Aneurisme i den ascenderende aorta

Patologier i thoraxaorta er ret almindelige, og mere end halvdelen af ​​tilfældene involverer en sådan lidelse som en aneurisme i den ascenderende aorta. Sygdommen truer med alvorlige komplikationer, der udvikler sig i det naturlige forløb af patologiske udvidelser, og er forbundet med høj dødelighed, komplekse tilgange til behandling. Kun tidlig påvisning af problemet og rettidig assistance fra kirurgen kan reducere forekomsten af ​​komplikationer og øge overlevelsesraten i denne patologi.[1]

Epidemiologi

Aneurisme i den ascenderende aorta er en af ​​de almindelige aorta-patologier: Incidensraten er omkring 5-10 tilfælde pr. Hundrede tusinde befolkning årligt. Samtidig rammer flere tilfælde mænd (2,3 gange flere). Risikoen stiger også afhængigt af alder.

Ascendens aneurisme diagnosticeres hos omkring halvdelen af ​​alle patienter med thoraxaortaaneurismer. Patologien er kendt for hyppige truende komplikationer, der udvikler sig på baggrund af dets naturlige forløb, er ledsaget af øget dødelighed og terapeutiske vanskeligheder, kræver særlige kirurgiske færdigheder.

De mest almindelige faktorer, der direkte påvirker sandsynligheden for komplikationer, er lokaliseringen og størrelsen af ​​aneurismen og tilstedeværelsen af ​​baggrundssygdomme (især bindevævspatologier). Undersøgelser viser, at væksthastigheden af ​​aneurismeforstørrelse kan være 1 mm om året (for en aortadiameter større end 35 mm). Hvis den diametrale størrelse overstiger 50 mm, stiger væksthastigheden til 5 mm om året. På baggrund af stigningen i bulen stiger på dens væg: sandsynligheden for komplikationsdannelse stiger kraftigt.

En sprængt aneurisme bliver den mest almindelige dødsårsag. Over en femårig periode er dette tal omkring 25-30%. Den eneste måde at reducere forekomsten af ​​komplikationer og forbedre overlevelsesraten på er at opdage problemet så tidligt som muligt og rettidigt kirurgisk indgreb.

Årsager Ascenderende aortaaneurismer

Specialister taler om følgende patogenetiske aspekter af udviklingen af ​​stigende aortaaneurisme:

• degenerative processer i arterien;
• bindevævspatologier;
• Bicuspid aortaklap, aortaklappatologier;
• infektiøse inflammatoriske processer;
• traumatiske vaskulære skader.

Blandt de mest almindelige genetisk associerede årsager:

• Marfan syndrom?
• Loeys-Dietz syndrom;
• Ehlers-Danlo syndrom;
• Takayasus sygdom (uspecifik aortoarteritis).

Andre mulige grundlæggende årsager omfatter:

• åreforkalkning;
• syfilis;
• kirurgiske indgreb (kateteriseringssteder eller suturlinjer i den ascenderende aorta er i fare).

Risikofaktorer

De mest almindelige risikofaktorer for dannelse af stigende aortaaneurisme omfatter:

• øget blodtryk;
• aldersrelaterede ændringer i blodkarrene;
• rygning, kokainafhængighed (ifølge flere data).[2]

Udsættelse af aortavægge for stressfaktorer, deres skader og nedsat strækbarhed fører til gradvis dannelse af aneurisme.

Degenerative ændringer i aortavæggen med bevarelse af normal ventilmekanisme og tegn på aorta-insufficiens på grund af forstyrret stereometri af det arterielle rodskelet anses for at være den grundlæggende ætiologiske faktor i udviklingen af ​​stigende patologi. En sådan udvikling af aorta-insufficiens begunstiger bevarelse af naturlig aortaklap under aorta-rekonstruktionskirurgi.

Patogenese

Til dato er processerne for aneurismedannelse i den stigende aorta ikke helt klare. Tilsyneladende har proteolytiske enzymer, de såkaldte matrixmetalloproteinaser, som tilhører proteasefamilien, der opretholder bindevævs homeostase, en vigtig patogenetisk betydning. De grundlæggende metalloproteinaser identificeret i den ascenderende aorta er gelatinase-A og gelatinase-B, som spalter type IV kollagen, elastin og fibrillært kollagen. Disse metalloproteinaser produceres af individuelle cellulære strukturer - især glatte muskelceller. Deres aktivitet styres af vævsinhibitorer af TIMP'er - især TIMP-1, som danner en irreversibel forbindelse med matrixmetalloproteinaser og produceres af fibroblaster og glatte muskelceller.

En anden mulig patogenetisk mekanisme skyldes degeneration af mediet. Det histopatologiske billede er repræsenteret af Erdheims sygdom eller cystisk medianekrose. Overtrædelsen er diagnosticeret på baggrund af aldersrelaterede ændringer i det arterielle kar, eller bindevævspatologier, bicuspid aortaklap. Øget intra-aorta tryk medfører udtynding af intima, nedbrydning af ekstracellulær matrix, ophobning af proteoglycaner, beskadigelse og tab af elastiske fibre, nekrose af glatte muskelceller. Som et resultat bliver aorta uelastisk, og dens lumen udvides.

Ifølge eksperter er det sandsynligt, at begge patogenetiske mekanismer er involveret i dannelsen af ​​stigende aneurismer. En særlig rolle spilles af arvelige bindevævspatologier - dette er en stor gruppe lidelser, som blandt andet består af differentierede og udifferentierede syndromer (dysplastiske fænotyper).[3]

Symptomer Ascenderende aortaaneurismer

En aneurisme i det stigende segment viser sig ikke altid på samme måde. Det afhænger hovedsageligt af bulens størrelse og dens nøjagtige lokalisering. Hos nogle patienter er der slet ikke noget klinisk billede – i hvert fald indtil udviklingen af ​​en komplikation i form af aneurismeruptur, selvom det er en anden diagnose. De mest almindelige klager er som følger:

• brystsmerter (hjerte- eller brystsmerter) på grund af trykket fra aneurismebulen på nærliggende strukturer såvel som blodgennemstrømningstrykket på den beskadigede vaskulære væg;
• dyspnø, der har tendens til at blive gradvist værre;
• Fornemmelsen af ​​et hjerteslag (hjertet "banker");
• svimmelhed;
• anfaldslignende hovedpine (især med store aneurismer);
• hævelse af ansigtet og overkroppen (forårsaget af udviklingen af ​​superior vena cava syndrom).

Når den patologiske proces spreder sig til aortabuen, slutter andre tegn sig også:

• synkebesvær på grund af kompression af spiserøret;
• hæshed, hoste, som er forårsaget af kompression af den tilbagevendende nerve;
• øget salivation, nedsat hjertefrekvens;
• pulmonal overbelastning, ensidige inflammatoriske processer i lungerne.

Første tegn

Aneurisme af den stigende sektion øges langsomt, og ofte er denne proces asymptomatisk, hvilket i høj grad komplicerer rettidig påvisning af sygdommen. Mange tilfælde af små patologiske udvidelser brister ikke i løbet af livet. Men risikoen for brud øges, hvis bulen er tilbøjelig til konstant stigning, så det er vigtigt at være opmærksom på eventuelle ugunstige tegn på patologi, især:

• uforklarlige brystsmerter;
• uforklarlige rygsmerter (hovedsageligt mellem skulderbladene).

Hvis der er ubehag i brystet, ubehagelige fornemmelser i hjerteområdet, hvis de nærmeste pårørende havde tilfælde af lignende sygdomme eller bindevævspatologier, er det nødvendigt at besøge en læge uden forsinkelse for en grundig diagnose.

Forms

I øjeblikket bruges opdelingen af ​​stigende aortaaneurismer ifølge Belov:

1. Annuloaortisk patologisk dilatation.
2. Supraannulære patologiske udvidelser.
3. Supravalvar, eller supracommissural extensions.

Ud over dette udmærket:

1. ægte aneurisme, hvor alle lag af arterievæggen strækkes;
2. dissekere aneurisme (hovedsageligt forårsaget af arvelige bindevævsabnormiteter, arteriel forkalkning, inflammatoriske processer);
3. En falsk aneurisme, hvor der er en påstået vægbule på grund af ophobning af delvist størknet blod på den ydre vaskulære overflade som følge af en traumatisk skade.

• En dissekerende aneurisme af den ascenderende aorta er en komplikation af en eksisterende aneurisme, hvor blod trænger ind mellem lagene af aortavæggene og dissekerer dem fuldstændigt. Aneurisme i den ascenderende aorta med tegn på løsrivelse skal behandles omgående, da det er en tilstand, der bogstaveligt talt truer patientens liv: som følge af dissektion brister arterievæggen, der er hurtigt og massivt blodtab, hvilket fører til døden.
• Når vi taler om kombineret aneurysmal patologi, mener vi normalt, at den patologiske udvidelse ikke har påvirket en, men to eller flere dele af arterien på én gang. Således er aneurismer af aortaroden og ascendens aorta almindelige: aorta-fibrøse ring, aortaklapklapper, buen og bihulerne i Valsalva, schno-tabulære krydset op til munden af ​​den brachiocephalic stamme er påvirket. I nogle tilfælde påvirkes den opadgående sektion sammen med aortabuen.
• Afhængigt af konfigurationen kan aneurismer være sækformede (sackulære) og spindelformede (fusiforme). Fusiforme aneurismer af den ascenderende aorta har ikke en klar hals og kan være ret store uden tidlig manifestation af symptomer.

Komplikationer og konsekvenser

Den vigtigste og mest truende komplikation er en sprængt aneurisme i den ascenderende thoraxaorta, som fører til alvorlig og livstruende blødning. De vigtigste tegn på et sådant brud kan være:

• pludselig indtræden af ​​intense brystsmerter;
• bestråling af smerter til ryg, ekstremiteter;
• pludselig svimmelhed, generaliseret svaghed;
• sænke blodtryksaflæsninger;
• depression af bevidsthed, takykardi;
• stigende følelsesløshed i ekstremiteterne, delvis lammelse.

Blandt andre mulige komplikationer er trombose og deraf følgende tromboemboli mere almindelige.

Postoperative komplikationer er mulige i form af forbigående arytmier (supraventrikulær, ventrikulær), atrieflimren, blødning, infektiøse og inflammatoriske processer, nogle gange er dødelig udgang mulig - især som følge af perioperativt myokardieinfarkt.

Diagnosticering Ascenderende aortaaneurismer

Diagnosen af ​​en stigende aneurisme begynder med indsamling af anamnese og fysisk undersøgelse af patienten. Eksamen omfatter:

• palpation af brystområdet, vurdering af sandsynligheden for bindevævsabnormiteter;
• blodtryksmåling;
• vurdering af neurologisk status (tjek muskulotendinøse og kutane reflekser);
• påvisning af patologiske reflekser.

Det er muligt at inddrage subspecialister som hæmatologer, genetikere, neurologer, onkologer, immunologer.

Tests bestilles som en del af generelle laboratorieundersøgelser:

• hæmogram (bestemmelse af inflammatoriske markører);
• generel blod- og urinanalyse (for at vurdere kroppens generelle tilstand);
• cytologisk undersøgelse af cerebrospinalvæske opnået under lumbalpunktur.

Instrumental diagnostik spiller en vigtig rolle i diagnosticeringen af ​​ascenderende aneurisme. Tidligere blev røntgen af ​​thorax i kombination med aortografi betragtet som hovedmetoden. I øjeblikket anvendes invasiv aortografi sjældent. Det er blevet erstattet af tomografiske metoder og ekkoCG. Ikke desto mindre kan tilstedeværelsen af ​​aneurismeforstørrelse allerede mistænkes på røntgenbilledet. Billedet i to projektioner giver en typisk aortavisualisering af hjertet, som bliver en indikation for udførelsen af ​​andre afklarende diagnostiske procedurer. Andre tegn inkluderer:

• udvidet aortaskygge (optimalt visualiseret i venstre skrå projektion);
• lokaliseret udvidelse i det stigende segment af aorta;
• en ændret skygge af den arterielle eller mediastinale konfiguration sammenlignet med værdierne fra den tidligere undersøgelse;
• trakeal tilbagetrækning.

Ikke desto mindre forbliver "guldstandarden" i diagnostiske termer echoCG, som gør det muligt at vurdere morfologien, funktionaliteten, ætiologiske aspekter af læsionen, tilstanden af ​​hjertekamrene og koronarfunktionen.

Tomografiske procedurer (MRI, MSCT) hjælper til grundigt at undersøge udvidelsesområdet for at bestemme den diametriske størrelse, vægtykkelsen, forholdet til nabostrukturer, tilstanden af ​​koronararterierne, tilstedeværelsen af ​​løsrivelse, tromber og længden af ​​de berørte segment. Tomografi gør det muligt ikke kun at diagnosticere korrekt, men også at bestemme den kirurgiske taktik og yderligere evaluere resultaterne af operationen.[4]

Differential diagnose

Når en patient med mistanke om ascendens aneurisme indlægges, bør særskilte livstruende tilstande som akut koronarsyndrom, lungeemboli, aneurismedissektion, spontan pneumothorax udelukkes. Alle disse patologier har en akut indtræden og manifesteres af skarp smerte i brystet, ikke elimineret af antianginale midler. Smerten er ledsaget af vejrtrækningsbesvær, cyanose, nedsat blodtryk op til chok.

Med henblik på differentialdiagnose anbefales følgende undersøgelser:

• elektrokardiografi, ekkokardiografi;
• røntgen af ​​brystet og/eller computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse;
• angiopulmonal angiografi;
• esophagogastroduodenoskopi.

Der er mange sygdomme med lignende symptomer. Det er dog vigtigt at overveje sandsynligheden for en bestemt patologi i henhold til alder og information opnået under historieoptagelsen.

Behandling Ascenderende aortaaneurismer

Hvis diagnosen af ​​en stigende aneurisme er etableret uden tydelig progression af patologi, bruger læger konservative taktikker efterfulgt af omhyggelig overvågning af vaskulære kirurger og kardiologer. Specialister overvåger den generelle tilstand, blodtryk og EKG-indikatorer. Som terapeutiske metoder anvendes:

• hypotensiv terapi - for at reducere blodgennemstrømningstrykket på den berørte aneurismevæg;
• antikoagulerende terapi - for at forhindre dannelsen af ​​blodpropper og yderligere vaskulær tromboemboli;
• reduktion af kolesterolniveauet i blodet - ved at tage hypokolesterolæmiske lægemidler og kostkorrektion.

Kirurgisk indgreb anvendes i nærvær af passende indikationer (de er beskrevet nedenfor), såvel som i udviklingen af ​​livstruende tilstande (brud af en aneurisme osv.).

Medicinsk behandling

Behandlingsregimet for stigende aneurisme vælges på individuel basis, baseret på resultaterne af diagnostik. Formentlig er lægemidler ordineret:

• at reducere sværhedsgraden af ​​symptomer;
• at normalisere kolesterol- og fedtstofskiftet i blodet;
• til generel vaskulær styrkelse;
• at normalisere cirkulationen;
• at forbedre blodsammensætningen og normalisere blodkoagulationsprocesser.

Statiner, fibrater, nikotinater osv. Kan anvendes. Simvastatin, Rosuvastatin, Omacor, Fenofibrat, Enduracin osv. Ordineres som antiaterosklerotiske lægemidler. Hver af disse lægemidler har bivirkninger, så brug dem ikke uafhængigt: det er vigtigt at konsultere en læge, der vil sammenligne den fulde information om patientens tilstand og det eksisterende billede af sygdommen.

De mest almindelige smertestillende midler til ascenderende aortaaneurisme:

• Dexketoprofen - 25 mg tabletter - ved længere tids brug kan forværre nyrefunktionen, bidrager til væskeophobning i kroppen. Kurset er individuelt.
• Ibuprofen - 200-400 mg tabletter - kræver omhyggelig brug, da det kan forårsage irritation og erosion af maveslimhinden, udvikling af allergisk reaktion (inklusive i form af bronkospasme).

De mest populære midler til at sænke kolesterolkoncentrationen i blodet:

• Simvastatin - ordineret i en startdosis på 5-20 mg, med en yderligere stigning i mængden efter en måned. Tabletterne tages om aftenen en gang dagligt. Mulige bivirkninger: fordøjelsesforstyrrelser, perifer neuropati, hovedpine, svimmelhed, hududslæt.

Kombinationer af medicin, der har en udtalt hypotensiv effekt, som giver dig mulighed for at kontrollere blodtrykket:

• RAAS-hæmmer + diuretikum;
• Renin-angiotensin-systemhæmmer + calciumkanalblokkere;
• reninhæmmer + angiotensin II-receptorblokker;
• calciumkanalblokker + diuretikum;
• beta-adrenoblokkere + diuretikum;
• thiaziddiuretikum + kaliumbesparende diuretikum;
• calciumkanalblokker + beta-adrenoblokker.

Behandlingen bør være konstant, med systematisk overvågning af læge og om nødvendigt med medicinkorrektion. Hvis konservativ terapi er ineffektiv, eller hvis der er høj risiko for komplikationer, anvendes operation.

Kirurgisk behandling

Kirurger bruger forskellige ventilbevarende teknikker og operationer i deres praksis. Lad os overveje de mest almindelige af dem.

• Suprakoronar protese af den ascenderende aorta er egnet til patienter med samtidig aorta insufficiens på grund af dilatation af sinotubular ridge. Metoden består i excision af det opadgående snit i højde med toppen med yderligere proksimal anastomose med en syntetisk aortaprotese.
• Operativ aortaklap resuspension (Wolfe) anvendes i tilfælde af dilatation af non-coronary sinus eller aortadissektion med fremgang til non-coronary sinus. Arterien skæres i niveau med den sinotubulære højderyg, og den ikke-koronare sinus dissekeres. Hvis der er en dissektion, placeres U-formede suturer på spidserne, hvorved aortaklappen resuspenderes.
• Reimplantation af aortaklap (David) eliminerer udvidelsen af ​​ventilens fibrøse ring, udvidelsen af ​​Valsalvas sinus og sinotubulære forbindelse. Under operationen genoprettes den forstyrrede stereometri af aortaroden, og dens elementer, herunder aortaklappens fibrøse ring, stabiliseres. Dette er med til at forhindre udvidelse af den fibrøse ring og udvikling af tilbagevendende regurgitation.
• Remodeling af aortarod (Yacoub) involverer brugen af ​​en trebladet kroneformet protese i overensstemmelse med bihulerne i Valsalva. Fiksering af protesen er til siderne langs buebuerne.
• Reimplantation af aortaroden i implantatet består i fuldstændig udskæring af aortaroden til niveauet af aorta-ventrikulær forbindelse og mobilisering af det proksimale segment af kranspulsårerne. Operationen muliggør ombygning og forstærkning af aortarodvæggen, stabilisering af ventilfiberring og sinotubular ryg, med bevaret stereometri af aortarodselementerne.

Indikationer for operation for ascenderende aortaaneurisme

Det vigtigste vejledende kriterium for vurdering af behovet for kirurgisk indgreb er diameteren af ​​aneurismet, da det er korreleret med risikoen for løsrivelse eller ruptur af aortakarret. Generelt anses de grundlæggende indikationer for at være som følger:

• diameter størrelsen af ​​arterieroden er større end 50 mm;
• Tilstedeværelsen af ​​Marfans syndrom eller andre genetiske patologier (Turner, Ehlers-Danlo, bikuspidal aortaklap, familiære aneurismer) selv med mindre aortadiametre;
• diameterudvidelse på mere end 5 mm om året;
• diameter størrelse af den stigende sektion eller rod større end 45 mm på baggrund af eksisterende aorta insufficiens.

Diæt til ascenderende aortaaneurisme

Kosten til en person, der lider af en aneurisme i den ascenderende aorta, skal nødvendigvis omfatte:

• alle slags grøntsager, frugter, urter, bær;
• korn, frø, nødder;
• fisk og skaldyr;
• jomfru vegetabilske olier.

Bør udelukkes:

• rødt kød, indmad, pølseprodukter;
• hurtige kulhydrater, slik, kager;
• fed mad; transfedt;
• salt, syltede og røgede fødevarer.

Når du vælger mejeriprodukter, er det bedre at foretrække fedtfattig kefir, ryazhenka, naturlig yoghurt, hytteost, hård ost (fedtindhold - op til 45%). Hyppigheden af ​​måltider - 4-5 gange om dagen, i portioner på 150-200 g. Det er vigtigt at drikke en tilstrækkelig mængde rent vand. Kaffe og te er uønsket. Det er tilladt i stedet for te at drikke et afkog af hyben, infusion af kamille eller melissa. Det anbefales kategorisk ikke at overspise!

Folk, der følger en lignende diæt, reducerer deres risiko for at udvikle aneurismekomplikationer med omkring 30 %.

Forebyggelse

Anbefalinger med hensyn til at forhindre udviklingen af ​​stigende aneurismer er især vigtige for dem, der har en arvelig disposition for patologi eller et ugunstigt epidemiologisk miljø. For at bevare deres eget helbred er det nødvendigt at overholde en sund livsstil, og det gælder for absolut alle mennesker, også dem, der ikke er i fare.

Kontroller tilstanden af ​​det vaskulære system kan opnås ved sådanne foranstaltninger som kostkorrektion, terapeutisk træning, ordentligt arbejde og hvile, reducere mængden af ​​salt i kosten, eliminering af rygning, normalisering af kropsvægt.

Det er vigtigt at indse, at det at spise mad ikke kun handler om energimætning eller fornøjelse, men også om indføring af forskellige stoffer i kroppen – både livsvigtige og potentielt farlige. Ved høj risiko for at udvikle en aneurisme af den ascenderende aneurisme bør kraftigt reducere andelen af ​​animalsk fedt i kosten. Det anbefales at give præference til havfisk, produkter med fiber. Det er uønsket, at menuen indeholder smør, lever, æggeblommer, svinefedt. Men tilstedeværelsen af ​​havregryn, vegetabilsk olie, grøntsager, greens er kun velkommen.

En masse problemer, herunder udviklingen af ​​aneurysmale patologier, er forårsaget af aktiv og passiv rygning. Bare en pakke cigaretter dagligt øger belastningen på det kardiovaskulære system med 5 gange. Nikotin bidrager til en stigning i blodtrykket, påvirker blodets viskositet negativt, forværrer forløbet af åreforkalkning. En person, der slap af med en dårlig vane, reducerer faktoren for dødelig udfald fra hjerte-kar-sygdomme med 30-40%, uanset længden af ​​rygning eller alder. Hvad angår alkoholholdige drikkevarer, bør deres forbrug minimeres eller helt elimineres.

Det er vigtigt at kontrollere kropsvægten, undgå stressende situationer og undgå hypodynami. Moderate konditionsøvelser styrker det kardiovaskulære system, og simple øvelser kan udføres selv derhjemme: Åndedrætsøvelser, gang på stedet eller løb på stedet med højt løftede knæ.

Et andet obligatorisk forebyggende punkt er systematisk overvågning af blodtryksindikatorer. Det er kendt, at hypertension er en af ​​de almindelige risikofaktorer for udviklingen af ​​ascenderende aneurisme og dens videre dissektion.

Det er vigtigt at se din læge regelmæssigt:

• personer over 40 år;
• til rygere;
• patienter med diabetes, fedme, hypertension, nyresygdom, aterosklerose;
• mennesker, der lever under ugunstige miljøforhold;
• leve en passiv livsstil;
• som har en arvelig disposition for patologier i det kardiovaskulære apparat.

Vejrudsigt

I mangel af de nødvendige terapeutiske foranstaltninger er prognosen for patienter med stigende aneurismer ugunstig, da der er stor risiko for brud på karvæggene eller trombose. Hvis patologien blev opdaget i tide, og patienten gennemgik passende operation, kan prognosen kaldes meget mere optimistisk.

For at forbedre det prognostiske resultat anbefales patienterne at gennemgå regelmæssige kontroller hos en kardiolog, neurolog. Det er lige så vigtigt at føre en sund og moderat aktiv livsstil, kontrollere blodets kolesteroltal, holde op med at ryge, undgå hypodynami og overdreven fysisk anstrengelse.

Hvis der er forværring af arvelig anamnese - fx hvis nogen af ​​de pårørende led af en aneurisme med eller uden ruptur - er det nødvendigt at gentage undersøgelsen to gange om året (hvert halvår), med obligatorisk ultralyd af hjernen, ultralyd af hjertet.

Aneurisme af den stigende aorta, som er karakteriseret ved intens udvidelse, stor størrelse, har den maksimale risiko for komplikationer og kan kun elimineres ved kirurgisk indgreb.