Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD): patogenese

Hos raske mennesker, kan gastroøsofageal refluks forekomme hovedsageligt i dagtimerne efter måltidet (postprandial), mellem måltider (interprandialno) og langt mindre ofte i løbet af natten (i vandret position), men i disse tilfælde intraezofagealny pH reduceres til mindre end 4,0 i ikke mere end 5% af den samlede tid for pH-overvågning af spiserøret.

Resultater intrapischevodnogo pH overvågning løbet af dagen i raske frivillige har vist, at gastroøsofageal refluks episoder ikke er mere end 50 for i alt ikke mere end 1 time. Under normale forhold i den nederste tredjedel af øsofagus pH er 6,0. Under gastroøsofageal refluks eller pH sænkes til 4,0 - ved indtagelse sure maveindhold eller forøges til 7,0 - ved indtagelse duodenale indhold med galde og bugspyt.

For at forhindre skade på slimhinderens slimhinder (CO) indgår følgende beskyttelsesmekanismer:

1. Antireflux barriere funktion af gastroøsofageal kryds og lavere esophageal sphincter.
2. Esophageal rensning (clearance).
3. Modstand af spiserørslimhinden.
4. Tidlig fjernelse af gastrisk indhold.
5. Kontrol af syreformende funktion i maven.

Krænkelser i koordineringen af de tre første mekanismer er af største betydning for udviklingen af reflukssygdomme.

Oftest fører følgende årsager til et fald i funktionen af antirefluxbarrieren:

1. Hernier i membranets spiserørblødning (mere end 94% af patienterne med refluksøsofagitis har en hiatal brokkelse).
2. Øget spontan afslapning (afslapning).
3. Mindsket tryk i den nedre esophageal sphincter.

Virkningen af antirefluxmekanismen er tilvejebragt af følgende faktorer:

• længden af mavesækkenes bukedel
• Vinkel på Hyis (Spidsen af spiserøret i maven, Normalt varierer dets størrelser fra 20 til 90 grader afhængigt af personens forfatning);
• membranets fødder;
• fold Gubarev, dannet af en slimhinde roset af cardia.

En vigtig plads i spiserøret fiksering hiatal tager ligament-Savvina Morozova (phrenic-øsofageal ligament). Hun modstår trækkraft Cardia op, så du kan foretage bevægelser i spiserøret, når synke, hoste, opkastning. Spiserøret fiksering bidrager også bughinde: højre abdominale spiserør holdes af to ark peritoneal danner hepatogastric bundt, bag - gastrointestinale pancreas fold af bughinden. Periesophageal fedtvæv, mave gasboble og venstre lap af leveren også bidrage til fiksering af spiserøret. Skyldes alder eller på grund af andre årsager atrofi af muskelfibre i hiatal og primært Morozova-Savvina ligament fører til ekspansion hiatal, dannelsen af "brokporten" stigning esophageal motilitet og prædisponere for hiatal hernia.

Hiatal hernia (HH) - en kronisk tilbagevendende sygdom forbundet med forskydning gennem esophageal åbning i brysthulen (posterior mediastinum) abdominal spiserøret, mavemunden, den øvre del af maven, og undertiden tarm sløjfer. De første beskrivelser af HH tilhører den franske kirurg Pare Ambroise (1579) og den italienske anatom G. Morgagni (1769). Hyppigheden af detektion af GPOD varierer fra 3% til 33% og hos de ældre til 50%. Hernier i spiserørblænden udgør 98% af alle hernier i membranen. Det er vigtigt at bemærke, at i 50% af patienterne ikke forårsager kliniske manifestationer og derfor ikke diagnosticeres.

Tildele medfødt brok dannelse er forbundet med ikke-ensartet udvikling af muskler og membranventiler huller, ufuldstændig udeladelse maven ind i bughulen, intestinale udvisker luftlommer, bindevæv svaghed i esophageal og aorta mundingsåbning. De fleste voksne HH erhverves og er dannet som et resultat af de kombinerede effekter af forskellige faktorer, hvoraf den vigtigste rolle er givet til forbindende strukturer af svaghed og atrofi af muskelfibrene danner hiatal, øget abdominale tryk og opadgående trækkraft af spiserøret på fordøjelseskanalen dyskinesi og lidelser i spiserøret.

Ifølge N. Bellmann et al. (1972) er GVAP et hyppigt tegn på generaliseret svaghed af bindevæv (lille collagenose). Det antages, at patogenese skyldes utilstrækkelig absorption af ascorbinsyre og en krænkelse af kollagensyntese. Observationer indikerer den hyppige kombination af HH brok anden lokalisation: inguinale, umbilical, hvid linje af maven, åreknuder, diverticulosis af mave-tarmkanalen, bekræfte denne hypotese.

Øget intraabdominal tryk observeret med en udtalt flatulens, vedvarende forstoppelse, graviditet, især gentaget, perniciøs opkastning, stærk og vedvarende hoste (det er kendt, at 50% af patienter med kronisk obstruktiv bronkitis med en lang historie af sygdommen påvises HH), ascites, tilstedeværelsen af abdominal store tumorer, med svær overvægt. Ofte brok dannelse efter kraftig fysisk anstrengelse, især i utrænede individer. Mekanismen af udviklingen af brok observeret i unge. Også i patogenesen af diskusprolaps, nogle forfattere lægger vægt på personskade, abdominalkirurgi, især gastrisk resektion.

Funktionelle lidelser (dyskinesier) spiserøret forekommer hyppigt, når mavesår og 12 sår på tolvfingertarmen, kronisk cholecystitis, kronisk betændelse i bugspytkirtlen og andre sygdomme i fordøjelsesorganerne. Med hypermotiv dyskinesi i spiserøret forårsager dets langsgående sammentrækninger, at spiserøret trækkes opad og bidrager til udviklingen af GAP. Kendt triade Kasten (HH, kronisk cholecystitis, mavesår 12 tolvfingertarmen) og triade Saynta (HH, kronisk cholecystitis, diverticulosis colon). AL Grebenev viste kronisk cholecystitis og cholelithiasis hos patienter med HH i 12% af tilfældene, og mavesår sygdom 12 tolvfingertarmen - i 23%.

Ensartet klassificering af HH findes ikke. Ifølge klassificeringen baseret på anatomiske træk HH, skelne glidende (aksial, aksial) brok, kendetegnet ved, at den abdominale del af spiserøret og Cardia del af mave fundus frit kan trænge ind i brysthulen gennem et udvidet øsofageal åbning og returnere tilbage i bughulen. Og paraesophageal hvori den terminale del af spiserøret og Cardia forbliver under mellemgulvet, og en del af fundus af maven ind i brysthulen og er placeret ved siden af den thorakale spiserøret. Når blandet variant HH observeret kombination af aksiale og paraesophageal brok.

Ifølge data om røntgen manifestationer, afhængig af størrelsen af prolapse (hændelse) i maven i brysthulen. Tager og A.A. Lipko (1965) skelner mellem tre grader af HVAC.

Når HH I omfang i brysthulen membranen er placeret over den abdominale spiserøret, mavemunden placeret på niveauet af membranen, og maven hæves under membranen. Overdreven forskydning af abdominal segmentet betragtes som den oprindelige brok (forskydning lodret i normen overstiger ikke 3-4 cm). I tilfælde af HFAP II-grad ligger vestibulen og cardia under membranen, og i de membranformede foramen er der folder af maveslimhinden. I tilfælde af HAART i tredje grad, sammen med buksegmentet i spiserøret og kardien, falder en del af maven også ind i brysthulen (krop, antralektion).

Ifølge kliniske klassifikationerne HH (VH Vasilenko AL Grebenev, 1978, og N. Petrovsky BV Kanshin, 1962), faste og ikke-faste isoleret brok. Ifølge N.N. Canshin, fiksering af en brok i mediastinum skyldes ikke ved klæbende proces, men ved negativt intrathoracisk tryk. Fastsættelse af værdien af HH og er i feedback - jo mindre brok er, desto større mobilitet og en tendens til at stige, og omvendt, jo større brok, jo mere sandsynligt er fast og stabil i størrelse. Brok divideret afhængigt af de organer, der udgør broksækken (esophageal, hjerte-, fundiske, antral, subtotal og total-gastrisk, intestinal, stopning), isoleret medfødt kort spiserøret (thorax mave). Desuden er der en klassificering af brok ifølge de resulterende tilgængelighed brok komplikationer i første omgang især er refluksøsofagitis. En ond cirkel, hvor HH fører til reflux esophagitis, og sidstnævnte stiger hernias, på grund af trækkraftmekanisme samt afkortning af spiserøret som et resultat af ar-inflammatoriske proces.

Den vigtigste rolle i mekanismen for lukningen af Cardia får lavere esophageal sphincter (LES). PS - denne glatte muskel fortykkelse, ligger i knudepunktet af spiserøret i længden af 3-4 cm forenden mave specifikke autonom motorisk aktivitet, eget innervation, blodforsyning. Disse træk gør det muligt at tildele den lavere esophageal sphincter som separat morfofunktcionalnogo dannelse. Afslapning af den nedre esophageal sphincter vagus stimuleret af cholinerge præganglioniske og postganglioniske fibre og ikke-cholinerge ikke-adrenerge nervefibre. Sympatiske impulser forbedrer tonen i den nederste esophageal sphincter. Foruden myogene egenskaber af glat muskulatur i de nedre esophageal sphincter er påvirket af forskellige humorale faktorer: gastrin, motilin, histamin, bombesin, vasopressin, en prostaglandin F _{2 en} alfa-adrenerge agonister, beta-blokkere - øge tonen i den nedre esophageal sphincter, og secretin, glucagon, cholecystokinin, neurotensin, zhuludochny bremse polypeptid, progesteron, prostaglandiner, alfa-blokkere, beta-agonister, dopamin - sænker tonen i lavere esophageal sphincter. På resten øsofageale muskelfibre er i en tilstand af tonic konstriktion, så en rask person hviletryk i spiserøret er lukket dette skaber et tryk på 10 til 30 mm Hg i den nedre esophageal sphincter. Art. (Afhængigt af vejrtrækning fase). Bestemmes det mindste tryk på den nedre esophageal sphincter efter et måltid, den maksimale nat. Under synke bevægelser, er lavere esophageal sphincter tone og muskler reduceret efter passagen af mad i maven lumen nedre spiserør er lukket. I tilfælde af GERD selv hypotension eller atoni af den lavere esophageal sphincter pres i den nederste esophageal sphincter sjældent når op på 10 mm Hg. Art.

Patofysiologiske mekanismer til spontan (eller forbigående) afslapning af den nedre esophageal sphincter er endnu ikke fuldt ud forstået. Måske afhænger dette af overtrædelsen af den kolinerge effekt eller på forbedringen af den inhiberende effekt af nitrogenoxid. I normen for afslapning af den nedre esophageal sphincter fortsætter 5-30 sekunder. De fleste patienter med GERD oplever gentagne episoder med spontan afslapning af den nedre esophageal sphincter, som ikke kan kontrolleres tilstrækkeligt. Transient afslapning af den nedre esophageal sphincter kan være et svar på ufuldstændig slukning, oppustethed, så reflux episoder forekommer ofte efter at have spist.

Afslapning af den nedre esophageal sphincter kan være forbundet med at synke, hvilket ses i 5-10% af tilbagesvaling episoder, årsagen til dem - nedsat peristaltis af spiserøret. Det skal bemærkes, at moderne prokinetik utilstrækkeligt effektivt reducerer antallet af afslapninger af den nedre esophageal sphincter. På lang sigt er der endnu ikke blevet afkrydset mekanismerne for reguleringen af funktionen af den nedre esophageal sphincter og indførelsen af nye prokinetiske lægemidler i klinisk praksis.

Årsager, der fører til hyppigere episoder af spontan afslapning (afslapning) af den nedre esophageal sphincter:

• overtrædelse af esophageal peristaltik (esophagus dyskinesier), hvilket fører til en udjævning af esophagogastric vinkel, hvilket reducerer trykket på den nederste del af spiserøret i brystet. Ofte bidrager dette til patientens neurotiske tilstand eller sådanne sygdomme som systemisk sklerodermi, membranhernia;
• forhastet, hurtig og rigelig mad indtages under hvilke store mængder luft, hvilket fører til en stigning af intragastrisk tryk, lempelse af lavere esophageal sphincter (overvinde sin resistens) og kastede maveindholdet i spiserøret;
• veteorizm;
• ulcus sygdom (især ved sår lokalisering i tolvfingret), med gastroøsofageal reflux observeret hos 1/2 patienter;
• duodenostase af enhver ætiologi
• overdreven indtagelse af fedt kød, højtsmeltende fedtstof (svinefedt), mel produkter (makaroni, nudler, småkager, brød), varme krydderier, stegte fødevarer (disse fødevarer bidrager til en lang forsinkelse i masse mad i maven og øge intra-abdominale tryk).

Disse faktorer forårsager støbning af gastrisk eller duodenal reflux, der indeholder aggressive faktorer - saltsyre, pepsin, galdesyrer, der forårsager skade på slimhinderens slimhinde. Sådanne skader udvikler sig ved langvarig kontakt med tilbagesvaling (mere end 1 time om dagen) med slimhinderens slimhinder samt utilstrækkelig funktion af beskyttelsesmekanismer.

Den anden faktor i patogenesen af GERD er reduktionen af esophageal clearance, bestående af en kemisk - reduktion af kulbrinter indhold i spyt og nedsætter produktionen af spyt som sådan, og surround - hæmning sekundær peristaltik og nedsat tone thorax esophagus væg.

Spiserøret rengøres kontinuerligt grund synke spyt, fødeindtagelse og fluid sekretion submukøse kirtler spiserøret og tyngdekraften. Når GERD observeret langvarig kontakt (eksponering) aggressive faktorer af maveindhold med esophageal mucosa, esophageal clearance nedsat aktivitet og dens forlængelse tid (normalt det er i gennemsnit 400, med gastroøsofageal reflukssygdom 600-800 s, dvs. Forlænges næsten to gange) . Dette skyldes esophageal dismotoriki (esophageal dyskinesi, systemisk sklerodermi og andre. Sygdom) og dysfunktion af spytkirtlen (mængden og sammensætningen af spyt hos raske mennesker reguleres esophagosalivary refleks, som er nedsat hos ældre og oesophagitis). Manglende savlen mulig med organiske og funktionelle lidelser i centralnervesystemet, endokrine lidelser (diabetes, toksisk struma, hypothyroidisme), scleroderma, Sjogren syndrom, sygdomme i spytkirtlerne, i strålebehandling for tumorer i hoved og hals til behandling holinolitikami.

Modstanden af slimhinderens slimhinder bestemmes af et beskyttelsessystem bestående af tre hoveddele:

• præ epithelial beskyttelse (spytkirtler, esophageal submucosa glands), herunder mucin, ikke-pattedyr proteiner, bicarbonater, prostaglandin E ₂, epidermal vækst faktor;
• epithelial beskyttelse - regenerering af normale esophageal mucosa, som kan opdeles i strukturelt (cellemembraner, intercellulære bindevæv komplekser) og funktionelle (epithelial transport Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ -afhængig transport SI- / NPHS; intracellulære og ekstracellulære puffersystemer; celle spredning og differentiering);
• post-epithelial beskyttelse (normal blodgennemstrømning og normal vævs-syre-base balance).

På baggrund af ovenstående kan man hævde, at GERD opstår, når balancen mellem aggressive gastriske indholdsfaktorer og forsvarsfaktorer med en tydelig overvejelse af aggressionsfaktorer er forstyrret.

[1], [2], [3]