Patogenese af urinvejsinfektioner

Ruter for urinvejsinfektion

Tre infektionsveje diskuteres for urinvejsinfektion: ascenderende (eller urinogen), hæmatogen og lymfogen.

Den urinogene (eller opstigende) infektionsvej er mest almindelig hos børn. Den opstigende infektionsvej fremmes ved kolonisering af vaginal vestibulum, periuretralområdet, præputialsækken og distale dele af urinrøret med uropatogene mikroorganismer. Normalt forhindres kolonisering af uropatogen flora hos piger af normal vaginal mikroflora, hovedsageligt repræsenteret af lactobaciller, der producerer mælkesyre (reducerer vaginal pH) og hydrogenperoxid, hvilket skaber et ugunstigt miljø for vækst af uropatogene mikrober. Forstyrrelser i den vaginale mikroflora kan være forbundet med østrogenmangel, nedsat lokal sekretion af IgA. Ved tilbagevendende urinvejsinfektion falder niveauet af sekretorisk IgA kraftigt, og sekretionen af lysozym forstyrres. Hos nyfødte er koncentrationen af sekretorisk IgA i urin ekstremt lav, hvilket tjener som en risikofaktor for udvikling af urinvejsinfektion i den nyfødte periode.

Indtrængning af mikrober fra det periuretrale område ind i urinrøret hæmmes normalt af urinstrømmen. Følgelig er risikoen for ascenderende urinvejsinfektion lavere, jo hyppigere og rigelig vandladning er. En kortere urinrør hos piger og turbulens i urinstrømmen under vandladning letter bakteriers indtrængning i blæren og er blandt hovedårsagerne til den højere hyppighed af urinvejsinfektioner hos piger. Sammen med vandladning og lokale immunitetsforstyrrelser kan tidlig seksuel aktivitet fremme mikroorganismers indtrængning i urinrøret. Under samleje er urinrørets ydre åbning udsat for mekanisk aktivitet, hvilket letter indtrængningen af uropatogene mikrober, der koloniserer det vaginale område.

I lande, hvor omskæring er traditionel, er forekomsten af urinvejsinfektioner hos drenge meget lav.

Den hæmatogene infektionsvej er mest sandsynlig ved bakterielle infektioner, sepsis og apostematøs nefritis. Tilstedeværelsen af den lymfogene infektionsvej er kontroversiel. Der er en hypotese om den lymfogene migration af mikroorganismer forbundet med processen med deres translokation fra tarmen til de mesenteriske lymfeknuder og blodbanen.

Udvikling af infektion i blæren

Indtrængning af uropatogene bakterier i urinblæren ledsages ikke altid af udvikling af en inflammatorisk proces. Selvom urin er et godt næringsmedium, er urinvejene hos raske børn sterile bortset fra den distale del af urinrøret. Sammen med den mekaniske udvaskning af mikrober via urinstrømmen er der en række beskyttende faktorer, der sikrer blæreslimhindens sikkerhed. Cellelaget i overgangsepitelet er dækket af en film af mukopolysaccharid (glykosaminoglycan med hydrofile egenskaber). Glykosaminoglycanlaget forhindrer bakterier i at komme i kontakt med uroepitelet og komplicerer deres adhæsion. Eksogene mekaniske og kemiske effekter ødelægger mukopolysaccharidlaget. Dette lag er dog i stand til at genoprette sig inden for 24 timer og opretholder sin beskyttende effekt.

Normalt ødelægges bakterier i blæren inden for 15 minutter. Organets lokale beskyttelse reduceres kraftigt, hvis mængden af resturin stiger. Det er kendt, at koncentrationen af bakterier i blæren falder flere gange ved hyppig tømning, hvilket er en af måderne at forebygge urinvejsinfektioner på. Hos små børn (op til 4-5 år) ses dog en fysiologisk manglende evne til at tømme blæren helt. Ufuldstændig tømning af blæren observeres ofte på baggrund af kronisk forstoppelse.

Urins antimikrobielle egenskaber skyldes dens høje osmolaritet, lave pH-værdi, høje indhold af urinstof og organiske syrer. Disse egenskaber er betydeligt mindre udtalte hos spædbørn, hvilket bidrager til øget modtagelighed for urinvejsinfektioner. Uromucoider (f.eks. Tamm-Horsfett-protein) og oligosaccharider i normal urin forhindrer adhæsion af mannosefølsomme stammer af E. coli til uroepitelet.

Mikroorganismer kan trænge ind i blæren, uden om urinrøret, i nærvær af udviklingsdefekter (for eksempel vesicovaginale og vesicointestinale fistler).

Udvikling af infektion i urinlederne og nyreparenkym

Normalt forhindres bakteriers penetration i urinlederne og deres opstigning til nyrebækkenet ved lukning af urinlederåbningerne og deres distalt rettede peristaltik. Overtrædelse af disse faktorer og andre varianter af forstyrrelser i den normale urodynamik, der fører til udvidelse af urinlederne, letter den opstigende transport af mikroorganismer.

Udviklingen af infektion i nyreparenkym ledsages af syntesen af antibakterielle antistoffer rettet mod O- og K-antigener og P-fimbrier fra E. coli. Koncentrationen af antistoffer i blodserumet er direkte relateret til sværhedsgraden af inflammation og dannelsen af foci for skrumpning af nyreparenkym. Sammen med syntesen af antistoffer aktiveres fagocytose. Som følge af intravaskulær aggregering af granulocytter og ødem kan lokal iskæmi udvikles, hvilket fører til dannelse af sklerose. En stigning i koncentrationen af IgG og IgA stimulerer dannelsen af komplement, hvilket igen forstærker aktiviteten af inflammatoriske mediatorer. Lokal inflammation i nyreparenkym forhindrer spredning af infektion fra dets udviklingssted. I lumen af nyretubuli frigives lysozym og superoxidase under påvirkning af inflammation, hvilket fører til dannelsen af iltradikaler, der er giftige ikke kun for bakterier, men også for tubulære celler.

Nyrepapiller og -medulla er mest modtagelige for den mikrobielle inflammatoriske proces. Dette forklares af den lavere blodgennemstrømningsintensitet, lavere pH, højere osmolaritet og højere ammoniumkoncentration sammenlignet med cortex. De anførte faktorer skaber gunstige betingelser for bakterievækst og undertrykker leukocytkemotaksi.

Det er kendt, at hos nyfødte, som ikke er i stand til at udvise fuldt immunrespons, har den infektiøse proces i nyreparenkym en tendens til at generalisere med et septisk forløb; lave værdier af renal blodgennemstrømning i denne aldersgruppe prædisponerer for udvikling af nyresvind.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]