Kirurgiske metoder til behandling af smerte

Kirurgiske metoder til behandling af smertesyndrom kan opdeles i tre grupper:

• anatomisk;
• destruktiv;
• metoder til neuromodulation

Anatomiske operationer er repræsenteret ved dekompression, transposition og neurolisis. I tilstedeværelsen af indikationer udføres de oftere i den første fase af kirurgisk behandling og er i mange tilfælde patogenetisk rettet. Det er velkendt, at det mest komplette funktionelle resultat af kirurgisk behandling af trigeminale neuralgi opnås ved mikrovaskulær dekompression af rygmarven. Denne operation er i dette tilfælde den eneste patogenetisk begrundede og tillader ofte at eliminere smertesyndromet. Bred anvendelse af anatomiske operationer blev fundet i den kirurgiske behandling af tunnelsyndrom. Sådanne "anatomi" af operationen som en meningoradikuloliz, sonderende laminektomi med excision af ar og sammenvoksninger, især de gentagne operationer af denne art i de seneste år stort set ikke anvendes i den udviklede verden. De anses ikke kun for ubrugelige, men forårsager ofte dannelsen af endnu mere grove adhæsioner og ar.

Destruktive operationer - dette indgreb i forskellige regioner i det perifere og centrale nervesystem, formålet er destruktion eller overskæring smertefølsomhed nedbrydningsveje og sensing strukturer og bearbejdning nociceptiv information til rygmarven og hjernen.

Tidligere blev det antaget, at skæring af smertefølsomhedsveje eller brud på strukturer, der opfatter det, kan forebygge og patogenese af smerte. Mange års erfaring med brugen af destruktive operationer har vist, at på trods af deres høj nok effektivitet i den tidlige periode, gentages smertestillende syndrom i de fleste tilfælde. Selv efter radikale indgreb med henblik på at ødelægge og krydse nociceptive veje i hjernen og rygmarven forekommer et tilbagefald af smertesyndrom i 60-90% af tilfældene. Ødelæggelse af nerve strukturer i sig selv kan føre til dannelse GPUV, og endnu vigtigere, bidrage til spredningen af patologisk aktivitet af neuroner i højere "gulv" af det centrale nervesystem, hvilket i praksis fører til en gentagelse af smerte i en mere brutal måde. Hertil kommer, at destruktive drift på grund af deres irreversibilitet i 30% af tilfældene forårsage alvorlige komplikationer (pareser, lammelse, sygdomme i bækken organer. Smertefuld paræstesier og endda krænkelser af vitale funktioner).

I øjeblikket anvendes destruktive operationer i de udviklede lande kun for et begrænset antal praktisk dømt patienter med svære former for kronisk smerte, som ikke kan styres af andre indflydelsesmetoder. Undtagelsen fra denne regel er DREZ-operationen. Det er en selektiv transektion af følsomme fibre i zone af indgangen til de bageste rødder i rygmarven. På nuværende tidspunkt er indikationer for DREZ-operationer begrænset til tilfælde af præganglionisk rive af de primære trunker af brachial plexus. Det skal understreges, at der er behov for omhyggeligt valg af patienter til denne operation, da "centralisering" af smerte med tilstedeværelsen af udtalte tegn på deafferentation gør prognosen for sådanne operationer yderst ugunstig.

Neuromodulation - metoder til elektrisk eller mediatorvirkning på perifere og / eller centralnervesystemet, som modulerer motorens og sensoriske reaktioner i kroppen ved at omstrukturere de forstyrrede mekanismer for selvregulering af centralnervesystemet. Neuromodulation er opdelt i to hovedmetoder

• Neurostimulering - elektrisk stimulering (ES) af perifere nerver, rygmarv og hjerne;
• Metode til doseret intratekal indgivelse af lægemidler ved hjælp af programmerbare pumper (ofte anvendt i kræftsmertsyndrom eller ved ineffektiv neurostimulering).

Ved behandling af ikke-onkologiske smertsyndrom anvendes neurostimuleringsmetoder oftere, som kan opdeles i:

• elektrisk stimulering af rygmarven
• elektrisk stimulering af perifere nerver
• elektrisk stimulering af dybe strukturer i hjernen;
• elektrisk stimulering af hjernens centrale (motoriske) cortex.

Den mest almindelige af ovennævnte metoder er kronisk rygmarvs stimulation (CCCM). Handlingsmekanismen for CCSS:

1. elektrofysiologisk blokade af smerteimpulser;
2. udvikling af mediatorer af antinociception (GABA, serotonin, glycin, noradrenalin osv.) og intensiveringen af antinociceptive systemets faldende indflydelse;
3. perifer vasodilation, på grund af virkningen på det sympatiske nervesystem.

De fleste forfattere skelner mellem følgende hovedbetegnelser for neurostimulering:

• Fejlslagen rygkirurgi syndrom "(FBSS), hvilket svarer til et syndrom" mislykkedes rygkirurgi, "det kaldes også" postlaminektomicheskim syndrom "" rygkirurgi syndrom, etc. ";
• neuropatisk smerte i læsioner af en eller flere perifere nerver (efter mindre skader og skader, drift, fastklemning (kompression) blødt væv eller nerverødder selv, men også på grund af inflammatoriske og metaboliske forstyrrelser (polyneuropati));
• komplekse regionale smerte syndrom (CRPS) af type I og II;
• postgreptiv neuralgi
• post-amputation stump smerte;
• postoperative smerte syndromer - post thorakotomisk, postmastektomisk, post-laparotomisk (undtagen FBSS og post-mutation);
• smerte i ekstremiteterne forbundet med nedsat perifer cirkulation (Raynauds sygdom, udslettende endarteritis, Buerger's sygdom, Lerish's syndrom og andre);
• angina (implantationen af et system til kronisk stimulation undrer ikke kun smerten, men også dens årsag - krampe i koronarbeholderne og dermed iskæmi, som ofte er et alternativ til at skifte operationer);
• bækkensmerter på HSSM metode er mindre effektiv, men det er en kronisk stimulering (rygmarven eller grene af den sakrale plexus) er ofte effektiv i tilfælde, hvor de konservative metoder magtesløse, og direkte operativt indgreb på bækken organer ikke er vist;
• deafferentation smerte i ekstremiteterne, for eksempel med nederlaget for brachial plexus postganglionic type eller delvis skade på rygmarven. Smerter på grund af præganglionisk frigørelse af brachial plexus er i modsætning til postganglioniske læsioner meget værre end elektrisk stimulering af rygmarven. Effektiv drift i dette tilfælde er fortsat DREZ-operation. I betragtning af de ovenfor beskrevne ulemper ved destruktive interventioner er det imidlertid ønskeligt at udføre det i tilfælde af mislykkede resultater af kronisk elektrostimulering. Yderligere udvikling af metoder til neurostimulering og især fremkomsten af metoden til kronisk elektrisk stimulering af hjernens centrale cortex forårsagede brugen af DREZ-operationer eller ineffektivitet af HRSSM

I øjeblikket kan elektrisk stimulation af hjernens motorcortex være et ikke-destruktivt alternativ til DREZ-operationer. De vigtigste kriterier for udvælgelse af patienter er:

• smerte syndromets sværhedsgrad og dets indvirkning på livskvaliteten (i en visuel analog skala på 5 point og derover);
• ineffektivitet af medicinske og andre metoder til konservativ behandling (mere end 3 måneder);
• fravær af indikationer for direkte kirurgisk indgreb (til anatomiske operationer);
• positive resultater af test elektrisk stimulering.

De vigtigste kontraindikationer for neurostimulering er som følger:

• alvorlig samtidig somatisk patologi
• ikke-narkotikamisbrug
• Tilstedeværelse i anamnesen af selvmordsforsøg, der ledsager en alvorlig psykologisk patologi;
• psykiske lidelser med tydelige tegn på somatisering;
• intellektuel begrænsning af patienten, hvilket forhindrer brugen af systemet til elektrisk stimulering.

[1], [2], [3]