Patogenese af akut nyresvigt

Akut nyresvigt udvikler sig over en periode på flere timer til flere dage som reaktion på forskellige læsioner manifesteret af azotæmi, oligoanuri, en overtrædelse af syre-base balance og elektrolytbalance. Opstår, når der er et pludseligt, potentielt reversibelt fald i GFR.

Normale parametre for glomerulær filtreringshastighed og indikatorer for maksimal osmolalitet af urin

Indikatorer	Nyfødt	1-2 ugers levetid	6-12 måneder af livet	1-3 år	Voksne
GFR, ml / min ved 1,73 m 2	2b, 2 ± 2	54,8 ± 8	77 ± 14	96 ± 22	118 ± 18
Maksimal osmolalitet af urin, mose / kg H 2 0	543 + 50	619 ± 81	864 ± 148	750 ± 1330	825 ± 1285

Det er fortsat kontroversielt, på hvilket niveau reduktionen af GFR med 50% eller mere, der vedvarer i mindst 24 timer, indikerer forekomsten af akut nyresvigt. Dette ledsages af en stigning i koncentrationen af kreatinin i blodplasmaet over 0,11 mmol / l hos nyfødte og forholdsmæssigt højere hos ældre børn. Et yderligere diagnostisk tegn er oliguri. De førende patofysiologiske forbindelser i udviklingen af symptomer på akut nyresvigt er vandelektrolytforstyrrelser, metabolisk acidose, akkumulering af kuldioxid, øget ventilation, lungeskader og patologisk åndedræt.

Syndromet af akut nyresvigt er sjældent isoleret, det udvikles oftere som en del af et multipelorgansvigt. Det særprægede af dette syndrom er dets cykliskitet med muligheden for fuldstændig genoprettelse af nedsatte nyrefunktioner. Ikke desto mindre er dødeligheden ved akut nyresvigt 10-75%. En bred vifte af overlevelse er forbundet med sygdommens forskellige karakter, der forårsager udvikling af akut nyresvigt.

I nyfødtperioden øges risikoen for udvikling af akut nyresvigt på grund af nyrernes umodenhed. Det vigtigste kendetegn ved den fulde periode nyfødte er lav GFR og minimal renal blodgennemstrømning. Neonater har også en meget begrænset fysiologisk evne til nyrerne både at koncentrere sig og til urinfortynding, og derfor er muligheden for at regulere hæmostase minimal. I dette tilfælde er de funktionelle nefroner placeret i juxtamendullarlaget og er relativt godt beskyttet mod hypoxi. Det er grunden til, at forbigående iskæmi af nyrer hos nyfødte forekommer ret ofte (med ugunstigt fødselsforløb, udvikling af asfyxi), men fører sjældent til ægte kortisk nekrose. Faktisk reagerer nyrerne på ændringer i hæmodynamik og hypoxi kun ved et fald i filtrationshastigheden. Efter normalisering af hæmodynamik og eliminering af det skadelige middel forsvinder nyresvigt også.

Med et fald i renal perfusion eller vaskulært volumen øges reabsorptionen af opløste stoffer, herunder urinstof. Under fysiologiske betingelser reabsorberes 30% af urinstof filtreret i glomeruli. Denne procentdel stiger med nedsat nyrefusion. Da kreatinin ikke reabsorberes, fører en stigning i omvendt absorption af urinstof til en stigning i urinstof / kreatininforholdet i blodet. Denne tilstand defineres ofte som prerenal azotæmi.

I en række tilfælde forårsager progression af krænkelser af generel hæmodynamik og blodcirkulation en kraftig udtømning af renal blodgennemstrømning vasokonstriktion ved renal afferens med omfordeling af renal blodgennemstrømning. Ved alvorlig iskæmi af det kortikale lag af nyren falder GFR'en til kritiske værdier, praktisk talt til nul efterfulgt af iskæmisk nekrose af epitelet af nyrens konvolutte tubulat. Det vigtigste kliniske tegn på akut tubulær nekrose er udviklingen af oligoururi.

Syndromet af akut nyresvigt kan skyldes inflammation i parenchyma- og interstitialnyren (glomerulonefritis eller tubulointerstitial nefritis). Langs den iskæmiske nyre parenchymal læsion fremmer endogen forgiftning (mikrobielle toksiner, proinflammatoriske mediatorer, biologisk aktive midler, frie radikaler af ilt og andre.) At påvirke blodstørkningssystemet.

Patienter med ren nefrotisk syndrom af akut nyresvigt kan være forbundet med ødem interstitiel væv, hvilket øger det hydrostatiske tryk i den proximale tubulus og Bowmans kapsel og følgelig med reduceret trykfiltrering og værdien af GFR. Hæmodialyse med massiv ultrafiltrering eller indføring af albumin, som fjerner interstitial ødem, kan genoprette nyrerne.

I nogle tilfælde anuri kan renale glomerulære læsioner være resultatet tubulære tætning protein masser eller blodpropper, fx IgA-nefropati patienter med episoder af brutto hæmaturi.

GFR tilbagegang kan være forårsaget af hurtig bevægelse processer af proliferation i glomerulære kapillære sløjfer med kompression og / eller tubulointerstitielle ændringer samt frigivelse af vasoaktive stoffer og cytokiner fra monocytter og andre celler, der fungerer som en direkte indikation for plasmaferese.

Ved septiske tilstande er det patogenetiske link en alvorlig anaerob bakteriel chok og hæmolyse forbundet med den.

På trods af mangfoldigheden af de etiologiske faktorer af organisk akut nyresvigt består dens patogenese af følgende hovedpatologiske processer:

• renal vasokonstriktion forårsager vævs-iskæmi;
• reducere permeabiliteten af glomerulære capillarier, hvilket fører til et fald i GFR;
• obstruktion af tubuli ved cellulær detritus;
• af den transepiteliale tilbagestrømning af filtratet i nærkanalrummet.

Den hæmodynamiske faktor spiller en dominerende rolle i syndromets patogenese. Det beskriver det velkendte fænomen (tubuloglomerulyarnaya feedback), essensen af hvilken - beskadigelse af epitelceller i de proksimale tubuli på grund af påvirkning ethvert forhold, der fører til et fald i reabsorption af salt og vand i den indledende del af nephron. Det øgede indtag af Na ⁺ og vandioner i nephronens distale afsnit tjener som et stimulus for frigivelsen af vasoaktive stoffer (renin) med det juxtaglomerulære apparat. Renin inducerer og opretholder en spasme af førende arterioler med omfordeling af renal blodgennemstrømning, arteriolernes misbrug og et fald i GFR. Alt dette fører til et fald i udskillelsen af salte og vand. Tilbagemeldingssignalet, der leveres af rørene for at reducere blodgennemstrømningen og GFR under betingelser med overdreven udskillelse af opløsninger kaldes tubulohlomerular feedback. I fysiologiske forhold tilvejebringer det en sikkerhedsmekanisme til begrænsning af GFR, når tubulatets funktionelle kapacitet overbelastes. Med akut nyreskade reducerer aktiveringen af denne mekanisme yderligere blodgennemstrømningen af nyrerne, hvilket begrænser tilførslen af næringsstoffer, forværrer den rørformede skade.

I det oligoanuriske stadium af akut nyresvigt spiller den hæmodynamiske faktor ikke en dominerende rolle. Når nyreskader allerede er forekommet, forsøger forsøg på at øge blodgennemstrømningen ikke signifikant GFR og forbedrer ikke akut nyresvigt.

På grund af en betydelig skade på nefronernes reabsorptionskapacitet er ændringer i den normale corticomedullary osmotiske gradient under betingelser med et fald i filtreringshastigheden en stigning i fraktioneret eller absolut vandudskillelse. Alle ovennævnte mekanismer forklarer udviklingen af det polyuriske stadium af akut nyresvigt.

I genoprettelsesstadiet kommer rollen som den hæmodynamiske faktor igen i forgrunden. Forøget renal blodstrøm parallelt øger GFR og øger diurese. Varigheden af genopretningstrinnet bestemmes af den resterende masse af de aktive nefroner. Nyrenes udnyttelsesgrad er direkte afhængig af den nyre blodgennemstrømning i genopretningsfasen.

Patologiske ændringer i akut nyresvigt er i de fleste tilfælde begrænset til varierende grader af dystrofiske ændringer i nefronen. Tidlig anvendelse i den nuværende fase af konservative metoder til afgiftning, gør det muligt at behandle syndromet af akut nyresvigt som en reversibel tilstand.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],