Ankelbrud med dislokation

Et forskudt ankelbrud er defineret, når der er forskydning af de brækkede knoglefragmenter.[1]

Epidemiologi

Ankelbrud er almindelige og udgør op til 10 % af alle knogleskader, og deres forekomst har været stigende i de seneste årtier. Ifølge udenlandske eksperter er den årlige forekomst af ankelbrud cirka 190 brud pr. 100.000. Mennesker, og størstedelen af ​​de berørte er ældre kvinder og unge mænd (fysisk aktive og atleter). [2]Ifølge en landsdækkende befolkningsundersøgelse i Sverige havde lukkede bi- eller trekankelbrud en årlig incidensrate på 33 pr. 100.000 personår og 20 til 40 pr. 100.000 personår i Danmark. [3]Interessant nok er den højeste forekomst af trimalleolære frakturer mellem 60 og 69 år, og bliver den næsthyppigste type ankelbrud i denne aldersgruppe.

Supination-rotation (op til 60%) og supination-adduktion (mere end 15%) skader kommer først, efterfulgt af skader med overdreven indaddrejning af foden og samtidig tilbagetrækning eller ekstern rotation af foden.

I dette tilfælde er næsten 25 % af tilfældene brud på begge ankler (ydre og indre) og 5-10 % er triple frakturer.[4]

Årsager Forskudt ankelbrud

De artikulære overflader af de distale epifyser (nedre fortykkede dele) af tibia og fibula (såvel som de bruskdækkede konvekse overflader af talus-kroppen) danner ankelleddet . Den distale epifyse af skinnebenet danner den mediale (indre) ankel, og den nederste del af fibulaen danner den laterale (ydre) ankel. Også den bageste del af den distale ende af skinnebenet betragtes som den bageste ankel.

Hovedårsagerne til forskudte ankelbrud er traumer af forskellig oprindelse (under løb, hop, fald, stærk påvirkning). Der er sådanne typer som supinationsfrakturer - med overdreven afvigelse af foden til ydersiden; pronationsfrakturer - med indadvendt drejning af foden, der overstiger den naturlige bevægelsesamplitude; roterende (rotations), samt fleksionsfrakturer - med overdreven adduktion og/eller abduktion af foden under dens forcerede fleksion.

Oftest er brud på den mediale ankel, ledsaget af forskydning af et fragment af dens del, resultatet af eversion eller ekstern rotation. Og et brud på den laterale ankel med forskydning kan være et brud på fibula lige over ankelleddet. Dette er den mest almindelige type ankelbrud, der kan opstå, hvis foden er gemt eller snoet.

Der kan være tale om et bimalleolært eller dobbelt forskudt ankelbrud - et brud på både den laterale ankel og den mediale ankel. Og et forskudt brud på begge ankler anses af ortopæder for at være det mest alvorlige tilfælde. Og tredobbelt ankel (trimalleolar) eller tredobbelt ankelbrud med dislokation involverer ikke kun den indre og ydre ankel, men også den nederste del af den bageste ankel af skinnebenet.[5]

Risikofaktorer

Risikofaktorer for ankelbrud omfatter:

• nedsat knoglemineraltæthed ved osteopeni, osteoporose eller hyperthyroidisme;
• øget fysisk stress på ankelleddene;
• overdreven kropsvægt;
• Menopause (for kvinder);
• Ankelledssygdomme, især slidgigt, deformerende slidgigt eller tenovaginitis ankelled;
• Svækkelse af ledbåndene, der forbinder den nedre tibia og fibula (distal intertibial syndesmosis) forbundet med hyppige fodtip og ankelskader;
• kronisk ankelinstabilitet, som udvikler sig med dysfunktion af den bageste tibialisen (og fører til erhvervede flade fødder hos voksne), i nærvær af diabetisk perifer neuropati - med muskelsvaghed i ankelleddet og foddeformitet (fører til hyppigt tab af balance);
• fodfejlstilling og foddeformiteter ved systemiske sygdomme .

Patogenese

Uanset lokaliseringen af ​​bruddet skyldes patogenesen af ​​krænkelsen af ​​knogleintegriteten den deformerende virkning på dem af overfladeenergien af ​​stød (eller anden mekanisk handling), hvis styrke er højere end den biomekaniske styrke af knoglevæv.. Flere detaljer om mekanismen for brudforekomst i publikationen - Frakturer: generel information

Symptomer Forskudt ankelbrud

De kliniske symptomer på ankelbrud er de samme som symptomer på ankelbrud . De første tegn ligner hinanden - i form af akut smerte, spildt hæmatom, deformitet af ankelleddet og ændring i fodens position, skarp begrænsning af fodens bevægelse med fuldstændig manglende evne til at læne sig på det skadede ben.

Massivt ødem udvikler sig også meget hurtigt efter et forskudt ankelbrud, der involverer det bløde væv i hele foden og en del af underbenet.[6]

Hvis krænkelsen af ​​integriteten af ​​knoglestrukturer ikke er ledsaget af blødt vævsbrud, diagnosticeres en lukket brud på anklen med forskydning af fragmenterne.

Når forskudte fragmenter bryder gennem blødt væv og hud og kommer ud i hulrummet i det resulterende sår, defineres åbent brud på anklen med forskydning af fragmenterne. Ved et sådant brud observeres intern blødning og blødning af varierende intensitet.

Og krænkelse af knoglens integritet med mere end tre fragmenter uden brud på blødt væv er en lukket splintfraktur af anklen med forskydning, og med brud på blødt væv er en splint åben fraktur.

Forms

En trimalleolær ankelfraktur involverer normalt den distale del af fibula (lateral ankel), medial ankel og posterior ankel. Det første klassifikationssystem for ankelbrud, udviklet af Percival Pott, skelnede mellem enkelt-, dobbelt- og tredobbelt ankelbrud. Selvom det var reproducerbart, skelnede klassifikationssystemet ikke mellem stabile og ustabile frakturer. [7], [8]udviklede Laughe-Hansen et klassifikationssystem for ankelbrud baseret på skadesmekanismen. [9]Den beskriver fodens position på skadestidspunktet og retningen af ​​den deformerende kraft. [10]Afhængigt af sværhedsgraden af ​​ankelskaden skelnes der mellem forskellige stadier (I-IV). Ved at give yderligere information om skadens stabilitet er Laughe-Hansen klassifikationen blevet et meget brugt klassifikationssystem for ankelskader. Ifølge Laughe-Hansen klassifikationen kan et trimalleolært ankelbrud klassificeres som SE IV eller PE IV. Men Laughe-Hansen klassifikationssystemet er blevet sat i tvivl på grund af dårlig reproducerbarhed og lav inter- og intra-eksperimentel pålidelighed.[11]

En af de mest almindeligt anvendte klassifikationer af ankelfrakturer er Weber-klassifikationen, som adskiller peroneale frakturer relateret til tibial-malleolær syndesmose. 40 Selvom Weber klassifikationssystemet har høj inter- og intraobservatør-pålidelighed, er det utilstrækkeligt til multiple ankelfrakturer.[12]

Biomekaniske og kliniske undersøgelser har ført til udviklingen af ​​klassifikationssystemer for den mediale og posteriore ankel. Mediale ankelfrakturer kan klassificeres ifølge Herscovici et al, som skelner mellem fire typer (AD) af frakturer baseret på anteroposterior røntgenbilleder. [13]Dette er det nuværende standardsystem for den mediale ankel, men det er utilstrækkeligt til flere ankelbrud. [14]Indikationerne for kirurgisk behandling af mediale ankelfrakturer afhænger snarere af graden af ​​forskydning og om det er en del af et ustabilt ankelbrud.

Den bagerste ankel kan klassificeres efter Haraguchi, Bartonicek eller Mason. Førstnævnte udviklede et computertomografi (CT)-baseret klassifikationssystem for posteriore ankelfrakturer baseret på CT tværgående skiver. [15]Mason et al modificerede Haraguchis klassificering ved at specificere bruddets sværhedsgrad og patomekanisme. [16]Bartoníček et al. Foreslået et mere specifikt CT-baseret klassifikationssystem, der også tager højde for stabiliteten af ​​tibial-tibialleddet og integriteten af ​​peroneal notch. [17]Disse posterior ankelklassifikationssystemer kan bestemme yderligere operativ eller konservativ behandling, men kan ikke fuldt ud karakterisere typen af ​​tricepsfraktur.

AO/OTA-klassifikationen skelner mellem type A (infrasyndesmotiske), B (transsyndesmotiske) og C (suprasyndesmotiske) peroneale frakturer. [18]Derudover er AO/OTA type B2.3 eller B3.3 frakturer transsyndesmotiske frakturer i fibula med fraktur af posterolateral margin og medial ankel. Det samme gælder for AO/OTA type C1.3 og C2.3 frakturer, der involverer alle tre ankler. Yderligere forbedringer kan tilføjes for at tydeliggøre stabiliteten af ​​syndesmosen eller associerede læsioner (f.eks. Le For-Wagstaffe tuberøsitet). Der er ingen beskrivelse af konfigurationen af ​​mediale og posteriore ankelfrakturer i AO/OTA-klassifikationen. Dette er bemærkelsesværdigt, fordi posterior fragmentstørrelse og forskydning er faktorer, der skal tages i betragtning, når du vælger behandling.[19]

Ideelt set bør et klassifikationssystem have høj pålidelighed mellem og inden for forskere, være bredt anerkendt, relevant for forudsigelse og anvendeligt i forskning og klinik. Det mest omfattende klassifikationssystem er AO/OTA-klassifikationen. Den er bredt anerkendt, nem at bruge i klinisk praksis og giver information om typen af ​​tricepsfraktur med vægt på fibula. En vigtig faktor, konfigurationen af ​​det posteriore ankelfragment, er dog ikke repræsenteret i AO/OTA-klassifikationen.

Komplikationer og konsekvenser

Mulige komplikationer og konsekvenser af denne type brud, såsom:

• Infektion af såret (i tilfælde af åben fraktur);
• ankelkontraktur;
• deformitet af ankelleddet på grund af unøjagtig repositionering af fragmenter med udvikling af posttraumatisk artrose;
• nedsat reparativ knoglevævsregenerering, der fører til dannelsen af ​​det såkaldte falske led ;
• Posttraumatiske sædvanlige fodforstuvninger ;
• Forkert sammensmeltning af bruddet (f.eks. At vippe talus udad), hvilket gør gang vanskelig;
• udvikling af impeachment syndrom i anklen med afbrydelse af dens normale mekanik.

Diagnosticering Forskudt ankelbrud

Diagnosen af ​​ankelbrud ledsaget af dislokation bestemmes ved klinisk undersøgelse.

Dens hovedkomponent er instrumentel diagnostik, herunder røntgen af ​​ankelleddet i forskellige fremspring. I tilfælde af utilstrækkelig klarhed af røntgenbillederne anvendes computertomografi. Derudover udføres Doppler-billeddannelse for at vurdere blodgennemstrømningen i foden, og der udføres magnetisk resonansbillede af ankelleddet for at vurdere ledbåndsskader og artikulære overfladers tilstand.

Differential diagnose

Differentialdiagnose stilles ved ankelforstuvning, ankelbåndsrivning, akillesseneruptur, ankelbrud uden forskydning og talusfraktur.

Behandling Forskudt ankelbrud

Valget af behandlingsmetode og tidspunktet for kirurgisk fiksering afhænger af bruddets kompleksitet, bløddelsintegritet og graden af ​​ødem.

Med minimal forskydning af knogledele i tilfælde af en lukket fraktur er lukket repositionering af knoglefragmenter mulig med påføring af en skinne eller gipsbandage, også til immobilisering af ankelleddet brug pneumatisk ortose (støvle med en oppustelig liner).

I de fleste tilfælde kræves der dog kirurgisk behandling for at sikre en korrekt forening af et brud med en dislokation på mere end 2 mm, som består af genplacering og fiksering af knoglefragmenterne ved metalosteosyntese - intraossøs eller perkutan osteosyntese ved brug af specielle strukturer lavet af rustfrit stål. Stål eller titanium. [20]Og selv når forskydningen er minimal, kan du ikke undvære kirurgisk indgreb i tilfælde af radiologisk bekræftet ankelinstabilitet. [21],[22]

Rehabilitering

I tilfælde af et forskudt ankelbrud er tidsrammen for knoglefusion halvanden til to måneder, men det kan tage længere tid – op til tre til fire måneder.

Da patienter ikke må belaste det skadede ben i 4-6 uger og ikke kan læne sig op på det, gives en sygemelding efter et forskudt ankelbrud i hele behandlingsperioden.

Under genoptræning, mens ankelleddet er i gips, anbefales det at holde det skadede ben i siddende stilling i en ret vinkel. Heling fremmes af øvelser efter et forskudt ankelbrud, som før fjernelse af gipsen eller fiksering af fragmenterne af strukturen er begrænset til statisk muskelspænding (læg, lår, gluteal) og kompressionsfrigørelse af tæerne (hvilket forbedrer blodet cirkulation og reducerer hævelse).

Forudsat at knoglen er helet godt, bør patienter udføre følgende øvelser efter et forskudt ankelbrud:

• mens du sidder, stræk og bøj benet ved knæleddet, stræk det vandret;
• Stå på gulvet, lænet på ryggen af ​​en stol, flyt benet til siden og tilbage.

Efter fjernelse af gipset, sidde op for at hæve den forreste del af foden, holde hælene på gulvet; hæve og sænke hælene, lænende på tæerne; udføre rotationsbevægelser af hælene, hele foden, samt at rulle foden fra tæerne til hælene og tilbage.

Forebyggelse

Er det muligt at forhindre et ankelbrud? En måde er at styrke knoglevævet ved at få nok D-vitamin, calcium og magnesium og at holde ledbåndsapparatet i god stand ved at motionere (eller i det mindste gå mere).

Vejrudsigt

Til dato er der ingen langsigtede udfaldsstudier af isoleret forskudt ankelfraktur, men det skal huskes på, at dette er en kompleks artikulær skade, hvis prognose bestemmes af typen af ​​fraktur, kvaliteten af ​​dens behandling og tilstedeværelsen /fravær af komplikationer.