Intramedullær tumor i rygmarven

Blandt mange spinale neoplasmer findes ofte intramedullære tumorer i rygmarven, som i de fleste tilfælde er repræsenteret af gliomer og noget sjældnere af lipomer, teratomer og andre tumorprocesser. Lav maligne processer forekommer også blandt dem.

Forekomsten af ​​intramedullære tumorer er relativt lille - ikke mere end 8% blandt alle sådanne patologier i centralnervesystemet. Sygdommen udvikler sig på basis af spinalsubstansen, kan lokaliseres inden for rygmarvens grænser eller strække sig ud over parenkymet. Blokering af strømmen af ​​spiritus kan bidrage til dannelsen af ​​en fistel. Teknikker til kirurgisk korrektion af problemet forbedres konstant: kirurger bruger i stigende grad mikrokirurgiske instrumenter, kirurgiske laserapparater, planlægger interventioner med visualisering og MR. Ikke desto mindre er håndteringen af ​​intramedullære rygmarvstumorer en udfordrende proces selv for moderne kirurgi.[1]

Epidemiologi

Intramedullær tumor i rygmarven er et relativt sjældent fænomen. Ifølge forskellige statistiske oplysninger varierer forekomsten fra 3 til 8 % blandt alle tumorprocesser, der involverer centralnervesystemet og op til 19 % blandt alle cerebrospinale neoplasmer.

En intramedullær tumor udvikler sig fra rygmarvsstoffet. Den vokser ofte lokalt og forlader ikke rygmarvens pial-membran, kan danne en eksofytisk bule på cerebrale overflade eller spredes til det omgivende væv, der strækker sig ind i det subdurale rum.

Hos størstedelen af ​​patienterne findes intramedullære tumorer i den cervikale rygmarv. Langt størstedelen af ​​sådanne masser (syv ud af ti) er gliomer dannet på basis af gliahjerneceller. Blandt gliomer er de mest almindelige:

• Astrocytomer (mere almindelig hos pædiatriske patienter);
• ependymomer (påvirker hovedsageligt midaldrende og ældre mennesker).

Forskere har arbejdet på behandling af intramedullære tumorer i mere end et århundrede. Men i lang tid blev operationer udført uden større succes: hovedfokus for sådanne indgreb var dissektion af dura mater for at eliminere for stort tryk på rygmarvskanalen. Den fuldstændige fjernelse af det patologiske fokus var udelukket. For kun omkring halvtreds år siden begyndte neurokirurger i deres praksis at bruge mikrokirurgiske værktøjer, ultralyd og laserteknologi, magnetisk resonansbilleddannelse. Dette gjorde det muligt nøjagtigt at planlægge den kirurgiske proces og gjorde det muligt at fjerne selv sådanne komplekse neoplasmer.[2]

Årsager Af en intramedullær rygmarvstumor.

Pålidelige årsager til intramedullære tumorer i rygmarven er stadig ukendte, selvom eksperter allerede har identificeret nogle risikofaktorer for udviklingen af ​​sygdommen. Man skal huske på, at gliale neoplasmer ofte udvikler sig fra tumormetastaser, der er flyttet fra andre organer og først efter et stykke tid findes i nervevævene.[3]

• udsættelse for ioniserende stråling (inklusive under strålebehandling);
• tilstedeværelse af lignende patologier i familien (nære slægtninge);
• påvirkningen af ​​potentielle kræftfremkaldende stoffer (pesticider, polyvinylchlorid osv.);
• svagt immunsystem;
• arvelige sygdomme (Lynch, Li-Fraumenti, Turcot, Cowden syndromer, neurofibromatose type I og II).

Risikofaktorer

De fleste mennesker er opmærksomme på de risikofaktorer, der er forbundet med udviklingen af ​​maligne tumorprocesser. Disse omfatter rygning, dårlig ernæring, kemikalie- og strålingseksponering, arvelig disposition, hyperinsolation osv.[4]

Neoplasmaet kan enten primært udvikle sig i rygmarvsstrukturerne eller metastasere til rygsøjlen fra andre organer. Rygsøjlen har et veludviklet kredsløb, og ondartede celler kan nemt trænge ind med blodbanen fra andre moderens foci.

Det er især vigtigt for kvinder at få foretaget regelmæssige brystundersøgelser og cytologiske udstrygninger for at opdage livmoderhalskræft. Alle patienter bør gennemgå regelmæssig fluorografi, blod- og afføringsprøver (for skjult blod for at opdage tyktarmskræft).

En anden almindelig risikofaktor er rygsøjleskader, deformiteter og fødselsdefekter.[5]

Patogenese

Intramedullære tumorer varierer afhængigt af typen af ​​spinalmasse:

• Gliomer:
  • astrocytom;
  • ependymom;
  • oligodendrogliom;
  • oligoastrocytom.
• Vaskulære neoplasmer:
  • cavernoma;
  • hæmangioblastom.
• Fedt- og dermoide tumorer, neurinomer, teratomer, lymfomer, kolesteatomer, schwannomer.

Lokaliseringen af ​​patologiske formationer adskiller sig også:

• medullocervikalt område;
• cervikal, cervicothoracal område;
• thoraxregionen;
• lændehvirvelsøjlen;
• epiconus og conus.

En intramedullær tumor kan metastasere alene eller være en metastase af andre tumorprocesser (især bryst- eller lungekræft, nyrecellekræft, melanom osv.).[6]

Væksten af ​​neoplasma kan være diffus eller lokaliseret.

Ved diffus eller infiltrativ spredning er der ingen klar grænse med cerebrospinalstrukturer, og enkelte eller flere rygmarvssegmenter kan blive påvirket. En sådan spredning er karakteristisk for glioblastom, astrocytom, oligodendrogliom.

Ved fokal vækst divergerer fokus i 1-7 cerebrospinalsegmenter, men i alle tilfælde er der en klar grænse med sunde rygmarvsstrukturer, hvilket letter fuldstændig resektion af patologien. En sådan vækst er typisk for de fleste ependymomer såvel som for kavernøse angiomer, lipomer og neurinomer, hæmangioblastomer og teratomer.[7]

Symptomer Af en intramedullær rygmarvstumor.

Intramedullær tumor i rygmarven udvikler sig relativt langsomt, med symptomer, der gradvist øges over en lang periode med uudtrykte, "udslettede" tegn. Ifølge generelle statistiske oplysninger, efter udseendet af de første symptomer, kommer få patienter straks til lægerne. Normalt sker det ikke tidligere end efter flere måneder eller endda år. Den gennemsnitlige periode for at kontakte en læge er omkring 4-5 år.

De første tegn begynder normalt (i 70% af tilfældene) med smertesyndrom, som begynder at genere i området af det berørte rygsegment. De vigtigste kendetegn ved smerte er langvarige, ømme, ikke-akutte, diffuse, oftere natlige, med en tendens til at intensivere, når man ligger ned.

Hver tiende patient har radikulære smerter: skarpe, brændende, "skydende", udstrålende til den nederste del af kroppen og ekstremiteter. I nogle tilfælde opstår der forringelse i form af føleforstyrrelser – hovedsageligt er taktil- og positionsfølsomheden påvirket. Patienter bemærker muskelsvaghed i underekstremiteterne, hypertonicitet, op til muskelatrofi. Hvis det patologiske fokus er lokaliseret i cervikal og thoraxhvirvelsøjlen, dominerer pyramideforstyrrelser (toneændringer, hyperrefleksi).

Kliniske manifestationer afhænger af stedet for rygmarvsinvolvering af den intramedullære tumor. For eksempel i medullocervikal fokus bemærkes cerebrale symptomer:

• klinik med øget intrakranielt tryk;
• synsnedsættelse;
• ataksi.

Intramedullær tumor i den cervikale rygmarv gør sig kendt ved konstant smerte i den occipitale del af hovedet, som til sidst udvikler sig til sensoriske lidelser, parese af en af ​​de øvre ekstremiteter. Yderligere øges risikoen for at udvikle lavere paraparese, bækkenorgandysfunktion (mere typisk for sene stadier af sygdommen).

En thorax intramedullær rygmarvtumor begynder ofte med, at patienten har en let krumning af rygsøjlen (mere almindeligt skoliose). Over tid opstår smerter og spændinger (tonus) i den paravertebrale muskulatur. Bevægelsen bliver begrænset, ubehagelig. Blandt sensoriske lidelser bemærkes hovedsageligt dysestesier og paræstesier.[8]

Patienter med epikoniske eller kegle intramedullære tumorer har tidligere bækkenorgandysfunktion og ændret lyskefølsomhed.

Blandt de mest almindelige symptomer:

• rygsmerter (forværres, når du ligger ned, øges med hoste, nysen, anstrengelse, har tendens til at bestråle og elimineres ikke af smertestillende midler);
• Føleforstyrrelser (især udtalt i ekstremiteterne);
• motoriske lidelser (muskelsvaghed, gangbesvær, forkølelse i ekstremiteterne, inkontinens af urin og afføring, muskelpareser og lammelser, muskeltrækninger).

Niveauer

Intramedullær tumor udvikler sig sekventielt og gennemgår tre udviklingsstadier: segmental, komplet tværgående rygmarvslæsion og radikulær smertestadie.

Intramedullære tumorer opstår på basis af gråt rygmarvsstof. Det segmentelle stadium er forårsaget af udseendet af dissocierede segmentelle lidelser af overfladisk følsomhed i henhold til niveauet af lokalisering af neoplasma.

Stadiet af komplet tværgående spinal læsion starter, når det patologiske fokus spirer ind i det hvide stof. Segmentelle sensoriske forstyrrelser erstattes af ledende, motoriske og trofiske lidelser opstår, dysfunktion af bækkenorganer opstår.

Det radikulære smertestadium er karakteriseret ved udgangen af ​​neoplasmaet ud over rygmarvens grænser. Der opstår spiring i rødderne, hvilket er ledsaget af udseendet af radikulær smerte.

Komplikationer og konsekvenser

Komplikationer på grund af intramedullær rygmarvstumor kan opdeles i flere grupper:

• Ustabilitet i rygsøjlen, manglende evne til at udføre støttende aktiviteter, herunder gang og stående.
• Komplikationer forbundet med kompression af spinale strukturer og nerver (smerte, svaghed i lemmerne, fuldstændig og ufuldstændig lammelse, dysfunktion af bækkenorganer).
• Komplikationer forbundet med behovet for langvarig sengeleje (trombose, kongestiv lungebetændelse, urogenitale infektioner osv.).
• Intra- og postoperative komplikationer forbundet med krydsning af nervestrukturer, krænkelser af bækkenbundens integritet, skader på store kar, blodtab, perforering, infektion osv.

Ofte har patienter føleforstyrrelser i lyskeområdet og underekstremiteterne, gangbesvær, nedsat seksuel funktion, urinfunktion og afføring.

Diagnosticering Af en intramedullær rygmarvstumor.

Alle tilfælde af intramedullære rygmarvtumorer bruger en omfattende diagnostisk tilgang, der inkluderer procedurer som:

• Neurologisk undersøgelse: baseret på patientens kliniske symptomer og klager kan neurologen mistænke tilstedeværelsen af ​​en bestemt patologi.
• Røntgen af ​​hvirvelsøjlen: ikke tilstrækkelig informativ metode, men gør det muligt at bekræfte mistanken om en tumorproces.
• Analyse af cerebrospinalvæske: gør det muligt at udelukke inflammatoriske fænomener i cerebrospinalstrukturer.
• Elektromyografi, fremkaldt potentiel diagnostik: hjælp til at opdage åbenlyse neurologiske lidelser og overvåge dem i dynamik.
• Computertomografi: hjælper med at identificere intramedullær tumor, skelne den fra andre lignende patologier.
• Magnetisk resonansbilleddannelse: giver fuldstændig information om typen af ​​fokus, dets lokalisering og distribution, giver dig mulighed for at bestemme behandlingstaktikken.
• Spinal angiografi: muliggør differentiering med vaskulære neoplasmer.

Derudover udføres blod- og urinprøver som led i generelle kliniske undersøgelser. Der kan udtages blod for at vurdere niveauet af oncomarkers.

Instrumentel diagnose kan være så informativ som muligt, men den endelige diagnose af en intramedullær tumor stilles først efter histologisk undersøgelse af de væv, der fjernes under operationen.[9]

Differential diagnose

Analyse af cerebrospinalvæske gør det muligt at udelukke inflammatoriske processer - især myelitis såvel som hæmatom i rygmarven. Tilstedeværelsen af ​​intramedullær tumor er indikeret ved tilstedeværelsen af ​​protein-celle-dissociation og intens albuminose (smertefuld overvægt af proteinstoffer). Kræftceller findes sjældent i cerebrospinalvæsken.

For et par årtier siden var myelografi en særlig almindelig diagnostisk procedure. I dag er den næsten fuldstændig erstattet af tomografiske metoder. For eksempel hjælper CT med at skelne en intramedullær tumor fra en cystisk masse, hæmatomyeli eller syringomyeli, samt at opdage rygmarvskompression.

Magnetisk resonansbilleddannelse bruges også til differentiering. T1-tilstand hjælper med at skelne mellem faste masser og cyster, mens T2-tilstand er effektiv i forhold til cerebrospinalvæske og cyster. Det anbefales at udføre undersøgelsen med brug af kontrastmidler.[10]

Behandling Af en intramedullær rygmarvstumor.

Da intramedullær tumor anses for at være en relativt sjælden patologi, har specialister ikke videnskabeligt baseret bevist effektiv behandlingstaktik. Derfor er behandlingsplanen individualiseret under hensyntagen til eksperternes udtalelse og den medicinske konsensus.

Patienter med asymptomatisk sygdomsforløb (hvis den intramedullære tumor opdages ved et uheld under MR) ordineres dynamisk overvågning og regelmæssig MR hver sjette måned. Neurologiske symptomer eller MR-symptomer på neoplasmaprogression betragtes som indikationer for kirurgisk strålebehandling.

I alle andre tilfælde bør en første påvist intramedullær tumor fjernes kirurgisk. Operationsretningen er som følger:

• Radikal resektion for begrænsede neoplasmer såsom ependymom, piloid astrocytom, hæmangioblastom;
• Maksimer volumenreduktion for infiltrative neoplasmer såsom astrocytom, anaplastisk astrocytom, ganglioastrocytom og glioblastom.

Enhver kirurgisk tilgang bør ikke skade patientens funktionelle status.

Kirurgisk behandling udføres på neurokirurgisk klinik (afdeling), gerne med mulighed for neurofysiologisk billeddiagnostik i form af motorisk fremkaldte potentialer. Operationskirurgen skal have erfaring med neuro-onkologiske operationer på rygsøjlen og rygmarven. Hos pædiatriske patienter udføres adgangen ved laminotomi eller laminplastik.

I den postoperative periode får patienten steroidmedicin (Dexamethason) i form af intramuskulære injektioner omkring den sjette dag efter interventionen. Den gennemsnitlige dosis for en voksen er 16 mg om dagen, tilbagetrækning af lægemidlet er gradvis.[11]

Efter opererede øvre cervikale tumorer eller cervico-medullære neoplasmer tilbringer patienten de første 24 timer på neurologisk intensivafdeling.

Rehabiliteringsforanstaltninger påbegyndes hurtigst muligt, så snart tilbagefald af rygsmerter er mærkbar. MR-overvågning for at bestemme effektiviteten af ​​operationen udføres 24 timer eller så tidligt som 4-6 uger efter interventionen.

Effekten af ​​strålingseksponering på intramedullære tumorer er ikke blevet bevist. Stråling forårsager strålingsskader på rygmarven, som er mere følsom over for det end cerebrale strukturer. I betragtning af dette foretrækker specialister en sikrere og mere effektiv kirurgisk indgreb, selvom det er mere kompliceret.[12]

Kirurgisk behandling

Patienter med en intramedullær rygmarvtumor gennemgår en laminektomi, som involverer fjernelse af hvirvelbuen. Dette udvider det kanalikulære hulrum og eliminerer kompression, samt giver adgang til rygmarvsstrukturer.

Endofytiske masser er en indikation for myelotomi - eksponering af rygmarven, og eksofytiske fjernes ved gradvis uddybning.

Den første fase af tumorfjernelse involverer koagulering af blodkarrene, der fodrer den. Tumorvævet udskæres radikalt ved hjælp af baggrundsultralyd. Det er obligatorisk at søge efter mulige resterende tumorpartikler. Operationen afsluttes ved at sy dura mater, hvilket giver spondylose og vertebral fiksering med skruer og plader. Hæmangioblastomer fjernes ved hjælp af vaskulær embolisering.[13]

Fokale neoplasmer er bedre egnede til radikal fjernelse, i modsætning til diffuse neoplasmer, som i de fleste tilfælde kun delvist kan fjernes.

Det mest almindelige postoperative problem er cerebralt ødem, som forværrer det neurologiske billede. Hos patienter med medullocervikale foci er der en øget risiko for dislokation med cerebralt væv, der kommer ind i occipital foramen og efterfølgende død.

Hos de fleste patienter i den postoperative periode forsvinder neurologiske symptomer inden for 7-14 dage. Hvis vi taler om alvorlig neurologisk insufficiens, øges dette interval op til 21 dage. I nogle tilfælde får neurologiske lidelser et stabilt forløb.[14]

Medicin

Inden for rammerne af palliativ behandling, rettet mod at lindre patientens lidelse og forbedre dennes livskvalitet, når radikale metoder er umulige eller uhensigtsmæssige, ordineres smertestillende, anti-inflammatoriske og andre lægemidler afhængig af indikationerne.

En liste over de mest almindeligt anvendte lægemidler er vist i tabellen nedenfor:

Ikke-opioide analgetika og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler
Diclofenac natrium	Kursdosis i 2 uger er 56 tabletter á 50-75 mg eller 28 ampuller	Lægemidler ordineres under hensyntagen til mave-tarm- og kardiovaskulær risiko. Brug af syreneutraliserende og mavesårslægemidler anbefales på samme tid.
Ibuprofen	200-400 mg tre gange dagligt i 14 dage
Paracetamol	500 mg 3-5 gange dagligt
Ketoprofen	Kursdosis i 2 uger er 14-42 kapsler, 28 ampuller eller 28 stikpiller
Opioide analgetika
Tramadol	50 mg, 1-3 gange om dagen, efter lægens skøn	Hyppige bivirkninger: nedsat hjertefrekvens, kvalme, forstoppelse, bronkospasmer, hovedpine, øget svedtendens. Langvarig brug kan føre til stofafhængighed og abstinenser.
Morfin	I form af opløsning til injektion i ampul 1% 1 ml, i henhold til det individuelle skema
Trimepyridin	I form af opløsning til injektion i ampul 1-2% gange 1 ml, i henhold til det individuelle skema
Hormonelle midler
Dexamethason	Som injektionsvæske, opløsning 4-8 mg/ml dexamethasonphosphat (dinatriumsalt), ampuller på 2 ml hver	Lægemidlet bruges med forsigtighed, især hvis det er tilbøjeligt til trombose.
Antiemetika
Metoclopramid	I form af opløsning til injektion 0,5%, 10 mg/2 ml, 5 mg/ml eller tabletter på 10 g, ifølge et individuelt formuleret skema	Forårsager døsighed, nogle gange ekstrapyramidale lidelser.
Sovemedicin og angstdempende medicin
Diazepam	Som injektionsvæske, opløsning i ampuller på 10 mg/2 ml, eller som tabletter på 5 mg	Mulige bivirkninger: mundtørhed eller omvendt øget spytudskillelse, samt halsbrand, kvalme, forstoppelse, gulsot.
Phenazepam	Tabletter på 0,5-1-2,5 mg, i gennemsnit 21 tabletter pr. Kursus
Antidepressiva
Amitriptylin	Injicerbar opløsning af 10 mg/1 ml, 20 mg/2 ml eller 25 mg tabletter	Ved længere tids brug kan forårsage kramper, urinretention, glaukom. Amitriptylin bør ikke tages i kombination med MAO-hæmmere og cisaprid.
Antikonvulsiva
Carbamazepin	200 mg tabletter, som angivet	Blandt de mest almindelige bivirkninger: svimmelhed, visuel fordobling, døsighed, vestibulære og koordinationsforstyrrelser.
Pregabalin	I kapsler på 75-150-300 mg, ifølge den individuelle ordning
Fenobarbital	I form af 50-100 mg tabletter skal du bruge 28 tabletter til et to-ugers kursus
Antianginal medicin
Nitroglycerin	Som depottabletter 6,5 mg	Brug kan være ledsaget af kvalme, diarré, bradykardi, generel svaghed, hovedpine og svimmelhed, nogle gange - allergier.
Propranolol	Tabletter 10-40 mg, som angivet
Diuretika
Furosemid	Som en 1% injicerbar opløsning på 20 mg/ml eller 40 mg tabletter	Bivirkninger omfatter hæmodynamiske lidelser, svimmelhed, dehydrering, muskelspasmer, vaskulær kollaps, høre- og synsnedsættelse.
Antispasmodika
Drotaverin	Tabletter på 40-80 mg, eller 2 % injicerbar opløsning på 40 mg/2 ml, 20 mg/ml	Langvarig brug kan forårsage hovedpine, svimmelhed, søvnløshed. Hyppige bivirkninger: fald i blodtryk, kvalme.
Papaverin hydrochlorid	Injicerbar opløsning 2% ampuller á 2 ml, som angivet
Afføringsmidler
Bisacodyl	Ved tendens til forstoppelse indgives rektale stikpiller 10 mg om aftenen	Hyppig brug bør undgås, hvilket er fyldt med krænkelser af vand-elektrolytbalancen, udvikling af muskelsvaghed og arteriel hypotension.
Antiepileptika
Clonazepam	Som 0,5-0,25-1 eller 2 mg tabletter, i henhold til et individuelt regime	Med et længerevarende behandlingsforløb er det muligt at udvikle lægemiddelafhængighed, og med abstinenser - abstinenssyndrom.

Forebyggelse

Da der ikke er nogen specifik forebyggelse af intramedullære tumorer, anbefaler eksperter at være opmærksomme på generelle forebyggende anti-tumorforanstaltninger. Sådanne foranstaltninger omfatter en række komplekse faktorer.

• Rygning er en risikofaktor for forskellige typer kræftsvulster, herunder intramedullære neoplasmer. Dette omfatter både aktiv og passiv indånding af tobaksrøg.
• Forkert ernæring, overvægt og fedme er altid blevet betragtet som særlige faktorer, der fremkalder udviklingen af ​​kræft. Overfloden af ​​konserveringsmidler og andre kræftfremkaldende stoffer i kosten, såvel som rødt kød og røget kød, på baggrund af overdreven belastning på rygsøjlen kan føre til uoprettelige konsekvenser.
• Alkoholafhængighed ved graden af ​​toksicitet er lig med ivrig rygning. Alkohol spiller en særlig negativ rolle i tilstedeværelsen af ​​andre risikofaktorer.
• Infektiøse-inflammatoriske patologier skaber gunstige betingelser for den efterfølgende udvikling af tumorprocesser. Humane papillomavira, viral hepatitis, parasitære infektioner anses for at være særligt farlige i denne henseende.
• Dårlig økologi, luft-, vand- og jordforurening har en subtil, men vedvarende negativ indvirkning på kroppen.
• Erhvervsmæssige farer, kontakter med kemiske og andre potentielt skadelige stoffer har årsagssammenhænge med udviklingen af ​​onkopatologi.
• Ioniserende stråling udgør en høj risiko for alle mennesker, især børn. Selv sollys kan have kræftfremkaldende virkninger, så undgå overdreven solbadning, inklusive garvning.

Derudover er det vigtigt regelmæssigt at besøge lægen for rutinemæssige diagnostiske og forebyggende foranstaltninger. En rettidig påvisning af patologi er lettere at helbrede.

Vejrudsigt

Prognosen for intramedullær tumor er ikke entydig på grund af tumorprocessens forskellige karakteristika og forløb. Udviklingen af ​​komplikationer forværrer resultatet af sygdommen, især aggressiv vækst og gentagelse af neoplasma.

Et relativt gunstigt forløb er karakteristisk for ependymomer, som er mere tilbøjelige til et recidivfrit forløb.

Astrocytomer er værre ved kirurgisk behandling, så de kommer ofte igen så tidligt som fem år efter operationen.

Der er hyppige ugunstige resultater i teratomer på grund af deres udbredte malignitet og systemiske metastaser. Når metastaser dannes, afhænger prognosen i høj grad af forløbet og tilstanden af ​​moderens fokus, men i de fleste tilfælde er der ringe chance for helbredelse.

Neurologisk insufficiens kan manifestere sig i varierende grad, hvilket afhænger af patologistadiet, kvaliteten af ​​behandlingen og fuldstændigheden af ​​rehabiliteringsforanstaltninger. Hos mange patienter var intramedullær rygmarvssvulst fuldstændig helbredt, arbejdsevnen blev genoprettet, og patienterne vendte tilbage til deres normale levevis.