Kronisk pancreatitis: diagnose

Diagnose af kronisk pancreatitis giver betydelige vanskeligheder på grund af den anatomiske placering af bugspytkirtlen, dens tætte funktionelle forbindelse med andre organer i mave-tarmkanalen, manglen på enkle og pålidelige undersøgelsesmetoder.

Har ikke mistet sin værdi metode coprological undersøgelse, især hvis den udføres gentagne gange (3-4-5 gange og hyppigere) - i dette tilfælde resultaterne af undersøgelsen er mere pålidelige. Ifølge resultaterne af en coprologisk undersøgelse kan man dømme tilstanden i fordøjelsesprocessen, som i høj grad afhænger af pancreas funktion. Når pancreatogenic fordøjelsesforstyrrelser er mest forstyrret fedt fordøjelse (som det forekommer udelukkende skyldes pancreaslipase), så i disse tilfælde coprological undersøgelse viste primært steatorrhea, i mindre grad - kreato- og amylorrhea.

Metoder til bestemmelse af bugspytkirtlenzymer i blodserum og urin blev almindeligt anvendt i praktisk medicin til diagnosticering af bugspytkirtelsygdomme.

De vigtigste fordele ved disse metoder er deres relative enkelhed og besværlighed.

Pankreasenzymer ind i blodbanen på flere måder: For det første af sekretoriske bevægelser og duktale andet af acinære celler i interstitiel væske og derfra ind i lymfe og blod (såkaldt fænomen af enzymer afvigelse), det tredje er der absorption af enzymer i tyndtarmens proksimale dele.

Forøgelse af niveauet af enzymer i blodet og urinen forekommer, når en forhindring af udstrømning af pancreas sekretion og øge trykket i kanalerne i pancreas, hvilket fører til ødelæggelse af de sekretoriske celler. Tegn på forværring af kronisk pankreatitis kan kun tjene som en betydelig stigning i urin amylaseaktivitet - ti gange så små eller moderat stigning i denne indikator er fundet i andre akutte sygdomme i bughulen. Mange forfattere lægger større vægt på bestemmelsen af enzymer i blodserum, oftere en undersøgelse af niveauet af amylase, oftere - trypsin, inhibitor af trypsin og lipase.

Det skal erindres, at amylase indhold i urinen er afhængig af tilstanden af nyrefunktionen, men i tvivlstilfælde hvis nyrefunktion og akutte symptomer på kronisk pancreatitis, den såkaldte amilazokreatinovy fastlagt afstand (eller forhold).

Af stor betydning for vurderingen af tilstanden i bugspytkirtlen i kronisk pankreatitis er undersøgelsen af en eksokrin funktion, hvad angår sygdomsgrad og karakter, man kan vurdere sygdommens sværhedsgrad.

Til dato forbliver den mest almindelige metode duodenal lydende ved hjælp af forskellige stimulanter af pankreasekretion: secretin, pancreosimin eller cerulein (tacus). Ved kronisk pankreatitis reduceres bicarbonater og alle enzymer, især i svære former.

For at teste bukspyttkjernes intrasekretoriske funktion ved normal fast blodglukose anvendes en glukosetolerance test. Med et forhøjet fastende glukoseniveau undersøges en såkaldt sukkerprofil i blodet.

Røntgenmetoder anvendes i vid udstrækning i diagnosen af pankreatitis. Lejlighedsvis kan små patches af forkalkning i bugspytkirtelregionen (forkalkede områder af tidligere nekrosezoner, kirtelkanalsten) normalt påvises på undersøgelsesbilleder af bughulen.

Duodenografi under betingelser for kunstig hypotension af tolvfingertarmen, som gør det muligt at opdage en forøgelse i brystkroppens hoved, ændringer i BSD, har ikke mistet sin diagnostiske værdi til nutidens dag.

Karakteristiske træk ved røntgenbilledet af nederlaget i pancreas hovedet under duodenografi:

• Forøg udfoldningen af sløret i tolvfingertarmen,
• Depression på indersiden af dens nedadgående del,
• et tegn på Frostberg - deformation af den indre kontur af den nedadgående del af duodenum i form af et spejlreflekteret ciffer 3,
• to-konturering af den indre væg ("et symptom på culio) og serration af duodenumets indre kontur.

I modsætning til pancreatitis viser bukspyttkjertormhovedet et indtryk på den begrænsede del af den indre kontur af duodenum, stivhed og sårdannelse af væggen.

ERSGG bruges til en mere detaljeret undersøgelse af regionen af BSD, den terminale sektion af den fælles galdekanal og tilstanden af bugspytkirtelkanalerne. Metoden er teknisk kompliceret og ikke sikker: 1-2% giver alvorlige komplikationer, men det bør kun anvendes under alvorlige indikationer (. Differentialdiagnose mellem tumor og al), men er af stor betydning, især hvis det er nødvendigt differentialdiagnose af kronisk betændelse i bugspytkirtlen og kræft i bugspytkirtlen kirtel. Der findes information i litteraturen om, at ERCPG giver pålidelige oplysninger om kronisk pankreatitis i 94% af tilfældene med BSD stenose - i 75-88,8%, ondartede læsioner - i 90%.

Tegn på kronisk pancreatitis, ifølge pankreatogrammy indbefatter kredsløb deformation af hovedkanalen, ujævnheder i dets lumen med dele af stenose og dilatation (beaded), ændringer i de laterale kanaler, blokering af små kanaler (første og anden orden) med dannelsen af cystiske extensions heterogenitet kontrast kirtel segmenter , forstyrrelse af udledning af hovedstrømmen (hurtigt - mindre end 2 minutter, langsom - mere end 5 minutter).

Kontraststof i bugspytkirtelkanalerne injiceres med et duodenofibroskop gennem en kanyle i en mængde på 3-6 ml. Indførelsen af et større volumen bør undgås, da dette øger intraflowtrykket, som igen kan forværre pancreatitis, indtil udviklingen af nekrose.

Diagnostisk komplekse tilfælde viser selektiv angiografi. På trods af betydelig informativitet har denne metode meget begrænset anvendelse i klinikken på grund af undersøgelsens kompleksitet, hovedsagelig for differentialdiagnostik med neoplastisk proces og i svære, smertefulde former for kronisk pancreatitis. På nuværende tidspunkt er en række hovedangiografiske tegn på kronisk pankreatitis blevet identificeret: ujævn indsnævring af arterierne og venerne lumen, arteriel ruptur; forskydning af arterier og blodårer, der forekommer på grund af stigningen i kirtlens størrelse og den klæbende proces, der forekommer i de omgivende væv; styrkelse eller svækkelse af pankreas vaskulære mønster ophobning af kontrastmiddel i bugspytkirtlen; øge delvist eller hele organet. Med cyste i bugspytkirtlen på angiogrammer, opdages et sted, der er fuldstændig blottet for blodkar.

Stor betydning i diagnosen og differentialdiagnosen af pancreatitis har CT. Med sin hjælp anerkendes tumor og inflammatoriske processer i bugspytkirtlen med en nøjagtighed på op til 85%. Ved kronisk pankreatitis er følsomheden af CT 74%.

I de senere år, i den kliniske praksis brugt meget ultralyd i bugspytkirtlen. Det skal understreges, at dette er en af de få metoder, der ikke er besværlige og nemme for patienten. Diagnosen af kronisk pankreatitis, der er baseret på ultralyd, falder sammen med den endelige kliniske i 60-85% af tilfældene.

Hovedtrækkene i det ultrasoniske pancreas patologi er ændringer i strukturen, kan ekkoerne være lav (på grund af parenchymale ødem) eller forøget (på bekostning af fibrøst justering parenchym) intensitet; Ændring i størrelse (begrænset eller diffust); en konturforandring, der kan være sløret (på grund af betændelse, hævelse), ujævn, hakket (med kronisk inflammation, hævelse), skitseret (med en cyste, abscess, tumor).

Instrumentale forskningsmetoder er af stor betydning for bestemmelsen af arten og omfanget af pancreas sygdom. Hver af dem har sine egne diagnostiske evner og giver visse oplysninger. Derfor bør patientens undersøgelse baseres på den integrerede anvendelse af disse metoder.

Det er nødvendigt at starte diagnostik med enkle og nemme at bruge undersøgelser, såsom ultralyd, duodenografi under betingelser med kunstig hypotension. Det skal tages i betragtning, at ultralyd og CT praktisk talt giver identiske oplysninger. Med en klar ultralydsbilleddannelse af bugspytkirtlen er CT upraktisk. I uklare tilfælde med mistanke om en volumenlæsion af BSD og den terminale del af den fælles galdekanal bør ERCPH og selektiv angiografi indgå i eksamensplanen.

Laboratorieundersøgelse

Obligatoriske undersøgelsesmetoder

• Den generelle analyse af et blod: stigning i en ESR, en leukocytose med forskydning til venstre ved en eksacerbation.
• Den generelle analyse af urin: tilstedeværelse af bilirubin, fravær af urobilin i pseudotumorose (icteric) variant; en stigning i a-amylase under eksacerbation, et fald i skleroserende form med en forringet eksokrinfunktion (norm 28-160 mgDch-ml).
• Biokemisk analyse af blod: forværring - forøgelse af indholdet af a-amylase (hastighed på 16-30 g / af tilfældet), lipaser (normal 22-193 U / L), trypsin (hastighed på 10-60 g / l), y-globulin, sialinsyrer , seromucoid, bilirubin på grund af den konjugerede fraktion i isterform; glukose i strid med inkretorisk funktion (skleroserende form); et fald i niveauet af albumin i det langsigtede forløb af scleroserende form.
• Undersøgelse af eksokrine funktion i bugspytkirtlen:

Bestemmelse af enzym (lipase og amylase, trypsin), bicarbonatalkalitet i tolvfingertarmen indhold før og efter administration af 12-duodenum 30 ml 0,5% saltsyre: blev opsamlet 6 portioner hver 10 min, normalt efter administration af saltsyre i den første to portioner af saft reduceres koncentrationen af enzymer, fra 3-4 portioner stiger, i 6 - når initialen eller endog overstiger den. Ved kronisk pancreatitis med eksocrinsufficiens er der et markant fald i enzymer og bicarbonatalkalitet i alle portioner. Testen udføres under anvendelse af en to-kanals gastroduodenal sonde med separat aspiration af gastriske og duodenale indhold;

Lasus test: urintest for hyperaminoaciduri. Med ekscentrisk insufficiens i bugspytkirtlen forstyrres det fysiologiske forhold mellem de aminosyrer, der absorberes i tyndtarmen, hvilket er nødvendigt for deres udnyttelse i leveren. Som et resultat spaltes aminosyrer ikke og i forhøjede mængder udskilles i urinen. Prøven udføres som følger: - 30 ml urin blev tilsat 30 ml af en 2% zinksulfat opløsningen, og efter 24 timer urin mikroskopi påvist i urin sediment polymorfe krystaller af sort-grå-lilla eller gullig farve;

Glycoamylasæmisk test: bestemmelse af niveauet af a-amylase i blodet før og efter 3 timer efter påsætning af 50 g glucose. En stigning i koncentrationen af a-amylase i blodet mere end 25% indikerer en patologi i bugspytkirtlen;

Prozerin-test: bestemmelse af indholdet af urin-a-amylase (norm 28-160 g / chl) inden indgivelse af 1 ml 0,06% opløsning af proserin og hver 0,5 time i to timer efter administration. Niveauet af urin-a-amylase efter introduktionen af prosirin øges 1,6-1,8 gange, og efter 2 timer vender det tilbage til begyndelsesniveauet. Ved kronisk pankreatitis af mild og moderat grad er initialniveauet af a-amylase normalt, efter at tilsætningen af prozerin er steget mere end 2 gange, og efter 2 timer vender den ikke tilbage til normal. Når den tilbagefaldende form forværres, er den initiale koncentration af a-amylase højere end normalt, efter tilsætning af prozerin stiger den endnu mere og efter 2 timer vender den ikke tilbage til normal. Med scleroserende form er initialniveauet af a-amylase under normal, og efter stimulering øges det ikke.

Secretin-pankreoziminovy test: bestemmelse af bicarbonatalkalitet og koncentrationer af enzymerne a-amylase, lipase og trypsin basalt duodenale indhold, og derefter efter intravenøs administration sekventielt sekretin i en dosis på 1,5 HP / kg legemsvægt (det stimulerer frigivelsen af den flydende del af en bugspyt rig bicarbonat; efter administration fjernes duodenale indhold inden for 30 minutter); pancreozymin og en dosis på 1,5 U / kg legemsvægt (det stimulerer udskillelsen af pankreasenzymer) og duodenale indhold opnået inden for 20 min. Efter administration af sekretin antal bicarbonater stigninger i rate sammenlignet med de basale 10-11 gange, den mængde enzym i 20 min (strømningshastighed) forøges efter administration pankreozymin følger: a-amylase i 6-9 gange, 4-5 gange lipase, trypsin i 7-8 gange. I den indledende fase af kronisk pancreatitis er en stigning i ydeevne (hypersekretorisk typen), herefter normalt falde (giposekretornyytip).

• Undersøgelse af pancreas inkrementale funktion - en test for glukosetolerance: tolerance reduceres i sygdommens lange forløb, især med scleroserende variant.
• Coprocytotramma: en fedtet konsistens, ufordøjet fiber, creatorrhea, steatorrhea, amylorrhoea med udtrykt eksokrine insufficiens.

Nogle læger foreslår at anvende iodolipolidprøven som en screeningstest for kronisk pankreatitis . Det er baseret på lipase evne til at nedbryde iodolipol, hvilket resulterer i frigivelse af iodid, som udskilles i urinen. Prøven udføres som følger. Patienten urinerer klokken 6 om morgenen og indtager derefter 5 ml af en 30% iodolipolopløsning og drikker 100 ml vand. Endvidere 4 portioner urin opsamlet :. Ved 1, 1,5, 2 og 2,5 timer fra hver batch ladning 5 ml urin, er det oxideres 1 ml 10% -rastvorasernoy syre blev sat til 1 ml af en 2% opløsning af natriumnitrat og chloroform, rystet grundigt. Intensiteten og hastigheden af udseendet af rød farve (fri iod) i chloroform tjener som indices af lipaseaktivitet, markeres halvkvantitativt med 1-4 plusser. Ved normal aktivitet af bugspytkirtlapase observeres følgende resultater: 1 betjening + eller ±; 2 del ++ eller +; 3 portion +++ eller ++; 4 del ++++ eller +++.

Utilstrækkelig aktivitet af lipase og følgelig manifesteres utilstrækkelig funktion af bugspytkirtlen ved et signifikant fald i intensiteten af farven.

• Pancreatosimintest. Hos raske mennesker, når niveauet af pankreatiske enzymer i serum ikke stimulerer ekscentrisk funktion i bugspytkirtlen, overstiger den øvre grænse for normen. I patologien i bugspytkirtlen skabes der tilstande til overdreven indtrængning af enzymer i blodet, så stigningen i dens aktivitet og dannelsen af et stort antal enzymer medfører en forøgelse af niveauet af fermentæmi. Dette er grundlaget for serumpancreosimintesten. Om morgenen på tom mave tages 10 ml blod fra venen, pancreosimin administreres gennem samme nål med en hastighed på 2 VD pr. 1 kg legemsvægt i en koncentration på 5 enheder pr. Ml. Hastigheden af lægemiddeladministration er 20 ml i 5 minutter. Efter pancreosimin begynder du straks at injicere secretin med en hastighed på 2 enheder pr. 1 kg legemsvægt i samme hastighed. Efter 1 og 2 timer efter stimuleringen tages 10 ml blod fra venen fra patienten. I de tre opnåede bloddele bestemmes trypsin, dets inhibitor, lipase, amylase.

Forøgelsen i niveauet af fermentæmi sammenlignet med originalen med 40% betragtes som et positivt testresultat.

Instrumentale data

Ultralyd undersøgelse af bugspytkirtlen . Karakteristiske tegn på kronisk pancreatitis er:

• heterogenitet i bugspytkirtlen struktur med områder med øget echogenicitet;
• forkalkning af kirtlen og sten i bugspytkirtlen
• ujævnt udvidet virsung kanal;
• udvidelse og konsolidering af hovedet af bugspytkirtlen med pseudotumorøs sygdom
• ujævne kontur i bugspytkirtlen;
• Forøgelse / nedsættelse af buglernes størrelse
• diffus stigning i pankreas ekkogenitet;
• begrænsning af forskydningen af kirtlen under vejrtrækning, dens stivhed under palpation;
• morbiditet med ekkoskopisk kontrolleret palpation i fremspringet af kirtlen;
• ingen ændringer i ultralydet i bugspytkirtlen i de tidlige stadier af kronisk pankreatitis.

Røntgenundersøgelse (duodenografi under hypotension) gør det muligt at opdage følgende karakteristiske tegn:

• forkalkning af bugspytkirtlen på et overblik røntgenbillede (et tegn på kronisk calcificeret pankreatitis);
• Udfoldelsen af buen i tolvfingertarmen eller dens stenose (ved at øge bugspytkirtlen);
• depression på den indre væg af den nedadgående del af tolvfingertarmen et tegn på Frostberg - deformation af den indre kontur af den nedadgående del af tolvfingertarmen i form af et spejlreflekteret ciffer 3; dobbelt kontur af den bageste væg ("vingerens symptom"), serration af duodenumets indre kontur;
• en stigning i det retro-gastriske rum (hvilket indikerer en forøgelse i størrelsen af bugspytkirtlen)
• reflux af kontrast i bugspytkirtelkanalen (duodenografi under kompression).

Endoskopisk retrograd pancreatokolangiografi afslører følgende tegn på kronisk pancreatitis:

• ujævn udvidelse af Virsung-kanalen, dens ødelagte natur, konturens deformation
• sten i kanalen i bugspytkirtlen;
• heterogenitet af kontraherende segmenter af kirtlen;
• krænkelse af tømningen af hovedkanalen i bugspytkirtlen.

Computer og magnetisk resonans tomografi i bugspytkirtlen afslører et fald eller stigning i størrelse, ændringer i kirtletæthed, forkalkning, pseudocyster.

Radioisotop scanning af bugspytkirtlen, der anvender methionin, mærket med selen-75 - er kendetegnet ved en forøgelse eller nedsættelse af dens dimensioner, diffus ujævn akkumulering af isotopen.

Differentiel diagnose af kronisk pankreatitis

Pepsisk mavesår: en karakteristisk anamnese, forbindelsen af smerte med fødeindtagelse, sæsonbetinget eksacerbationer, mangel på diarré.

Cholelithiasis og cholecystitis: er karakteriseret ved smerter i højre øvre kvadrant udstrålende til højre og op, i ryggen, under højre skulderblad, smerter ved palpering i højre øvre kvadrant, Kera symptomer Ortner, Murphy. Udfør ultralyd og cholecystografi til at opdage konkrementer.

Inflammatoriske sygdomme i små og tyktarmen: karakteriseret ved fraværet af udpræget krænkelse af pancreas exo-og endokrine funktioner. Til differentialdiagnose anvendes radiografiske, endoskopiske undersøgelser af tykt og, ifølge indikationer, tyndtarmen, bakteriologisk undersøgelse af afføring.

Abdominal iskæmisk syndrom: systolisk murmur i den epigastriske region og forandring eller obstruktion af celiac-stammen eller overlegen mesenterisk arterie ifølge aortogrammer.

Bukspyttkjertelkræft: De tilsvarende ændringer er typiske for ultralyd, selektiv angiografi, CT, laparoskopi med biopsi.

Indikationer for høring af andre specialister

• Kirurg: Om nødvendigt kirurgisk behandling.
• Onkolog: hvis kræft i bugspytkirtlen opdages.
• Endocrinologist: Med udviklingen af endokrine insufficiens og diabetes mellitus.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]