Behandling af neuropatiske smerter

I øjeblikket omfatter behandlingen af neuropatisk smerte anvendelsen af:

• antidepressiva,
• antikonvulsiva,
• tramadol,
• opioidov,
• lokale anæstetika.

Europæiske anbefalinger til behandling af neuropatisk smerte

Status af problemet

• Neuropatisk smerte er udbredt i befolkningen
• Neuropatisk smerte når ofte en høj grad af intensitet
• Neuropatisk smerte er ofte forbundet med comorbide lidelser (depression, angst, søvnforstyrrelse), høj handicap, nedsat livskvalitet, nedsat evne til at arbejde

Neuropatisk smerte er utilfredsstillende diagnosticeret og behandlet i terapeutisk praksis.

Medicinsk taktik

• Lyt forsigtigt patienten (ordbeskrivelser af neuropatisk smerte);
• Vurdere typen af smerte (neuropatisk, nociceptiv, kombineret, hverken en eller en anden);
• Diagnose af sygdommen, der førte til udbrud af neuropatisk smerte og dets behandling, hvis nogen;
• Udvikling af en behandlingsstrategi fokuseret på at reducere smerte, øge patientens funktionelle evner, forbedre livskvaliteten;
• Behandlingen bør begynde så tidligt som muligt og være aktiv.

Diagnose af neuropatisk smerte

Anvendelse af screeningsmetoder til identifikation af tegn på mulig neuropatisk smerte. Kriterier for neuropatisk smerte:

• Lokalisering af smerte svarer til anatomiske zoner af innervation;
• Klinisk undersøgelse afslører sensoriske lidelser (ved berøring, nåleprik, termisk, kold stimuli);
• Årsagen til neuropatisk smerte er etableret (ved kliniske eller instrumentelle metoder).

Farmakoterapi er den vigtigste metode til behandling af neuropatisk smerte.

Principper for farmakoterapi er:

• Definition af lægemidlet til behandling og dets udledning
• Informere patienten om sygdommen, behandlingstaktikken, mulige bivirkninger, behandlingens varighed;
• Kontroller patientens overensstemmelse med lægens recept. 50

Smertefuld polyneuropati (smertepolyneuropati er udelukket efter kemoterapi og HIV-polyneuropati)

• Bevist effekt: tricyklisk antidepressiv (TCA), duloxetin, venlafaxin, pregabalin, gabapentin, opioid, tramadol (uroven A);
• NNT *: TCA = 2,1-2,5, venlafaxin = 4,6, duloxetin = 5,2, rhepentin = 3,9, opioider = 2,6, tramadol = 3,4; jeg
• e viser: capsaicin præparater, mexiletin, oxcarbazeprin, SSRI'er, topiramat (niveau A), memantin, mianserin, topisk clonidin niveau B); utilstrækkelige / inkonsekvente resultater: carbamarin, valproat, SSRI'er.

Anbefalinger:

• TCA'er, pregabalin, gabapentin (primærlægemidler);
• IOPI - lægemidler på anden linje (i mangel af risiko for hjertekomplikationer)
• Tramadol eller stærke opioider er tredimensionale lægemidler
• NNT - Antal Behovet for at behandle. Indikatoren, som er forholdet mellem antallet af patienter i undersøgelsen til antallet af patienter med en 50% eller mere reduktion i intensiteten af smerte. Jo lavere NNT rancitor, desto mere effektiv behandling.

Post-gerpetic neuralgi

• Effekten af TCA'er, pregabalin, gabapentin, opioider (niveau A) er blevet påvist;
• Sandsynligvis effektiv: lidokain topisk, tramadol. Valproat. Capsaicin topisk (niveau B);
• NNT: TCA = 2,6, pregabalin = 4,9, gabapentin = 4,4, opioider = 2,7, tramadol = 4,8, valproat = 2,1;
• Ikke anbefalet: NMDA-antagonister, mesitylen, lorazepam (niveau A).

Anbefalinger:

• TCA, pregabalin, gabapentin - første-line medicin;
• Lidokain er lokal (især hos ældre og i nærværelse af allodyni);
• Stærke opioider er andre lægemidler.

Trigeminal nerve

Effektiviteten af carbamazepin (niveau A), NNT = 1,8; Sandsynligvis effektiv oxcarbazepin (niveau B);

• Andre lægemidler (baclofen, lamotrigin) kan kun ordineres, hvis carbamazepin eller oxcarbazepin er ineffektivt eller uønsket kirurgisk behandling,
• Ikke anbefalet: øjendråber med anæstetika (niveau A).

Anbefalinger:

• Carbamazepin 200-1200 mg pr. Dag eller oxcarbazepin 600-1800 mg pr. Dag;
• I medicinske ildfaste tilfælde - kirurgisk behandling.

Central neuropatisk smerte

Central post-stroke smerte, smerte efter spinal traume:

• Sandsynligvis effektiv: pregabalin, lamotrigin, gabapentin. TCA (niveau B)
• Anbefales ikke: valproat, mexiletine (niveau B).

Neuropatisk smerte i multipel sklerose:

• Cannabinoider (niveau A) anbefales kun i tilfælde af ineffektivitet af andre lægemidler.
• Pregabalin - til central smerte:
• Cannabinoider for smerte i multipel sklerose.
• Radikale smerter i ryggen: Der er ingen randomiserede kliniske forsøg;
• Postoperativ / posttraumatisk neuropatisk smerte: meget få undersøgelser;
• Kompleks regionalt syndrom af type 2: Der er ingen randomiserede kliniske forsøg.
• Neuropatisk smerte med en infiltrativ tumor: gabapentin eller amitriptylin ud over opioider,
• Post-traumatisk / postoperativ neuropatisk smerte: amitriptylin eller venlafaxin;
• Phantom smerte: gabapentin eller morfin (?);
• Guillain-Barre syndrom: gabapentin.

Evaluering af behandlingseffektivitet

1. Klinisk betydning har en smertelindring på mere end 30%;
2. Reduktion af fænomener, der ledsager neuropatisk smerte (patientinterview, evaluering af allodyni under gentagne besøg);
3. Forbedre søvn og humør
4. Forbedring af funktioner (når man beder en patient om afklaring, hvad han kan gøre, vurder patientens adfærd og handlinger ved en læge)
5. Forbedring af livskvaliteten;
6. Mulige bivirkninger.

Paras 1,2,3,4,5 - punkt 6 = generel tilfredshed. Hvis lægemidlet er ineffektivt, er neurostimulering indikeret.