofan, diskontinuiteter af basalmembranen. Glomeruli i akut tubulointerstitial nefritis er som regel intakte.

Ved kronisk tubulointerstitiel nefritis i den morfologiske billede i forgrunden tegn på bindevæv proliferation i baggrunden af tubulær atrofi med udviklingen af peritubular fibrose og fortykkelse af basalmembraner tubuliene, perivaskulær sklerose, sklerose af nyrernes papiller, hyalinisering glomeruli. Celleinfiltratet repræsenteret hovedsageligt af aktiverede lymfocytter og makrofager.

Dynamik af morfologiske ændringer i interstitial nefritis

Dage af sygdom	Morfologiske ændringer
1. Dag	Interstitiumets ødem, cellulære infiltrater med plasmaceller og eosinofiler, der fagocytter immunkomplekser indeholdende IgE
2. Dag	Omkring tubulærerne i den kortikale zone infiltreres med store mononukleære celler, og zosinofiler afsløres. Epitelceller i rørene indeholder mange vakuoler
5. Dag	Øget ødem og spredningen af infiltrater i interstitiet. Væsentlige dystrofiske ændringer i tubulerne, især i distal
Tiende dag	De maksimale morfologiske ændringer registreres den 10. Dag. Cellular infiltrerer i store mængder ikke kun i interstitiumet, men også i det kortikale stof. I glomeruli - leukocytter. Tubulerne forstørres med proteinindeslutninger og oxalatkrystaller. Basal membran med fuzzy konturer, beskadiget
11-120 dage	Den omvendte udvikling af morfologiske ændringer

Immunofluorescens undersøgelse afslører på basalmembranen af tubuli lineær (antistof) eller kornet (immunokompleks) aflejringer af immunoglobulin (IgG, IgE, i akut tubulointerstitiel nefritis - IgM) og komplement komponent C3.

Fænomener af ustabilitet af cellemembraner og aktivering af processer af lipidperoxidering af cytomembraner udtrykkes i varierende grad med tubulointerstitial nefritis af enhver genese. Imidlertid opnår de størst betydning med tubulointerstitial nefritis, som udviklede sig som følge af metaboliske sygdomme. I de fleste tilfælde er det den primære ustabilitet af membranen i det rørformede epitel, som er en af årsagerne til krystalluri. På grund af genetisk disposition eller giftige og hypoxi krænkes lipidperoxidering med produktionen af frie radikaler, toksiske oxygenarter, hvilket resulterer i akkumulering af toksiske sekundære produkter af lipidperoxidation, såsom malondialdehyd. Parallelt aktiveringen af lipidperoxidation tubulointerstitiel nephritis markant reduktion i aktiviteten af enzymer antioxidantforsvarsmekanismer systemer, herunder superoxiddismutase, hvis aktivitet kan reduceres firedoblet. Det aktive forløb af fri radikale reaktioner på cellemembraner under betingelser med faldende antioxidantbeskyttelse fører til rørformet membranopati, celledestruktion, sekundær krystalluri.

En særlig overvejelse er inddragelsen af tubulointerstitialvæv i den patologiske proces i andre nefropatier, for det første den tubulointerstitiale komponent (TEC) med glomerulonefritis. En undersøgelse fra mange forfattere viser, at prognosen for glomerulonefritis (funktionelle nyrelidelser, resistens mod patogenetisk behandling) afhænger mere af fibrose af interstitium end på sværhedsgraden af de morfologiske forandringer i glomeruli.

Blandt mekanismerne for involvering af det tubulointerstitiale apparat i den patologiske proces i primær glomerulonephritis betragtes: overtrædelser af blodtilførslen af tubuli og stroma; migration af inflammatoriske celler, optagelse af inflammatoriske mediatorer. Skader på det rørformede epitel kan være resultatet af en immunologisk proces. Den tubulointerstitiale komponent er mulig for alle morfologiske typer af glomerulonefritis. Ved lokalisering og prævalens kan der skelnes mellem tre typer af sådanne ændringer: ændringer i det rørformede epitel (tubulær dystrofi), der forekommer hos alle patienter; Ændring i rørformet epitel i kombination med fokalændringer interstitium; ændringer i det rørformede epitel i kombination med diffuse ændringer i stroma. Mellemliggende ændringer sker ikke uden ændring i det rørformede apparat. Ovennævnte ændringer er repræsenteret af to typer:

1. cellulær infiltration med ødem af stroma;
2. cellulær infiltration med sklerose.

Oftest kombineres inflammatorisk infiltration og multipel sklerose. Karakteren af tubulointerstitiale ændringer i udviklingen af forskellige morfologiske former for glomerulonephritis er således repræsenteret ved rørformet dystrofi; fokale og diffuse ændringer i tubulointerstitier.

I de første stadier af udvikling af tubulointerstitiel nefritis i forskellige typer af glomerulonephritis, er sådanne ændringer ikke specielt identificeret, men med stigende sværhedsgrad af tubulointerstitiel skader glomerulopati vokse. Tubulointerstitiel nefritis som diffuse ændringer mest udtalt hos patienter med membranøs glomerulonefritis, mesangioproliferativ glomerulonephritis (MzPGN) mesangiocapillary glomerulonephritis (uH), fokal segmental glomerulosklerose (FSGS) og Fibroplastic udførelsesform glomerulonephritis.

Med glomerulonefritis med tubulointerstitial nefritis afsløres selektive lidelser i tubulære funktioner eller et kombineret fald i tubulære funktioner og glomerulær filtrering. Da den tubulointerstitiale nefritis spredes, falder funktionen af osmotisk koncentration, enzymerne og udskillelsen med fibronectins urin øges.

Sklerose af renvævet bestemmes ved akkumulering af fibronectin, kollagen type 1 og type 3 i nyrens interstitium. Sammen med væv er det ikke udelukket deltagelse af plasmafibronektin ved sclerosering af nyrevævet. Derudover producerer mesomercellerne i glomeruli interstitialkollagen af den tredje type med progressive former for glomerulonefritis. I en sund nyre findes kollagen type 1 og type 3 kun i interstitium, hvorimod det hos nogle patienter med MZPGN og MCGN med TEC detekteres i mesangiumet. Diffus deponering af interstitial kollagen type 1 og type 3 i det interstitielle rum omkring glomerulus, glomerulus kapslen og mesangium fører til progressionen af sklerose.

I overvældende størstedelen af patienterne overstiger antallet af suppressor-cytotoksiske lymfocytter (CD8 +) antallet af hjælperinducere (CD4 +). Udviklingen af TEC'er i tilfælde af GN bestemmes hovedsageligt af cellulære immunresponser, hvilket bekræftes af tilstedeværelsen af T-lymfocytter i nyrens interstitium.

Således følger TEC'er med forskellige intensitetsgrader alle morfologiske typer glomerulonefritis og påvirker signifikant prognosen for glomerulonefritis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]