Kranioplastik

Kranioplastik er en operation til at reparere kraniet beskadiget på grund af dekompressionsindgreb, nedtrykte frakturer, gennemtrængende sår og andre traumatiske og patologiske processer.

Kranioplastik blev først beskrevet i det 16. århundrede: det var en metode til at erstatte en knoglekraniel defekt med en guldplade. Med tiden udviklede teknikken sig, og guld blev først erstattet med celluloid og aluminium, derefter med platin, sølv og vitalium (cobalt-chrom legering), tantal, rustfrit stål og polyethylen. På nuværende tidspunkt fortsætter udviklingen af ​​kranioplastikteknologier: valget af materialer og teknikker til at udføre operationen forbedres.[1]

Indikationer for proceduren

Hovedindikationen for kranioplastik er tilstedeværelsen af ​​en defekt i kraniet. Der er ingen begrænsninger på grænserne for den læsion, for hvilken kirurgisk indgreb er indiceret. For hvert specifikt tilfælde tages der hensyn til placeringen af ​​det defekte område, kosmetiske og æstetiske faktorer, offerets psykologiske tilstand, tilstedeværelsen og funktionerne ved kombinerede neurologiske lidelser.

Afhængigt af tidspunktet for indgrebet kan kranioplastik være primær, primær forsinket (ca. 7 uger efter skade) og forsinket (mere end 3 måneder). Primær kranioplastik foretrækkes, fordi den kan udføres samtidig med intervention for den umiddelbare hjerneskade eller traume. Ofte udføres kranioplastik i forbindelse med hudtransplantation, dura mater.

Rekonstruktiv hudreparationskirurgi udføres ved at udskære arvæv, flytte og udskifte hudområder. Hvis det er en omfattende læsion, kan det være nødvendigt med indledende subkutan ekspansionsimplantation.

Hvis knogle- og kraniedefekter kombineres med beskadigelse af dura mater, udføres plastisk rekonstruktiv kranioplastik ved hjælp af autografts, allografts og xenografts. Dele af periost og aponeurose bruges som autografts, og syntetiske membraner er oftere de foretrukne xenografter.[2]

Forberedelse

Når en patient er indlagt på en neurokirurgisk eller neuroresuscitationsafdeling, udfører lægen en grundig klinisk og neurologisk undersøgelse ved at bruge Glasgow Coma Scale om nødvendigt (tale, reaktion på smerte, øjenåbning ved akutte kraniocerebrale skader evalueres). Afhængigt af indikationerne finder specialisten ud af mekanismen for udseendet af kraniedefekten, omfanget af læsionen, fordelingen. Brugen af ​​computervisualiseringsmetoder hjælper med bedre at forstå de patofysiologiske træk ved defekten, identificere primær og sekundær hjerneskade og foreløbig vurdere de særlige forhold ved kranioplastik.[3]

Røntgendiagnostisk metode bruges til at vurdere skader på knoglestrukturer, penetrerende sår, påvisning af intrakranielle radiografiske fremmedlegemer. Dog foretrækkes CT-scanning i denne situation. CT-scanninger bruges til at bestemme:

• tilstedeværelse, placering og volumen af ​​blødninger;
• tilstedeværelsen og spredningen af ​​cerebralt ødem;
• Tilstedeværelsen, placeringen og strukturen af ​​hjernestoflæsioner;
• mulig forskydning af hjernens mediale strukturer;
• tilstanden af ​​spiritussystemet og cisternerne, sulci og spalter i hjernen;
• tilstand af knoglerne i kraniehvælvingen og kraniets base, typer af brud;
• tilstanden og det indre indhold af bihulerne;
• bløddelstilstand.

Gentagne CT-scanninger bestilles, hvis neurologiske problemer forværres eller intrakranielt tryk stiger.

Magnetisk resonansbilleddannelse foretrækkes, når det kommer til skade på hjernestrukturer, der støder op til knoglerne i kraniehvælvingen og kraniets base. MR kan påvise akutte hypoxiske eller iskæmiske hjernelæsioner, subakutte og kroniske blødninger og skelne mellem forskellige typer af hjerneødem.

Modellering af de manglende dele af kraniet er baseret på information opnået under præoperative diagnostiske undersøgelser - især computertomografi, kraniografi. Implantatet kan fremstilles ved flydende monomer fotopolymerisation ved hjælp af laserstereolitografi (hvis kranioplastikoperationen ikke er en nødsituation). Denne metode anbefales især, hvis der er kompleks eller multiple knogleskader. De fremstillede implantater færdiggøres og "justeres" direkte under kranioplastikprocessen.

Teknik Kranioplastik

Inden indlæggelse på operationsstuen fjernes patienten fra bandagen, blodtryk måles og undersøges. Stilling på operationsbordet: liggende ved hjælp af en speciel cervikal rulle.

Kranioplastik udføres under endotracheal anæstesi eller infiltrationsregional anæstesi med præmedicinering med ataralgesi eller neuroleptanalgesi og 0,5 % novokainhydrochlorid (40 ml).

Selve kranioplastikoperationen begynder med excision af skeden-cerebrale ar med minimal traumatisering af det underliggende hjernevæv. Kirurgen dissekerer området for fusion af arret med grænserne for knogledefekten. Hvis der anvendes allotransplantater eller autografter, eller hvis der anvendes hydroxyapatitsammensætninger, skal kanterne af de defekte områder blotlægges. Dette vil sikre optimal sammensmeltning af implantatet med kranieknoglerne.

Under kranioplastisk modellering forsøger neurokirurgen at gengive formen af ​​det manglende segment så tæt som muligt. Det dannede element bør ikke have fremspringende kanter eller skarpe kanter. Dens installation udføres tydeligt til de tilstødende knogler.[4]

Det er vigtigt at tage i betragtning, at når den tidsmæssige region er beskadiget, atrofieres muskelen af ​​samme navn gradvist. Derfor vil selv et fuldstændigt sammenfald af det indsatte temporale knogleelement ikke forhindre dannelsen af ​​en kosmetisk fejl forårsaget af bløddelsdeformation. Dette problem kan løses ved efterfølgende bløddelskonturplastik: i området med atrofierede muskler gøres implantatet lidt tykkere, så det rager over overfladen af ​​kraniehvælvingen med en blød overgang af klæbestedet for det indsatte element til knoglen.

De fremstillede og modellerede implantater placeres og fikseres langs læsionens grænser. Fastgørelse af elementet er obligatorisk, ellers er der risiko for efterfølgende forskydning.

Moderne neurokirurgi har adgang til en række materialer, teknikker og metoder til kranioplastik, hvilket gør det muligt at skjule kranielæsioner af stort set enhver konfiguration og størrelse, med et tilfredsstillende æstetisk og funktionelt resultat at følge.

Ved afslutningen af ​​operationen indsættes dræn i den postoperative sårzone i det interstitielle rum. De fjernes på 2. Dagen efter indgrebet. En bandage påføres.

Varigheden af ​​operativ kranioplastik varierer inden for 3-4 timer. Postoperativt ophold af patienten på hospitalet er omkring 7-10 dage. Suturer fjernes på den 8.-10. Dag.

Kranioplastik af en kraniedefekt

I dag er der mulighed for at bruge en række forskellige materialer til kranioplastik. Disse er autografts, allografts, xenografts. Udvælgelse af det passende materiale udføres af en læge, individuelt for hvert enkelt tilfælde. [5],[6]

I moderne transplantologi anses det for, at det anvendte materiale nødvendigvis skal opfylde en række krav, herunder:

• biokompatibilitet;
• mangel på kræftfremkaldende egenskaber;
• sterilisering kapacitet;
• plasticitet;
• muligheden for at kombinere med stereolitografi;
• mulighed for osteointegration - fusion med tilstødende knoglevæv uden dannelse af bindevævsar;
• neuroimaging evne;
• mekanisk modstand;
• lav elektrisk og termisk ledningsevne;
• tilstrækkelige produktionsomkostninger;
• modstand mod infektion.

Til dato er der ingen graft, der opfylder alle disse krav. Den eneste undtagelse er autolog knogle - patientens oprindelige knoglevæv. Derfor er det vigtigt at bevare alle elementer af knoglekraniet, hvilket tillader yderligere rekonstruktiv intervention (rekonstruktion af kraniet). Dette praktiseres ofte, når man reparerer en deprimeret fraktur.

Kranioplastik af kraniet med en titaniumplade er rimelig til korrektion af deprimerede skader med brug af knoglesuturer. En kontraindikation anses for at være hjernesvulst gennem trepanationsvinduet og intensiv infektion af væv i skadesområdet.[7]

Autografts (fra det græske "autos" - egne) er de mest foretrukne. Autograftet kan bevares under den primære intervention (dekompressionstrepanation). De fjernede knoglefragmenter transplanteres ind i det subkutane fedtvæv i den forreste abdominalvæg eller ind i den anterointerne overflade af låret. Hvis materialet ikke blev gemt under den primære intervention, eller i tilfælde af en lille knogledefekt, anvendes et autograft ved at spalte knoglefragmenter (spaltning af knoglen i kraniehvælvingen med yderligere implantation i det defekte område).

Et autoimplantat kan laves fra en del af ribben eller hofteben. Blandt ulemperne ved denne teknik er: udseendet af en kosmetisk defekt i området for materialeudvinding, vanskeligheder med at danne det nødvendige område af implantatet og en høj risiko for resorption. Denne metode anbefales dog mere i pædiatrisk praksis, hvilket skyldes den maksimale tilnærmelse af knoglens kemiske og plastiske egenskaber.

Æstetisk kranioplastik ved hjælp af alloimplantater (fra det græske " allos " - en anden - det vil sige taget fra en anden person) har en række fordele:

• ukompliceret behandling af materialet;
• lav risiko for lokale komplikationer;
• acceptabel æstetisk effekt.

Blandt ulemperne ved denne metode er juridiske problemer med biomaterialeindsamling, risikoen for overførsel af specifik infektion.

I øjeblikket anses den mest almindelige kranioplastik med en kunstig knogleerstatning - såkaldt xenotransplantation (fra det græske "xenos" rumvæsen) - som den mest almindelige. Blandt de mest populære xenografter er:

• methylmethacrylater;
• hydroxyapatit-implantater;
• metalimplantater.

Methylmethacrylat kranioplastik

Methylmethacrylater bruges i mere end 70% af kranioplastiktilfælde. [8]Disse implantater giver en række fordele:

• let at modellere;
• kan nemt justeres til enhver størrelse;
• relativt overkommelig.

Der er dog også "minusser": relativ høj risiko for postoperative komplikationer. Lokal inflammatorisk proces kan udvikle sig på grund af allergifremkaldende og toksiske virkninger af den aktive sammensætning af methylmethacrylater, så de bruges med særlig forsigtighed til kranioplastik hos personer med en belastet immunoallergisk anamnese. [9],[10]

Kranioplastik med hydroxyapatit

Anvendelse af hydroxyapatitimplantater er mulig i form af ren hydroxyapatitcement, hvis defektstørrelsen ikke overstiger 30 cm². Hvis størrelsen er større, udføres yderligere forstærkning med titanium mesh.[11]

Kranioplastik med hydroxyapatit antager næsten fuldstændig biokompatibilitet, implantater fremkalder ikke antistofreaktioner eller inflammatorisk toksiske reaktioner, de er ikke kræftfremkaldende og påvirker ikke immunresponset. Små knogledefekter dækket med hydroxyapatit resorberes fuldstændigt og erstattes af knoglevæv inden for halvandet år. Hvis defekten er betydelig i størrelse, er periferien af ​​implantatet tæt sammensmeltet med vævet og delvist resorberet med stabilitet af det centrale implanterede område.[12]

Infektiøse postoperative komplikationer er ekstremt sjældne (mindre end 3% af tilfældene). Blandt ulemperne:

• høje produktionsomkostninger;
• hyppigt behov for yderligere forstærkning;
• manglende mulighed for kranioplastik med dette materiale i de områder af kraniet, der bærer en funktionel belastning.

I dag er der hydroxyapatit biokeramiske materialer, som er fremstillet ved stereolitografi. De er designet til at dække store kranialefekter og har en makro- og mikroporøs struktur, der ligner strukturen af ​​menneskelig knogle.[13]

Kranioplastik med metal og andre implantater

Brugen af ​​metalsystemer i kranioplastik bliver mere og mere almindelig. Rustfrit stål, krom, titanium og koboltlegeringer og rent titanium bruges aktivt. Den sidste mulighed er den mest optimale, da den har høj biologisk kompatibilitet, korrosionsbestandighed, plasticitet og ikke forstyrrer computer- eller magnetisk resonansbilleddannelse.[14]

Konturkranioplastik kan også udføres med implantater fremstillet ved 3D-teknologi, især ved stereolitografi. Det element, der kræves til at dække kraniedefekten, gengives lag for lag ved depressiv hærdning af flydende fotomonomer ved hjælp af fotopolymerisation.

• Implantatet kan fremstilles baseret på en plastikmodel af det menneskelige kranie. Dette bruges til at forme det ønskede område med hånden.
• Det er muligt at lave en form: Først er det manglende element bygget på skiver og konturer, derefter omdannes den opnåede information til en volumetrisk model.

3D-modeller kan ikke altid bruges. For eksempel skal der ved en række akutte hjerneskader foretages en kranioplastikoperation akut, mens fremstillingen af ​​et stereolitografisk element tager forholdsvis lang tid.[15]

Kontraindikationer til proceduren

Kranioplastik er kontraindiceret:

• Ved akutte kombinerede kraniocerebrale skader og kranio-maxillofaciale skader af svær karakter;
• i dekompenserede kardiovaskulære patologier;
• i blodsygdomme, hyperkoagulerbart syndrom;
• Sygdomme eller patologiske tilstande, for hvilke brugen af ​​visse medikamenter eller medicinske materialer anvendt til kranioplastik er kontraindiceret.

Blandt andre kontraindikationer: vedvarende stigning i intrakranielt tryk, infektiøse processer i hovedets bløde væv, fremmedlegemer samt patientens generelle alvorlige tilstand (hvis der er risiko for, at patienten ikke vil overleve operationen).

Midlertidige kontraindikationer betragtes som aktive purulente inflammatoriske processer, lungebetændelse, urinvejsinfektion. I en sådan situation er det nødvendigt at eliminere betændelse, hvorefter der ikke er nogen hindringer for kranioplastik.

Konsekvenser efter proceduren

Kranioplastik indebærer at forhindre udviklingen af ​​uønskede virkninger forårsaget af skader på kraniet. Indgrebet kan ikke kun eliminere kosmetiske ufuldkommenheder, men også reducere risikoen for alvorlige neurologiske komplikationer.

I mellemtiden er selve kranioplastikoperationen et seriøst kirurgisk indgreb, der kræver en særlig tilgang og kvalifikationer af neurokirurger.

Mulige komplikationer efter proceduren:

• sekundær infektion;
• implantatafvisning;
• blødende.

Hvis anbefalingerne om infektionssikkerhed er blevet overtrådt, kan der udvikles infektiøse og inflammatoriske processer i løbet af de første par dage efter kranioplastik. Denne udvikling kan forhindres ved at være opmærksom på antiseptisk behandling, hvilket sikrer steriliteten af ​​anvendte væv og materialer.

Tidlig postoperativ periode kan være ledsaget af akkumulering af reaktiv effusion i området af den hudaponeurotiske flap. I denne situation udføres punktering og sugning af ekssudat.

Sjældent, men sjældent, kan implantatforskydning forekomme, hvis implantatet ikke er ordentligt fastgjort.[16]

Hvis infektiøse-inflammatoriske komplikationer udvikler sig, kan pladen blive afvist på baggrund af dannelsen af ​​purulent-inflammatorisk fokus. Hvis dette sker, udføres en anden intervention med fjernelse af den implanterede struktur og intensiv antibiotikabehandling.

Sandsynligheden for at udvikle fjerne følgesygdomme efter kranioplastik afhænger af mange faktorer, såsom:

• fra skadens karakteristika (størrelse, sværhedsgrad, kombinerede læsioner osv.);
• patientens individuelle karakteristika (alder, generel helbredstilstand, tidligere kranieskader eller operationer osv.);
• i løbet af den tidlige postoperative periode, varigheden af ​​koma og tilstedeværelsen af ​​anfald;
• om kvaliteten af ​​rehabiliteringsforanstaltninger.

Som regel gælder det, at jo mildere skaden er og jo yngre patienten er, jo sjældnere dannes komplikationer og desto mindre alvorlige følger efter kranioplastik.

Blandt de langsigtede konsekvenser af operation for alvorlige kranieskader er kroniske fremadskridende tilstande ledsaget af neurologiske symptomer (pareser, lammelser, koordinations- og taleforstyrrelser), psykiske og kognitive lidelser, problemer med spirituscirkulationen og svigt af indre organer.

De mest almindelige psykiatriske lidelser efter kranioplastik anses for at være depression, asteniske og neurotiske lidelser, der kræver aktiv psykoterapeutisk støtte. Forebyggelse af udviklingen af ​​sådanne konsekvenser ligger i rettidig påvisning og behandling af de første tegn på patologi. Ved hjælp af specielle tests bestemmes kvaliteten af ​​kognitive funktioner (opmærksomhed, tænkeaktivitet, hukommelse), og om nødvendigt udføres behandling. På den måde er det muligt at forebygge udviklingen af ​​demens, som i det aktive stadie er praktisk talt ubehandlet (det er kun muligt at bremse udviklingen og lindre nogle symptomer på sygdommen).[17]

Pas efter proceduren

Efter stabilisering af organismens vitale funktioner på intensivområdet påbegyndes tidlige rehabiliteringsforanstaltninger, hvis formål er at forhindre udviklingen af ​​komplikationer efter kranioplastik og forberede organismen til mere aktive genopretningsforanstaltninger.

Hovedrehabiliteringen påbegyndes efter den akutte postoperative periode er overstået (dvs. Mindst 14 dage efter operationen). Starten af ​​sådanne aktiviteter bestemmes af den behandlende læge. Fortsæt rehabiliteringsforanstaltninger, så længe positive dynamik kan spores.

Genoptræning ordineres i forløb på cirka 3 uger. Hyppigheden og antallet af sådanne kurser afhænger af patientens tilstand. De vigtigste resultater er dem, der opnås i løbet af de første 6-12 måneder efter kranioplastik.

For tilstrækkeligt at vurdere genopretningspotentialet udføres yderligere undersøgelser rutinemæssigt:

• blodprøver;
• EKG, Holter overvågning;
• en MR af hjernen;
• elektroencefalografi;
• ekkokardiografi, ultralydsundersøgelse af indre organer, ultralyds-doppler;
• vurdering af fremkaldte potentialer, elektroneuromyografi.

Ved behov gennemføres konsultationer hos psykoterapeut, psykiater, talepædagog mv.

Anbefalinger til patienter, der gennemgår kranioplastik:

• Patienter, der har gennemgået kranioplastikoperationer, har ofte en række fysiske, kognitive, psykologiske og psykosociale problemer, der skal tages i betragtning, når de planlægger recovery-interventioner.
• Den første gang efter kranioplastikkirurgi anbefales patienten ikke at rejse med fly, tillade betydelig fysisk anstrengelse og tryksvingninger.

Hvis en patient viser sig at have neurologiske mangler, vil de have brug for mere tid til at komme sig. Kranioplastik involverer normalt langvarig opfølgning af et team af rehabiliterings- og neurologiske specialister samt læger fra andre specialer.