Autoimmune hæmolytiske anæmier med ufuldstændige varmeagglutininer

Autoimmun hæmolytisk anæmi med ufuldstændige varme agglutinins - den mest almindelige form hos voksne og børn, selv om sidstnævnte, ifølge nogle rapporter, paroxysmal kold hæmoglobinuri opstår mindst ofte, men sjældent diagnosticeret. Hos børn, autoimmun hæmolytisk anæmi med ufuldstændige varme agglutininer ofte er idiopatisk natur, immundefektsyndromer, og SLE - de mest almindelige årsager til sekundær autoimmun hæmolytisk anæmi. Hos voksne følger denne form for autoimmun hæmolytisk anæmi ofte andre autoimmune syndrom, CLL og lymfomer.

Antistoffer i autoimmun hæmolytisk anæmi med ufuldstændige termiske agglutininer klassificeres som IgG, de er ikke i stand til at binde komplement. Derfor fjernes røde blodlegemer fra blodbanen gennem deres binding og erythrophogocytose, hovedsageligt i milten. Af specificitet rettes antistoffer ofte mod de determinanter, der er forbundet med Rh-antigen-komplekset.

Det kliniske billede af autoimmun hæmolytisk anæmi med ufuldstændige termiske agglutininer består af anæmiske syndrom (bleghed, svaghed, hjertebanken) og hyperbilirubinæmi (gulsot, mørk urin, lejlighedsvis - syndrom fortykkelse galde: smerter i højre hypochondrium, en kraftig stigning i lever og galdeblære, hyperinflate tyk lagdelt galde ). Mindre hyppig smerter i underlivet og nedre ryg, mere karakteristisk for intravaskulær hæmolyse.

Laboratorieegenskaberne ved autoimmun hæmolytisk anæmi omfatter:

• reduktion af hæmoglobin og hæmatokrit
• gïperbïlïrwbïnemïyu;
• forøgelse af indholdet af reticulocytter.

Ved starten af hæmolyse og i løbet af episoder af dens amplifikation er hyperleukocytose almindelig, ofte op til 20-25x10 ⁹ / l med et venstre skifte. Når åbningen autoimmun hæmolytisk anæmi undertiden indspillet reticulocytopenia grund af hurtig clearance af antistoffer og reticulocytter forsinkelse hyperplasi og hyperproliferation erythroid knoglemarv som reaktion på hæmolyse. Antallet af blodplader er normalt normalt eller lidt forøget. Reduktion af blodplade koncentrationer under 100x10 ⁹ / l fører til behovet for at udelukke Fischer-Evans syndrom, hvorved autoimmun hæmolytisk anæmi kombineret med ITP. Fisher-Evans syndrom er meget mere resistent over for terapi end "simpel" autoimmun hæmolytisk anæmi. Når åbningen autoimmun hæmolytisk anæmi, indhold bilirubin både på grund af den direkte og indirekte på grund af dets fraktioner, i det følgende på grund øge proteinekspression MDR dominerer indirekte bilirubin. En langvarig stigning i koncentrationen af direkte bilirubin er karakteristisk for massiv hæmolyse og udviklingen af gaskondensationssyndrom. Hos små børn, på grund af den relative forekomst af pludselig og massiv funktionel leverparenchym over massen af cirkulerende røde blodlegemer bilirubin koncentration ikke kan øges, selv når udtrykt hæmolyse.

Behandling

Aggressivitet tilgang til behandlingen af autoimmun hæmolytisk anæmi med ufuldstændige termiske agglutininer afhænger af det kliniske tolerance og hastigheden for forekomsten af anæmi hæmoglobinkoncentration. Tolerabilitet anæmi i høj grad afhænger af sværhedsgraden af reticulocytose end indikatorer for indhold af Hb og Ht, fordi reticulocytter meget effektivt giver ilt perifere væv på grund af høje niveauer af 2,3-diphosphoglycerat. Når det udtrykkes reticulocytose (> 10%) børn tolerere selv meget lave niveauer af hæmoglobin - 35-45 g / l. Hvis autoimmun hæmolytisk anæmi udviklet efter en infektionssygdom, hæmoglobinniveau ikke er lavere end 55-60 g / l, høj reticulocytose, anæmi god klinisk tolerance, og satsen for fald i hæmoglobin til 10 g / l pr uge, at vordende ledelse kan retfærdiggøres. I sådanne tilfælde er spontan regression af hæmolyse inden for 2-6 måneder ikke ualmindeligt. I andre tilfælde er lægemiddelbehandling nødvendig.

Medicin

Intravenøs administration af immunglobuliner ved doser på 3-5 g / kg (dvs. To til tre gange højere end dem på ITP!) Tilstrækkeligt effektivt anvendelig og hos små børn med mild strømmende infektion eller "postvaccinal", autoimmun hæmolytisk anæmi med ufuldstændige termiske agglutininer. I andre tilfælde er behandlingsgrundlaget glukokortikosteroider. Startdosis af prednisolon er 2 mg / kg. Denne dosis anvendes før normalisering af niveauet af Hb, reticulocytose og bilirubin, men ikke mindre end en måned. Virkningen af indledende behandling med prednisolon er aldrig øjeblikkelig: koncentrationen af Hb begynder at stige efter 7-10 dage. På samme tid, med tilbagevendende hæmolyse når hyperplasi af knoglemarven erythroide yderst udtalt stigning i Hb-niveau kan starte meget hurtigt. Normaliseringen af reticulocytose er altid sent i forhold til normaliseringen af Hb koncentrationen. Hvis Hb-indhold når normale værdier, men reticulocytose stadig udtalt og Coombs test er positiv, så taler man om en kompenseret hæmolyse. Et fuldstændigt svar er normaliseringen af hæmoglobin og reticulocytniveauer. Komplet hæmatologisk remission betragtes som normalisering af niveauet af Hb og reticulocytter med en negativ Coombs-test. Efter normalisering af hæmoglobinindholdet af reticulocytter og vedvarende i mindst 2 uger, kan man begynde at nedsætte dosis af prednisolon. Autoimmun hæmolytisk anæmi med ufuldstændige varme agglutininer benævnt steroidafhængige syndromer, har en tendens til at gentage sig begynder med en vis dosis af lægemidlet. For prednisolon er den mindste tærskeldosis normalt 10-20 mg pr. Dag. Følgelig kan op til 25-30 mg dagligt dosis reduceres hurtigt nok: 5-10 mg om ugen under kontrol af graden af reticulocytose og koncentrationen af røde blodlegemer. Derefter reduceres dosis med 1,25-2,50 mg om ugen afhængigt af barnets vægt. Coombs test er ofte forbliver positiv, på trods af den vedvarende komplet hæmatologisk respons, betragtes ikke som en hindring for reduktion af dosis og fuldstændig afskaffelse af prednisolon, men patienter med vedvarende positiv Coombs test tilbøjelige til gentagelse af hæmolyse.

Hvis inden for 2-2,5 måneders behandling med prednison ved 2 mg / kg ikke opnået en fuldstændig normalisering af hæmoglobinniveau og retikulocyttal, eller hvis sygdommen er i remission afhænger uacceptabelt høje doser af prednison, er det nødvendigt at overveje alternative behandling. En meget effektiv medicineringstilgang til behandling af ildfaste eller steroidafhængige patienter er behandling med cyclophosphamid. Intravenøs administration af 400 mg / m ² cyclophosphamid med passende dosis en gang om måneden i 2-3 uger ofte fører til overraskende hurtig reduktion af hæmolyse og normalisering af hæmoglobinniveau. Den sædvanlige behandlingsforløb består af 3, højst 4 injektioner og ikke forårsager tidlige komplikationer af neutropeni og hæmoragisk blærebetændelse. Samtidig gør risikoen for forsinkede kræftfremkaldende virkninger af cyclophosphamid vanskelig for beslutningen om brugen heraf, især for børn. Blandt andre immunosuppressive midler i autoimmun hæmolytisk anæmi er azathioprin hyppigst anvendt.

Plasmaferese og immunoadsorption på en søjle af stafylokok protein A kan have en udtalt virkning er midlertidig, men de skal ledsages af aggressiv immunosuppressiv behandling, fordi disse metoder er behæftet med syndromet Ricochet.

En splenektomi, der tidligere er fast etableret i anden linje af terapi til autoimmun hæmolytisk anæmi hos børn, er mindre almindeligt anvendt i dag af ovennævnte årsager. Ikke desto mindre er fjernelse af milten ofte den eneste metode, der er i stand til at "bremse" alvorlig hæmolyse. Spørgsmålet om fjernelse af milten bestemmes for hver patient individuelt. Når du vælger en løsning, skal du tage højde for:

• patientens alder
• sværhedsgrad af hæmolyse
• tilgængelighed, omkostninger og bivirkninger af lægemiddelbehandling, der er nødvendige for at opretholde et delvis eller fuldstændigt svar.

Paroxysmal kold hæmoglobinuri (UGS) forårsager IgG-antistoffer, som binder til erythrocytter ved lav temperatur og aktiverer komplement ved kropstemperatur. Tidligere var UGS oftest forbundet med sene stadier af medfødt syfilis - en form som nu næsten ikke eksisterer. I dag er den mest almindelige den sporadiske, forbigående form for UGS. Hos børn er UGS oftest medieret af antistoffer af anti-beta-specificitet. Antistoffer i UGS reagerer med erythrocytter ved afkøling og forårsager akut intravaskulær hæmolyse med akut hæmoglobinuri og nyreskade op til akut nyresvigt (ARF). Det kliniske billede er domineret af mavesmerter, feber, pallor med udledning af urin i farven på "kirsebærsirup" (ifølge mødre) og "pink portvin" (ifølge fædrene). I urinen står der i luften, der dannes sorte flager. Ofte udvikles thrombocytopeni af forbrug, derfor er det til tider vanskeligt at differentiere UGS med hæmolytisk uremisk syndrom. UGS er selvbegrænset syndrom, selvopløsende i flere uger / måneder. Da IgM autoantistoffer udskilles af B-lymfocytter, som ikke kontrolleres af T-lymfocytter, er behandlingen ved UGS UGC'er ineffektive. Normalt er det tilstrækkeligt at behandle UGS ikke at lade barnet afkøles og udføre kompetent infusionsterapi under den hæmolytiske krise. Transfusioneret erythrocytisk masse skal opvarmes til 37 ° C.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]