Mangel på glucose-6-phosphat dehydrogenase: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Det mest almindelige enzym er manglen på glucose-6-phosphat dehydrogenase - identificeret hos omkring 300 millioner mennesker; på den anden side er der en mangel på pyruvat kinaseaktivitet, der findes i flere tusinde patienter i befolkningen; De resterende typer af enzymdefekter af røde blodlegemer er sjældne.

prævalens

Mangel på glucose-6-phosphat-dehydrogenase er ujævnt fordelt blandt befolkningen i de forskellige lande: oftest findes blandt beboerne i de europæiske lande ved Middelhavet (Italien, Grækenland), i sefardiske jøder, såvel som i Afrika og Latinamerika. Manglen på glucose-6-phosphat dehydrogenase er bredt registreret i de tidligere malarielle regioner i Centralasien og Kaukasus, især i Aserbajdsjan. Det er kendt, at patienter med falciparum malaria har en mangel på glucose-6-phosphatdehydrogenase, sjældent dræbt, fordi erythrocytter mangelfuld enzym indeholdt mindre malaria plasmodium end normale røde blodlegemer. Blandt den russiske befolkning forekommer en mangel på glucose-6-phosphat dehydrogenaseaktivitet hos ca. 2% af befolkningen.

Selvom manglen på dette enzym findes overalt, varierer omfanget af underskuddet mellem forskellige etniske grupper. Følgende varianter af enzymmangel i erythrocytter er blevet etableret: A ⁺, A ", B ⁺, B" og variant Canton.

• Varianten af glucose-6-phosphat dehydrogenase B ⁺ er normal (100% aktivitet af G-b-PD), den mest almindelige blandt europæere.
• Varianten af glucose-6-phosphat dehydrogenase B "er Middelhavet, aktiviteten af erythrocytter indeholdende dette enzym er ekstremt lav, ofte mindre end 1% af normen.
• Varianten af glucose-6-phosphat dehydrogenase A ⁺ -aktiviteten af enzymer i erythrocytter er næsten normal (90% af aktiviteten af variant B ⁺ )
• Varianten af glucose-6-phosphat dehydrogenase A er afrikansk, enzymets aktivitet i erythrocytter er 10-15% af normen.
• Varianten af glucose-6-phosphat dehydrogenase Canton - blandt indbyggerne i Sydøstasien; enzymaktiviteten i erythrocytter er signifikant reduceret.

Interessant nok "patologiske" enzymvariant A "elektoforeticheskoy mobilitet og en vis kinetiske egenskaber meget ligner normale variationer af glucose-6-phosphatdehydrogenase In ⁺ og A ⁺. Forskellene mellem dem ligger i stabilitet. Det konstateredes, at i unge erythrocytter enzymaktivitet udførelsesform en næppe adskiller sig fra udførelsesform B. Dog i modne erythrocytter billede ændrer sig dramatisk. Dette skyldes det faktum, at halveringstiden af erythrocytter enzymvariant en af omkring 5 gange (13 dage) er mindre end de enzymer i I Rianta (62 dage). Dvs., den manglende aktivitet af glucose-6-phosphatdehydrogenase variant A "er resultatet af meget hurtigere end normalt, denaturering af enzymet i de røde blodlegemer.

Hyppigheden af forskellige typer af mangel på glucose-6-phosphat dehydrogenase varierer i forskellige lande. Derfor varierer antallet af personer, der reagerer på hæmolyse for effekten af provokerende faktorer, fra 0 til 15%, og i nogle lokaliteter når den 30 %.

Manglende glucose-6-phosphat dehydrogenase er arvet recessivt, forbundet med X-kromosomet. Kvinder kan enten være homozygote (enzymaktivitet i erythrocytter er fraværende) og heterozygot (enzymaktivitet er 50%) af bærere af defekten. Hos mænd er enzymaktiviteten sædvanligvis under 10 / o, hvilket forårsager alvorlige kliniske manifestationer af sygdommen.

Patogenesen af glucose-6-phosphat dehydrogenase

Glucose-6-phosphat dehydrogenase er det første enzym af pentosephosphatglykolyse. Enzymernes hovedfunktion er at genoprette NADPH til NADPH, der er nødvendige for overgangen af oxideret glutathion (GSSG) til den reducerede form. Reduceret glutathion (GSH) er nødvendig for at binde reaktive oxygenarter (peroxider). Pentosfosfatglykolyse giver cellen med energi.

Utilstrækkelig enzymaktivitet sænker cellens energireserver og fører til udvikling af hæmolyse, hvis sværhedsgrad afhænger af mængden og varianten af glucose-6-phosphat dehydrogenase. Afhængig af sværhedsgraden af underskuddet skelnes der tre klasser af G-6-FD-varianter. Mangel på glucose-6-phosphat dehydrogenase er forbundet med X-kromosomet, det er arvet recessivt. Mandlige patienter er altid hemizygotiske, hunner er homozygote.

Den vigtigste funktion af pentose cyklus er at tilvejebringe tilstrækkelig dannelse af reduceret nicotinamidadenindinucleotidphosphat (NADP) til omdannelse af den oxiderede form til den reducerede glutamin. Denne fremgangsmåde er nødvendig for inaktivering af fysiologiske oxidanter forbindelser, såsom hydrogenperoxid, akkumulering i erythrocyt. Ved at reducere niveauet af reduceret glutathion og glucose-6-phosphat, er nødvendig for at holde den i sin reducerede form, under indflydelse af hydrogenperoxid, den oxidative denaturering af hæmoglobin og membranproteiner. Denatureret og udfældet hæmoglobin i en erythrocyt er i form af inklusioner - Ehrlich-Heinz organer. Erythrocytter med indeslutninger fjernes hurtigere fra kredsløbet enten ved intravaskulær hæmolyse eller kalv Heinz med en del af membranen og hæmoglobin fagocyteres af celler i det retikuloendoteliale system, og erhverver form erythrocyt "bidt" (degmatsit).

Symptomer på glucose-6-phosphat dehydrogenase

Sygdommen kan påvises hos et barn i enhver alder. Fem kliniske former for manifestation af glucose-6-phosphat dehydrogenase mangel i erytrocytter afsløres.

1. Hemolytisk sygdom hos nyfødte, der ikke er forbundet med serologisk konflikt (gruppe eller Rh-uforenelighed).

Associeret med varianter af glucose-6-phosphat dehydrogenase B (Middelhavet) og Canton.

Mest almindelige hos nyfødte er italienere, grækere, jøder, kinesere, tadsjikere, uzbeks. Mulige udløsende faktorer af sygdommen er indtaget af K-vitamin af moderen og barnet; Anvendes til behandling af navlestillende sår antiseptika eller farvestoffer; brug af servietter behandlet med mølboller.

I nyfødte med mangel på glucose-6-phosphatdehydrogenase i erytrocytter observeret hyperbilirubinæmi med tegn på hæmolytisk anæmi, men tegn på serologisk konflikt mellem moder og barn er sædvanligvis fraværende. Sværhedsgraden af gyerbilirubinæmi kan være forskellig, evt. Udviklingen af bilirubin encephalopati.

2. Kronisk nonsferocytisk hæmolytisk anæmi

Det forekommer hovedsageligt blandt indbyggerne i Nordeuropa.

Observeret i ældre børn PI voksne; stigningen i hæmolyse er noteret under påvirkning af sammenfaldende infektioner og efter medicin. Klinisk er der en konstant moderat hudfarve, mild isterisme, svag splenomegali.

3. Akut intravaskulær hæmolyse.

Opstår i tilsyneladende sunde børn efter at have taget medicin, mindre ofte på grund af vaccination, virusinfektion, diabetisk acidose.

I øjeblikket er 59 potentielle hæmolytiske midler blevet identificeret i mangel på glucose-6-phosphat dehydrogenase. Den gruppe af stoffer, der nødvendigvis forårsager hæmolyse, omfatter: antimalarials, sulfonamidpræparater, nitrofuraner.

Akut intravaskulær hæmolyse udvikler som regel 48-96 timer efter optagelse til patienter med et lægemiddel, der har oxidative egenskaber.

Lægemidler, der forårsager hæmolyse hos personer med utilstrækkelig aktivitet af glucose-6-phosphat dehydrogenase i erytrocytter

Lægemidler, der forårsager klinisk udtrykt hæmolyse	Forberedelser, der i nogle tilfælde har en hæmolytisk virkning, men ikke forårsager klinisk udtalt hæmolyse under "normale" betingelser (fx i fravær af infektion)
Analgetika og antipyretika
acetanilid	Fenacetin, acetylsalicylsyre (store doser), antipyrin, aminopyrin, paraaminosalicylsyre
Anti-malarial medicin
Pentahine, pamahine, primahine, hinocid	Hinakrin (atabrin), quinin, chloroquin (delagil), pyrimethamin (daraprim), plasmochin
Sulfanilamidpræparater
Sulfanilamid, sulfapyridin, sulfacetamid, salazo-sulfapyridin, sulfamethoxypyridazine (sulfapiridazin) sulfatsil natrium, sulfamethoxazol (Bactrim)	Sulfadiazin (sulfazin), sulfatiazol, sulfamerazin, sulfazoxazol
Parent narkotika
Furasillin, furazolidon, furadonin, furagin, furazolin, nitrofurantoin
Sulifony
Diaminodiphenylsulfon, thiazol (Promizol)	Sulifokson
antibiotika
	Levomycetin (chloramphenicol), novobiocin-natriumsalt, amphotericin B
Tuberkulostatiske lægemidler
	Natriumpara-monosalicylat (PASK-natrium), isonicotinsyrehydrazid, dets derivater og analoger (isoniazid, rimifon, ftivazid, tubazid)
Andre lægemidler
Naphtholer (naphthalen), phenylhydrazin, toluidinblåt, trinitrotoluen, neo-salvarsan, nadoxinsyre (neviramon)	Ascorbinsyre, methylenblåt, dimercaprol, vitamin K, colchicin, nitrit
Grøntsager
	Hestebønner (Vicia Fava), Verbena hybrid, Field ærter, Bregne mand, Blåbær, Blåbær

Sværhedsgraden af hæmolyse varierer afhængigt af grad af enzymmangel og dosis af det medtagne lægemiddel.

Klinisk under en akut hæmolytisk krise er barnets generelle tilstand alvorlig, der er alvorlig hovedpine, feberfeber. Skin covers og sclera blege-icteric. Leveren er ofte forstørret og smertefuld; milten er ikke forstørret. Der er gentagne opkastninger med en blanding af galde, en intenst farvet afføring. Et typisk symptom på akut intravaskulær hæmolyse er udseendet af urin i farven af sort øl eller en stærk opløsning af kaliumpermanganat. Ved meget intensiv hæmolyse er det muligt at udvikle akut nyresvigt og DIC-syndrom, hvilket kan føre til døden. Efter tilbagetrækning af stoffer, der forårsager krisen, stopper hæmolysen gradvist.

4. Favism.

Det er forbundet med at spise hestebønner (Vicia Fava) eller inhalere pollen af nogle bønner. Favism kan forekomme ved første kontakt med bønner eller observeret hos personer, der tidligere har brugt disse bønner, men havde ingen manifestationer af sygdommen. Drengene dominerer blandt patienterne. Favism rammer ofte børn i alderen 1 til 5 år. I små børn er processen særlig vanskelig. Tilbagefald af sygdommen er mulig i enhver alder. Tidsintervallet mellem brugen af hestebønner og udviklingen af den hæmolytiske krise er fra flere timer til flere dage. Udvikling af krisen kan foregå af prodromale tegn: svaghed, kulderystelser, hovedpine, døsighed, rygsmerter, mavesmerter, kvalme, opkastning. Akut hæmolytisk krise er kendetegnet ved plager, gulsot, hæmoglobinuri, der varer op til flere dage.

5. Asymptomatisk form.

Laboratorie data

I hemogrammet af patienter med en mangel på glucose-6-phosphat dehydrogenase afsløres normokrom hyperregenerativ anæmi af forskellig sværhedsgrad. Reticulocytose kan være signifikant, i nogle tilfælde når 600-800%, forekommer normale celler. Der er anisopyokylocytose, basofil punktering af erythrocytter, polychromasia, og nogle gange kan fragmenter af erythrocytter (schizocytter) ses. I begyndelsen af den hæmolytiske krise, såvel som i perioden med hæmolyse kompensation efter en særlig farve af blodsprøjt, kan der findes erythrocyter i Heinz-Ehrlichs legeme. Under krisen ses der endvidere leukocytose med et skift af leukocytformlen til venstre.

Biokemisk observeret stigning i bilirubinkoncentration på grund af indirekte, en kraftig stigning i niveauet af fri hæmoglobinplasma, hypogaptoglobinæmi.

Den medullære hyperplasi punktformig afslørede skarp erythroide, erythroid celleantal kan nå 50-75% af de samlede myelokaryocytes, erythrophagocytosis detekteret fænomen.

For at verificere mangel på glucose-6-phosphat dehydrogenase i erythrocytter anvendes metoder til direkte bestemmelse af enzymaktiviteten i erythrocyt. Undersøgelsen udføres i hæmolyse kompensationsperioden.

For at bekræfte sygdommens arvelige karakter skal aktiviteten af glucose-6-phosphat dehydrogenase også bestemmes hos patientens slægtninge.

Differential diagnose

Det udføres med viral hepatitis, andre enzymopatier, autoimmun hæmolytisk anæmi.

Behandling af glucose-6-phosphat dehydrogenaser

Det er nødvendigt at udelukke brugen af lægemidler, der fremkalder hæmolyse. Folsyre anbefales.

Når koncentrationen af hæmoglobin reduceres til mindre end 60 g / l, udføres substitutionsbehandling med erytrocytmasse (kvalitetskrav og beregning af erytrocytmasse er angivet nedenfor).

Splenektomi anvendes kun i udviklingen af sekundær hypersplenisme, da operationen ikke fører til ophør af hæmolyse.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]