Behandling af nociceptive rygsmerter

Behandling af nociceptive smertsyndrom involverer tre aspekter:

• begrænsning af nociceptiv flow i centralnervesystemet fra læsionsfokuset,
• Suppression af syntese og sekretion af algogener,
• aktivering af antinociception.

Begrænsning af nociceptive impulser

Fra læsionen opnås fokus ved hjælp af lokale (lokale) anæstetika, hvoraf de mest populære er procaine (novocain), lidokain. Mekanismen for deres handling er blokaden af natriumkanalerne i neuronen og dens processer. Uden aktiveringen af natriumsystemet er det umuligt at generere et aktivitetspotentiale og følgelig en nociceptiv impuls.

Til afbrydelsen af nociceptiv afferentation anvendes metoder til blokering af ledningen langs de perifere nerver og rygmarven. I denne vejledning tilstræber vi ikke en detaljeret præsentation af de tilsvarende teknikker, de er beskrevet i speciallitteraturen om anæstesi. Vi rapporterer kort om de anvendte blokade metoder:

• Overfladebedøvelse
• Infiltrationsbedøvelse
• Regionalt anæstesi (blokade af perifere nerver)
• Central blokade

Overfladebedøvelse forfølger målet om at blokere excitationen af nociceptorer, når årsagen, der forårsagede smerten, er lokaliseret overfladisk i huden. I almindelig terapeutisk eller neurologisk praksis er det muligt at anvende infiltration af typen "citronskal" 0,5-0,25% opløsning af novokain. Det er muligt at anvende lokale anæstetika i form af salver og gel.

Infiltrationsanæstesi bruges til at injicere et bedøvelsesmiddel i de dybere lag af hud- og skeletmusklerne (fx myogene griggerzoner). Anvendelsen af procain er mest foretrukket.

Regional anæstesi (perifer nerveblokade) skal udføres af specialister, som har specialiseret træning. Alvorlige komplikationer af perifer nerve omfatter apnø, cirkulatorisk depression og krampeanfald. For tidlig diagnose og vellykket behandling af alvorlige komplikationer er nødvendig for at holde sig til de samme grundlæggende overvågningskrav standarder, der er vedtaget for generel anæstesi. I øjeblikket bruges af blokade af plexus brachialis (supraclaviculære og subclavia yustupom). Intercostal nerveblokade, muskel-kutan nerve, radial, median og ulnar nerver, nerver af den øverste del af fingeren, intravenøs regional anæstesi i overekstremitet men Biru, blokaden af den femorale, obturator, selalishnogo nerver. Blokade af nerverne i knæhasen, fod regional anæstesi, intravenøs regional anæstesi af den nedre ende af Biru, blokeringen af de interkostale nerver, cervikal plexus, thorax parevertebralnaya blokade, blokade af ilioinguinal, iliohypogastric, genitofemoral nerve, infiltrationsbedøvelse af penis.

Spinal-, epidural- og kaudalbedøvelse antyder indførelsen af lokalbedøvelse i umiddelbar nærhed af rygmarven, så de er forenet under betegnelsen "central blokade".

Spinalanæstesi er injektionen af en lokalbedøvelsesopløsning i rygmarvets subarachnoide rum. Det bruges til operationer på underekstremiteterne, hofteforbindelsen, perineum, nedre abdominalgulve og lændehvirvelsøjlen. Spinalbedøvelse kan kun udføres i operationsstuen, fuldt udstyret med overvågningsudstyr, generel anæstesi og genoplivning.

I modsætning hertil spinal anæstesi, hvilket resulterer i en fuldstændig blokade ved epidural analgesi varianter er mulige ved svag motorisk blokade til dyb anæstesi med fuldstændig motorisk blokade, som afhænger af valget af bedøvelsesmidlet koncentration og dosis. Epidural anæstesi anvendes til forskellige kirurgiske indgreb i den første fase af arbejdet til behandling af postoperativ smerte. Epidural anæstesi kan kun udføres, når det fulde udbud udstyr og medicin er nødvendige for behandling af komplikationer - let hypotension før hjertestop.

Caudalbedøvelse indebærer indføring af et bedøvelsesmiddel gennem det sakrale kløft - en medialt lokaliseret knoglefejl i den nederste del af sakrummet, der er dækket af et tæt sacrococcygeal ligament. Hos 5-10% af mennesker er den sakrale slids fraværende, derfor er kaudalbedøvelse umulig. Ligesom lumbalehvirvelens epidurale rum er den sakrale kanal fyldt med en venøs plexus og et løs bindevæv.

Suppression af syntese og sekretion af algogener

En mekanisme perifer sensibilisering og primær hyperalgesi er syntese og secernering i herden algogenov skader. Når vævsskader phospholipase A2 metaboliserer cellemembran phospholipider til arachidonsyre, der på sin side oxideres af enzymet cyclooxygenase (COX) til cykliske endoperoxider, konverterende enzym isomerase prostaglandin, thromboxan og prostatsiklinsintetazoy henholdsvis prostaglandiner, thromboxan A2 og prostacyclin. Prostaglandiner (PG) kan både direkte stimulere perifere nociceptorer (PGE2, PGI2) og sensibilisere dem (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Som følge af amplifikation af den nociceptive afferente flow til hjerne og rygmarv strukturer forekommer NMDA-shvisimoe stigning i intracellulær calciumkoncentration, aktivering af phospholipase A2 nyzyvayushee som stimulerer produktionen af fri arachidonsyre og prostaglandin syntese i neuroner, hvilket igen øger ophidselse af rygmarven neuroner schitseptivnyh. Inhibere COX præparater bærerens 01 til gruppen af non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er).

På trods af den brede vifte af NSAID, alle "standard" lægemidler af denne klasse af lægemidler har fælles positive og negative egenskaber. Det er forbundet med den universelle molekylære mekanisme for deres farmakologiske aktivitet, nemlig inhibering af COX. Der er to isoformer af COX, "strukturel" COX-1-enzym, der regulerer GHG produkter, der giver en fysiologisk aktivitet af celler og inducerbar isoenzym COX-2, deltage i PG-syntese i inflammation. Det er vist, at de analgetiske virkninger af NSAID'er er bestemt ved inhibering af COX-2, og bivirkninger (tab af mavetarmkanalen, nyrefunktion og blodpladeaggregering) - inhibering af COX-1. Der er evidens fugih mekanismer for analgetisk aktivitet af NSAID'er. De omfatter: central antinociceptiv virkning opioid, NMDA-receptorblokering (forøget syntese kinureninovoy syre), ændrer konformation G-proteinunderenheder, undertrykkelse af afferent smertesignaler (neurokininer, glutamat), en stigning i tilgængelighed af serotonin, antikonvulsiv virkning.

Øjeblikket klinisk anvendt n selektive COX-inhibitorer, der blokerer begge isoformer af enzymet, og "selektive" COX-2-inhibitorer. Ifølge anbefalingerne fra FDA, COX-2 selektive NSAID er coxiber (2005.); COX-2 nsselektivnymi NSAID'er er Diclofenac, diflunisal, etodolac, fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, indomethacin, ketoprofen, ketorolac, mefenaminsyre, Meloxicam, nabumeton, naproxen, oxaprozin, Lornoxicam, Piroxicam, salsalat, Sulindac, Tolmetin.

Ifølge anbefalingerne om anvendelse af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (2009). En selektiv COX-2-inhibitorer indbefatter coxiber og nogle andre NSAID'er (meloxicam, nimesulid, nabumeton, etololak).

Diclofenacnatrium forbliver "guldstandarden" blandt traditionelle NSAID'er, der har alle de nødvendige doseringsformer - injicerbare, tabletterede og stearinlys. I henhold til "risk-benefit" -forholdet optager diclofenac en mellemposition mellem coxib og andre traditionelle NSAID'er.

På trods af forskelle i stoffernes selektivitet har FDA udviklet generelle retningslinjer for brugen af COX-hæmmere:

• Forøgelsen af kardiovaskulære komplikationer anerkendes som muligt under anvendelse af hele NSAID-klassen (undtagen lave doser af aspirin)
• Det anbefales at tilføje yderligere advarsler om muligheden for at udvikle kardiovaskulære og gastrointestinale komplikationer i instruktionerne for alle NSAID'er. Både selektive og traditionelle, herunder ikke-receptpligtige former
• Når alle NSAID'er er ordineret, anbefales det at bruge den minimale effektive dosis så kort tid
• Alle producenter af traditionelle NSAID'er bør give en gennemgang og kliniske forsøgsresultater til efterfølgende analyse og evaluering af kardiovaskulære risici, når der tages NSAID
• Disse løsninger gælder også for OTC-fri former for NSAID

I 2002 blev DLSimmons et al. Rapporterede opdagelsen af en tredje isoform COX - COX-3, som hovedsageligt udtrykkes i neuroner og er ikke direkte involveret i vævsinflammation spiller en rolle i modulering smerter og feber tilblivelse og specifik inhibitor af COX-3 er acetaminophen.

Acetaminophen har en smertestillende virkning uden en betydelig lokal antiinflammatorisk komponent, er blandt de ikke-opioide analgetika, som anbefales af WHO til behandling af kroniske smerter, herunder kræft. Som smertestillende middel er det noget ringere end NSAID og mstamisol, men kan bruges i kombination med en af dem med den bedste rc.

Metamizol har god analgetisk virkning kan sammenlignes med virkningen af NSAID'er, men adskiller sig fra sidstnævnte svagt udtalt antiinflammatorisk virkning. I mange andre lande, metamizol forbudt til klinisk brug på grund af mulige fatale hæmatologiske reaktioner under langtidsbehandling (agranulocytose). Imidlertid alvorlige komplikationer, herunder fatal, mulig ved brug NSAID'er (NSAID'er induceret blødning, nyresvigt, chok inafilaktichesky) og paracetamol (leversvigt, anafylaksi). Afvisning af klinisk anvendelse Metamizol på (annom trin bør betragtes for tidligt, da det udvider ikke-opioid terapi af akutte og kroniske smerter, især med kontraindikationer for destinationen NSAID og paracetamol. Bivirkninger metamizol kan manifestere shlergicheskimi reaktioner af varierende sværhedsgrad, myelosuppression (agranulocytose) nyreinsufficiens (især i dehydrerede patienter). Det bør ikke administreres samtidigt metamizol og NSAID på grund af risikoen for kombineret nefrotok nisk handling præsenterer.

I øjeblikket er klassificeringen af ikke-narkotiske analgetika med hensyn til COX isoformer som følger

Drug Groups	Eksempel
Ikke-selektive iscitere af COX	NSAID'er, acetylsalicylsyre i høje doser
Selektive inhibitorer af COX-2	Cobox, meloxicam, nimesulide, nabumetone, etodolac
Selektive inhibitorer af NOOG-3	Acetaminophen, metamizol
Selektive hæmmere af COX-1	Lavdosis af acetylsalicylsyre (blokkerer COX-1-afhængig aggregering Trombocytter, men har ikke antiinflammatorisk og analgetisk aktivitet)

Aktivering af antinociception

Offset balance mellem aktiviteten af nociceptive og antinociceptive systemer til fordel for kan denne pharma tilhører forskellige klasser, eller ved at inhibere sekretion af excitatoriske aminosyrer (glutamat. Aspartat) eller aktivering sekretion hæmmende (GABA).

Almindeligt anvendt i behandlingen af smerte somatogenetic fundet agonister og ₂ adrenoceptor. En af de mest effektive og sikre lægemidler af denne serie er tizanidin. Dens smertestillende virkning er forbundet med aktivering af præsynaptisk spinal og ₂ adrenoceptor, hvilket begrænser sekretionen af excitatoriske aminosyrer fra de centrale terminale nociceptorer. Utvivlsomt tizanidin positivt træk er tilstedeværelsen af sedation, hvilket er vigtigt for en normalisering af søvn hos patienter med akut og kronisk smerte. Desuden lægemidlet har gastrobeskyttende virkning på grund af hæmning af gastrisk sekretion. For nylig, Rusland registreret formular tizanidin langsom (modificeret frigivelse -. Sirdalud MR (Sirdalud MP) Kapslen indeholdt 6 mg tizanidin, som frigives langsomt i løbet af 24 timer Farmakokinetik gunstigere end den af konventionel sirdalud, da det giver mulighed for at opretholde optimal koncentration. Lægemidlet i blodet i længere tid uden de høje topkoncentrationer der forårsager døsighed.

Samtidig undertrykkelse af perifer og central sensibilisering, samtidig administration af NSAID og Tizanidin, som samtidigt neutraliserer gastrotoxicitet, har en beroligende og miorelaxende virkning.

Aktivering af antinociception er også mulig ved forstærkende GABA-ergisk overførsel med benzodiazepiner. Tilstedeværelsen af to typer benzodiazepinreceptorer, receptor type 1 hersker i lillehjernen, globus pallidus og hjernebarken, som receptorer af type 2 - i nucleus caudatus og putamen. Ved gennemførelsen af anxiolytisk aktivitet er type 1-receptorer involveret, og type 2 formidler den antikonvulsive virkning af benzodiazepiner. Benzodiazepinreceptorer er lokaliseret på postsynaptiske membraner af GABAergic CNS-systemer. Aktivering af GABA-receptoren, udfældet en neurotransmitter, fører til åbningen af kanalen, forøget permeabilitet membran til chlor og dermed hyperpolarisering af den postsynaptiske membran, hvilket fører til øget celle resistens overfor excitatoriske inputs. Benzodiazepiner forlænger muligheden for eksistensen af åbne ionkanaler som reaktion på effekten af GABA. Uden at påvirke antallet af kanaler og bevægelsen af chloridioner.

For nylig er der blevet lagt stor vægt på magnesiummangel i dannelsen af neurologiske lidelser. Magnesiumionen er en fysiologisk blokering af calciumkanalerne forbundet med NMDA-receptorer. Magnesiummangel manifesterer receptor sensibilisering og herunder nociceptorer, der kan manifestere paræstesier, sensibilisering af CNS-neuroner (syndrom "Restless legs", øget kontraktilitet muskelkramper, muskuloskeletal nul). En effektiv korrigering af magnesiummangel er præparaterne indeholdende organiske magnesiumsalte, for eksempel magnesiumlactat (Magnelis B6). Organiske magnesiumsalte har høj biotilgængelighed i fravær af bivirkninger. Klinisk erfaring indikerer behovet for at korrigere magnesiummangel i kronisk smerte.