Behandling af hypotrofi

Behandling af hypotrofi hos børn i I-graden udføres normalt i ambulant indstilling, og børn med grad II og III hypotrofi indlægges på hospital. Behandling af hypotrofi hos disse børn bør udføres på en kompleks måde, det vil sige indbefattet afbalanceret ernæringsmæssig støtte og kostbehandling, farmakoterapi, passende pleje og rehabilitering af et sygt barn.

I 2003 udviklede og udarbejdede WHO-eksperter anbefalinger om håndtering af børn med hypotrofi, som regulerer alle aktiviteter for ammende børn med underernæring. De identificerede 10 grundlæggende trin:

• forebyggelse / behandling af hypoglykæmi;
• forebyggelse / behandling af hypotermi
• forebyggelse / behandling af dehydrering;
• Korrektion af elektrolyt ubalance;
• forebyggelse / behandling af infektion;
• korrektion af mikronæringsstofmangel
• forsigtig begyndelse af fodring
• giver vægtøgning og vækst
• tilvejebringelse af sensorisk stimulering og følelsesmæssig støtte;
• yderligere rehabilitering.

Aktiviteter udføres i faser under hensyntagen til sværhedsgraden af sygdomsbetingelsen, der begynder med korrektion og forebyggelse af livstruende tilstande.

Det første skridt er rettet mod behandling og forebyggelse af hypoglykæmi og dermed forbundne lidelsessygdomme hos børn med hypotrofi. Hvis bevidsthed ikke er brudt op, men niveauet af serumglucose under 3 mmol / l, barnet vist bolus på 50 ml 10% glucose eller saccharose-opløsning (1 tsk til 3,5 spiseskefulde sukker vand) gennem munden eller nasogastrisk sonde. Derefter disse børn ofte fodres - hvert 30. Minut i 2 timer i 25 volumen% af volumen af en konventionel enkelt fodring med efterfølgende overførsel til fodring hver 2 timer uden en overnatning afbrydelse. Hvis barnet er bevidstløs, i sløvhed, eller har hypoglykæmiske anfald, skal den træde intravenøst 10% glucoseopløsning med en hastighed på 5 ml / kg. Derefter korrektion udføres ved at indføre glucose glucoseopløsninger (50 ml af 10% opløsning) eller sucrose nasogastrisk og overførsel til hyppige fodringer hver 30 min i 2 timer og derefter for hver 2 timer uden en overnatning afbrydelse. Alle børn med nedsat serumglukoseniveau er vist at udføre antibakteriel terapi med bredspektret medicin.

Det andet trin er forebyggelse og behandling af hypotermi hos børn med PEN. Hvis barnets rektal temperatur er under 35,5 ° C, så er det tvingende nødvendigt at varme: sætte varmt tøj og kasket, wrap varmt tæppe, en seng eller barneseng opvarmes under strålevarme. Et sådant barn bør indtages hurtigt, et bredt spektrum antibiotika ordineret og regelmæssig overvågning af serumglykæmi.

Det tredje trin er behandling og forebyggelse af dehydrering. Børn med hypotrofi har udtalt forstyrrelser af vandelektrolytmetabolismen, BCC hos dem kan være lav selv imod baggrund af ødem. På grund af faren for hurtig dekompensation tilstand og udvikling af akut hjertesvigt hos børn med underernæring for rehydrering bør ikke bruge den intravenøse vej, bortset fra tilfælde af hypovolæmisk chok, og tilstande, der kræver intensiv pleje. Typiske saltopløsninger, der anvendes til regidratatsionnoi terapi af tarminfektioner og primært i kolera, til børn med hypotrofi ikke anvendelig på grund af et for højt indhold af natriumioner (90 mmol / l Na ⁺ ) og en utilstrækkelig mængde kaliumioner. Når strømsvigt, bruge den særlige opløsning til rehydratisering af børn med hypotrofi - ReSoMal (Rehydratation opløsning Fejlernæring), 1 liter, som indeholder 45 mmol natrium, 40 mmol af kaliumioner og magnesiumioner 3 mmol,

Hvis et barn med hypotrofi kliniske tegn udtrykte vandig diarré eller dehydrering, så er det vist falder regidratatsionnoi terapi via oral eller nasogastrisk opløsning ReSoMal den på 5 ml / kg hver 30 min i 2 h. Ved efterfølgende 4-10 timer opløsningen blev administreret til 5 -10 ml / kg pr time ved at erstatte administrering rehydreringsopløsning til tilførsel af en blanding eller modermælken i 4, 6, 8 og 10 timer. Disse børn også skal fodres hver 2 timer uden en overnatning afbrydelse. De bør foretage løbende overvågning af staten. Hver 30 min i 2 timer, og derefter hver time i 12 timer bør vurderes puls og vejrtrækning og volumen af vandladning, afføring og opkast.

Det fjerde trin sigter mod at korrigere elektrolyt ubalance hos børn med hypotrofi. Som nævnt ovenfor, for børn med svær hypotrofi, er et overskud af natrium i kroppen karakteristisk, selvom serumnatriumniveauet sænkes. Mangel på kalium og magnesiumioner kræver korrektion i de første 2 uger. Ødem i hypotrofi er også forbundet med elektrolyt ubalance. Behandling af hypotrofi bør ikke bruge diuretika, da dette kun kan forværre eksisterende lidelser og forårsage hypovolemisk shock. Det er nødvendigt at sørge for regelmæssig indtagelse af essentielle mineraler i barnets krop i tilstrækkelige mængder. Det anbefales at bruge kalium i en dosis på 3-4 mmol / kg om dagen, magnesium - 0,4-0,6 mmol / kg pr. Dag. Fødevarer til børn med hypotrofi bør fremstilles uden salt. Anvend kun ReSoMal-opløsning til rehydrering. For korrektion af elektrolytabnormaliteter hjælp af en særlig elektrolytisk-mineralsk opløsning indeholdende (i 2,5 l), 224 g kaliumchlorid, 81 g kaliumcitrat, 76 g magnesiumchlorid, 8,2 g zinkacetat, 1,4 g kobber sulfata, 0,028 g natriumselenat, 0,012 g kaliumiodid, baseret på 20 ml af denne opløsning pr. 1 liter mad.

Det femte trin er rettidig behandling og forebyggelse af infektiøse komplikationer hos børn med hypotrofi og sekundær kombineret immundefekt.

Det sjette trin bruges til at korrigere manglende karakteristika for mikronæringsstoffer i enhver form for hypotrofi. På dette trin er der brug for en yderst afbalanceret tilgang. På trods af den høje nok hyppighed af anæmi kræver behandling af hypotrofi ikke brug af jernpræparater i de tidlige stadier af sygepleje. Sideropenia korrektion kun udføres efter stabilisering, uden nogen tegn på infektion, mavetarmkanalen efter udbedring grundlæggende funktioner, appetit og vægtøgning i modtagelse, dvs. Tidligst 2 uger fra behandlingens start. Ellers kan denne terapi signifikant øge tilstandens sværhedsgraden og forværre prognosen, når infektionen stratificerer. At korrigere mangel på mikronæringsstoffer skal sikre levering af jern i en dosis på 3 mg / kg per dag, zink - 2 mg / kg per dag, kobber - 0,3 mg / kg per dag, og folinsyre (den første dag - 5 mg, og derefter - 1 mg / dag) med den efterfølgende udnævnelse af multivitaminpræparater under hensyntagen til individuel tolerance. Det er muligt at ordinere individuelle vitaminpræparater:

• ascorbinsyre som en 5% opløsning intravenøst eller intramuskulært, 1-2 ml (50-100 mg), 5-7 gange om dagen tilpasning fase ved II-III eller fejlernæring udstrækning indad på 50-100 mg 1-2 gange om dagen i i 3-4 uger i reparationsfasen
• E-vitamin - inden for 5 mg / kg om dagen i 2 doser om eftermiddagen i 3-4 uger i tilpasnings- og reparationsfasen
• calcium pantothenat - inden for 0,05-0,1 g 2 gange om dagen i 3-4 uger i reparationsfasen og forbedret ernæring;
• pyridoxin - inden for 10-20 mg 1 time om dagen til 8 i 3-4 uger i tilpasnings- og reparationsfasen
• retinol - inden for 1000-5000 enheder i 2 modtagelser om eftermiddagen i 3-4 uger i reparationsfasen og forbedret ernæring.

Det syvende og ottende trin omfatter en afbalanceret diæt under hensyntagen til sværhedsgraden af tilstanden, nedsat gastrointestinal funktion og fødevaretolerance. Behandling af alvorlig hypotrofi kræver ofte intensiv behandling, graden af forstyrrelse af deres metaboliske processer, og fordøjelsessystemet fungerer så godt, at konventionel kostbehandling ikke kan forbedre deres tilstand betydeligt. Derfor er der i alvorlige former for underernæring indført kompleks ernæringsmæssig støtte med både enteral og parenteral ernæring.

Parenteral ernæring i den indledende periode bør udføres gradvist ved udelukkende anvendelse af aminosyrepræparater og koncentrerede glucoseopløsninger. Fedtemulsioner med underernæring tilsat til parenteral ernæring program først efter 5-7 dages behandling på grund af deres mangel på absorption og en høj risiko for bivirkninger og komplikationer. For at undgå risikoen for alvorlige metaboliske komplikationer, såsom "genoptog magt" syndrom og hyperalimentation ( «refeeding syndrom»), skal være afbalanceret, og den mindste parenteral ernæring ved PEM. 'Genstartet magt "syndrom - komplekse patofysiologiske og metaboliske lidelser forårsaget af sekventiel udtømning, overmætning, og Shift forstyrret ved omsætning phosphor, kalium, magnesium, natrium og vand og kulhydrat metabolisme og polyhypovitaminosis. Konsekvenserne af dette syndrom er nogle gange dødelige.

Behandling af alvorlig fejlernæring udføres med kontinuerlig enteral sondeernæring: kontinuerlig langsom strøm af næringsstoffer i fordøjelseskanalen (mave, duodenum, jejunum) med optimal udnyttelse, på trods af den patologiske proces. Hastigheden for næringsblanding ind i mavetarmkanalen bør ikke overstige 3 ml / min, kalorieindhold belastning - ikke mere end 1 kcal / ml og en osmolaritet - mindre end 350 mOsm / l. Det er nødvendigt at bruge specialiserede produkter. Den mest berettiget at anvende blandinger baseret på en dyb mælkeproteinhydrolysat, som maksimerer optagelsen af næringsstoffer i en signifikant inhibering af fordøje og sugeevnen af fordøjelseskanalen. Et andet krav er, at blandinger til børn med alvorlig underernæring, - fravær eller lavt indhold af laktose, fordi disse børn har en markant disaccharidase mangel. Ved udførelse kontinuerlig enteral sondeernæring bør overholde alle de aseptiske og om nødvendigt - for at sikre sterilitet af det ernæringsmæssige formel, der kun er muligt ved anvendelsen af de færdige blandinger flydende næringsstoffer. Da energiforbruget til fordøjelse og absorption af næringsstoffer er meget lavere end i blanding bolus næringsstof, en maksimal effekt visning berettiget. Denne type kost terapi forbedrer fordøjelsessystemet hulrum, og en gradvis stigning i indtaget kapacitet tarmen. Kontinuerlig enteral sondeernæring normaliserer motilitet øvre mavetarmkanal. Proteinkomponenten (uafhængigt eller polymer halv-elementær diæt) diæt i en sådan modulerer syre-sekretoriske funktion af maven og opretholder tilstrækkelig exokrin pancreasfunktionen og sekretion holitsistokinina giver normal bevægelighed galdeveje og forhindrer udviklingen af komplikationer såsom biliær slam og cholelithiasis. Proteinet trænger ind i jejunum, modulerer sekretion af chymotrypsin og lipase. Varigheden periode med konstant enteral sondeernæring spænder fra adskillige dage til adskillige uger afhængig af alvoren af forringet fødevarer tolerance (anoreksi og opkastning). Gradvist stigende kalorieindholdet i fødevarer og ændrer dets sammensætning, hvilket gør overgangen til blandingen bolus næringsstof på 5-7 enkelt daglig fodring med konstant sondeernæring fodring natten. Ved opnåelse af mængden af daglige fodring af 50-70% kontinuert sondemadning rullet helt rundt.

Behandling af moderat og mild til moderat hypotrofi udføres ved hjælp af traditionel kostbehandling baseret på princippet om fornyelse af fødevarer og en gradvis ændring i kost med tildeling af:

• scenen af adaptiv, forsigtig, minimal ernæring;
• Erstatningsfasen (mellem) ernæring;
• fase med optimal eller forbedret ernæring.

I perioden med bestemmelse af tolerance for fødevarer er barnet tilpasset det krævede volumen, og vandmineral- og proteinmetabolismen korrigeres. I reparationsperioden korrigeres protein, fedt og kulhydratmetabolisme, og i løbet af perioden med forbedret ernæring øges energilasten. Hvis der er hypotrofi, reduceres mængden og øger foderfrekvensen i de indledende behandlingsperioder. Den krævede daglige mængde mad i et barn med hypotrofi er 200 ml / kg eller 1/5 af den faktiske kropsvægt. Væskeniveauet er begrænset til 130 ml / kg pr. Dag og til svær ødem - 100 ml / kg pr. Dag.

Det anbefalede fodringsregime for hypotrofi i "Careful Nutrition" -fasen (WHO, 2003)

Dag	Frekvens	Enkeltvolumen, ml / kg	Dagligt volumen, ml / kg dagligt
1-2	Efter 2 timer	11	130
3-5	Efter 3 timer	16	130
6-7 +	Efter 4 timer	22	130

Ved den første grad af hypotrofi varer tilpasningsperioden normalt 2-3 dage. På den første dag foreskrives 2/3 af den krævede daglige mængde mad. I perioden med at finde ud af tolerancen for mad, øges mængden gradvist. Når den nødvendige daglige mængde fødevarer er foreskrevet, forbedret ernæring. Samtidig beregnes antallet af proteiner, fedtstoffer og kulhydrater på kroppens vægt (vi kan beregne mængden af fedt pr. Gennemsnitlig kropsvægt mellem den faktiske vægt og mængden af fedt, der kræves). Ved II-graden af hypotrofi på den første dag foreskrives 1 / 2-2 / 3 af det nødvendige daglige volumen af fødevarer. Det manglende volumen af fødevarer genopfyldes ved indtagelsen af rehydreringsopløsninger. Tilpasningsperioden slutter, når det krævede daglige volumen af fødevarer er nået.

I den første uge af overgangsperioden beregnes mængden af proteiner og kulhydrater på massen svarende til patientens faktiske kropsmasse plus 5% af det, fedtstoffer - til den faktiske masse. I den anden uge beregnes mængden af proteiner og kulhydrater på den faktiske masse plus 10% af det, fedtstoffer - på den faktiske masse. I den tredje uge svarer fodringsfrekvensen til alderen, mængden af proteiner og kulhydrater beregnes på den faktiske masse plus 15% af det, fedtstoffer - på den faktiske masse. I den fjerde uge beregnes mængden af proteiner og kulhydrater ca. På kropsvægten, fedtet - på den faktiske vægt.

I løbet af perioden med forbedret ernæring øges indholdet af proteiner og kulhydrater gradvist, deres antal begynder at regne med vægten, mængden af fedtstoffer - på den gennemsnitlige masse mellem den faktiske og den nødvendige. Samtidig overstiger energi- og proteinbelastningen på den faktiske kropsvægt belastningen hos raske børn. Dette skyldes en betydelig stigning i energiforbruget hos børn under konvalescens i hypotrofi. I fremtiden bringes barnets kost tættere på normale parametre ved at udvide produktudvalget, øge daglig indtagelse af mad og reducere antallet af tilførsler. Ændre sammensætningen af de anvendte blandinger, øge kalorieindholdet og indholdet af basale næringsstoffer. I perioden med intensiv ernæring anvendes hypercaloriske næringsblandinger. Korrektion af proteinindtag udføres af cottage cheese, protein moduler; forbrug af fedtfattige modulære blandinger, fløde, grøntsag eller smør forbrug af kulhydrater - sukker sirup, grød (efter alder).

Omtrentlig sammensætning af mælkeformler * (WHO, 2003)

	F-75 (startende)	F-100 (senere)	F-135 (senere)
Energi, kcal / 100 ml	75	100	135
Protein, g / 100 ml	0,9	2.9	3.3
Lactose, g / 100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol / 100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0,6	1.9	2.2
Mg, mmol / 100 ml	0,43	0,73	0,8
Zn, mg / 100 ml	2,0	2.3	3.0
Si, mg / 100 ml	0,25	0,25	0,34
Andel af protein energi,%	5	12	10
Fedt energi procent,%	36	53	57
Osmolaritet, MOSMOL / L	413	419	508

* For fattige udviklingslande.

Fodermængden bør gradvist øges under streng kontrol af barnets tilstand (puls og respirationshastighed). Hvis for 2 efterfølgende 4 timers fodringer respirationsfrekvens forøges med 5 minutter, og pulsen steg med 25 eller mere pr m, er fodring volumen reduceres, og den efterfølgende stigning i volumen af en enkelt fodring langsom (16 ml / kg til madning - 24 timer , derefter 19 ml / kg til fodring - 24 timer, derefter 22 ml / kg til fodring - 48 timer og derefter forøgelse af hver efterfølgende fodring med 10 ml). Med god tolerabilitet ved trin strømforsyninger giver højt kalorieindhold (150-220 Kcal / kg per dag) med et højt indhold af næringsstoffer, men mængden af protein ikke overstiger 5 g / kg per dag, fedt - 6,5 g / kg per dag, kulhydrater - 14-16 g / kg pr. Dag. Den gennemsnitlige varighed af den forbedrede diæt er 1,5-2 måneder.

Hovedindikatoren for tilstrækkelig diætterapi er vægtforøgelse. En god stigning anses for at være mere end 10 g / kg pr. Dag, mellem 5 - 10 g / kg pr. Dag og lav - mindre end 5 g / kg pr. Dag. Mulige årsager til en dårlig vægtforøgelse:

• forkert kost (ingen natlig fodringer, fejlagtig beregning af magt eller udelukke vægtøgning, frekvens eller effektgrænse volumen uregelmæssighed fremstilling af næringsblandinger, ingen korrektion i bryst eller normal kost, manglende omhu for barnet);
• mangel på specifikke næringsstoffer, vitaminer;
• den nuværende infektiøse proces;
• psykiske problemer (rygning, opkastning, manglende motivation, psykisk sygdom).

Det niende trin giver sensorisk stimulering og følelsesmæssig støtte. Børn med hypotrofi har brug for en mild, kærlig pleje, kærlig kommunikation af forældre med barnet, udfører en massage, terapeutisk gymnastik, regelmæssige vandprocedurer og gå udendørs. Børn skal spilles i mindst 15-30 minutter om dagen. Den mest optimale lufttemperatur for børn med hypotrofi er 24-26 ° C med en relativ luftfugtighed på 60-70%.

Det tiende trin giver mulighed for en langsigtet rehabilitering, herunder:

• mad tilstrækkelig i hyppighed og volumen, tilstrækkelig til kaloriindhold og indhold af essentielle næringsstoffer
• god pleje, sensorisk og følelsesmæssig støtte;
• regelmæssige lægeundersøgelser
• tilstrækkelig immunoprofylakse
• vitamin- og mineralkorrektion.

Farmakoterapi er tæt forbundet med kosttilpasning. Substitutionsbehandling er ordineret for alle børn med hypotrofi. Sammensætningen af denne terapi omfatter enzymer, de mest optimale mikrosfæriske og mikroindkapslede former af pancreatin. Enzympræparater er foreskrevet i lang tid fra beregningen af 1000 U / kg pr. Dag lipase i 3 måltider under måltider eller i basale måltider. En forudsætning for behandling af hypotrofi er udnævnelsen af vitamin- og mikroelementpræparater (trin 6). I tilpasningen fase og også i andre faser med lav tolerance over for fødevarer eller i fravær af vægtforøgelse berettiget betegnelse insulin med en hastighed på 1 til 5 g-enheder i kombination med intravenøs administration af koncentrerede opløsninger af glucose. I fase af genoprettelsen af stofskifte, med en konstant stigning i kropsvægt til dets fiksering og en vis stimulering, er udpegelsen af andre lægemidler med en anabole effekt indikeret:

• inosin - indenfor måltiderne ved 10 mg / kg dagligt i 2 doser om eftermiddagen i 3-5 uger;
• orotsyre, kaliumsalt - indvendig til fødevarer 10 mg / kg per dag i 2 timers eftermiddag i 3-5 uger i fase strømforsyning med tilfredsstillende tolerance over for fødevarer (eller til patienter, der får enzympræparater) med et raise dårlig kropsvægt;
• levocarnitine - 20% opløsning inde 30 minutter før et måltid til 5 dråber (for tidligt fødte spædbørn), 10 dråber (børn op til et år) og 14 dråber (for børn 1 til 6 år) 3 gange om dagen i 4 uger;
• eller cyproheptadin inde ved 0,4 mg / kg 1 gang pr. Dag ved 20-21 timer i 2 uger.

Behandling af hypotrofi udtrykt mangel legemsvægt og vækst på en baggrund substitution (base) terapi vitaminer og enzymer (i tilfælde af knoglealder lag pas) skal ledsages af udnævnelsen nandrolon intramuskulært med 0,5 mg / kg 1 gang om måneden i 3-6 måneder .