Donorudvælgelse og levertransplantationskirurgi

Processen med udvælgelse af donorer til levertransplantation er standardiseret. Kriterierne for "god" eller "dårlig" lever i forskellige klinikker er dog forskellige. Det voksende behov for levertransplantation førte til brugen af donororganer, som tidligere kunne betragtes som uegnet. Der var ingen signifikant stigning i forekomsten af fejl i forbindelse med dårlig graftfunktion.

Informeret samtykke gives af donorens slægtninge. Donorens alder kan være fra 2 måneder til 55 år. Levergiveren er en person, der fik en craniocerebral skade, hvilket resulterede i hjernens død.

De understøtter det kardiovaskulære systems tilstrækkelige aktivitet til at udføre respirationsfunktionen, kunstig ventilation af lungerne er lavet. Transplantation af leveren og andre vitale organer fra donorer med et kontraherende hjerte minimerer iskæmien, der fremkommer ved normal kropstemperatur og påvirker meget udfaldet af transplantationen.

Donoren bør ikke have andre sygdomme, herunder diabetes og fedme. Histologisk undersøgelse bør udelukke fedtændringer i leveren. Donoren bør ikke have perioder med langvarig arteriel hypotension, hypoxi eller hjertestop.

Levertransplantation uden at tage hensyn til blodgruppen i ABO-systemet kan resultere i en alvorlig afvisningsreaktion. En sådan lever kan bruges i nødstilfælde i nødsituationer.

Det er vanskeligere at vælge en donor gennem HLA-systemet. Det har vist sig, at uforenelighed med visse antigener af HLA klasse II giver fordele, især for at forhindre udviklingen af syndromet for forsvinden af galdekanaler.

Donorer undersøges for markører af viral hepatitis B og C, antistoffer mod CMV og HIV.

Detaljer af driften fra donoren og modtageren er diskuteret i mange papirer. Efter separation af leveren afkøles gennem introduktion milt vene Ringers opløsning og videre gennem aorta og portåren 1000 ml University of Wisconsin opløsning. Den indgik den distale ende af vena cava inferior venøs dræning kanyle giver. Efter udskæring blev yderligere vasket med afkølet leveren gennem hepatiske arterie og portåren 1000 ml University of Wisconsin-opløsning og opbevaret i denne opløsning i en plasticpose på is i en bærbar køleskab. Denne standardprocedure lades øge opbevaring af donor leveren til 11-20 timer, gjort driften af modtager "poluplanovoy" og gennemførligt i et mere belejligt tidspunkt. Den samme kirurg kan udføre operationen, donoren og modtageren. Yderligere forbedring af bevarelse organer involverer anvendelse af en automatisk indretning til afgivelse af perfusion efter levertransplantation center. Levedygtigheden af transplantatet kan undersøges ved anvendelse af en nuklear magnetisk resonans.

Når du vælger en donorlever, er det nødvendigt, at det, hvis det er muligt, passer til modtagerens anatomiske egenskaber i størrelse og form. Donorleverens størrelse bør ikke være større og bør om muligt ikke være mindre end recipientens. Nogle gange er leveren af små størrelser implanteret i en stor modtager. Leverandørens lever stiger i volumen med en hastighed på ca. 70 ml pr. Dag, indtil den når målene svarende til modtagernes kropsvægt, alder og køn.

Betjening hos modtageren

Den gennemsnitlige varighed af levertransplantationsoperationen er 7,6 timer (4-15 timer). I gennemsnit hældes 17 (2-220) doser erythrocytmasse. Det anvendte apparat, som genopretter erytrocytter, tillader at opbevare omkring en tredjedel af blodvolumen hældt i bukhulen. I dette tilfælde aspireres blodet, og de røde blodlegemer efter gentagen vask og resuspension administreres til patienten.

Isoler de anatomiske strukturer i portens porte, en hul vene over og under leveren. De isolerede beholdere klemmes, krydses, og derefter fjernes leveren.

Under implantation af donorleveren skal blodgennemstrømningen i milt og hulvejsystemerne afbrydes. I den lysende periode forhindrer veno-venøs bypass ved hjælp af en pumpe aflejring af blod i den nedre halvdel af kroppen og ødem i bukhulen. Kanyler placeres i den nederste hul (gennem lårbenen) og portalvenen, udstrømningen af blod udføres i den subklave venen.

Venoveous bypass giver mulighed for at reducere blødning, øge den tilladte driftstid og lette dens gennemførelse.

Anvendelsen af alle vaskulære anastomoser afsluttes inden genoprettelsen af blodstrømmen i den implanterede lever. Det er nødvendigt at udelukke trombose i portalvenen. Ofte er der anomalier af leverarterien, og til genopbygning skal donorvaskulatorer anvendes.

Anastomoser pålægges sædvanligvis i følgende rækkefølge: Den hule venes supra-hepatiske afdeling, den papulære del af den hule vene, portalvejen, leverarterien, galdekanalerne. Biliary rekonstruktion udføres normalt ved at anvende en koledocho choledohaanastomose på T-formet dræning. Hvis modtageren er berørt eller der ikke er galdekanal, slutter koledokojonostomomi i siden med den neuromuskulære sløjfe af Roux. Før suturering af mavemuskulaturen, venter kirurgen normalt ca. 1 time for at identificere og eliminere de resterende kilder til blødning.

Transplantation af leverdele (reduceret eller delt lever)

På grund af vanskeligheder med at opnå donororganer af ringe størrelse til transplantation, begyndte børn at anvende en del af leveren af en voksen donor. Denne metode giver to levedygtige transplantater fra et donororgan, selvom normalt kun den venstre lob eller det venstre laterale segment anvendes. Forholdet mellem modtagerens og donorens kropsvægt bør være ca. 3: 4. I 75% af tilfældene med levertransplantation hos børn bruger det reducerede donororgan hos den voksne person.

Resultaterne er ikke så tilfredsstillende, som i transplantatet hele organet (et-års overlevelse er henholdsvis 75 og 85%. Der er et stort antal komplikationer, herunder øget blodtab under kirurgi og utilstrækkelig blodforsyning til transplantatet på grund af hypoplasi af portåren. Tabet af pode og biliære komplikationer hos børn er mere almindelige end hos voksne.

Levertransplantation fra en levende relateret donor

Under særlige omstændigheder, normalt hos børn, kan det venstre laterale segment af leveren fra en levende relateret donor anvendes som en transplantation. Levende bloddonorer er blodrelaterede til patienten, som skal give frivilligt informeret samtykke til operationen. Dette muliggør opnåelse af en transplantation i fravær af et cadaverisk donororgan. En sådan operation udføres i modtagere med terminal stadium af leversygdom eller i lande, hvor transplantation af kadaverorganer er forbudt. Med en høj grad af kirurgisk teknik og anæstesi samt intensiv pleje er risikoen for donoren mindre end 1%. Inhalationsperioden varer i gennemsnit 11 dage, og blodtab er kun 200-300 ml. Af og til kan donoren udvikle komplikationer under operationen og efter det for eksempel skade på galdekanalen og milten eller abscessdannelsen.

Denne operation udføres hovedsageligt hos børn. Det blev anvendt i primær galde cirrhose såvel som i FPN, da der ikke var mulighed for hurtig at opnå en kadaverisk lever. Ulempen ved operationen er også manglen på tid til præoperativ forberedelse af donoren, herunder psykologisk, og fremstilling af autologt blod.

Heterotopisk supplerende levertransplantation

Ved heterotopisk transplantation transplanteres et sundt væv fra donorleveren til modtageren og efterlader sin egen lever. Denne operation kan udføres med FPN, når der er håb om regenerering af leveren såvel som til behandling af visse metaboliske defekter.

Normalt anvendes et reduceret transplantat. Den venstre del af donorleveren fjernes, og den højre lobs kar er anastomeret med portåre og aorta hos modtageren. Donorens lever er hypertrofieret, og modtagerens egen lever er atrofieret.

Efter genoprettelse af patientens leverfunktion stoppes immunosuppressiv behandling. På dette tidspunkt er den ekstra leveren atrofieret og kan fjernes.

Xenotransplantation

Transplantation af bavianleveren blev udført i den HBV- og HIV-positive patient med terminalt stadium af cirrose. Tidlige resultater var gode, men efter 70 dage døde patienten af en kombination af bakterielle, virale og svampeinfektioner. Sådanne operationer blev ikke udført i fremtiden, hvilket skyldes det uløste antal problemer, herunder dem der vedrører den etiske side af problemet og beskyttelsen af dyrerettigheder.

Levertransplantation i pædiatrisk praksis

Den gennemsnitlige alder for syge børn er ca. 3 år; Transplantationen blev gennemført med succes i et barn under 1 år. Hovedproblemet ligger i udvælgelsen af en donor til børn, hvilket nødvendiggør anvendelsen af transplantatfragmenter, der er afledt af reduktion eller adskillelse af voksen donorlever.

Væksten af børn og livskvaliteten efter levertransplantation lider ikke.

Små størrelser af blodkar og galdekanaler medfører tekniske vanskeligheder. Før operationen er det nødvendigt at undersøge patientens anatomiske egenskaber med CT eller mere foretrukket magnetisk resonansbilleddannelse. Trombose af leverarterien observeres i mindst 17% af tilfældene. Gentransplantation er ofte nødvendig. Hyppigheden af galde komplikationer er også høj.

Hos børn under 3 år er den årlige overlevelsesrate 75,5%. Nyrerfunktionen kan forværres efter transplantation, hvilket skyldes ikke kun brugen af cyclosporin. Infektiøse komplikationer, især kyllingepoks, samt sygdomme forårsaget af virus EBV, mykobakterier, svampe af slægten Candida og CMV udvikles ofte .

Immunosuppression

Normalt udføres multikomponent terapi, valget af protokol bestemmes af det specifikke transplantationscenter. I de fleste klinikker anvendes en kombination af cyclosporin og kortikosteroider.

Cyclosporin kan ordineres oralt i den præoperative periode. Når det er umuligt at tage stoffet inde, administreres det intravenøst. Indgivelsen af cyclosporin kombineres med intravenøs administration af methylprednisolon.

Efter transplantation administreres cyclosporin intravenøst i fraktionerede doser, hvis oral administration af lægemidlet er utilstrækkelig. Parallelt injiceredes intravenøst methylprednisolon, hvilket reducerede dosis til 0,3 mg / kg pr. Dag ved udgangen af den første uge. Om muligt fortsættes terapien ved at ordinere lægemidlet oralt. I andre transplantationscentre anvendes cyclosporin ikke før transplantation, men azathioprin ordineres sammen med methylprednisolon; Cyklosporin er begyndt at komme ind, og sørger for tilstrækkeligheden af nyrefunktionen. Langsigtet vedligeholdelsesbehandling udføres normalt med cyclosporin i en dosis på 5-10 mg / kg pr. Dag.

Bivirkninger af cyclosporin omfatter nefrotoksicitet, men glomerulær filtrering stabiliserer sædvanligvis efter nogle få måneder. Nefrotoksicitet stiger ved udnævnelse af stoffer som aminoglycosider. Elektrolytforstyrrelser omfatter hyperkalæmi, hyperuricæmi og et fald i serummagnesiumniveauer. Arteriel hypertension, vægttab, hirsutisme, gingivalhypertrofi og diabetes mellitus er også mulige. Lymfoproliferative sygdomme kan observeres på lang sigt. Mulig udvikling af cholestase. Neurotoksicitet manifesteres af psykiske lidelser, anfald, tremor og hovedpine.

Koncentrationen af cyclosporin og tacrolimus i blodet kan ændres ved samtidig administration af andre lægemidler.

Cyclosporin er et dyrt lægemiddel; På grund af den terapeutiske effekts lille bredde er nøje overvågning af behandlingen nødvendig. Det er nødvendigt at bestemme sin sande koncentration i blodet, først og fremmest og derefter regelmæssigt med jævne mellemrum. Valget af dosis er baseret på stoffets nefrotoksicitet. Bivirkninger kan kræve dosisreduktion, indtil cyclosporin udskiftes med azathioprin.

Takrolimus (FK506) er et antibiotikum fra makrolidgruppen, der ligner noget i struktur til erythromycin. Dette lægemiddel forårsager stærkere inhibering af interleukin-2 (IL-2) -syntese og IL-2-receptorekspression end cyclosporin. Lægemidlet blev brugt til at redde patienter med gentagne kriser med afvisning af den transplanterede lever. I virkningen på modtagernes overlevelse og transplantatets levedygtighed er det sammenligneligt med cyclosporin. Takrolimus forårsager mindre episoder af akut og ildfast behandling af afvisning og behovet for kortikosteroidbehandling. Antallet af bivirkninger, der kræver ophør af behandlingen, er imidlertid større end med cyclosporin. Disse omfatter nefrotoksicitet, diabetes mellitus, diarré, kvalme og opkastning. Neurologiske komplikationer (tremor og hovedpine) med takrolimus er mere almindelige end med cyclosporin. Hovedindikationen for udnævnelsen af tacrolimus forbliver ildfast afvisning.

Interaktion mellem cyclosporin (og tacrolimus) og andre lægemidler

Forøg koncentrationen af cyclosporin

• erythromycin
• ketoconazol
• kortikosteroider
• metoclopramid
• verapamil
• diltiazem
• tacrolimus

Reducer koncentrationen af cyclosporin

• octreotid
• phenobarbital
• phenytoin
• rifampicin
• Septrin (ʙaktrim)
• omeprazol

Bivirkninger af azathioprin - knoglemarvsdepression, cholestase, peliosis, perisinusoidal fibrose og veno-okklusiv sygdom.

Migration af celler og chimerisme

Donorceller blev fundet hos modtagere af donorleveren. Denne kimære kan påvirke værts immunsystem, hvilket medfører udvikling af tolerance over for donorvæv. Efter 5 år kan immunosuppressiv behandling stoppes uden frygt for at udvikle graftafstødning. Desværre er fuldstændig seponering kun mulig i ca. 20% af tilfældene og en signifikant reduktion af dosis af lægemidler - hos 55% af modtagerne. Hos patienter med levertransplantation, der udføres i forbindelse med autoimmun hepatitis, kan et fald i dosen af immunosuppressiva føre til et tilbagefald af sygdommen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]