Årsager til brystsmerter

Hovedårsagerne til brystsmerter:

• sygdomme i bevægeapparatet: costal chondritis, ribbenbrud;
• hjerte -kar -sygdomme: iskæmi i hjertet forårsaget af åreforkalkning af hjertets kar; ustabil / stabil angina pectoris; hjerteiskæmi forårsaget af koronar vasospasme (angina pectoris); mitralventil prolaps syndrom; hjertearytmi; perikarditis.
• mave -tarmsygdomme: gastroøsofageal refluks, spiserør i spiserøret, mavesår og duodenalsår, galdeblæresygdom;
• angsttilstande: vag angst eller "stress", panikangst;
• lungesygdomme: pleurodyni (pleuralgi), akut bronkitis, lungebetændelse;
• neurologiske sygdomme;
• ukarakteristiske bestemte eller atypiske brystsmerter.

Brystsmerter er ikke begrænset til en bestemt aldersgruppe, men er mere almindelige hos voksne end hos børn. Den højeste procentdel observeres blandt voksne over 65 år, efterfulgt af mandlige patienter i alderen 45 til 65 år.

Diagnosefrekvens, efter alder og køn

Etage	Aldersgruppe (år)	Mest almindelige diagnoser
Mænd	18-24	1. Gastroøsofageal refluks
		2. Muskelsmerter i brystvæggen
	2 og 44	1. Gastroøsofageal refluks
		2. Muskelsmerter i brystvæggen
		3. Costal chondritis
	45-64	1. Angina pectoris, ustabil angina pectoris, myokardieinfarkt
		2. Muskelsmerter i brystvæggen
		3. "Atypiske" brystsmerter
	65 og mere	1. Muskelsmerter i brystvæggen
		2. "Atypiske" brystsmerter eller koronararteriesygdom
Kvinder	18-24	1. Costal chondritis
		2. Angst / stress
	25-44	1. Muskelsmerter i brystvæggen
		2. Costal chondrit
		3. "Atypiske" brystsmerter
		4. Gastroøsofageal refluks
	45-64	1. Angina pectoris, ustabil angina pectoris, myokardieinfarkt
		2. "Atypiske" brystsmerter
		3. Muskelsmerter i brystvæggen
	65 og mere	1. Angina pectoris, ustabil angina pectoris, myokardieinfarkt
		2. Muskelsmerter i brystvæggen
		3. "Atypiske" brystsmerter eller costal chondritis

Ikke mindre vanskelig er lægens position i den indledende fortolkning af smerte, når han forsøger at forbinde det med patologien til et bestemt organ. Observationen af klinikere fra det sidste århundrede hjalp dem med at formulere antagelser om patogenesen af smerte - hvis et angreb af smerte opstår uden en årsag og stopper af sig selv, så er smerten sandsynligvis af funktionel karakter. Der er få værker dedikeret til den detaljerede analyse af brystsmerter; grupper af smerter, der tilbydes i dem, er langt fra perfekte. Disse mangler skyldes de objektive vanskeligheder ved at analysere patientens fornemmelser.

Kompleksiteten af fortolkningen af smerter i brystet skyldes også, at den påviste patologi i et eller andet organ i brystet eller muskuloskeletal dannelse ikke betyder, at det er hende, der er kilden til smerte; med andre ord betyder identifikation af en sygdom ikke, at årsagen til smerten er præcist bestemt.

Ved evaluering af patienter med brystsmerter skal lægen afveje alle relevante muligheder for mulige årsager til smerte, afgøre, hvornår intervention er nødvendig og vælge mellem et stort set ubegrænset antal diagnostiske og terapeutiske strategier. Alt dette skal gøres samtidig med, at vi reagerer på den nød, som patienter, der er berørt af en livstruende sygdom, oplever. Vanskeligheden ved diagnose kompliceres yderligere af, at brystsmerter ofte er et komplekst samspil mellem psykologiske, patologiske og psykosociale faktorer. Dette gør det til det mest almindelige problem i primærplejen.

Når man overvejer brystsmerter, er der (mindst) følgende fem elementer: disponerende faktorer; kendetegn ved et angreb af smerte varighed af smertefulde episoder; en beskrivelse af selve smerten; smertelindrende faktorer.

Med alle de forskellige årsager, der forårsager smerter i brystet, kan smertesyndrom grupperes.

Tilgangene til grupperinger kan være forskellige, men grundlæggende er de bygget på det nosologiske eller organiske princip.

Konventionelt kan 6 følgende grupper skelnes:

1. Smerter på grund af hjertesygdomme (kaldet hjertesmerter). Disse smertefulde fornemmelser kan være et resultat af skade eller dysfunktion i kranspulsårerne - smerter i kranspulsårerne. "Koronarkomponenten" er ikke involveret i oprindelsen til ikke-koronar smerte. I fremtiden vil vi bruge udtrykkene "hjertesmerter", "hjertesmerter" og forstå deres forhold til en eller anden hjertesygdom.
2. Smerter forårsaget af patologi i store kar (aorta, lungearterie og dens grene).
3. Smerter forårsaget af patologi i bronchopulmonale apparater og pleura.
4. Smerter forbundet med patologi i rygsøjlen, forreste brystvæg og muskler i skulderbæltet.
5. Smerter på grund af patologien i de mediastinale organer.
6. Smerter forbundet med sygdomme i maveorganerne og membranen patologi.

Smerter er også opdelt i akut og langvarig, med en klar årsag og ingen tilsyneladende årsag, "ufarlig" og smerter, der fungerer som en manifestation af livstruende tilstande. Naturligvis er det første skridt at fastslå, om smerten er farlig eller ej. "Farlige" smerter omfatter alle former for anginal (koronar) smerte, smerter i lungeemboli (PE), dissekering af aortaaneurisme, spontan pneumothorax. Til "ikke-farlig"-smerter i patologien i intercostale muskler, nerver, knoglebruskformationer i brystet. "Farlige" smerter ledsages af en pludseligt udviklet alvorlig tilstand eller alvorlige lidelser i hjertet eller vejrtrækningsfunktionen, som straks giver dig mulighed for at indsnævre række mulige sygdomme (akut myokardieinfarkt, PE, dissekering af aortaaneurisme, spontan pneumothorax).

De vigtigste livstruende årsager til akutte brystsmerter er:

• kardiologisk: akut eller ustabil angina pectoris, myokardieinfarkt, dissekering af aortaaneurisme;
• lunge: lungeemboli; anspændt pneumothorax.

Det skal bemærkes, at den korrekte fortolkning af brystsmerter er ganske mulig med en rutinemæssig fysisk undersøgelse af patienten ved hjælp af et minimum antal instrumentelle metoder (konventionel elektrokardiografisk og røntgenundersøgelse). En fejlagtig indledende idé om kilden til smerte, ud over at øge patientens undersøgelsesperiode, fører ofte til alvorlige konsekvenser.

Historie og fysisk undersøgelse for at fastslå årsagen til brystsmerter

Anamnese data	Diagnostisk kategori
	Hjerte	Mave -tarmkanalen	Muskuloskeletale
Predisponerende faktorer	Han. Rygning. Højt blodtryk. Hyperlipidæmi. Familiehistorie med myokardieinfarkt	Rygning. Alkoholforbrug	Fysisk aktivitet. En ny slags aktivitet. Misbrug. Gentagne handlinger
Karakteristika for et smerteanfald	Med høje spændinger eller følelsesmæssig stress	Efter at have spist og / eller på tom mave	Når den er aktiv eller efter
Varighed af smerter	Referat	Fra min. Indtil timer	Fra timer til dage
Smertekarakteristik	Tryk eller "brændende"	Tryk eller kedelig "smerte"	Akut, lokaliseret, forårsaget af bevægelse
Faktorer Optagelse Smerte	Rekreation. Nitro præparater under tungen	Tager mad. Antacida. Antihistaminer	Rekreation. Analgetika. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler
Understøttende data	Ved angreb af angina pectoris er rytmeforstyrrelser eller støj mulige	Ømhed i den epigastriske region	Smerter ved palpation ved paravertebrale punkter, ved udgangsstederne for de intercostale nerver, ømhed i periosteum

Kardialgi (ikke-anginal smerte). Kardialgi forårsaget af visse hjertesygdomme er meget almindelig. Ved sin oprindelse, betydning og plads i strukturen af befolkningens sygelighed er denne gruppe af smerter ekstremt heterogen. Årsagerne til sådanne smerter og deres patogenese er meget forskellige. Sygdomme eller tilstande, hvor kardialgi observeres, er som følger:

1. Primære eller sekundære kardiovaskulære funktionelle lidelser-det såkaldte kardiovaskulære syndrom af neurotisk type eller neurocirkulatorisk dystoni.
2. Sygdomme i perikardiet.
3. Inflammatoriske sygdomme i myokardiet.
4. Dystrofi af hjertemusklen (anæmi, progressiv muskeldystrofi, alkoholisme, vitaminmangel eller sult, hypertyreose, hypothyroidisme, catecholamineffekter).

Som regel er ikke-anginal smerte godartet, da den ikke ledsages af koronar insufficiens og ikke fører til udvikling af iskæmi eller myokardial nekrose. Men hos patienter med funktionelle lidelser, der fører til en stigning (normalt kortsigtet) i niveauet af biologisk aktive stoffer (catecholaminer), eksisterer sandsynligheden for iskæmi stadig.

Brystsmerter af neurotisk oprindelse. Vi taler om smerter i hjertets smerter som en af manifestationerne af neurose eller neurocirkulatorisk dystoni (vegetativ-vaskulær dystoni). Normalt er det smerter af smertefuld eller stikkende karakter, af varierende intensitet, undertiden langsigtede (timer, dage) eller omvendt meget kortsigtede, øjeblikkelige, piercing. Lokaliseringen af disse smerter er meget forskellig, ikke altid konstant, næsten aldrig retrosternal. Smerter kan øges ved fysisk anstrengelse, men normalt med psykoemotionel stress, træthed, uden en klar effekt af brugen af nitroglycerin, falder det ikke i hvile, og nogle gange tværtimod føler patienter sig bedre, når de bevæger sig. Diagnosen tager hensyn til tilstedeværelsen af tegn på en neurotisk tilstand, autonom dysfunktion (svedtendens, dermografisme, subfebril tilstand, udsving i pulsen og blodtryk) samt den unge eller midaldrende hos patienter, hovedsageligt kvinder. Disse patienter har øget træthed, nedsat træningstolerance, angst, depression, fobier, pulsudsving, blodtryk. I modsætning til sværhedsgraden af subjektive lidelser afslører objektiv forskning, herunder brug af forskellige yderligere metoder, ikke en specifik patologi.

Nogle gange, blandt disse symptomer på neurotisk oprindelse, afsløres det såkaldte hyperventilationssyndrom. Dette syndrom manifesteres af en vilkårlig eller ufrivillig stigning og uddybning af åndedrætsbevægelser, takykardi, der opstår i forbindelse med ugunstige psykoemotionelle påvirkninger. I dette tilfælde kan der forekomme brystsmerter, samt paræstesier og muskeltrækninger i lemmerne i forbindelse med den resulterende respiratoriske alkalose. Der er observationer (ufuldstændigt bekræftet), der indikerer, at hyperventilation kan føre til et fald i myokardielt iltforbrug og fremkalde koronar spasme med smerter og EKG -ændringer. Det er muligt, at det er hyperventilation, der kan forårsage smerter i hjerteområdet under træningstest hos personer med vegetativ-vaskulær dystoni.

For at diagnosticere dette syndrom udføres en provokerende test med induceret hyperventilation. Patienten bliver bedt om at trække vejret dybere-30-40 gange i minuttet i 3-5 minutter eller indtil de normale symptomer for patienten vises (brystsmerter, hovedpine, svimmelhed, åndenød, undertiden besvimelse). Udseendet af disse symptomer under testen eller 3-8 minutter efter dets afslutning med udelukkelse af andre årsager til smerte har en meget klar diagnostisk værdi.

Hyperventilation hos nogle patienter kan ledsages af aerofagi med udseende af smerte eller en følelse af tyngde i den øvre del af den epigastriske region på grund af distension af maven. Disse smerter kan spredes opad, bag brystbenet, ind i nakken og området på venstre skulderblad og simulere angina pectoris. Sådanne smerter øges med tryk på den epigastriske region, i tilbøjelig stilling, med dyb vejrtrækning og falder med rapning med luft. Med slagtøj findes en udvidelse af Traube -rumzonen, herunder tympanitis over området med absolut sløvhed i hjertet, med fluoroskopi - en forstørret maveblære. Lignende smerter kan opstå, når det venstre hjørne af tyktarmen er udspændt med gasser. I dette tilfælde er smerten ofte forbundet med forstoppelse og lindres efter afføring. En omhyggelig historie hjælper normalt med at bestemme den sande natur af smerten.

Patogenesen af hjertesmerter ved neurocirkulatorisk dystoni er uklar på grund af umuligheden af deres eksperimentelle reproduktion og bekræftelse i klinikken og eksperimentet i modsætning til anginal smerte. Måske i forbindelse med denne omstændighed stiller en række forskere generelt spørgsmålstegn ved tilstedeværelsen af smerter i hjertet ved neurocirkulatorisk dystoni. Sådanne tendenser er mest almindelige blandt repræsentanter for den psykosomatiske retning inden for medicin. Ifølge deres synspunkter taler vi om transformationen af psykoemotionelle lidelser til en smertefuld fornemmelse.

Oprindelsen af smerter i hjertet under neurotiske tilstande forklares også ud fra cortico-visceral teoriens synspunkt, ifølge hvilken, når hjertets autonome anordninger irriteres, opstår der en patologisk dominant i centralnervesystemet med dannelsen af en ond cirkel. Der er grund til at tro, at hjertesmerter ved neurocirkulatorisk dystoni opstår på grund af en krænkelse af det myokardielle stofskifte på baggrund af overdreven binyrestimulering. Samtidig er der et fald i indholdet af intracellulært kalium, aktivering af dehydrogeneringsprocesser, en stigning i mælkesyreniveauet og en stigning i myokardielt oxygenbehov. Hyperlaktatæmi er et velbevist faktum inden for neurocirkulatorisk dystoni.

Kliniske observationer, der viser et tæt forhold mellem smerter i hjerteområdet og følelsesmæssige påvirkninger, bekræfter catecholamines rolle som udløser for smerter. Denne holdning understøttes af det faktum, at de med intravenøs administration af izadrin til patienter med neurocirkulatorisk dystoni oplever smerter i hjerteområdet, såsom kardialgi. Det er klart, at catecholaminstimulering også kan forklare provokation af kardialgi ved en test med hyperventilation, såvel som dens forekomst på højden af respiratoriske lidelser ved neurocirkulationsdystoni. Denne mekanisme kan også bekræftes af de positive resultater af behandlingen af kardialgi med åndedrætsøvelser med det formål at eliminere hyperventilation. En vis rolle i dannelsen og vedligeholdelsen af hjertesmerter ved neurocirkulatorisk dystoni spilles af strømmen af patologiske impulser, der kommer fra hyperalgesia -zoner i området af musklerne i den forreste brystvæg til de tilsvarende segmenter af rygmarven, hvor fænomenet summering ifølge "portal" -teorien opstår. I dette tilfælde bemærkes en omvendt strøm af impulser, der forårsager irritation af thoracale sympatiske ganglier. Selvfølgelig er den lave tærskel for smertefølsomhed ved vegetativ-vaskulær dystoni også vigtig.

I begyndelsen af smerter kan faktorer som utilstrækkeligt undersøgte faktorer såsom nedsat mikrocirkulation, ændringer i de reologiske egenskaber af blod og en stigning i aktiviteten af kininkallikreinsystemet spille en rolle. Det er muligt, at med den langsigtede eksistens af alvorlig vegetativ-vaskulær dystoni er dens overgang til iskæmisk hjertesygdom med uændrede kranspulsårer mulig, hvor smerter skyldes spasmer i kranspulsårerne. I en rettet undersøgelse af en gruppe patienter med påvist koronararteriesygdom med uskiftede kranspulsårer, blev det konstateret, at de alle tidligere havde en alvorlig neurocirkulatorisk dystoni.

Ud over vegetativ-vaskulær dystoni observeres kardialgi ved andre sygdomme, men smerten er mindre udtalt og kommer normalt aldrig til syne i det kliniske billede af sygdommen.

Oprindelsen af smerter i tilfælde af skader på perikardiet er ganske forståelig, da der er følsomme nerveender i perikardiet. Desuden har det vist sig, at irritation af visse zoner i perikardiet giver forskellig lokalisering af smerte. For eksempel forårsager irritation af perikardiet til højre smerter langs den højre mid-clavikulære linje, og irritation af perikardiet i regionen i venstre ventrikel ledsages af smerter, der spredes langs den indre overflade af venstre skulder.

Smerter med myokarditis af forskellig oprindelse er et meget almindeligt symptom. Deres intensitet er normalt lav, men i 20% af tilfældene skal de differentieres fra smerter forårsaget af koronararteriesygdom. Smerter ved myokarditis er sandsynligvis forbundet med irritation af nerveender placeret i epikardiet såvel som med inflammatorisk myokardialødem (i den akutte fase af sygdommen).

Endnu mere usikker er oprindelsen til smerter ved myokardie -dystrofier af forskellig oprindelse. Sandsynligvis er smertesyndromet forårsaget af en krænkelse af det myokardielle stofskifte, konceptet med lokale vævshormoner overbevisende præsenteret af N.R. Paleev et al. (1982) kan også kaste lys over årsagerne til smerter. I nogle myokarddystrofier (på grund af anæmi eller kronisk kulilteforgiftning) kan smerter være af blandet oprindelse, især er den iskæmiske (koronar) komponent afgørende.

Det er nødvendigt at dvæle ved analysen af årsagerne til smerter hos patienter med myokardial hypertrofi (på grund af pulmonal eller systemisk hypertension, hjerteklapsygdom) såvel som i primære kardiomyopatier (hypertrofiske og udvidede). Formelt nævnes disse sygdomme i den anden overskrift af anginal smerte forårsaget af en stigning i myokardielt oxygenbehov med uændrede kranspulsårer (de såkaldte ikke-koronarformer). Men med disse patologiske tilstande opstår der i en række tilfælde ugunstige hæmodynamiske faktorer, der forårsager relativ myokardiskæmi. Det menes, at smerter af angina-type observeret ved aortaopstødning primært afhænger af lavt diastolisk tryk og følgelig lav koronar perfusion (koronar blodgennemstrømning forekommer under diastole).

Med aortastenose eller idiopatisk myokardial hypertrofi er udseendet af smerte forbundet med nedsat koronar cirkulation i subendokardielle regioner på grund af en signifikant stigning i intramyokardialt tryk. Alle smertefulde fornemmelser ved disse sygdomme kan betegnes som metaboliske eller hæmodynamisk forårsagede anginal smerter. På trods af at de ikke formelt tilhører iskæmisk hjertesygdom, skal man huske på muligheden for at udvikle lille fokal nekrose. På samme tid svarer egenskaberne ved disse smerter ofte ikke til klassisk angina pectoris, selvom typiske angreb også er mulige. I sidstnævnte tilfælde er differentialdiagnosen med koronararteriesygdom særlig vanskelig.

I alle tilfælde af påvisning af ikke-koronar årsager til brystsmerter tages det i betragtning, at deres tilstedeværelse slet ikke modsiger den samtidige eksistens af koronararteriesygdom og derfor kræver en undersøgelse af patienten for at udelukke eller bekræfte det.

Brystsmerter forårsaget af patologien i bronchopulmonalapparatet og lungehinden. Smerter ledsager ofte en række lungepatologier, der forekommer i både akutte og kroniske sygdomme. Det er dog normalt ikke det førende kliniske syndrom og kan let differentieres.

Kilden til smerte er parietal pleura. Fra smertereceptorer placeret i parietal pleura er afferente fibre en del af de intercostale nerver, så smerten er klart lokaliseret på den berørte halvdel af brystet. En anden kilde til smerte er slimhinden i de store bronkier (hvilket er godt bevist med bronkoskopi) - afferente fibre fra de store bronkier og luftrør er en del af vagusnerven. Slimhinden i de små bronkier og pulmonal parenkym indeholder sandsynligvis ikke smertereceptorer, derfor opstår smerter i den primære læsion af disse formationer kun, når den patologiske proces (lungebetændelse eller tumor) når parietal pleura eller spreder sig til de store bronkier. De mest alvorlige smerter bemærkes under ødelæggelsen af lungevæv, nogle gange får høj intensitet.

Arten af smertefornemmelser afhænger i nogen grad af deres oprindelse. Smerter med skader på parietal pleura er normalt stikkende, klart forbundet med hoste og dyb vejrtrækning. Kedelig smerte er forbundet med strækning af mediastinum pleura. Alvorlig vedvarende smerte, forværret ved vejrtrækning, bevægelse af arme og skulderbælte, kan indikere vækst af en tumor i brystet.

De mest almindelige årsager til lungepleural smerter er lungebetændelse, lungeabces, tumorer i bronchi og pleura, pleurisy. Med smerter forbundet med lungebetændelse, tør eller eksudativ pleurisy under auskultation, hvæsen i lungerne, kan pleural friktionsstøj detekteres.

Alvorlig lungebetændelse hos voksne har følgende kliniske egenskaber:

• moderat eller svær depression af åndedrætsfunktionen
• temperatur 39,5 ° C eller højere;
• forvirring af bevidsthed;
• respirationsfrekvens - 30 pr. Minut eller mere;
• puls 120 slag i minuttet eller mere;
• systolisk blodtryk under 90 mm Hg. Art.
• diastolisk blodtryk under 60 mm Hg. Art.
• cyanose;
• over 60 år - funktioner: sammenflydende lungebetændelse, er mere alvorlig med samtidige alvorlige sygdomme (diabetes, hjertesvigt, epilepsi).

NB! Alle patienter med tegn på alvorlig lungebetændelse skal straks henvises til hospitalet! Henvisning til hospitalet:

• alvorlig lungebetændelse
• patienter med lungebetændelse fra socioøkonomisk dårligt stillede grupper i befolkningen, eller som sandsynligvis ikke vil følge lægens forskrifter derhjemme; der bor meget langt fra det medicinske anlæg;
• lungebetændelse i kombination med andre sygdomme;
• mistanke om SARS;
• patienter, der ikke reagerer positivt på behandlingen.

Lungebetændelse hos børn beskrives som følger:

• tilbagetrækning af brystets intercostale rum, cyanose og manglende evne til at drikke hos små børn (fra 2 måneder til 5 år) tjener også som tegn på en alvorlig form for lungebetændelse, som kræver en akut henvisning til hospitalet;
• det er nødvendigt at skelne lungebetændelse fra bronkitis: det mest værdifulde tegn i tilfælde af lungebetændelse er tachypnea.

Smertefulde fornemmelser med læsioner i pleura adskiller sig næsten ikke fra dem med akut intercostal myositis eller skade på de intercostale muskler. Ved spontan pneumothorax er der en akut uudholdelig brystsmerter forbundet med skader på bronchopulmonale apparater.

Brystsmerter, der er vanskelige at fortolke på grund af dets usikkerhed og isolation, observeres i de tidlige stadier af bronchogen lungekræft. Den mest ulidelige smerte er karakteristisk for den apikale lokalisering af lungekræft, når skader på den fælles stamme i CVII og ThI nerver og brachial plexus udvikler sig næsten uundgåeligt og hurtigt. Smerten er hovedsageligt lokaliseret i brachial plexus og stråler langs armens ydre overflade. Horners syndrom (indsnævring af pupillen, ptosis, enophthalmos) udvikler sig ofte på siden af læsionen.

Smerte syndromer forekommer også ved mediastinal lokalisering af kræft, når kompression af nervebukserne og plexus forårsager akutte neuralgiske smerter i skulderbæltet, overekstremitet og bryst. Denne smerte giver anledning til en fejlagtig diagnose af angina pectoris, myokardieinfarkt, neuralgi, plexitis.

Behovet for differentialdiagnose af smerter forårsaget af skader på lungehinde- og bronchopulmonale apparater med koronararteriesygdom opstår i tilfælde, hvor billedet af den underliggende sygdom er uklart, og smerter kommer til syne. Derudover bør en lignende differentiering (især ved akut uudholdelig smerte) udføres med sygdomme forårsaget af patologiske processer i store kar - PE, lagdeling af aneurisme i forskellige dele af aorta. Vanskeligheder med at identificere pneumothorax som årsag til akutte smerter er forbundet med, at det kliniske billede af denne akutte situation i mange tilfælde slettes.

Smerter, der er forbundet med patologien i de mediastinale organer, skyldes sygdomme i spiserøret (spasme, refluksøsofagitis, diverticula), mediastinale tumorer og mediastinitis.

Smerter i spiserørssygdomme har normalt en brændende karakter, er lokaliseret bag fudinaen, opstår efter at have spist og intensiveres i en vandret position. Sådanne almindelige symptomer som halsbrand, rapninger, synkeforstyrrelser kan være fraværende eller milde, og smerter i brystet, der ofte forekommer under fysisk anstrengelse og ringere end nitroglycerins virkning, kommer til syne. Ligheden mellem disse smerter med angina pectoris suppleres med, at de kan udstråle til venstre halvdel af brystet, skuldre, arme. Ved nærmere undersøgelse viser det sig imidlertid, at smerter oftere er forbundet med mad, især rigelig og ikke med fysisk aktivitet, forekommer normalt i liggende stilling og forsvinder eller lindres, når de bevæger sig til en siddende eller stående stilling, når man går, efter at have taget antacida. For eksempel sodavand, hvilket er ualmindeligt for iskæmisk hjertesygdom. Ofte intensiverer palpation af den epigastriske region disse smerter.

Brystsmerter er også mistænkelige for gastroøsophageal reflux og esophagitis. At bekræfte tilstedeværelsen af hvilke 3 typer test er vigtige: endoskopi og biopsi; intraøsofageal infusion af 0,1% saltsyreopløsning; overvågning af intraøsofageal pH. Endoskopi er vigtig for at opdage tilbagesvaling, esophagitis og udelukke andre patologier. Røntgenundersøgelse af spiserøret med barium afslører anatomiske ændringer, men dets diagnostiske værdi betragtes som relativt lav på grund af den høje hyppighed af falsk-positive tegn på tilbagesvaling. Med perfusion af saltsyre (120 dråber i minuttet gennem en sonde) er udseendet af smerte, der er fælles for patienten, vigtigt. Testen betragtes som meget følsom (80%), men ikke specifik nok, hvilket, hvis resultaterne er uklare, kræver gentagne undersøgelser.

I tilfælde af uklare resultater af endoskopi og perfusion af saltsyre kan overvågning af intraøsofageal pH udføres ved hjælp af en radiotelemetrisk kapsel placeret i den nedre del af spiserøret i 24-72 timer. Virkelig et kriterium for oprindelsen af spiserørssmerter.

Brystsmerter, der ligner angina pectoris, kan også være et resultat af en stigning i spiserørets motoriske funktion med achalasi (spasme) i hjerteområdet eller diffus spasme. Klinisk er der i sådanne tilfælde normalt tegn på dysfagi (især når man tager fast mad, kolde væsker), som i modsætning til organisk stenose har en ustabil karakter. Nogle gange kommer brystsmerter af forskellig varighed frem. Vanskeligheder ved differentialdiagnose skyldes også, at denne kategori af patienter undertiden er hjulpet af nitroglycerin, som lindrer krampe og smerter.

Radiografisk med achalasi i spiserøret findes en udvidelse af dens nedre del og en fastholdelse af bariummasse i den. Imidlertid er røntgenundersøgelse af spiserøret i nærvær af smerter ikke særlig informativ, eller rettere sagt ikke meget vejledende: falsk-positive resultater blev noteret i 75% af tilfældene. Det er mere effektivt at udføre esophageal manometri ved hjælp af en tre-lumen sonde. Tilfældigheden i tidspunktet for smertens begyndelse og stigningen i intraøsofagealt tryk har en høj diagnostisk værdi. I sådanne tilfælde kan der være en positiv effekt af nitroglycerin og calciumantagonister, som reducerer glat muskeltonus og intraøsofagealt tryk. Derfor kan disse lægemidler bruges til behandling af sådanne patienter, især i kombination med antikolinergika.

Klinisk erfaring tyder på, at med esophageal patologi er IHD ofte fejldiagnosticeret. For at stille en korrekt diagnose skal lægen lede efter andre symptomer på esophageal lidelser hos patienten og sammenligne de kliniske manifestationer og resultaterne af forskellige diagnostiske tests.

Forsøg på at udvikle et sæt instrumentalundersøgelser, der ville hjælpe med at skelne mellem anginal og esophageal smerte, mislykkedes, da en kombination af denne patologi med angina pectoris ofte findes, hvilket bekræftes af cykelergometri. På trods af brugen af forskellige instrumentelle metoder er differentieringen af smertefornemmelser stadig meget vanskelig.

Mediastinitis og mediastinale tumorer er ualmindelige årsager til brystsmerter. Normalt opstår behovet for differentialdiagnose med iskæmisk hjertesygdom på markante stadier af tumorudvikling, når der dog stadig ikke er nogen udtalte symptomer på kompression. Udseendet af andre tegn på sygdommen letter diagnosen i høj grad.

Brystsmerter ved sygdomme i rygsøjlen. Smerter i brystet kan også være forbundet med degenerative ændringer i rygsøjlen. Den mest almindelige sygdom i rygsøjlen er osteochondrose (spondylose) i livmoderhalsen og thoraxryggen, hvor der er smerter, undertiden ligner angina pectoris. Denne patologi er udbredt, da der ofte observeres ændringer i rygsøjlen efter 40 år. Med skader på den cervikale og (eller) øvre thoracale rygsøjle observeres ofte udviklingen af et sekundært radikulært syndrom med spredning af smerter i brystområdet. Disse smerter er forbundet med irritation af sensoriske nerver fra osteofytter og fortykkede intervertebrale skiver. Normalt forekommer i dette tilfælde bilaterale smerter i de tilsvarende interkostale rum, men patienter koncentrerer ganske ofte deres opmærksomhed om deres retrosternal eller perikardielle lokalisering og henviser dem til hjertet. Sådanne smerter kan ligne angina pectoris på følgende måder: de opfattes som en følelse af pres, tyngde, sommetider udstråler til venstre skulder og arm, hals, kan fremkaldes af fysisk anstrengelse ledsaget af en følelse af åndenød på grund af umuligheden af dyb vejrtrækning. Under hensyntagen til patienters ældre alder i sådanne tilfælde stilles diagnosen iskæmisk hjertesygdom ofte med alle de deraf følgende konsekvenser.

På samme tid kan degenerative ændringer i rygsøjlen og smerterne forårsaget af dem observeres hos patienter med utvivlsomt kranspulsår, hvilket også kræver en klar afgrænsning af smertesyndromet. Måske i nogle tilfælde forekommer angina -angreb mod baggrunden for åreforkalkning i kranspulsårerne hos patienter med rygmarvslæsioner også refleksivt. Den ubetingede anerkendelse af denne mulighed overfører til gengæld "tyngdepunktet" til rygsøjlens patologi, hvilket reducerer betydningen af uafhængig skade på kranspulsårerne.

Hvordan undgår man en diagnostisk fejl og stiller en korrekt diagnose? Selvfølgelig er det vigtigt at foretage et røntgenbillede af rygsøjlen, men de ændringer, der påvises i dette tilfælde, er fuldstændig utilstrækkelige til diagnose, da disse ændringer kun kan ledsage kranspulsårssygdom og (eller) ikke manifesterer sig klinisk. Derfor er det meget vigtigt at finde ud af alle funktionerne ved smerte. Som regel afhænger smerter ikke så meget af fysisk aktivitet som af ændringer i kropsposition. Smerten forværres ofte ved hoste, dyb vejrtrækning og kan falde i en behagelig position for patienten efter at have taget smertestillende midler. Disse smerter adskiller sig fra angina pectoris ved en mere gradvis begyndelse, længere varighed, de forsvinder ikke i ro og efter brug af nitroglycerin. Bestråling af smerter i venstre hånd forekommer langs dorsale overflade, i I og II fingre, mens med angina pectoris - i IV og V fingre i venstre hånd. Af særlig betydning er påvisning af lokal smertefuldhed i de spinøse processer i de tilsvarende ryghvirvler (triggerzone), når der trykkes eller tappes paravertebralt og langs det interkostale rum. Smerter kan også skyldes visse teknikker: stærkt tryk på hovedet mod hovedets bagside eller strækning af den ene arm, mens hovedet vendes til den anden side. Ved veloergometri kan der forekomme smerter i hjerteområdet, men uden karakteristiske EKG -ændringer.

Diagnosen radikulær smerte kræver således en kombination af radiografiske tegn på osteochondrose og de karakteristiske træk ved brystsmerter, der ikke svarer til koronararteriesygdom.

Hyppigheden af muskelfasciale (muskuløst-dystoniske. Muskeldystrofiske) syndromer hos voksne er 7-35%, og i nogle faggrupper når den 40-90%. Hos nogle af dem diagnosticeres hjertesygdomme ofte fejlagtigt, da smertesyndromet i denne patologi har en vis lighed med smerter i hjertepatologi.

Der er to stadier af sygdommen i muskelfascielle syndromer (Zaslavsky E.S., 1976): funktionel (reversibel) og organisk (muskeldystrofisk). Der er flere etiopatogenetiske faktorer i udviklingen af muskelfascielle syndromer:

1. Skader på blødt væv med dannelse af blødninger og serofibrinøse ekstravasater. Som et resultat udvikler stramning og forkortelse af muskler eller individuelle muskelbundter, ledbånd og et fald i fascias elasticitet. Som en manifestation af den aseptiske inflammatoriske proces dannes bindevæv ofte i overskud.
2. Mikrotraumatisering af blødt væv i nogle former for professionelle aktiviteter. Mikrotraumas forstyrrer vævs blodcirkulation, forårsager muskeltonisk dysfunktion med efterfølgende morfologiske og funktionelle ændringer. Denne etiologiske faktor kombineres normalt med andre.
3. Patologiske impulser i viscerale læsioner. Denne impuls, der opstår, når indre organer er beskadiget, er årsagen til dannelsen af forskellige sanse-, motoriske og trofiske fænomener i de ikkegumentære væv, der er forbundet med nerverne med det ændrede indre organ. Patologiske interoceptive impulser, der skifter gennem rygsegmenterne, går til bindevæv og muskelsegmenter svarende til det berørte indre organ. Udviklingen af muskelfascielle syndromer forbundet med kardiovaskulær patologi kan ændre smertesyndromet så meget, at der opstår diagnostiske vanskeligheder.
4. Vertebrogene faktorer. Når receptorerne i det berørte motorsegment er irriteret (receptorer i annulus fibrosus i den intervertebrale skive, det bageste langsgående ligament, ledkapsler, autoktone muskler i rygsøjlen) forekommer ikke kun lokale smerter og muskeltoniske lidelser, men også forskellige refleksresponser på afstand - i området med integumentære væv, innervationelt forbundet med berørte vertebrale segmenter. Men på ingen måde er der i alle tilfælde en parallelisme mellem sværhedsgraden af radiologiske ændringer i rygsøjlen og kliniske symptomer. Derfor kan de radiografiske tegn på osteochondrose endnu ikke forklare årsagen til udviklingen af muskelfascielle syndromer udelukkende af vertebrogene faktorer.

Som et resultat af påvirkning af flere etiologiske faktorer udvikler muskeltoniske reaktioner sig i form af hypertonicitet af den berørte muskel eller muskelgruppe, hvilket bekræftes af et elektromyografisk studie. Muskelspasmer er en af kilderne til smerter. Desuden fører krænkelsen af mikrocirkulationen i musklen til lokal vævsiskæmi, vævsødem, akkumulering af kininer, histamin, heparin. Alle disse faktorer forårsager også smerter. Hvis muskelfascielle syndromer observeres i lang tid, sker der fibrøs degeneration af muskelvæv.

De største vanskeligheder ved differentialdiagnosen af muskulo-fascielle syndromer og smerter af kardial oprindelse findes i følgende typer syndromer: humeral-scapular periarthritis, scapular-rib syndrome, anterior breast wall syndrome, interscapular pain syndrome, pectoralis minor syndrome, scalene forreste muskelsyndrom. Syndromet i den forreste brystvæg observeres hos patienter efter at have lidt myokardieinfarkt såvel som ved ikke-koronar hjertesygdom. Det antages, at efter et myokardieinfarkt spredes strømmen af patologiske impulser fra hjertet langs segmenterne i den autonome kæde og fører til dystrofiske ændringer i de tilsvarende formationer. Dette syndrom hos personer med et kendt sundt hjerte kan skyldes traumatisk myosit.

Flere sjældne syndromer ledsaget af smerter i den forreste brystvæg er: Titzes syndrom, xyphoidia, manubriosternal syndrom, scalenus syndrom.

Tietzes syndrom er kendetegnet ved skarp ømhed ved samlingen af brystbenet med brusken i II-IV-ribbenene, hævelse af costal-bruskleddene. Det ses hovedsageligt hos midaldrende. Ætiologien og patogenesen er uklar. Der er en antagelse om aseptisk betændelse i bruskområdet.

Xyphoidia manifesteres af skarp smerte i den nederste del af brystbenet, forværret af pres på xiphoid -processen, undertiden ledsaget af kvalme. Årsagen til smerten er uklar, måske er der en forbindelse med galdeblærens, tolvfingertarmens, maveens patologi.

Med manubriosternalt syndrom noteres akutte smerter over den øverste del af brystbenet eller noget lateralt. Syndromet observeres ved leddegigt, men det forekommer isoleret, og derefter bliver det nødvendigt at differentiere det fra angina pectoris.

Scalenus syndrom - komprimering af det neurovaskulære bundt i det øvre lem mellem den forreste og midterste skalenmuskel samt den normale I eller tilbehør ribben. Smerter i den forreste brystvæg kombineres med smerter i nakke, skulderbælte, skulderled, nogle gange er der en bred bestrålingszone. På samme tid observeres vegetative lidelser i form af kuldegysninger, blege hud. Åndedrætsbesvær, Raynauds syndrom er noteret.

Sammenfattende ovenstående skal det bemærkes, at den sande hyppighed af smerter af denne oprindelse er ukendt, derfor er det ikke muligt at bestemme deres andel i differentialdiagnosen af angina pectoris.

Differentiering er nødvendig i den første periode af sygdommen (når de først og fremmest tænker på angina pectoris) eller hvis smerten forårsaget af de nævnte syndromer ikke er kombineret med andre tegn, der gør det muligt korrekt at genkende deres oprindelse. Samtidig kan smerter af lignende oprindelse kombineres med ægte koronararteriesygdom, og så skal lægen også forstå strukturen af dette komplekse smertesyndrom. Behovet for dette er indlysende, da den korrekte fortolkning vil påvirke både behandling og prognose.

Brystsmerter forårsaget af sygdomme i maveorganerne og membranen patologi. Sygdomme i maveorganerne ledsages ganske ofte af smerter i hjerteområdet i form af et syndrom med typisk angina pectoris eller cardialgia. Smerter i mavesår og sår i tolvfingertarmen, kronisk cholecystit kan undertiden udstråle til venstre halvdel af brystet, hvilket giver anledning til diagnostiske vanskeligheder, især hvis diagnosen af den underliggende sygdom endnu ikke er fastslået. Sådan bestråling af smerte er ret sjælden, men dens mulighed bør tages i betragtning ved fortolkning af smerter i hjertet og bag brystbenet. Forekomsten af disse smerter forklares med refleksvirkninger på hjertet med læsioner af indre organer, som forekommer som følger. I de indre organer er der fundet interorganiske forbindelser, gennem hvilke axonreflekser udføres, og endelig er der fundet flerværdige receptorer i karene og glatte muskler. Derudover er det kendt, at der sammen med de vigtigste grænsesympatiske stammer også er paravertebrale plexuser, der forbinder begge grænsestammer samt sympatiske kollateraler, der er placeret parallelt og på siderne af den sympatiske hovedstamme. Under sådanne forhold kan afferent excitation, der går fra ethvert organ langs en refleksbue, skifte fra centripetal til centrifugal vej og dermed overføres til forskellige organer og systemer. På samme tid udføres viscero-viscerale reflekser ikke kun af refleksbuer, der lukkes på forskellige niveauer i centralnervesystemet, men også gennem autonome nerveknuder i periferien.

Hvad angår årsagerne til reflekssmerter i hjerteområdet, antages det, at et langsigtet smertefuldt fokus forstyrrer den primære afferente impuls fra organer på grund af en ændring i reaktiviteten af receptorerne i dem og på denne måde bliver til en kilde til patologisk afferentation. Patologisk ændrede impulser fører til dannelsen af dominerende foci af irritation i cortex og subkortikale region, især i den hypothalamiske region og i den retikulære formation. Bestrålingen af disse stimuli opnås således ved hjælp af centrale mekanismer. Herfra overføres patologiske impulser via efferente veje gennem de underliggende dele af centralnervesystemet og derefter langs sympatiske fibre når hjertets vasomotoriske receptorer.

Membranbrok kan også forårsage brystsmerter. Membranen er et rigt innerveret organ hovedsageligt på grund af phrenic nerve. Den løber langs den forreste inderkant m. Scalenus anticus. I mediastinum går den sammen med den overlegne vena cava, når den omgår den mediastinale pleura, når den mellemgulvet, hvor den forgrener sig. Brok af membranens esophageal åbning er mere almindelige. Symptomer på diafragmatiske brok er forskellige: normalt dysfagi og smerter i nedre bryst, rapninger og en følelse af fylde i epigastrium. Når et brok midlertidigt indføres i brysthulen, er der en skarp smerte, der kan projiceres på den nederste venstre halvdel af brystet og spredes til det interskapulære område. Samtidig krampe i mellemgulvet kan forårsage smerter i venstre skulderregion og i venstre skulder, afspejlet på grund af irritation af phrenic nerve, hvilket tyder på "hjerte" smerter. I betragtning af smerteens paroxysmale karakter, dets udseende hos midaldrende og ældre (hovedsageligt hos mænd), bør der foretages en differentialdiagnose med angreb af angina pectoris.

Smerter kan også skyldes diafragmatisk pleuritis og meget sjældnere subfrenisk byld.

Derudover kan der ved undersøgelse af brystet påvises helvedesild, og palpation kan afsløre et brudt ribben (lokal ømhed, crepitus).

For at fastslå årsagen til brystsmerter og foretage den korrekte diagnose bør den praktiserende læge foretage en grundig undersøgelse og afhøring af patienten og tage hensyn til muligheden for eksistensen af alle de ovennævnte tilstande.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]