Højpotente opioider og kroniske smerter

Det blev tidligere nævnt, at kronisk patologisk smerte kan blive en uafhængig sygdom med alvorlige konsekvenser for mange organer og systemer. Patologisk smerte mister sine beskyttende funktioner, den har en maladaptiv og patologisk betydning for kroppen. Uoverstigelig, alvorlig, patologisk smerte forårsager mentale og følelsesmæssige forstyrrelser, nedbrydning af centralnervesystemet, hyppige selvmordstanker, strukturelle og funktionelle ændringer og skader i indre organer og det kardiovaskulære system, dystrofiske vævsændringer, forstyrrelser af vegetative funktioner og det endokrine system, sekundær immundefekt. Der findes et stort arsenal af ikke-narkotiske smertestillende midler til behandling af kroniske smerter. Men i de situationer, hvor deres anvendelse er begrænset af forekomsten af bivirkninger (gastro-, nefro- og hepatotoksicitet) eller deres smertestillende potentiale er udtømt, opstår spørgsmålet om muligheden for at bruge stærke opioide smertestillende midler til behandling af kroniske ikke-onkologiske smerter. Læger erkendte, at patienter med kroniske smerter fra et juridisk og etisk synspunkt ikke kan nægtes opioide smertestillende midler, der giver maksimal smertelindring; opioider begyndte at blive brugt til at behandle smerter ved leddegigt, rygsmerter og neuropatisk smerte.

Det er kun muligt at ordinere opioid (narkotiske) smertestillende midler til ikke-onkologiske smerter, når lægerne har en høj teoretisk uddannelse og seriøs klinisk erfaring med behandling af kroniske smertesyndromer. Lægen skal være i stand til klart at bestemme smertens art og årsag, overveje og anvende hele arsenalet af medicinske og ikke-medicinske behandlingsmetoder til en specifik patient, inklusive kirurgiske.

Opioide smertestillende midler er den primære behandling af somatogene smertesyndromer af moderat og høj intensitet inden for forskellige områder af medicin. Med hensyn til smertestillende effekt overgår de betydeligt alle kendte ikke-opioide smertestillende midler. Opioide smertestillende midler har en central virkningsmekanisme, som opnås ved at interagere med opioidreceptorer i forskellige dele af centralnervesystemet.

Klassen af moderne opioid-analgetika omfatter lægemidler med forskellig smertestillende aktivitet og et forskelligt spektrum af andre yderligere egenskaber, hvilket er af stor betydning for det korrekte valg af opioid i specifikke kliniske situationer. Forskelle i egenskaberne ved forskellige opioider skyldes deres forskellige forhold til opioidreceptorer:

1. affinitet for en bestemt type receptor (mu-, kappa-, sigma-receptorer)
2. graden af binding til receptoren (effektens styrke og varighed)
3. konkurrenceevne (antagonisme) overfor en bestemt type receptor.

Opioider kan derfor være agonister eller stanister af bestemte receptorer, hvilket bestemmer spektret af egenskaber, der er iboende i hvert opioid.

Opioider fra forskellige grupper adskiller sig i graden af ekspression af sådanne specifikke egenskaber som evnen til at forårsage tolerance og afhængighed.

Tolerance, dvs. resistens over for opioid analgesi, er forbundet med "tilvænning" af receptorer til den anvendte opioiddosis og et fald i den smertestillende effekt under langvarig behandling (for morfin begynder tolerancen at vise sig efter 2-3 uger), hvilket kræver en gradvis stigning i den smertestillende dosis af opioidet.

Lægemiddelafhængighed (fysisk og/eller psykisk) kan udvikle sig på forskellige tidspunkter fra behandlingens start. Fysisk afhængighed manifesterer sig, når stofbrugen pludselig ophører med et karakteristisk abstinenssyndrom (psykomotorisk agitation, kulderystelser, mavekramper, kvalme, opkastning, savlen osv.) og kræver særlig terapi. Psykisk afhængighed (afhængighed eller stofmisbrug) er karakteriseret ved et uimodståeligt psykologisk behov for at få stoffet (selv uden smerter) for at undgå alvorlige følelsesmæssige oplevelser og alvorligt ubehag ved ophør med stofbrug.

For at identificere risikoen for at udvikle stofafhængighed kan du bruge CAGE- og CAGE-AID-spørgeskemaerne. Forskellene er, at det første spørgeskema er designet til at identificere risikoen for alkoholafhængighed, mens det andet har spørgsmål til at identificere stofafhængighed.

Spørgsmål	Ja	Ingen
Har du nogensinde ønsket (generelt eller inden for de sidste 3 måneder) at reducere dit indtag af alkohol eller medicin?
Har folk omkring dig kommet med kommentarer (generelt eller inden for de sidste 3 måneder) om dit brug af alkohol eller stoffer?
Har du nogensinde følt dig skyldig over at have brugt alkohol eller stoffer?
Har du nogensinde drukket noget eller taget medicin som det første om morgenen for at dulme dine nerver eller kurere en tømmermænd (generelt eller inden for de sidste 3 måneder)?

Evnen til at forårsage afhængighed (det såkaldte narkotiske potentiale) udtrykkes forskelligt i opioider fra forskellige grupper. Nogle opioider (gramal, butorphanol, nalbufin) klassificeres ikke som narkotiske lægemidler på grund af minimalt narkotisk potentiale og er ikke-narkotiske smertestillende midler. Mu-receptoragonister (undtagen tramadol) har en større evne til at forårsage afhængighed. På grund af den høje sociale betydning af denne farlige egenskab ved opioid-analgetika har alle lande et særligt system til kontrol af brugen af narkotiske lægemidler for at forhindre muligt misbrug. Forskelle mellem forskellige opioider i narkotisk potentiale bestemmer karakteristikaene for deres regnskabsføring, ordination, udlevering og anvendelse.

For at minimere risikoen for at udvikle psykologisk afhængighed ved brug af opioider hos patienter med kroniske smerter, kræves der forudgående udvælgelse og systematisk overvågning af brugen af de anbefalede doser af narkotiske smertestillende midler.

De fleste opioider metaboliseres i leveren, og deres metabolitter udskilles af nyrerne, så effekten af opioider kan være forstærket hos patienter med nedsat funktion af disse parenkymale organer og kan manifestere sig som CNS-depression (sedation, respirationsdepression).

Kontraindikationer for brugen af alle opioide smertestillende midler er: overfølsomhed (intolerance) over for et specifikt lægemiddel, forgiftning med alkohol eller lægemidler, der hæmmer centralnervesystemet (hypnotika, narkotika, psykotrope lægemidler), samtidig brug af MAO-hæmmere og en periode på 2 uger efter deres seponering, alvorlig lever- eller nyresvigt, epilepsi, abstinenssyndrom, graviditet og amning. Forsigtighed er påkrævet ved ordination af opioider til ældre og senile patienter (den sikre smertestillende dosis kan være 1,5-2 gange lavere end hos midaldrende personer).

For nylig er transdermale terapeutiske systemer (TTS) til doseret administration af lægemidler (østrogener, androgener, lidokain) i stigende grad blevet introduceret i praktisk medicin.

TTS giver patienten mulighed for at administrere lægemidlet selvstændigt uden hjælp fra medicinsk personale; proceduren er ikke-invasiv, hvilket utvivlsomt bidrager til større patientcompliance med behandlingen.

Ordination af alle narkotiske smertestillende midler bør kun udføres i tilfælde af ineffektivitet eller intolerance over for tidligere udført ætiopatogen behandling og lav risiko for at udvikle afhængighed, lægens kendskab til alle egenskaber ved det ordinerede lægemiddel, lægemiddelinteraktioner og komplikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]