Aneurisme i den ascenderende aorta

Patologier af thorax aorta er ret almindelige, og mere end halvdelen af tilfældene involverer en sådan lidelse som en aneurisme af den stigende aorta. Sygdommen truer alvorlige komplikationer, der udvikler sig i det naturlige forløb af patologiske udvidelser og er forbundet med høj dødelighed, komplekse tilgange til behandling. Kun tidlig påvisning af problemet og rettidig hjælp fra kirurgen kan reducere forekomsten af komplikationer og øge overlevelsesraten i denne patologi. [1]

Epidemiologi

Aneurisme af den stigende aorta er en af de almindelige aortapatologier: forekomsten er ca. 5-10 tilfælde pr. Hundrede tusind befolkning årligt. På samme tid påvirker flere sager mænd (2,3 gange mere). Risikoen stiger også afhængigt af alder.

Stigende aneurisme diagnosticeres hos omkring halvdelen af alle patienter med thorax aorta-aneurismer. Patologien er kendt for hyppige truende komplikationer, der udvikler sig på baggrund af dets naturlige kurs, ledsages af øget dødelighed og terapeutiske vanskeligheder, kræver særlige kirurgiske færdigheder.

De mest almindelige faktorer, der direkte påvirker sandsynligheden for komplikationer, er lokaliseringen og størrelsen af aneurismen og tilstedeværelsen af baggrundssygdomme (især bindevævspatologier). Undersøgelser viser, at vækstraten for aneurysmal forstørrelse kan være 1 mm om året (for en aortakiameter på mere end 35 mm). Hvis den diametrale størrelse overstiger 50 mm, øges vækstraten til 5 mm om året. På baggrund af stigningen i bulgen øges på dens væg: sandsynligheden for komplikationer dannelse stiger kraftigt.

En brudt aneurisme bliver den mest almindelige dødsårsag. I løbet af en femårsperiode er dette tal ca. 25-30%. Den eneste måde at reducere forekomsten af komplikationer og forbedre overlevelsesraterne er at registrere problemet så tidligt som muligt og rettidig kirurgisk indgriben.

Årsager Ascenderende aortaaneurismer

Specialister taler om følgende patogenetiske aspekter af udviklingen af stigende aorta-aneurisme:

• Degenerative processer i arterien;
• CONNECTIVE TISES PATHOLOGIES;
• Bicuspid aortaventil, aortaventilpatologier;
• Infektiøse inflammatoriske processer;
• Traumatiske vaskulære skader.

Blandt de mest almindelige genetisk associerede årsager:

• Marfan syndrom;
• Loeys-Dietz syndrom;
• Ehlers-Danlo syndrom;
• Takayasu sygdom (ikke-specifik aortoarteritis).

Andre mulige rodårsager inkluderer:

• Aterosklerose;
• Syfilis;
• Kirurgiske interventioner (kateteriseringssteder eller suturlinjer i den stigende aorta er i fare).

Risikofaktorer

De mest almindelige risikofaktorer for stigende aorta-aneurisme-dannelse inkluderer:

• Øget blodtryk;
• Aldersrelaterede ændringer i blodkarene;
• Rygning, kokainafhængighed (ifølge flere data). [2]

Eksponering af aortavægge for stressfaktorer, deres skade og nedsat udvidelighed fører til gradvis aneurisme-dannelse.

Degenerative ændringer i aortavæggen med konservering af normal ventilmekanisme og tegn på aortainsufficiens på grund af forstyrret stereometri af arteriel rodskelet betragtes som den grundlæggende etiologiske faktor i udviklingen af stigende patologi. En sådan udvikling af aortainsufficiens favoriserer bevarelse af native aortaventil under aortakonstruktiv kirurgi.

Patogenese

Indtil videre er processerne med dannelse af aneurisme i den stigende aorta ikke helt klare. Tilsyneladende har proteolytiske enzymer, de såkaldte matrixmetalloproteinaser, der hører til protease-familien, der opretholder homeostasen af bindevæv, en vigtig patogenetisk betydning. De grundlæggende metalloproteinaser, der er identificeret i den stigende aorta, er gelatinase-A og gelatinase-B, der spalter type IV-kollagen, elastin og fibrillar kollagen. Disse metalloproteinaser produceres af individuelle cellulære strukturer - især glatte muskelceller. Deres aktivitet styres af vævsinhibitorer af TIMP'er - især TIMP-1, som danner en irreversibel forbindelse med matrixmetalloproteinaser og produceres af fibroblaster og glatte muskelceller.

En anden mulig patogenetisk mekanisme skyldes degeneration af medierne. Det histopatologiske billede er repræsenteret af Erdheims sygdom eller cystisk medianecrosis. Overtrædelsen diagnosticeres på baggrund af aldersrelaterede ændringer i det arterielle kar eller bindevævspatologier, bicuspid aortaventil. Forøget intra-aortisk tryk indebærer udtynding af intimaet, nedbrydning af ekstracellulær matrix, akkumulering af proteoglycaner, skade og tab af elastiske fibre, nekrose af glatte muskelceller. Som et resultat bliver aorta uelastisk, og dens lumen udvides.

Ifølge eksperter er det sandsynligt, at begge patogenetiske mekanismer er involveret i dannelsen af stigende aneurismer. En særlig rolle spilles af arvelige bindevævspatologier - dette er en stor gruppe af lidelser, der blandt andet består af differentierede og udifferentierede syndromer (dysplastiske fænotyper). [3]

Symptomer Ascenderende aortaaneurismer

En aneurisme af det stigende segment manifesterer sig ikke altid på samme måde. Det afhænger hovedsageligt af størrelsen på bulgen og dens nøjagtige lokalisering. Hos nogle patienter er der overhovedet intet klinisk billede - i det mindste indtil udviklingen af en komplikation i form af aneurisme-brud, selvom dette er en anden diagnose. De mest almindelige klager er som følger:

• Brystsmerter (hjertesmerter eller brystsmerter) på grund af trykket fra aneurismenbulningen på nærliggende strukturer samt blodstrømmen på den beskadigede vaskulære væg;
• Dyspnø, der har en tendens til at blive gradvist værre;
• Følelsen af et hjerteslag (hjerte "bankende");
• Svimmelhed;
• Anfaldslignende hovedpine (især med store aneurismer);
• Hævelse af ansigtet og overkroppen (forårsaget af udviklingen af overlegen vena cava syndrom).

Når den patologiske proces spreder sig til aortabuen, slutter andre tegn også:

• Vanskeligheder med at sluge på grund af komprimering af spiserøret;
• Heshed, hoste, som er forårsaget af komprimering af den tilbagevendende nerve;
• Øget spyt, nedsat hjerterytme;
• Pulmonal overbelastning, ensidige inflammatoriske processer i lungerne.

Første tegn

Aneurisme af det stigende afsnit øges langsomt, og ofte er denne proces asymptomatisk, hvilket i høj grad komplicerer den rettidige påvisning af sygdommen. Mange tilfælde af små patologiske udvidelser sprænger ikke under livet. Men risikoen for brud stiger, hvis bulgen er tilbøjelig til konstant stigning, så det er vigtigt at være opmærksom på eventuelle ugunstige tegn på patologi, især:

• Uforklarlige brystsmerter;
• Uforklarlig rygsmerter (hovedsageligt mellem skulderbladene).

Hvis der er ubehag i brystet, ubehagelige fornemmelser i hjerteområdet, hvis de nærmeste slægtninge havde tilfælde af lignende sygdomme eller bindevævspatologier, er det nødvendigt at besøge en læge uden forsinkelse for en grundig diagnose.

Forms

I øjeblikket bruges opdelingen af stigende aorta-aneurismer ifølge Belov:

1. Annuloaortisk patologisk udvidelse.
2. Supraannular patologiske udvidelser.
3. Supravalvar eller supracommissural udvidelser.

Derudover adskiller sig:

1. Ægte aneurisme, hvor alle lag af arterielvæggen strækkes;
2. Dissekering af aneurisme (forårsaget hovedsageligt af arveligt bindevæv abnormiteter, arteriel forkalkning, inflammatoriske processer);
3. En falsk aneurisme, hvor der er en påstået vægbuk på grund af ophobning af delvist koaguleret blod på den ydre vaskulære overflade som et resultat af en traumatisk skade.

• En dissekering af aneurisme af den stigende aorta er en komplikation af en eksisterende aneurisme, hvor blod trænger ind i lagene på aortavæggene og dissekerer dem fuldstændigt. Aneurisme af den stigende aorta med tegn på løsrivelse skal behandles hurtigt, da det er en tilstand, der bogstaveligt talt truer patientens liv: som et resultat af dissektion, de arterielle vægbrud, er der hurtigt og massivt blodtab, der fører til døden.
• Når vi taler om kombineret aneurysmal patologi, mener vi normalt, at den patologiske forstørrelse ikke har påvirket en, men to eller flere dele af arterien på én gang. Således er aneurismer af aorta-rod og stigende aorta almindelige: den aortabrømiske ring, aortaventilklapper, buen og bihulerne i Valsalva, det schno-tabulære kryds op til munden af den brachiocephaliske bagagerum påvirkes. I nogle tilfælde påvirkes det stigende afsnit sammen med aortabuen.
• Afhængig af konfigurationen kan aneurismer være SAC-formet (saccular) og spindelformet (fusiform). Fusiform aneurismer af den stigende aorta har ikke en klar hals og kan være ret stor uden tidlig manifestation af symptomer.

Komplikationer og konsekvenser

Den vigtigste og mest truende komplikation er en brudt aneurisme af den stigende thorax aorta, som fører til svær og livstruende blødning. De vigtigste tegn på en sådan brud kan være:

• Pludselig begyndelse af intens brystsmerter;
• Bestråling af smerte på ryggen, ekstremiteter;
• Pludselig svimmelhed, generaliseret svaghed;
• Sænkning af blodtrykaflæsninger;
• Depression af bevidsthed, takykardi;
• Forøgelse af følelsesløshed i ekstremiteterne, delvis lammelse.

Blandt andre mulige komplikationer er trombose og resulterende tromboembolisme mere almindelige.

Postoperative komplikationer er mulige i form af kortvarige arytmier (supraventrikulær, ventrikulær), atrieflimmer, blødning, infektiøse og inflammatoriske processer, undertiden dødeligt resultat er muligt - især som et resultat af perioperativ myokardieinfarkt.

Diagnosticering Ascenderende aortaaneurismer

Diagnosen af en stigende aneurisme begynder med indsamlingen af anamnesis og fysisk undersøgelse af patienten. Undersøgelse inkluderer:

• Palpation af brystområdet, vurderet sandsynligheden for abnormiteter i bindevæv;
• Måling af blodtryk;
• Vurdering af neurologisk status (tjek muskulotendinøs og kutane reflekser);
• Påvisning af patologiske reflekser.

Det er muligt at involvere subspecialister som hæmatologer, genetikere, neurologer, onkologer, immunologer.

Tests bestilles som en del af generelle laboratorieundersøgelser:

• Hæmogram (bestemmelse af inflammatoriske markører);
• Generel blod- og urinanalyse (for at vurdere kroppens generelle tilstand);
• Cytologisk undersøgelse af cerebrospinalvæske opnået under lumbale punktering.

Instrumental diagnostik spiller en vigtig rolle i diagnosen stigende aneurisme. Tidligere blev brystradiografi i kombination med aortografi betragtet som hovedmetoden. I øjeblikket anvendes invasiv aortografi sjældent. Det er blevet erstattet af tomografiske metoder og ECHOCG. Ikke desto mindre kan tilstedeværelsen af aneurysmal udvidelse allerede mistænkes på røntgenbillede. Billedet i to fremskrivninger giver en typisk aorta-visualisering af hjertet, som bliver en indikation for udførelsen af andre afklarende diagnostiske procedurer. Andre tegn inkluderer:

• Udvidet aorta-skygge (optimalt visualiseret i venstre skrå projektion);
• Lokaliseret udvidelse i det stigende segment af aorta;
• En ændret skygge af arteriel eller mediastinal konfiguration sammenlignet med værdierne i den forrige undersøgelse;
• Tracheal tilbagetrækning.

Ikke desto mindre forbliver "guldstandarden" i diagnostiske termer ECHOCG, som gør det muligt at vurdere morfologien, funktionaliteten, etiologiske aspekter af læsionen, tilstanden af hjertekamrene og koronar funktion.

Tomografiske procedurer (MRI, MSCT) hjælper med at undersøge dilatationsområdet til at bestemme den diametriske størrelse, vægtykkelse, forholdet til nabostater, tilstanden af koronararterierne, tilstedeværelsen af løsrivelse, thrombi og længden af det berørte segment. Tomografi gør det muligt ikke kun at diagnosticere korrekt, men også at bestemme den kirurgiske taktik og evaluere resultaterne af operationen yderligere. [4]

Differential diagnose

Når en patient med mistænkt stigende aneurisme først og fremmest er optaget, skal separate livstruende tilstande såsom akut koronarsyndrom, lungeemboli, aneurisme-dissektion, spontan pneumothorax udelukkes. Alle disse patologier har en akut begyndelse og manifesteres af skarp smerter i brystet, ikke fjernet af antianginale midler. Smerten ledsages af vanskeligheder med at trække vejret, cyanose, nedsat blodtryk op til chok.

Med henblik på differentiel diagnose anbefales følgende undersøgelser:

• Elektrokardiografi, ekkokardiografi;
• Brystradiografi og/eller computertomografi, magnetisk resonansafbildning;
• Angiopulmonal angiografi;
• Esophagogastroduodenoscopy.

Der er mange sygdomme, der har lignende symptomer. Det er dog vigtigt at overveje sandsynligheden for en bestemt patologi i henhold til alder og information, der er opnået under historieoptagelse.

Behandling Ascenderende aortaaneurismer

Hvis diagnosen af en stigende aneurisme etableres uden åbenlyst progression af patologi, bruger læger konservative taktikker efterfulgt af omhyggelig overvågning af vaskulære kirurger og kardiologer. Specialister overvåger den generelle tilstand, blodtryk og EKG-indikatorer. Da terapeutiske metoder anvendes:

• Hypotensiv terapi - for at reducere blodstrømmen på den berørte aneurismevæg;
• Antikoagulantbehandling - for at forhindre dannelse af blodpropper og yderligere vaskulær tromboembolisme;
• Reduktion af blodkolesterolniveauer - ved at tage hypokolesterolemiske lægemidler og kostkorrektion.

Kirurgisk intervention anvendes i nærvær af passende indikationer (de er beskrevet nedenfor) såvel som under udviklingen af livstruende forhold (brud på en aneurisme osv.).

Lægemiddelbehandling

Behandlingsregimet til stigende aneurisme vælges på individuelt grundlag baseret på resultaterne af diagnostik. Antagelig ordineres medikamenter:

• At reducere sværhedsgraden af symptomer;
• At normalisere blodcholesterol og fedtmetabolisme;
• Til generel vaskulær styrkelse;
• At normalisere cirkulation;
• For at forbedre blodsammensætningen og normalisere blodkoagulationsprocesser.

Statiner, fibrater, nikotinater osv. Kan anvendes. Simvastatin, rosuvastatin, omacor, fenofibrat, enduracin osv. Er ordineret som antiatherosklerotiske lægemidler. Hvert af disse lægemidler har bivirkninger, så brug dem ikke uafhængigt: det er vigtigt at konsultere en læge, der vil sammenligne de fulde oplysninger om patientens tilstand og det eksisterende billede af sygdommen.

De mest almindelige smertestillende midler til stigende aorta-aneurisme:

• Dexketoprofen - 25 mg tabletter - med langvarig brug kan forværre nyrefunktionen bidrager til vandopbevaring i kroppen. Regimet er individuelt.
• Ibuprofen - 200-400 mg tabletter - kræver omhyggelig brug, da det kan forårsage irritation og erosion af gastrisk slimhinde, udvikling af allergisk reaktion (inklusive i form af bronchospasme).

De mest populære retsmidler til sænkning af kolesterolkoncentrationer af blod:

• Simvastatin - foreskrevet i en startdosis på 5-20 mg med en yderligere stigning i beløbet efter en måned. Tabletter tages om aftenen, en gang om dagen. Mulige bivirkninger: fordøjelsesforstyrrelser, perifer neuropati, hovedpine, svimmelhed, hududslæt.

Kombinationer af medicin, der har en markant hypotensiv effekt, så du kan kontrollere blodtrykket:

• RAAS-hæmmer + vanddrivende;
• Renin-angiotensin-systeminhibitor + calciumkanalblokkere;
• Renininhibitor + angiotensin II-receptorblokker;
• Calciumkanalblokker + vanddrivende middel;
• Beta-adrenoblockere + diuretikum;
• Thiaziddiuretisk + kaliumbesparende diuretikum;
• Calciumkanalblokker + beta-adrenoblocker.

Behandlingen skal være konstant med systematisk overvågning af en læge og om nødvendigt med medicinskorrektion. Hvis konservativ terapi er ineffektiv, eller hvis der er en høj risiko for komplikationer, bruges kirurgi.

Kirurgisk behandling

Kirurger bruger forskellige ventilbevarende teknikker og operationer i deres praksis. Lad os overveje de mest almindelige af dem.

• Supracoronarprotese af den stigende aorta er passende for patienter med samtidig aortainsufficiens på grund af dilatation af den sinotubulære ryg. Metoden består af excision af det stigende afsnit på niveauet for toppen med yderligere proksimal anastomose med en syntetisk aorta-protese.
• Operativ aortaventil resuspension (Wolfe) bruges i tilfælde af udvidelse af den ikke-koronar sinus eller aorta-dissektion med fremskridt til den ikke-koronar sinus. Arterien skæres på niveauet for den sinotubulære ryg, og den ikke-koronar sinus dissekeres. Hvis der er en dissektion, placeres U-formede suturer på cusps, hvilket resuspenderer aortaventilen.
• Aortaventil Reimplantation (DAVID) eliminerer udvidelsen af ventilfibrøs ring, dilatation af sinus af Valsalva og det sinotubulære kryds. Under operationen gendannes den forstyrrede stereometri af aorta-roden, og dens elementer, inklusive aortaventilfibrøs ring, stabiliseres. Dette hjælper med at forhindre dilatation af den fibrøse ring og udviklingen af tilbagevendende regurgitation.
• Aorta Root Remodeling (Yacoub) involverer brugen af en tredobbeltbladet kroneformet protese i overensstemmelse med bihulerne i Valsalva. Fixering af protesen er til siderne langs buebuerne.
• Reimplantation af aorta-roden i implantatet består i fuldstændig excision af aorta-roden til niveauet for det aorta-ventrikulære kryds og mobilisering af det proximale segment af koronararterierne. Operationen tillader ombygning og styrkelse af aorta-rodvæggen, stabilisering af ventilfibrøs ring og sinotubulær ryg med konserveret stereometri af aorta-rodelementerne.

Indikationer for operation til stigende aorta-aneurisme

Det vigtigste indikative kriterium for vurdering af behovet for kirurgisk intervention er diameteren af aneurismen, da det er korreleret med risikoen for løsrivelse eller brud på aorta-fartøjet. Generelt betragtes de grundlæggende indikationer som følger:

• Diameterstørrelse på arteriel rod er større end 50 mm;
• Tilstedeværelsen af Marfan-syndrom eller andre genetiske patologier (Turner, Ehlers-Danlo, Bicuspid aortaventil, familiære aneurismer), selv med mindre aortdiametre;
• Diameterudvidelse på mere end 5 mm om året;
• Diameterstørrelse på det stigende afsnit eller rod over 45 mm på baggrund af eksisterende aortainsufficiens.

Diæt til stigende aorta-aneurisme

Diæt til en person, der lider af en aneurisme af den stigende aorta, skal nødvendigvis omfatte:

• Alle slags grøntsager, frugter, urter, bær;
• Korn, frø, nødder;
• Fisk og skaldyr;
• Virgin vegetabilske olier.

Skal udelukkes:

• Rødt kød, offal, pølseprodukter;
• Hurtige kulhydrater, slik, kager;
• Fedt mad, transfedt;
• Salt, syltede og røget mad.

Når man vælger mejeriprodukter, er det bedre at give præference for fedtfattig kefir, Ryazhenka, naturlig yoghurt, hytteost, hård ost (fedtindhold - op til 45%). Hyppigheden af måltider-4-5 gange om dagen, i dele af 150-200 g. Det er vigtigt at drikke en tilstrækkelig mængde rent vand. Kaffe og te er uønsket. Det er tilladt i stedet for te at drikke et afkog af rosehofter, infusion af kamille eller Melissa. Det anbefales kategorisk ikke at overspise!

Mennesker, der følger et lignende diætregime, reducerer deres risiko for at udvikle aneurisme-komplikationer med ca. 30%.

Forebyggelse

Anbefalinger med hensyn til at forhindre udvikling af stigende aneurismer er især vigtige for dem, der har en arvelig disponering for patologi eller et ugunstigt epidemiologisk miljø. For at bevare deres eget helbred er det nødvendigt at overholde en sund livsstil, og dette gælder absolut alle mennesker, også dem, der ikke er i fare.

Kontroller tilstanden af det vaskulære system kan opnås ved sådanne foranstaltninger som diætkorrektion, terapeutisk træning, korrekt arbejde og hvile, hvilket reducerer mængden af salt i kosten, hvilket eliminerer rygning, normalisering af kropsvægt.

Det er vigtigt at indse, at det at spise mad ikke kun handler om energibilde eller glæde, men også om introduktionen af forskellige stoffer i kroppen - både vitale og potentielt farlige. Med en høj risiko for at udvikle en aneurisme af den stigende aneurisme bør skarpt reducere den del af animalsk fedt i kosten kraftigt. Det anbefales at foretrække havfisk, produkter med fiber. Det er uønsket, at menuen indeholder smør, lever, æggeblommer, smult. Men tilstedeværelsen af havregryn, vegetabilsk olie, grøntsager, greener er kun velkomne.

En masse problemer, inklusive udviklingen af aneurysmale patologier, er forårsaget af aktiv og passiv rygning. Bare en pakke cigaretter øger dagligt belastningen på det kardiovaskulære system med 5 gange. Nikotin bidrager til en stigning i blodtrykket, der negativt påvirker blodviskositeten, forværrer forløbet af åreforkalkning. En person, der blev af med en dårlig vane, reducerer faktoren for dødbringende resultat fra hjerte-kar-sygdomme med 30-40%, uanset længden af rygning eller alder. Hvad angår alkoholholdige drikkevarer, bør deres forbrug minimeres eller fjernes helt.

Det er vigtigt at kontrollere kropsvægt, undgå stressede situationer og undgå hypodynamia. Moderat cardioøvelser styrker det kardiovaskulære system, og enkle øvelser kan udføres selv derhjemme: åndedrætsøvelser, gå på stedet eller løbe på stedet med knæ, der er hævet højt.

Et andet obligatorisk forebyggende punkt er systematisk overvågning af blodtryksindikatorer. Det er kendt, at hypertension er en af de almindelige risikofaktorer for udviklingen af stigende aneurisme og dens yderligere dissektion.

Det er vigtigt at se din læge regelmæssigt:

• Mennesker over 40 år;
• Til rygere;
• Patienter med diabetes, fedme, hypertension, nyresygdom, åreforkalkning;
• Mennesker, der lever i ugunstige miljøforhold;
• At leve en passiv livsstil;
• Der har en arvelig disponering for patologier af det kardiovaskulære apparat.

Vejrudsigt

I mangel af de nødvendige terapeutiske foranstaltninger er prognosen for patienter med stigende aneurismer ugunstige, da der er en høj risiko for brud på de vaskulære vægge eller trombose. Hvis patologien blev påvist i tiden, og patienten gennemgik en passende operation, kan prognosen kaldes meget mere optimistisk.

For at forbedre det prognostiske resultat anbefales patienter at gennemgå regelmæssige kontrol med en kardiolog, neurolog. Det er lige så vigtigt at føre en sund og moderat aktiv livsstil, kontrollere blodcholesterolniveauer, stoppe med at ryge, undgå hypodynamia og overdreven fysisk anstrengelse.

Hvis der er forværring af arvelig anamnesis - for eksempel hvis nogen af de pårørende led af en aneurisme med eller uden brud - er det nødvendigt at gentage undersøgelsen to gange om året (hver sjette måned) med obligatorisk ultralyd af hjernen, ultralyd i hjertet.

Aneurisme af den stigende aorta, der er kendetegnet ved intens forstørrelse, stor størrelse, har den maksimale risiko for komplikationer og kan kun fjernes ved kirurgisk indgreb.