Hepatocellulært carcinom: behandling

Det er nødvendigt at bestemme tumorens nøjagtige placering, især når man planlægger kirurgisk indgreb. Den valgte metode er CT, såvel som dens kombination med angiografi. CT kan kombineres med kontrasten af leverarterien med iodolipol, hvilket gør det muligt at opdage 96% af tumorer. Denne metode komplicerer dog diagnosen og er ikke altid nødvendig.

Den eneste radikale metode til behandling af hepatocellulær carcinom er kirurgisk, som består af resektion eller levertransplantation.

Leverresektion

Efter leverresektion forbedres syntesen af DNA i leverceller, de resterende hepatocytter øges i størrelse (hypertrofi ), mitoser (hyperplasi) øges . En person kan overleve efter at have fjernet 90% af uændret lever.

Operabiliteten i hepatocellulær carcinom er lav og varierer fra 3 til 30%. Succesen med resektion afhænger af tumorens størrelse (diameter ikke mere end 5 cm), dens lokalisering, især i forhold til store fartøjer, tilstedeværelsen af spiring i karrene, tilstedeværelsen af en kapsel, andre tumornoder og deres antal. Med flere tumornoder er der en høj forekomst af tilbagefald og en lav overlevelsesrate.

Cirrose er ikke en absolut kontraindikation for udførelse af leverresektion, men det medfører en højere operationel dødelighed og en højere forekomst af postoperative komplikationer [45]. Operativ dødelighed i tilstedeværelse af cirrhose når 23% (i fravær af cirrose er det mindre end 3%). Operation er kontraindiceret hos patienter i gruppe C på barn og med gulsot. Når man overvejer indikationerne for leverresektion, tages der også hensyn til alder og generelle tilstand hos patienterne.

For at søge efter fjerne metastaser udføres brystet røntgen, CT eller MRI i hovedet samt isotopbensscintigrafi.

Undersøgelsen af den segmentale struktur af leveren forbedrede resultaterne af hendes resektion. Ultralydskontrollen under operationen hjalp også med at øge effektiviteten. Den venstre del er forholdsvis let at genoprette. Det er vanskeligere at genoprette den højre lob. For små tumorer kan segmentektomi begrænses, større tumorer kræver fjernelse af tre segmenter eller en hel lobe. I disse tilfælde er det vigtigt, at leverfunktionen er tilstrækkelig. Postoperativ prognose er bedre, hvis resektionen udføres inden for et sundt levervæv, der er ingen tumortrombi i lever- eller portalvejen, og der er ingen synlige intrahepatiske metastaser.

Resultater af leverresektion i hepatocellulært carcinom

Land	Forfatter	Antal patienter	Operationel eller hospitalsdødelighed,%	Årlig overlevelsesrate,%	Resektivitet af tumor,%
Afrika Storbritannien	Kew Dunk	46	-	-	5,0-6,5
Frankrig	Bismuth	270	15,0	66,0	12.9
USA *	Lim	86	36,0	22,7	22,0
Hong Kong	Lee	935	20,0	45,0	17.6
Japan	Okuda	2411	27,5	33.5	11.9
Porcelæn	Li	9	11.4	58,6	9
Taiwan	Læs	9	6	84,0	9

* Amerikanere af kinesisk oprindelse.

Faktorer, der bestemmer succesen af leverresektion i hepatocellulær carcinom

• Størrelse mindre end 5 cm
• Nederlaget for en aktie
• Tilstedeværelse af en kapsel
• Manglende spiring i blodkar
• De oprindelige stadier af cirrose
• Relativ ung alder og god generel tilstand hos patienter.

Sandsynligheden for gentagelse af hepatocellulær carcinom i det resterende levervæv inden for 2 år er 57%. I Spanien steg levealderen i hepatocellulær carcinom fra 12,4 måneder i kontrolgruppen af ubehandlede patienter til 27,1 måneder efter leverresektion; I tilfælde hvor tumorstørrelsen ikke oversteg 5 cm var levetiden endnu større. Resultaterne af nyere undersøgelser viser, at overlevelsesraten i 1 år efter leverresektion er 55-80%, og 5-års overlevelsesrate er 25-39%.

Levertransplantation

Resultaterne af levertransplantation er normalt utilfredsstillende. Hvis patienten overlever efter operationen, observeres tilbagefald, og metastaser observeres ofte, hvilket lettes ved immunosuppressiv terapi, udført med henblik på forebyggelse af transplantatafstødning. Transplantation udføres i tilfælde, hvor resektion ikke er mulig: med alvorlig cirrose, flere og store tumornoder med læsioner af både lobes og centralt beliggende tumorer. Det er ikke overraskende, at tilstanden af patienter efter levertransplantation er værre end efter resektion; Efter resektion bør levertransplantation ikke udføres. Transplantation er effektiv til enkelt små (ikke mere end 5 cm diameter) uoprettelige tumorer og tilstedeværelsen af højst tre tumornoder (højst 3 cm i diameter). Den overordnede 4-årige overlevelse er 75%, og overlevelsesgraden for patienter uden tilbagefald er 83%. Resultaterne af transplantation er signifikant værre hos HBsAg-positive patienter. Med cirrose er prognosen dårlig.

De bedste resultater kan opnås hos patienter, hvor der blev påvist hepatocellulært carcinom under en forebyggende undersøgelse eller efter transplantation udført på andre indikationer. Siden 1963 er levertransplantation for hepatocellulær carcinom blevet udført hos mere end 300 patienter. Den årlige og 5-årige overlevelsesrate var henholdsvis henholdsvis 42-71 og 20-45%. Tilbagefaldshastigheden er ret høj og når 65%. Det afhænger af tumorens størrelse. For tumorer med en diameter mindre end 5 cm er levetiden 55 ± 8 måneder, mens for større tumorer, 24 ± 6 måneder.

Systemisk kemoterapi

Det valgte lægemiddel er mitoxantron, der administreres intravenøst hver tredje uge. Imidlertid har kun 27,3% af patienterne positive resultater.

Arteriel embolisering

Kateterisering af leverarterien gennem lårarterien og celiac-stammen tillader embolisering af tumorfodringsbeholdere, og indførelsen af kemoterapeutiske lægemidler gennem kateteret skaber deres høje koncentrationer i tumoren. Emboliseringsmetoden er imidlertid ikke effektiv nok på grund af udviklingen af arterielle collaterals.

Embolisering anvendes i uoprettelige tumorer, tumorreagenser og i nogle tilfælde som et indledende stadium før resektion. Denne metode kan bruges som en nødforanstaltning til intra-abdominal blødning forårsaget af tumorens brud.

Emboliseringsproceduren udføres under lokal eller generel anæstesi og under "dække" af antibiotikabehandling. Portalvenen skal være acceptabel. Grenen af leverarterien, der fodrer tumoren, emboliseres med gelatine skum. Nogle gange tilføjes yderligere lægemidler, for eksempel doxorubicin, mitomycin eller cisplatin. Tumoren underkastes fuldstændig eller delvis nekrose. Embolisering med gelatinekuber i kombination med indførelsen af en stålhelikix forbedrer overlevelsesraten noget, men til den endelige evaluering af metoden er der behov for potentielle kontrollerede forsøg.

Bivirkninger af embolisering af leverarterien omfatter smerte (kan være intens), feber, kvalme, encefalopati, ascites og en signifikant stigning i serumtransaminaseaktivitet. Andre komplikationer omfatter dannelsen af en abscess og emboliseringen af arterier, der fodrer sundt væv.

Indførelse af mikrokapsler af mitomycin C i tumorens arterier tillader at opnå positive resultater i 43% af tilfældene.

Glasmikrosfærer med yttrium-90 kan anvendes som en stærk intern kilde til tumorbestråling, hvis der ikke er nogen ekstrahepatisk venøs blodskydning.

Hepatocellulært carcinom er ufølsomt over for strålebehandling.

Resultaterne af embolisering er tvetydige. Hos nogle patienter har den ingen signifikant virkning, mens andre tillader forlængelse af livet. Prognosen afhænger af tumorens form, dens størrelse, spiring i portalvenen, tilstedeværelsen af ascites og gulsot. Tumorer, der ikke har en kapsel, er resistente over for embolisering. Denne behandlingsmetode er mest effektiv i carcinoide levertumorer, hvor det er muligt at opnå signifikant klinisk forbedring og reducere deres størrelse.

Iodiseret olie

Iodolipol, som er en ioderet valmueolie, opbevares i tumoren i 7 dage eller mere efter indførelsen i leverarterien, men forbliver ikke i et sundt væv. Iodolipol bruges til at diagnosticere svulster af meget lille størrelse. Graden af kontrast af tumoren og dens varighed er en vigtig prognostisk faktor. Iodolipol anvendes til selektivt at levere lipofile cytostatika-epirubicin, cisplatin eller ¹³¹ I-iodolipol, ind i tumoren. Disse lægemidler øger patienternes forventede levetid, men der er ingen signifikant forskel i effekt mellem dem. Narkotika kan genindføres efter 3-6 måneder. Sådan terapi er effektiv til små tumorer.

Arteriel embolisering med iodolipol i kombination med kemoterapi kan tjene som adjuverende terapi efter leverresektion. På trods af forbedringen i patienternes tilstand tillader ikke metoden at reducere hyppigheden af tilbagefald og forlænge patienternes levetid.

Desværre forbliver levedygtige tumorceller ofte inde i tumoren og i det omgivende væv, så fuldstændig helbredelse er umulig.

Perkutan injektion af ethylalkohol

Behandles små (ikke mere end 5 cm i diameter) tumornoder, hvis der ikke er mere end tre af dem, ved perkutan indføring af ufortyndet alkohol under visuel kontrol med ultralyd eller CT. Sådan behandling kan udføres på ambulant basis. Lægemidlet administreres 2 gange om ugen i 2-12 ml. Behandlingsforløbet omfatter 3 til 15 procedurer. Med store tumorer er en enkelt injektion af 57 ml alkohol under generel anæstesi mulig. Men med vidtrækkende levercirrhose anbefales sådan behandling ikke. Alkohol forårsager trombose af arterier, der fodrer tumoren, dens iskæmi og koagulationsnekrose af tumorvævet. Metoden anvendes kun til indkapslede tumorer. I sjældne tilfælde fuldføre nekrose af tumoren. Effektiviteten af behandlingen overvåges af MR.

Ethanol kan indgives inden den kommende leverresektion, og ved gentagelse af tumor kan administrationen gentages. Alkoholisering anvendes i tilstedeværelsen af flere tumorsteder samt for at stoppe blødning, når tumoren er brudt.

Perkutane injektioner af ethanol i hepatocellulær carcinom

• Tumorer med en diameter på ikke over 5 cm
• Ikke mere end tre tumorcentre
• Lokalbedøvelse
• Visuel overvågning ved hjælp af ultralyd eller CT
• Indledning 2-12 ml ufortyndet ethanol

Bivirkninger ligner dem, der observeres efter embolisering. Tre års overlevelse hos patienter med cirrose af gruppe A lever ifølge Childe er 71% hos patienter i gruppe B - 41%.

Anvendelsen af mærkede antistoffer

En radioisotop forbundet med monoklonale antistoffer mod antigener på overfladen af en tumorcelle injiceres intravenøst eller ind i leverarterien. Konjugering med sådanne antistoffer, antitumormidler, for eksempel ¹³¹ I-ferritin, kan selektivt afgives til tumorvæv. På nuværende tidspunkt er der ikke overbevisende tegn på effektiviteten af denne behandlingsmetode.

immunterapi

Tumorvækst kan skyldes, at værtsorganismens manglende evne til at tilvejebringe et immunrespons er tilstrækkeligt til at lyse et betydeligt antal tumorceller. Stimulering af immunresponset ved autologe lymfokinaktiverede dræberceller i kombination med interleukin-2 forårsager tumorlys. Behandlingen tolereres godt, men effektiviteten er endnu ikke bevist.

Brug af hormonelle lægemidler

Eksperimentelle undersøgelser har vist, at mænd og kvinder kønshormoner påvirker kemisk inducerede carcinomer. Hos patienter med hepatocellulær carcinom er receptorerne af østrogener og androgener til stede på overfladen af tumorceller. Der er en rapport om, at tamoxifen (10 mg to gange dagligt) øger overlevelsen af patienter med hepatocellulær carcinom, men yderligere undersøgelser har ikke bekræftet dette.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]